手術切除是治療早期非小細胞肺癌的唯一根治性方法，術中冰凍切片（frozen section，FS）診斷肺結節性質具有準確性高、適用性廣、并發癥少和實時診斷等優勢，已成為指導肺結節手術策略的主要手段之一。為此，我們檢索了 PubMed、Web of Science 以及中國知網、萬方等數據庫近30年的相關文獻和研究資料，召開了3次會議，采用德爾菲法制定了本專家共識，共達成6條共識內容：（1）術中快速FS診斷良惡性疾病；（2）肺癌類型的診斷：腺癌、鱗癌、其它等；（3）肺腺癌浸潤程度診斷；（4）浸潤性腺癌的組織學亞型診斷；（5）術中FS和術后石蠟診斷肺腺癌浸潤程度不一致的處理策略；（6）術中FS診斷腫瘤沿氣腔播散、臟層胸膜侵犯和淋巴管浸潤。最終，提出11條推薦意見，以期為術中FS診斷肺結節指導外周型非小細胞肺癌手術決策提供參考，進一步提高早期肺癌個體化精準診療水平。
引用本文： 上海市醫學會胸外科專科分會，上海市醫師協會胸外科醫師分會，普胸外科臨床能力促進與提升專科聯盟. 基于術中快速冰凍切片指導外周型直徑≤2 cm肺結節手術決策的胸外科專家共識. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(6): 667-675. doi: 10.7507/1007-4848.202204098 復制
冰凍切片（frozen section，FS）作為術中快速評估肺結節良惡性及組織學類型的有效方法，已成為指導肺結節手術策略的主要手段之一[1]。相比術前CT和穿刺活檢，術中快速FS對診斷肺結節性質具有準確性高、適用性廣、并發癥少和實時診斷等優勢[1-2]。術中FS已廣泛應用于指導乳腺癌、甲狀腺癌、頭頸部癌等多個癌種的手術決策[3-5]。肺部腫瘤病理分類及胸外科術式在近10余年內均有較大變化，但國內外尚未形成術中FS診斷肺結節及指導手術決策的專家共識。
隨著胸外科對肺結節診療向著微創化和精準化發展，外科醫生對術中FS診斷提出了更高的要求。根據早期肺癌外科術式的改變和術中FS診斷的精細化程度，肺結節術中FS的發展可劃分為三個階段。FS 1.0時代：1995年國際首個隨機對照試驗（LCSG821）[6]結果證實肺葉切除是早期惡性腫瘤的標準手術方式，因此胸外科醫生對于術中快速FS診斷的需求僅為區分結節良惡性，從而避免所有病變無差別接受肺葉切除。2011年，國際肺癌研究協會（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）/美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）/歐洲呼吸學會（European Respiratory Society，ERS）聯合提出肺腺癌病理新分類[7]，術中FS診斷迎來2.0時代。新分類將肺腺癌根據浸潤程度分為浸潤前病變、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）和浸潤性腺癌，其中浸潤前病變包括不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）和原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）。肺腺癌新分類可以進一步區分患者預后，大量研究[8-10]證實亞肺葉切除術治療浸潤前病變和MIA可取得接近100%的5年無復發生存率。因此FS 2.0時代聚焦于術中FS診斷肺腺癌浸潤程度，在保證腫瘤根治性切除的同時開展損傷更小的亞肺葉切除。隨著研究的逐步深入，多個研究[11-14]發現亞肺葉切除在部分早期浸潤性腺癌可取得與肺葉切除相似的預后，亞肺葉切除的適宜群體也在不斷擴充。日本JCOG0802/WJOG4607L研究[15]結果發現，肺段切除治療外周型直徑≤2 cm非小細胞肺癌的術后5年總生存率優于肺葉切除，但術后局部復發率顯著高于肺葉切除（10.5% vs. 5.4%，P=0.0018）。既往研究[12, 16-20]發現病理高危亞型（微乳頭、實性、復雜腺體）、臟層胸膜侵犯（visceral pleural invasion，VPI）、腫瘤沿氣腔播散（spread through air space，STAS）和淋巴管浸潤（lymphovascular invasion，LVI）等高危病理特征是亞肺葉切除術后復發危險因素。因此，FS 3.0時代即要求術中FS識別腺癌組織學亞型、VPI、STAS、LVI等亞肺葉切除病理高危因素，從而選擇亞肺葉切除的相對安全群體。
因此，術中FS在肺結節快速診斷和實時手術決策中扮演重要角色，臨床應用前景廣闊，但國內外尚未形成術中FS診斷≤2 cm肺結節和指導其手術決策的專家共識。因此，國內多位胸外科及病理科專家基于已發表研究結果，通過充分會議討論，形成國內首個術中快速FS診斷外周型、直徑≤2 cm的單發肺結節并指導手術決策的專家共識。
1 方法與證據
我們檢索PubMed、Web of Science以及中國知網、萬方等數據庫近30年的相關文獻和研究資料，結合國際現行非小細胞肺癌診療及病理診斷相關指南。召開線上及線下執筆專家討論會3次：上海市醫學會胸外科專科分會專家討論會 1 次，上海市醫師協會胸外科醫師分會專家討論會1次，普胸外科臨床能力促進與提升專科聯盟討論會1次。采用德爾菲法修訂并最終定稿，達成6條共識，提出11條推薦意見。手術均采用國產胸腔鏡完成。
本共識使用的推薦強度包括4級：Ⅰ級、ⅡA級、ⅡB級、Ⅲ級。Ⅰ級：基于嚴謹的系統評價/Meta分析、大型隨機對照臨床試驗，證據充分，專家組一致同意；ⅡA級：基于質量一般的系統評價/Meta分析、小型隨機對照研究、大型回顧性研究、病例對照研究，有較好的證據，專家組達成共識；ⅡB級：基于質量一般的系統評價/Meta分析、小型隨機對照研究、大型回顧性研究、病例對照研究，專家組基本達成共識，爭議小；Ⅲ級：基于非對照性臨床研究、病例報告、專家觀點，專家組提出相關建議，但存在一定分歧。
2 共識內容
2.1 共識一：術中快速冰凍診斷良惡性疾病
肺部腫瘤包含乳頭狀瘤、腺瘤在內的多種良性腫瘤以及腺癌、鱗癌、大細胞癌、涎腺型腫瘤、神經內分泌腫瘤等惡性腫瘤[21]。對病變的良惡性質給予定性診斷，始終是術中FS指導外科手術方式最重要的價值之一。早期肺惡性腫瘤的標準手術方式是肺葉切除術[6]，而良性病變可接受亞肺葉切除，因此判斷病變的良惡性質會直接決定胸外科醫生的術式選擇。
