2021年美國心臟學會（American Heart Association，AHA）年會于2021年11月召開。在這一年一度的學術盛會中，共有6項心血管外科相關領域的研究結果揭曉，本文將對其中3項涉及心臟瓣膜手術同期治療策略、冠狀動脈旁路移植術術前抗血小板藥物管理及術后二級預防抗血小板治療效果的研究進行解讀。
引用本文： 瞿建宇, 張恒, 鄭哲. 2021年美國心臟學會心血管外科熱點研究解讀（二）. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(5): 542-546. doi: 10.7507/1007-4848.202202034 復制
1 退行性二尖瓣反流手術同期三尖瓣修復研究
退行性二尖瓣關閉不全是心臟外科手術中的常見病種，臨床上這類患者多合并不同程度的三尖瓣關閉不全。對于合并三尖瓣重度關閉不全的患者，業界公認應該同期行三尖瓣成形術來阻止三尖瓣反流的惡化、維護右心功能和降低肺動脈壓力；但對于輕度或中度三尖瓣關閉不全是否應同期手術處理，目前國際上仍存在較大爭議。保守觀點認為針對輕中度三尖瓣關閉不全的成形手術屬過度治療，在延長體外循環手術時間和增加醫療成本的同時，還增加永久起搏器植入、三尖瓣置換等并發癥發生風險[1]。針對這一指征，2020美國心臟病學院/美國心臟學會（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）瓣膜病管理指南中為Ⅱa類推薦（B級證據）[2]，2021歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）瓣膜病管理指南也將此作為Ⅱa類推薦（B級/C級證據）[3]。由于證據質量不佳，以上推薦較難指導臨床治療，臨床醫生傾向于根據三尖瓣環有無擴張作為是否需要同期手術干預的依據[2]。
針對二尖瓣退行性病變合并中度及以下三尖瓣關閉不全的患者是否應該在二尖瓣手術同期行三尖瓣修復手術這一重要問題，美國胸外科學會（American Association for Thoracic Surgery，AATS）所屬心胸外科臨床試驗協作網絡（Cardiothoracic Surgical Trials Network，CTSN）發起了一項國際多中心隨機對照臨床試驗（randomized controlled trial，RCT）[4]。這項研究（concomitant tricuspid repair in patients with degenerative mitral regurgitation）自2016年啟動以來歷時5年，共納入3個國家39個心臟中心的401例患者。研究發現，同期接受三尖瓣成形術的患者在2年時的復合主要終點事件（因三尖瓣反流再次接受手術、三尖瓣反流相對于基線進展兩級、出現重度三尖瓣反流或死亡）發生率低于單純接受二尖瓣手術的患者，發生率降低的驅動因素是進展為重度三尖瓣反流的減少。這項研究將未按隨機手術方案執行的比例控制在1%以下，通過較短隨訪觀察期（2年）即達到預期研究目的，可謂高效而經濟[5]。除了高質量實施和顯著的研究結果外，在研究設計和結果方面該研究亦有不少亮點。
首先，研究將目標患者人群鎖定在退行性二尖瓣關閉不全合并輕、中度三尖瓣關閉不全患者。非退行性二尖瓣疾病（比如風濕性瓣膜病）合并三尖瓣關閉不全也是臨床中多見的情況，但在北美地區退行性病變仍占主導。研究排除了功能性二尖瓣關閉不全、結構性原發性三尖瓣病變、嚴重不可逆肺動脈高壓、容量管理不當可能影響瓣膜功能評價等人群，盡可能保障了結果的均質和易于解讀。二尖瓣疾病的病因學特點對我們理解這項研究的結論尤為關鍵，因為我國瓣膜病病因仍以風濕性病變為主，不能從該研究中獲得直接結論。然而從筆者所在阜外醫院的長期統計結果來看，退行性心臟瓣膜病變的占比已從10年前的15%增加到目前的40%，且有進一步增長的趨勢，這反映出我國人口和健康結構的轉變，也預示了未來瓣膜手術面臨的變革。