肺部病變的良惡性性質鑒別在腫瘤異型性較大時并不困難，但當腫瘤異型性較小時需注意與增生性、良性腫瘤相鑒別，避免將惡性腫瘤誤診為良性病變，如：非黏液性腺癌中的貼壁、腺泡、乳頭狀結構需與支氣管化生、肺泡上皮反應性增生、AAH、肺泡性腺瘤、細支氣管腺瘤、黏液腺腺瘤、乳頭狀腺瘤、硬化性肺細胞瘤等相鑒別；黏液腺癌需與黏液腺腺瘤、纖毛黏液結節性乳頭狀腫瘤相鑒別；膠樣癌需與黏液性囊腺瘤相鑒別；分化較好的鱗癌需與鱗狀上皮不典型增生、鱗狀上皮乳頭狀瘤等相鑒別；腺鱗癌需與肺混合性鱗狀細胞和腺性乳頭狀瘤、支氣管涎腺乳頭狀瘤等相鑒別。反之，上述良性病變亦應在術中FS注意甄別，避免過度診斷為惡性腫瘤，造成不必要的擴大手術切除范圍。此外，由于術中FS存在冷凍造成的組織細胞變形、取材局限，并不能完全代表病變全貌。部分病例形態本身診斷疑難，需要輔以術后石蠟或免疫組織化學方能明確診斷，病理醫生需與胸外科醫生術中及時溝通，可以用“符合”、“考慮”、“傾向”、“不除外”等診斷術語在術中FS診斷報告中給予一定診斷方向。此時，還應當告知胸外科醫生，非明確性的術中FS診斷存在錯誤的可能，有待于術后石蠟或免疫組織化學進一步明確診斷。對于術中FS診斷不明確的病例，胸外科醫生可綜合FS診斷報告、病變影像學表現、患者意愿，決定手術方式。
推薦： （1）術中快速FS需對病變的良惡性進行診斷，對于良惡性質難以界定的病例，病理醫生應盡可能給出一定的診斷方向。此時需要病理醫生與胸外科醫生充分溝通，綜合術中FS診斷、影像學表現和患者個人情況或家屬意愿，共同制定合適的手術方式（推薦級別：ⅡA級）。
（2）對于術中FS診斷為良性病變的患者，推薦選擇亞肺葉切除，無需清掃淋巴結。病變位于肺外周三分之一，推薦楔形切除；位于單個肺段內，推薦肺段切除；若病變位于多個肺段之間或支氣管根部，無法行亞肺葉切除時，則推薦肺葉切除。FS診斷為惡性腫瘤，則根據腫瘤類型、分期等因素，決定手術方式（推薦級別：ⅡA級） 。
2.2 共識二：肺癌類型的診斷：腺癌、鱗癌、其它等
2021版世界衛生組織（World Health Organization，WHO）胸部腫瘤分類將肺上皮性惡性腫瘤分為腺癌、鱗癌、大細胞癌、腺鱗癌、肉瘤樣癌、肺部NUT癌、胸部SMARCA4缺失的未分化腫瘤、涎腺型腫瘤以及神經內分泌腫瘤等[22-23]。因肺腺癌不同浸潤程度與預后和手術方式選擇顯著相關，因此術中FS診斷為腺癌時應進一步區分肺腺癌浸潤程度。對于肺部腺癌外的其它惡性腫瘤，因肺葉切除仍是標準手術方式，術中FS診斷與手術方式選擇無明顯關聯，且部分惡性腫瘤如非角化型鱗癌，術中FS無法從形態學上將其與實性腺癌、神經內分泌癌及其它低分化癌相鑒別，故在術中FS診斷中無需進一步區分。
此外，因肺部具有雙重血供特點，是其它癌種轉移的好發器官。研究[24-26]表明對于肺部轉移性腫瘤手術方式的選擇應該根據轉移瘤的大小、數目、部位等決定，胸腔鏡下亞肺葉切除仍然是主要術式，病理醫生還需在術中FS對于轉移性癌和原發肺癌進行鑒別診斷[27]。當患者具有明確惡性腫瘤病史或在其它臟器發現占位時，胸外科醫生在術前或術中應明確告知病理醫生，盡可能在術前向原單位借閱相關病理切片進行形態學對照。當患者缺乏其它部位癌種病史或無法提供原單位病理切片對照時，需根據病理形態學表現盡可能地對原發和轉移進行甄別。部分肺部起源癌種和其它部位癌種存在一定形態學差異，尤其當腫瘤中包含有明確原位起源成分時（如貼壁型腺癌、原位鱗癌），可直接診斷為原發性肺癌。但部分肺癌和其它部位癌種形態學存在高度相似性（如肺腸型腺癌和轉移性腸癌，篩狀腺癌和乳腺癌，肺原發鱗癌、涎腺腫瘤和其它部位鱗癌、涎腺腫瘤，淋巴上皮癌和鼻咽部鱗癌等），當存在明確相應部位癌種病史，且無其它原發性肺癌證據時，通常在術中結合病史傾向診斷為轉移癌，但應要求患者在術后提供原手術切片供術后明確診斷。當患者未提供相應癌種病史時可同臨床醫生進行充分溝通，傳達腫瘤不除外為轉移性可能的信息，提示臨床對患者家屬追問相關病史，或在術后對相應部位進行更為充分的檢查，防止原發性腫瘤較為隱匿，導致漏診。
推薦：（1）不同浸潤程度肺腺癌具有預后差異，當腫瘤術中診斷為肺腺癌時，術中FS應盡可能明確診斷肺腺癌浸潤程度，非腺癌則無需進一步明確區分病理類型。肺腺癌根據浸潤程度和分期等決定手術方式，非腺癌則推薦行標準肺葉切除+系統性淋巴結清掃（推薦級別：ⅡA級）。
（2）轉移癌同原發性肺癌術式選擇存在顯著差異，當患者具有明確惡性腫瘤病史或在其它臟器發現占位時，應在術中甄別原發或轉移性癌，在有條件獲得原腫瘤切片的情況下進行形態學對照。轉移癌推薦行亞肺葉切除，病變位于肺外周三分之一，推薦楔形切除；位于單個肺段內，推薦肺段切除；若病變位于多個肺段之間或支氣管根部，無法行亞肺葉切除時，則推薦肺葉切除，根據術中探查結果決定淋巴結采樣或清掃（推薦級別：ⅡB級）。
2.3 共識三：肺腺癌浸潤程度診斷
2011 年IASLC/ATS/ERS聯合對肺腺癌進行重新分類，將肺腺癌分為浸潤前病變（AAH和AIS）、MIA和浸潤性腺癌[7]。2021版WHO分類將AAH與AIS重新定義為腺體前驅病變[21, 28]，不再屬于肺腺癌范疇，而MIA仍然在肺腺癌子目錄下。大量回顧性研究[8, 29-32]證實術中FS診斷為AAH、AIS、MIA患者接受亞肺葉切除，可以保留更多的肺功能，且術后5年無復發生存率接近100%。因此，應在術中FS明確診斷肺腺癌浸潤程度，從而避免所有患者無差別接受肺葉切除。
既往研究[1, 30, 33-34]發現，術中FS診斷肺腺癌浸潤程度的準確率為84.4%～92.0%，因AAH/AIS/MIA預后極好，將其合并診斷時，FS診斷準確率可提高至96%。由于腫瘤細胞存在異質性，加之冰凍取材的局限性及制片流程的差異等問題，術中FS診斷早期肺腺癌浸潤程度存在一定的困難。Su等[33]和Zhu等[34]均發現術中FS診斷直徑＞1 cm的腫瘤為AIS/MIA時，因冰凍取材受限，其術后病理易升級為浸潤性腺癌。因此對于直徑＞1 cm的腫瘤，應謹慎診斷為AIS或MIA，病理醫生可綜合影像學表現、病灶的大體檢查（質地、顏色等），評估浸潤程度[35]，必要時增加冰凍取材，避免術中低估診斷。術中FS對于MIA與浸潤性腺癌的鑒別尤為重要，根據中華醫學會病理學分會胸部疾病學組先前達成的診斷共識：如腫瘤呈貼壁生長為主，有明確間質浸潤，浸潤灶不能明確是否超過5 mm，或者病灶較大，無論是從CT影像學還是FS切片中都無法明確浸潤灶是否超過5 mm的，可采用“至少MIA”和“浸潤性腺癌不除外”等術語進行描述[35]。如遇鏡下見多灶浸潤，需將每個浸潤灶占腫瘤總體積的百分比之和乘以腫瘤的最大徑，計算腫瘤的浸潤范圍[36-37]。
推薦：（1）肺腺癌不同浸潤程度對患者預后和術式指導有重要意義，應在術中FS診斷肺腺癌浸潤程度。對于直徑>1 cm的腫瘤應謹慎診斷為AIS或MIA，可綜合影像學表現和標本大體檢查，必要時增加取材數量，對于形態介于灰區的病例可給予傾向性診斷意見（推薦級別：ⅡA級）。
（2）對于術中FS明確診斷或傾向診斷為AAH、AIS、MIA的患者，推薦行亞肺葉切除，病變位于肺外周三分之一，推薦楔形切除；位于單個肺段內，推薦肺段切除；若病變位于多個肺段之間或支氣管根部，無法行亞肺葉切除時，則推薦肺葉切除（推薦級別：ⅡA級）。
2.4 共識四：浸潤性腺癌的組織學亞型診斷
2022年，JCOG0802/WJOG4607L研究[15]證實肺段切除相較肺葉切除治療外周型直徑≤2 cm的非小細胞肺癌，局部復發率顯著高于肺葉切除（10.5% vs. 5.4%， P=0.001 8）。多個研究[38-41]均已證實腺癌組織學分類可顯著區分患者預后和預測復發，其中貼壁為主型腺癌預后最佳，微乳頭、實性為主型預后最差，因此術中FS診斷肺腺癌組織學亞型對選擇亞肺葉切除相對安全群體至關重要。研究[10, 42-43]發現對于貼壁為主型的直徑≤2 cm 的浸潤性腺癌，亞肺葉切除治療早期肺癌在保證淋巴結采樣和切緣充足的情況下，其預后不差于肺葉切除。Nitadori等[16]發現微乳頭亞型占比≥5%的浸潤性腺癌，亞肺葉切除預后顯著差于肺葉切除。國內Su等[44]同樣證實微乳頭亞型占比＞5%時，肺段切除預后顯著劣于肺葉切除[16, 44]。實性亞型同樣被證實是亞肺葉切除治療早期肺癌的不良預后因素[45]。2020年，IASLC在原有腺癌新分類基礎上加入了復雜腺體概念，并將其與微乳頭和實性亞型共同定義為高級別病理亞型[46-47]，根據主要亞型和高級別亞型占比，提出腺癌新分級[48]。既往研究[49-50]均已表明復雜腺體、微乳頭和實性亞型與早期肺腺癌不良預后、淋巴結轉移等惡性病理學特征相關，盡管復雜腺體在亞肺葉切除中的預后價值尚未明確，術中FS診斷腺癌高級別病理亞型對于實時手術決策和預測患者預后仍具有重要意義。此外，充足的切緣距離對于亞肺葉切除至關重要，根據美國國立綜合癌癥網絡指南定義，切緣距離應≥2 cm或≥腫瘤最大直徑[51]。術中需要進一步鏡下評估切緣有無腫瘤細胞，楔形切除通常取垂直腫瘤最近的肺切緣組織，肺段切除通常取支氣管切緣組織，術中鏡下評估切緣處有無腫瘤細胞。對于切緣陽性的亞肺葉切除患者，應更改手術方式為肺葉切除。
目前術中FS診斷肺腺癌亞型仍存在一定的挑戰[52]。Yeh等[53]發現術中FS與術后石蠟診斷主要病理亞型的一致率為68%，三位病理科醫生的觀察者間一致性為64%；FS診斷實性為主型腺癌的敏感性和特異性分別為79%和94%， FS診斷微乳頭為主型肺腺癌特異性高達99%，但敏感性僅為21%。當僅考慮有無微乳頭亞型時，FS診斷敏感性仍僅為37%。Treji Bittar等[54]和Su等[44]同樣發現FS診斷微乳頭敏感性顯著低于其它病理亞型，而腺泡和實性亞型診斷準確率較高，且冰凍取材和制片質量是術中FS與術后石蠟診斷不一致的主要原因。多個研究[55-58]發現絲狀微乳頭同經典微乳頭具有相似的臨床病理學特征和預后意義，將絲狀微乳頭加入微乳頭定義，從而擴充了微乳頭的病理形態圖譜。Su等[44]發現術中FS通過識別絲狀微乳頭，可將微乳頭的診斷敏感性由58.8%提高至74.2%，極大提高了微乳頭的診斷敏感性。基于此，同濟大學附屬上海市肺科醫院陳昶教授正在進行一項國內多中心Ⅲ期臨床試驗，通過術中FS篩選微乳頭和實性亞型占比≤5%的浸潤性腺癌，比較肺段切除術和肺葉切除術的遠期預后（NCT 04937283），該研究將為術中FS診斷指導肺結節手術決策提供更高級別證據支持[59]。
推薦： （1）術中FS診斷腺癌時應盡可能明確是否存在高級別病理亞型（微乳頭、實性、復雜腺體），FS診斷微乳頭的敏感性較低，通過識別絲狀微乳頭可以提高微乳頭的診斷敏感性（推薦級別：ⅡB級）。
（2）對于術中FS診斷不含有高級別病理亞型（微乳頭、實性和復雜腺體總占比≤5%）的浸潤性腺癌，在保證切緣足夠的情況下，貼壁亞型為主的浸潤性腺癌推薦行亞肺葉切除術+系統性淋巴結采樣，腺泡或乳頭為主型的浸潤性腺癌，推薦行亞肺葉切除術+系統性淋巴結清掃/采樣。病變位于肺外周三分之一，推薦楔形切除；位于單個肺段內，推薦肺段切除；若病變位于多個肺段之間或支氣管根部，無法行亞肺葉切除時，則推薦肺葉切除。對于FS診斷高級別病理亞型占比 ＞5% 的浸潤性腺癌，推薦行肺葉切除+系統性淋巴結清掃（推薦級別：ⅡA級）。
2.5 共識五：術中冰凍切片和術后石蠟診斷肺腺癌浸潤程度不一致的處理策略
術中FS由于取材受限和制片等原因，存在術中FS與術后石蠟診斷肺腺癌浸潤程度不一致的情況。對于術中浸潤程度被高估的患者，其手術切除范圍足以滿足術后石蠟診斷，故此類錯誤術后無需處理。由于FS診斷的自身局限性，絕大部分錯誤診斷為低估肺腺癌浸潤程度。肺腺癌浸潤程度與患者預后和手術方式選擇相關，既往研究報道術中FS診斷肺腺癌浸潤程度的總體準確率為84.4%～92.0%。因AAH/AIS/MIA患者接受任何手術方式，其術后無復發生存率均接近100%，當AAH/AIS/MIA合并為一組診斷時，FS診斷準確率高達96%[1, 30, 33-34]，而術中FS診斷為AAH/AIS/MIA患者通常接受亞肺葉切除。
既往研究[1, 30, 33]發現術中FS診斷為AAH/AIS/MIA接受亞肺葉切除后，術后石蠟病理升級為浸潤性腺癌的比例為3.1%～6.3%，而術后升級為浸潤性腺癌接受二次擴大范圍切除的比例為7.9%（5/63），接受術后輔助治療的比例為11.1%（7/63）[33]。術中FS診斷低估為AAH/AIS/MIA接受亞肺葉切除的患者，術后即使升級為浸潤性腺癌，其預后仍較好，故術中FS低估診斷為AAH/AIS/MIA接受亞肺葉切除后，術后一般無需接受補充治療[30]。
推薦：（1）對于術中FS診斷為AAH/AIS/MIA接受亞肺葉切除的患者，即使術后病理升級為浸潤性腺癌，其預后較好，無需接受補充性擴大切除范圍或輔助治療（推薦級別：ⅡB級）。
2.6 共識六： 術中冰凍切片診斷腫瘤沿氣腔播散、臟層胸膜侵犯和淋巴管浸潤
根據現有研究[17, 20, 60-61]，除肺腺癌高級別病理亞型外，亞肺葉切除復發的病理高危因素還包括VPI、STAS、LVI，隨著亞肺葉切除應用的增加，若能通過術中FS對上述病理高危復發因素進行明確診斷，對于選擇相對安全的亞肺葉群體具有重要意義。VPI診斷標準為腫瘤細胞突破胸膜彈力纖維層，即便在術后石蠟診斷中，VPI的明確診斷仍依賴彈力纖維染色。然而彈力纖維染色作為特殊染色，耗時較長，因此彈力纖維染色難以在術中FS開展。既往文獻[62]報道術中FS診斷VPI的準確性、敏感性和特異性為75%、47.4%和97.3%，在熒光顯微鏡下，通過彈力纖維自熒光效應，可將VPI術中FS診斷準確性、敏感性和特異性提升至95.6%、86.8%和100%。
對于術中FS診斷STAS，兩項研究[63-64]均證實術中FS診斷STAS的敏感性僅為44%～54%，而特異性高達80%～91%，多因素邏輯回歸分析發現人工偽影是FS錯誤診斷STAS的唯一相關因素，在FS診斷中需進一步甄別人工偽影和真正的STAS[63]。根據既往研究[65]報道，LVI的診斷同樣需要輔助彈力纖維染色，目前尚未報道術中FS診斷LVI的相關研究，有研究[66]發現即便在不借助特殊染色，常規蘇木精和伊紅（H&E）染色發現的LVI，仍然與患者亞肺葉切除不良預后顯著相關。因此當術中FS中見明確LVI時，應給予臨床醫生必要提示。
此外，術中FS診斷的時效性尤為重要，在考慮診斷準確性的同時不應忽略診斷的時效性。由于術中FS診斷VPI、STAS、LVI存在一定困難，當術中FS診斷明確出現其它高級別病理亞型時（微乳頭、實性、復雜腺體），無需進一步診斷有無以上病理高危因素。而對于不含有高級別病理亞型的浸潤性腺癌考慮行亞肺葉切除時，當臨床具有相關需求時，對于具備診斷條件的單位應盡可能對VPI、STAS、LVI進行術中診斷。
推薦：（1）VPI、STAS、LVI是亞肺葉切除的預后不良因素，在條件允許的情況下可使用熒光顯微鏡幫助提高VPI術中診斷準確率，術中診斷STAS應同人工偽影相鑒別。術中FS診斷提示上述高危因素時，推薦行肺葉切除＋系統性淋巴結清掃（推薦級別：ⅡB級）。
（2）當術中FS診斷明確出現其它高危病理亞型時（微乳頭、實性、復雜腺體），無需進一步診斷有無VPI、STAS、LVI；而對于不含有高危病理亞型的浸潤性腺癌考慮行亞肺葉切除時，有條件時應盡可能對VPI、STAS、LVI進行術中診斷（推薦級別：ⅡB級）。
3 總結與展望
術中FS診斷指導≤2 cm肺結節手術方式的總體思路見圖1。隨著科學技術的發展進步，微創化和精準化概念已深入到胸外科手術領域。術中FS可為胸外科醫生提供豐富的實時診斷信息，輔助制定最佳手術決策，具有廣闊的臨床應用前景。術中FS經歷了3個階段的發展，雖然總體已經具有較高診斷準確性，但部分病理指標診斷準確率仍有待提高。基于術中FS指導≤2 cm肺結節手術方式的前瞻性、大樣本臨床研究將為術中FS臨床價值提供更多和更高級別證據支持，對于早期肺癌精準化手術決策具有重要意義，將推動早期肺癌的個體化診療邁上新的臺階。
圖1
術中冰凍切片指導肺小結節手術切除策略
AAH：不典型腺瘤樣增生；AIS：原位腺癌；MIA：微浸潤腺癌；VPI：臟層胸膜侵犯；STAS：腫瘤沿氣腔播散；LVI：淋巴管浸潤；*：高級別病理亞型包括微乳頭、實性和復雜腺體；#：亞肺葉切除根據結節所在位置決定具體術式，結節位于肺外周三分之一，推薦楔形切除；位于單個肺段內，推薦肺段切除；位于多個肺段之間或支氣管根部，推薦肺葉切除
利益沖突：無。
特邀顧問：高文（華東醫院）、費苛（華東療養院）、姜格寧（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、徐志飛（海軍軍醫大學第二附屬醫院）、趙珩（上海市胸科醫院）
執筆：徐龍（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、蘇杭（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、謝惠康（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、謝曉楓（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、趙勝男（同濟大學附屬上海市肺科醫院）
討論和審稿專家（按姓名拼音排序）：陳昶（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、陳椿（福建醫科大學附屬協和醫院）、陳和忠（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、陳建樂（南通大學附屬醫院）、陳乾坤（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、陳曉峰（復旦大學附屬華山醫院）、池浩（上海中醫藥大學附屬曙光醫院）、董新偉（南陽市中心醫院）、董正偉（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、董志毅（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、段亮（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、范江（上海市第一人民醫院）、范軍強（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、方文濤（上海市胸科醫院）、高樹庚（中國醫學科學院腫瘤醫院）、葛棣（復旦大學附屬中山醫院）、顧曄（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、郭劍波（臨海市第一人民醫院）、郭俊紅（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、韓彪（蘭州大學第一附屬醫院）、何文新（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、侯立坤（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、胡余敏（臨海市第一人民醫院）、黃焰（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、蔣東（蘇州大學附屬第一醫院）、金鋒（山東省公共衛生臨床中心）、李鶴成（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、李輝（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、李欽傳（上海市東方醫院）、勵新健（寧波市第一醫院）、邵豐（南京市胸科醫院）、沈琦斌（湖州市中心醫院）、沈曉詠（華東醫院）、孫健（鹽城市第一人民醫院）、譚黎杰（復旦大學附屬中山醫院）、唐華（海軍軍醫大學第二附屬醫院）、田輝（山東大學齊魯醫院）、王海峰（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、王明松（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院）、武春燕（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、謝冬（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、解明然（中國科學技術大學附屬第一醫院）、徐寧（安徽省胸科醫院）、楊明磊（中國科學院大學寧波華美醫院）、張昊（徐州醫科大學附屬醫院）、張雷（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、張莉萍（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、張鵬（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、張雪冬（南通市第六人民醫院）、趙德平（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、趙國芳（中國科學院大學寧波華美醫院）、趙曉菁（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、鄭大為（寧波市醫療中心李惠利醫院）、周曉（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、周逸鳴（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、周永新（上海市同濟醫院）、朱余明（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、祝子逸（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）
冰凍切片（frozen section，FS）作為術中快速評估肺結節良惡性及組織學類型的有效方法，已成為指導肺結節手術策略的主要手段之一[1]。相比術前CT和穿刺活檢，術中快速FS對診斷肺結節性質具有準確性高、適用性廣、并發癥少和實時診斷等優勢[1-2]。術中FS已廣泛應用于指導乳腺癌、甲狀腺癌、頭頸部癌等多個癌種的手術決策[3-5]。肺部腫瘤病理分類及胸外科術式在近10余年內均有較大變化，但國內外尚未形成術中FS診斷肺結節及指導手術決策的專家共識。
隨著胸外科對肺結節診療向著微創化和精準化發展，外科醫生對術中FS診斷提出了更高的要求。根據早期肺癌外科術式的改變和術中FS診斷的精細化程度，肺結節術中FS的發展可劃分為三個階段。FS 1.0時代：1995年國際首個隨機對照試驗（LCSG821）[6]結果證實肺葉切除是早期惡性腫瘤的標準手術方式，因此胸外科醫生對于術中快速FS診斷的需求僅為區分結節良惡性，從而避免所有病變無差別接受肺葉切除。2011年，國際肺癌研究協會（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）/美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）/歐洲呼吸學會（European Respiratory Society，ERS）聯合提出肺腺癌病理新分類[7]，術中FS診斷迎來2.0時代。新分類將肺腺癌根據浸潤程度分為浸潤前病變、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）和浸潤性腺癌，其中浸潤前病變包括不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）和原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）。肺腺癌新分類可以進一步區分患者預后，大量研究[8-10]證實亞肺葉切除術治療浸潤前病變和MIA可取得接近100%的5年無復發生存率。因此FS 2.0時代聚焦于術中FS診斷肺腺癌浸潤程度，在保證腫瘤根治性切除的同時開展損傷更小的亞肺葉切除。隨著研究的逐步深入，多個研究[11-14]發現亞肺葉切除在部分早期浸潤性腺癌可取得與肺葉切除相似的預后，亞肺葉切除的適宜群體也在不斷擴充。日本JCOG0802/WJOG4607L研究[15]結果發現，肺段切除治療外周型直徑≤2 cm非小細胞肺癌的術后5年總生存率優于肺葉切除，但術后局部復發率顯著高于肺葉切除（10.5% vs. 5.4%，P=0.0018）。既往研究[12, 16-20]發現病理高危亞型（微乳頭、實性、復雜腺體）、臟層胸膜侵犯（visceral pleural invasion，VPI）、腫瘤沿氣腔播散（spread through air space，STAS）和淋巴管浸潤（lymphovascular invasion，LVI）等高危病理特征是亞肺葉切除術后復發危險因素。因此，FS 3.0時代即要求術中FS識別腺癌組織學亞型、VPI、STAS、LVI等亞肺葉切除病理高危因素，從而選擇亞肺葉切除的相對安全群體。
因此，術中FS在肺結節快速診斷和實時手術決策中扮演重要角色，臨床應用前景廣闊，但國內外尚未形成術中FS診斷≤2 cm肺結節和指導其手術決策的專家共識。因此，國內多位胸外科及病理科專家基于已發表研究結果，通過充分會議討論，形成國內首個術中快速FS診斷外周型、直徑≤2 cm的單發肺結節并指導手術決策的專家共識。
1 方法與證據
我們檢索PubMed、Web of Science以及中國知網、萬方等數據庫近30年的相關文獻和研究資料，結合國際現行非小細胞肺癌診療及病理診斷相關指南。召開線上及線下執筆專家討論會3次：上海市醫學會胸外科專科分會專家討論會 1 次，上海市醫師協會胸外科醫師分會專家討論會1次，普胸外科臨床能力促進與提升專科聯盟討論會1次。采用德爾菲法修訂并最終定稿，達成6條共識，提出11條推薦意見。手術均采用國產胸腔鏡完成。
本共識使用的推薦強度包括4級：Ⅰ級、ⅡA級、ⅡB級、Ⅲ級。Ⅰ級：基于嚴謹的系統評價/Meta分析、大型隨機對照臨床試驗，證據充分，專家組一致同意；ⅡA級：基于質量一般的系統評價/Meta分析、小型隨機對照研究、大型回顧性研究、病例對照研究，有較好的證據，專家組達成共識；ⅡB級：基于質量一般的系統評價/Meta分析、小型隨機對照研究、大型回顧性研究、病例對照研究，專家組基本達成共識，爭議小；Ⅲ級：基于非對照性臨床研究、病例報告、專家觀點，專家組提出相關建議，但存在一定分歧。
2 共識內容
2.1 共識一：術中快速冰凍診斷良惡性疾病
肺部腫瘤包含乳頭狀瘤、腺瘤在內的多種良性腫瘤以及腺癌、鱗癌、大細胞癌、涎腺型腫瘤、神經內分泌腫瘤等惡性腫瘤[21]。對病變的良惡性質給予定性診斷，始終是術中FS指導外科手術方式最重要的價值之一。早期肺惡性腫瘤的標準手術方式是肺葉切除術[6]，而良性病變可接受亞肺葉切除，因此判斷病變的良惡性質會直接決定胸外科醫生的術式選擇。
肺部病變的良惡性性質鑒別在腫瘤異型性較大時并不困難，但當腫瘤異型性較小時需注意與增生性、良性腫瘤相鑒別，避免將惡性腫瘤誤診為良性病變，如：非黏液性腺癌中的貼壁、腺泡、乳頭狀結構需與支氣管化生、肺泡上皮反應性增生、AAH、肺泡性腺瘤、細支氣管腺瘤、黏液腺腺瘤、乳頭狀腺瘤、硬化性肺細胞瘤等相鑒別；黏液腺癌需與黏液腺腺瘤、纖毛黏液結節性乳頭狀腫瘤相鑒別；膠樣癌需與黏液性囊腺瘤相鑒別；分化較好的鱗癌需與鱗狀上皮不典型增生、鱗狀上皮乳頭狀瘤等相鑒別；腺鱗癌需與肺混合性鱗狀細胞和腺性乳頭狀瘤、支氣管涎腺乳頭狀瘤等相鑒別。反之，上述良性病變亦應在術中FS注意甄別，避免過度診斷為惡性腫瘤，造成不必要的擴大手術切除范圍。此外，由于術中FS存在冷凍造成的組織細胞變形、取材局限，并不能完全代表病變全貌。部分病例形態本身診斷疑難，需要輔以術后石蠟或免疫組織化學方能明確診斷，病理醫生需與胸外科醫生術中及時溝通，可以用“符合”、“考慮”、“傾向”、“不除外”等診斷術語在術中FS診斷報告中給予一定診斷方向。此時，還應當告知胸外科醫生，非明確性的術中FS診斷存在錯誤的可能，有待于術后石蠟或免疫組織化學進一步明確診斷。對于術中FS診斷不明確的病例，胸外科醫生可綜合FS診斷報告、病變影像學表現、患者意愿，決定手術方式。
推薦： （1）術中快速FS需對病變的良惡性進行診斷，對于良惡性質難以界定的病例，病理醫生應盡可能給出一定的診斷方向。此時需要病理醫生與胸外科醫生充分溝通，綜合術中FS診斷、影像學表現和患者個人情況或家屬意愿，共同制定合適的手術方式（推薦級別：ⅡA級）。
（2）對于術中FS診斷為良性病變的患者，推薦選擇亞肺葉切除，無需清掃淋巴結。病變位于肺外周三分之一，推薦楔形切除；位于單個肺段內，推薦肺段切除；若病變位于多個肺段之間或支氣管根部，無法行亞肺葉切除時，則推薦肺葉切除。FS診斷為惡性腫瘤，則根據腫瘤類型、分期等因素，決定手術方式（推薦級別：ⅡA級） 。
2.2 共識二：肺癌類型的診斷：腺癌、鱗癌、其它等
2021版世界衛生組織（World Health Organization，WHO）胸部腫瘤分類將肺上皮性惡性腫瘤分為腺癌、鱗癌、大細胞癌、腺鱗癌、肉瘤樣癌、肺部NUT癌、胸部SMARCA4缺失的未分化腫瘤、涎腺型腫瘤以及神經內分泌腫瘤等[22-23]。因肺腺癌不同浸潤程度與預后和手術方式選擇顯著相關，因此術中FS診斷為腺癌時應進一步區分肺腺癌浸潤程度。對于肺部腺癌外的其它惡性腫瘤，因肺葉切除仍是標準手術方式，術中FS診斷與手術方式選擇無明顯關聯，且部分惡性腫瘤如非角化型鱗癌，術中FS無法從形態學上將其與實性腺癌、神經內分泌癌及其它低分化癌相鑒別，故在術中FS診斷中無需進一步區分。
此外，因肺部具有雙重血供特點，是其它癌種轉移的好發器官。研究[24-26]表明對于肺部轉移性腫瘤手術方式的選擇應該根據轉移瘤的大小、數目、部位等決定，胸腔鏡下亞肺葉切除仍然是主要術式，病理醫生還需在術中FS對于轉移性癌和原發肺癌進行鑒別診斷[27]。當患者具有明確惡性腫瘤病史或在其它臟器發現占位時，胸外科醫生在術前或術中應明確告知病理醫生，盡可能在術前向原單位借閱相關病理切片進行形態學對照。當患者缺乏其它部位癌種病史或無法提供原單位病理切片對照時，需根據病理形態學表現盡可能地對原發和轉移進行甄別。部分肺部起源癌種和其它部位癌種存在一定形態學差異，尤其當腫瘤中包含有明確原位起源成分時（如貼壁型腺癌、原位鱗癌），可直接診斷為原發性肺癌。但部分肺癌和其它部位癌種形態學存在高度相似性（如肺腸型腺癌和轉移性腸癌，篩狀腺癌和乳腺癌，肺原發鱗癌、涎腺腫瘤和其它部位鱗癌、涎腺腫瘤，淋巴上皮癌和鼻咽部鱗癌等），當存在明確相應部位癌種病史，且無其它原發性肺癌證據時，通常在術中結合病史傾向診斷為轉移癌，但應要求患者在術后提供原手術切片供術后明確診斷。當患者未提供相應癌種病史時可同臨床醫生進行充分溝通，傳達腫瘤不除外為轉移性可能的信息，提示臨床對患者家屬追問相關病史，或在術后對相應部位進行更為充分的檢查，防止原發性腫瘤較為隱匿，導致漏診。
推薦：（1）不同浸潤程度肺腺癌具有預后差異，當腫瘤術中診斷為肺腺癌時，術中FS應盡可能明確診斷肺腺癌浸潤程度，非腺癌則無需進一步明確區分病理類型。肺腺癌根據浸潤程度和分期等決定手術方式，非腺癌則推薦行標準肺葉切除+系統性淋巴結清掃（推薦級別：ⅡA級）。
（2）轉移癌同原發性肺癌術式選擇存在顯著差異，當患者具有明確惡性腫瘤病史或在其它臟器發現占位時，應在術中甄別原發或轉移性癌，在有條件獲得原腫瘤切片的情況下進行形態學對照。轉移癌推薦行亞肺葉切除，病變位于肺外周三分之一，推薦楔形切除；位于單個肺段內，推薦肺段切除；若病變位于多個肺段之間或支氣管根部，無法行亞肺葉切除時，則推薦肺葉切除，根據術中探查結果決定淋巴結采樣或清掃（推薦級別：ⅡB級）。
2.3 共識三：肺腺癌浸潤程度診斷
2011 年IASLC/ATS/ERS聯合對肺腺癌進行重新分類，將肺腺癌分為浸潤前病變（AAH和AIS）、MIA和浸潤性腺癌[7]。2021版WHO分類將AAH與AIS重新定義為腺體前驅病變[21, 28]，不再屬于肺腺癌范疇，而MIA仍然在肺腺癌子目錄下。大量回顧性研究[8, 29-32]證實術中FS診斷為AAH、AIS、MIA患者接受亞肺葉切除，可以保留更多的肺功能，且術后5年無復發生存率接近100%。因此，應在術中FS明確診斷肺腺癌浸潤程度，從而避免所有患者無差別接受肺葉切除。
既往研究[1, 30, 33-34]發現，術中FS診斷肺腺癌浸潤程度的準確率為84.4%～92.0%，因AAH/AIS/MIA預后極好，將其合并診斷時，FS診斷準確率可提高至96%。由于腫瘤細胞存在異質性，加之冰凍取材的局限性及制片流程的差異等問題，術中FS診斷早期肺腺癌浸潤程度存在一定的困難。Su等[33]和Zhu等[34]均發現術中FS診斷直徑＞1 cm的腫瘤為AIS/MIA時，因冰凍取材受限，其術后病理易升級為浸潤性腺癌。因此對于直徑＞1 cm的腫瘤，應謹慎診斷為AIS或MIA，病理醫生可綜合影像學表現、病灶的大體檢查（質地、顏色等），評估浸潤程度[35]，必要時增加冰凍取材，避免術中低估診斷。術中FS對于MIA與浸潤性腺癌的鑒別尤為重要，根據中華醫學會病理學分會胸部疾病學組先前達成的診斷共識：如腫瘤呈貼壁生長為主，有明確間質浸潤，浸潤灶不能明確是否超過5 mm，或者病灶較大，無論是從CT影像學還是FS切片中都無法明確浸潤灶是否超過5 mm的，可采用“至少MIA”和“浸潤性腺癌不除外”等術語進行描述[35]。如遇鏡下見多灶浸潤，需將每個浸潤灶占腫瘤總體積的百分比之和乘以腫瘤的最大徑，計算腫瘤的浸潤范圍[36-37]。
推薦：（1）肺腺癌不同浸潤程度對患者預后和術式指導有重要意義，應在術中FS診斷肺腺癌浸潤程度。對于直徑>1 cm的腫瘤應謹慎診斷為AIS或MIA，可綜合影像學表現和標本大體檢查，必要時增加取材數量，對于形態介于灰區的病例可給予傾向性診斷意見（推薦級別：ⅡA級）。
（2）對于術中FS明確診斷或傾向診斷為AAH、AIS、MIA的患者，推薦行亞肺葉切除，病變位于肺外周三分之一，推薦楔形切除；位于單個肺段內，推薦肺段切除；若病變位于多個肺段之間或支氣管根部，無法行亞肺葉切除時，則推薦肺葉切除（推薦級別：ⅡA級）。
2.4 共識四：浸潤性腺癌的組織學亞型診斷
2022年，JCOG0802/WJOG4607L研究[15]證實肺段切除相較肺葉切除治療外周型直徑≤2 cm的非小細胞肺癌，局部復發率顯著高于肺葉切除（10.5% vs. 5.4%， P=0.001 8）。多個研究[38-41]均已證實腺癌組織學分類可顯著區分患者預后和預測復發，其中貼壁為主型腺癌預后最佳，微乳頭、實性為主型預后最差，因此術中FS診斷肺腺癌組織學亞型對選擇亞肺葉切除相對安全群體至關重要。研究[10, 42-43]發現對于貼壁為主型的直徑≤2 cm 的浸潤性腺癌，亞肺葉切除治療早期肺癌在保證淋巴結采樣和切緣充足的情況下，其預后不差于肺葉切除。Nitadori等[16]發現微乳頭亞型占比≥5%的浸潤性腺癌，亞肺葉切除預后顯著差于肺葉切除。國內Su等[44]同樣證實微乳頭亞型占比＞5%時，肺段切除預后顯著劣于肺葉切除[16, 44]。實性亞型同樣被證實是亞肺葉切除治療早期肺癌的不良預后因素[45]。2020年，IASLC在原有腺癌新分類基礎上加入了復雜腺體概念，并將其與微乳頭和實性亞型共同定義為高級別病理亞型[46-47]，根據主要亞型和高級別亞型占比，提出腺癌新分級[48]。既往研究[49-50]均已表明復雜腺體、微乳頭和實性亞型與早期肺腺癌不良預后、淋巴結轉移等惡性病理學特征相關，盡管復雜腺體在亞肺葉切除中的預后價值尚未明確，術中FS診斷腺癌高級別病理亞型對于實時手術決策和預測患者預后仍具有重要意義。此外，充足的切緣距離對于亞肺葉切除至關重要，根據美國國立綜合癌癥網絡指南定義，切緣距離應≥2 cm或≥腫瘤最大直徑[51]。術中需要進一步鏡下評估切緣有無腫瘤細胞，楔形切除通常取垂直腫瘤最近的肺切緣組織，肺段切除通常取支氣管切緣組織，術中鏡下評估切緣處有無腫瘤細胞。對于切緣陽性的亞肺葉切除患者，應更改手術方式為肺葉切除。
目前術中FS診斷肺腺癌亞型仍存在一定的挑戰[52]。Yeh等[53]發現術中FS與術后石蠟診斷主要病理亞型的一致率為68%，三位病理科醫生的觀察者間一致性為64%；FS診斷實性為主型腺癌的敏感性和特異性分別為79%和94%， FS診斷微乳頭為主型肺腺癌特異性高達99%，但敏感性僅為21%。當僅考慮有無微乳頭亞型時，FS診斷敏感性仍僅為37%。Treji Bittar等[54]和Su等[44]同樣發現FS診斷微乳頭敏感性顯著低于其它病理亞型，而腺泡和實性亞型診斷準確率較高，且冰凍取材和制片質量是術中FS與術后石蠟診斷不一致的主要原因。多個研究[55-58]發現絲狀微乳頭同經典微乳頭具有相似的臨床病理學特征和預后意義，將絲狀微乳頭加入微乳頭定義，從而擴充了微乳頭的病理形態圖譜。Su等[44]發現術中FS通過識別絲狀微乳頭，可將微乳頭的診斷敏感性由58.8%提高至74.2%，極大提高了微乳頭的診斷敏感性。基于此，同濟大學附屬上海市肺科醫院陳昶教授正在進行一項國內多中心Ⅲ期臨床試驗，通過術中FS篩選微乳頭和實性亞型占比≤5%的浸潤性腺癌，比較肺段切除術和肺葉切除術的遠期預后（NCT 04937283），該研究將為術中FS診斷指導肺結節手術決策提供更高級別證據支持[59]。
推薦： （1）術中FS診斷腺癌時應盡可能明確是否存在高級別病理亞型（微乳頭、實性、復雜腺體），FS診斷微乳頭的敏感性較低，通過識別絲狀微乳頭可以提高微乳頭的診斷敏感性（推薦級別：ⅡB級）。
（2）對于術中FS診斷不含有高級別病理亞型（微乳頭、實性和復雜腺體總占比≤5%）的浸潤性腺癌，在保證切緣足夠的情況下，貼壁亞型為主的浸潤性腺癌推薦行亞肺葉切除術+系統性淋巴結采樣，腺泡或乳頭為主型的浸潤性腺癌，推薦行亞肺葉切除術+系統性淋巴結清掃/采樣。病變位于肺外周三分之一，推薦楔形切除；位于單個肺段內，推薦肺段切除；若病變位于多個肺段之間或支氣管根部，無法行亞肺葉切除時，則推薦肺葉切除。對于FS診斷高級別病理亞型占比 ＞5% 的浸潤性腺癌，推薦行肺葉切除+系統性淋巴結清掃（推薦級別：ⅡA級）。
2.5 共識五：術中冰凍切片和術后石蠟診斷肺腺癌浸潤程度不一致的處理策略
術中FS由于取材受限和制片等原因，存在術中FS與術后石蠟診斷肺腺癌浸潤程度不一致的情況。對于術中浸潤程度被高估的患者，其手術切除范圍足以滿足術后石蠟診斷，故此類錯誤術后無需處理。由于FS診斷的自身局限性，絕大部分錯誤診斷為低估肺腺癌浸潤程度。肺腺癌浸潤程度與患者預后和手術方式選擇相關，既往研究報道術中FS診斷肺腺癌浸潤程度的總體準確率為84.4%～92.0%。因AAH/AIS/MIA患者接受任何手術方式，其術后無復發生存率均接近100%，當AAH/AIS/MIA合并為一組診斷時，FS診斷準確率高達96%[1, 30, 33-34]，而術中FS診斷為AAH/AIS/MIA患者通常接受亞肺葉切除。
既往研究[1, 30, 33]發現術中FS診斷為AAH/AIS/MIA接受亞肺葉切除后，術后石蠟病理升級為浸潤性腺癌的比例為3.1%～6.3%，而術后升級為浸潤性腺癌接受二次擴大范圍切除的比例為7.9%（5/63），接受術后輔助治療的比例為11.1%（7/63）[33]。術中FS診斷低估為AAH/AIS/MIA接受亞肺葉切除的患者，術后即使升級為浸潤性腺癌，其預后仍較好，故術中FS低估診斷為AAH/AIS/MIA接受亞肺葉切除后，術后一般無需接受補充治療[30]。
推薦：（1）對于術中FS診斷為AAH/AIS/MIA接受亞肺葉切除的患者，即使術后病理升級為浸潤性腺癌，其預后較好，無需接受補充性擴大切除范圍或輔助治療（推薦級別：ⅡB級）。
2.6 共識六： 術中冰凍切片診斷腫瘤沿氣腔播散、臟層胸膜侵犯和淋巴管浸潤
根據現有研究[17, 20, 60-61]，除肺腺癌高級別病理亞型外，亞肺葉切除復發的病理高危因素還包括VPI、STAS、LVI，隨著亞肺葉切除應用的增加，若能通過術中FS對上述病理高危復發因素進行明確診斷，對于選擇相對安全的亞肺葉群體具有重要意義。VPI診斷標準為腫瘤細胞突破胸膜彈力纖維層，即便在術后石蠟診斷中，VPI的明確診斷仍依賴彈力纖維染色。然而彈力纖維染色作為特殊染色，耗時較長，因此彈力纖維染色難以在術中FS開展。既往文獻[62]報道術中FS診斷VPI的準確性、敏感性和特異性為75%、47.4%和97.3%，在熒光顯微鏡下，通過彈力纖維自熒光效應，可將VPI術中FS診斷準確性、敏感性和特異性提升至95.6%、86.8%和100%。
對于術中FS診斷STAS，兩項研究[63-64]均證實術中FS診斷STAS的敏感性僅為44%～54%，而特異性高達80%～91%，多因素邏輯回歸分析發現人工偽影是FS錯誤診斷STAS的唯一相關因素，在FS診斷中需進一步甄別人工偽影和真正的STAS[63]。根據既往研究[65]報道，LVI的診斷同樣需要輔助彈力纖維染色，目前尚未報道術中FS診斷LVI的相關研究，有研究[66]發現即便在不借助特殊染色，常規蘇木精和伊紅（H&E）染色發現的LVI，仍然與患者亞肺葉切除不良預后顯著相關。因此當術中FS中見明確LVI時，應給予臨床醫生必要提示。
此外，術中FS診斷的時效性尤為重要，在考慮診斷準確性的同時不應忽略診斷的時效性。由于術中FS診斷VPI、STAS、LVI存在一定困難，當術中FS診斷明確出現其它高級別病理亞型時（微乳頭、實性、復雜腺體），無需進一步診斷有無以上病理高危因素。而對于不含有高級別病理亞型的浸潤性腺癌考慮行亞肺葉切除時，當臨床具有相關需求時，對于具備診斷條件的單位應盡可能對VPI、STAS、LVI進行術中診斷。
推薦：（1）VPI、STAS、LVI是亞肺葉切除的預后不良因素，在條件允許的情況下可使用熒光顯微鏡幫助提高VPI術中診斷準確率，術中診斷STAS應同人工偽影相鑒別。術中FS診斷提示上述高危因素時，推薦行肺葉切除＋系統性淋巴結清掃（推薦級別：ⅡB級）。
（2）當術中FS診斷明確出現其它高危病理亞型時（微乳頭、實性、復雜腺體），無需進一步診斷有無VPI、STAS、LVI；而對于不含有高危病理亞型的浸潤性腺癌考慮行亞肺葉切除時，有條件時應盡可能對VPI、STAS、LVI進行術中診斷（推薦級別：ⅡB級）。
3 總結與展望
術中FS診斷指導≤2 cm肺結節手術方式的總體思路見圖1。隨著科學技術的發展進步，微創化和精準化概念已深入到胸外科手術領域。術中FS可為胸外科醫生提供豐富的實時診斷信息，輔助制定最佳手術決策，具有廣闊的臨床應用前景。術中FS經歷了3個階段的發展，雖然總體已經具有較高診斷準確性，但部分病理指標診斷準確率仍有待提高。基于術中FS指導≤2 cm肺結節手術方式的前瞻性、大樣本臨床研究將為術中FS臨床價值提供更多和更高級別證據支持，對于早期肺癌精準化手術決策具有重要意義，將推動早期肺癌的個體化診療邁上新的臺階。
圖1
術中冰凍切片指導肺小結節手術切除策略
AAH：不典型腺瘤樣增生；AIS：原位腺癌；MIA：微浸潤腺癌；VPI：臟層胸膜侵犯；STAS：腫瘤沿氣腔播散；LVI：淋巴管浸潤；*：高級別病理亞型包括微乳頭、實性和復雜腺體；#：亞肺葉切除根據結節所在位置決定具體術式，結節位于肺外周三分之一，推薦楔形切除；位于單個肺段內，推薦肺段切除；位于多個肺段之間或支氣管根部，推薦肺葉切除
利益沖突：無。
特邀顧問：高文（華東醫院）、費苛（華東療養院）、姜格寧（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、徐志飛（海軍軍醫大學第二附屬醫院）、趙珩（上海市胸科醫院）
執筆：徐龍（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、蘇杭（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、謝惠康（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、謝曉楓（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、趙勝男（同濟大學附屬上海市肺科醫院）
討論和審稿專家（按姓名拼音排序）：陳昶（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、陳椿（福建醫科大學附屬協和醫院）、陳和忠（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、陳建樂（南通大學附屬醫院）、陳乾坤（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、陳曉峰（復旦大學附屬華山醫院）、池浩（上海中醫藥大學附屬曙光醫院）、董新偉（南陽市中心醫院）、董正偉（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、董志毅（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、段亮（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、范江（上海市第一人民醫院）、范軍強（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、方文濤（上海市胸科醫院）、高樹庚（中國醫學科學院腫瘤醫院）、葛棣（復旦大學附屬中山醫院）、顧曄（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、郭劍波（臨海市第一人民醫院）、郭俊紅（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、韓彪（蘭州大學第一附屬醫院）、何文新（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、侯立坤（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、胡余敏（臨海市第一人民醫院）、黃焰（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、蔣東（蘇州大學附屬第一醫院）、金鋒（山東省公共衛生臨床中心）、李鶴成（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、李輝（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、李欽傳（上海市東方醫院）、勵新健（寧波市第一醫院）、邵豐（南京市胸科醫院）、沈琦斌（湖州市中心醫院）、沈曉詠（華東醫院）、孫健（鹽城市第一人民醫院）、譚黎杰（復旦大學附屬中山醫院）、唐華（海軍軍醫大學第二附屬醫院）、田輝（山東大學齊魯醫院）、王海峰（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、王明松（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院）、武春燕（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、謝冬（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、解明然（中國科學技術大學附屬第一醫院）、徐寧（安徽省胸科醫院）、楊明磊（中國科學院大學寧波華美醫院）、張昊（徐州醫科大學附屬醫院）、張雷（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、張莉萍（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、張鵬（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、張雪冬（南通市第六人民醫院）、趙德平（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、趙國芳（中國科學院大學寧波華美醫院）、趙曉菁（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、鄭大為（寧波市醫療中心李惠利醫院）、周曉（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、周逸鳴（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、周永新（上海市同濟醫院）、朱余明（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、祝子逸（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）