其次，為了避免三尖瓣關閉不全程度過于籠統，研究還分別針對輕度和中度的三尖瓣關閉不全開展了亞組分析。研究入選的患者三尖瓣關閉不全以輕度為主，中度關閉不全的比例僅為37%。亞組分析結果顯示，研究主要結局在輕度關閉不全患者中可能有尚未達到統計學意義的差異（3.4% vs. 6.1%），中度關閉不全患者同期三尖瓣成形手術的優勢更確切（4.5% vs. 18.1%）。這一結果提示退行性二尖瓣手術時，對合并有中度三尖瓣關閉不全的患者同期行三尖瓣成形的獲益更為顯著。
再次，研究設定了三尖瓣反流再次手術、三尖瓣反流加重和死亡的復合終點作為主要結局，綜合評價同期三尖瓣成形手術的安全性和有效性。從復合終點的各組分終點分布來看，同期三尖瓣成形手術有效阻止了三尖瓣反流加重（0.6% vs. 6.1%），是復合終點陽性的主要驅動因素。除了減少三尖瓣反流加重的可預期結果之外，其它結局體現了研究更大的價值。同時研究數據顯示，同期三尖瓣手術確實顯著增加了房室傳導阻滯以及心動過緩植入永久起搏器的風險（14.1% vs. 2.5%），但并沒有增加心力衰竭或再入院治療等其它心血管事件的風險。需要指出的是，如果主要終點包括永久起搏器植入，則試驗結果將出現反轉。
最后值得注意的是，納入的二尖瓣手術約90%是二尖瓣成形手術，可以看到歐美在退行性瓣膜病變手術策略上，積極地選擇成形手術；患者中有23%同期接受了冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）或卵圓孔未閉修補手術。
在研究局限性方面，因受樣本量限制，主要觀察終點涵蓋了超聲指標和臨床結局，僅能從單一指標中去嘗試理解研究發現，隨訪中有10%的患者沒有完成超聲檢查，評估三尖瓣反流程度不夠全面完整。此外，盡管研究對三尖瓣關閉不全進行了嚴格的定義以及第三方超聲結果判讀，但在超聲評價和等級分組時仍不可避免有人為判定的偏倚存在。
盡管這項研究目前僅揭示了2年隨訪結果，但其初步肯定了退行性二尖瓣手術合并輕、中度三尖瓣反流同期行三尖瓣成形手術的獲益，為國際現行臨床指南更新提供了高質量RCT證據，對指導心臟外科臨床治療具有重要參考和應用價值。我們期待研究的5年遠期結果能夠進一步闡釋同期三尖瓣手術在改善臨床結局和患者癥狀等方面能否體現優勢，并提供更充分、更全面的證據。
2 DACAB-FE研究
CABG術后以阿司匹林為主的抗血小板治療是二級預防的基石之一。然而，CABG術后6～12個月內仍有超過10%的患者再發心肌梗死、卒中等嚴重缺血性不良心腦血管事件[6-7]。阿司匹林抵抗導致抗血小板不足，繼發血小板激活及系統性高凝狀態，最終引起不同部位血栓形成、橋血管衰敗，是術后早期再發不良心腦血管事件的主要原因[8]。
針對這一重要臨床問題，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院趙強教授團隊提出了基于替格瑞洛的CABG術后抗血小板治療新策略，包括替格瑞洛+阿司匹林的雙聯抗血小板藥物治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）以及替格瑞洛單藥抗血小板治療，并通過嚴格設計的多中心RCT（the different antiplatelet therapy strategy after coronary artery bypass graft surgery trial，DACAB研究）評價了這兩種新策略的有效性與安全性[9]。DACAB研究的主要研究結果于2018年公布，結果顯示，與單藥阿司匹林相比，替格瑞洛聯合阿司匹林的DAPT顯著提高了術后1年靜脈橋血管通暢率[9]。然而，早期橋血管結局畢竟只是臨床預后的替代終點，DAPT所帶來的早期靜脈橋血管結局獲益能否進一步轉換成遠期的臨床結局獲益，仍然是一個懸而未決的問題[10]。
DACAB-FE研究（DACAB Trial：Follow-up Extension）嘗試對這一科學問題做出回答。該研究是DACAB研究的一項觀察性延長隨訪，納入了原所有的500例患者，原隨機治療1年完成后不再研究性干預患者的抗栓治療策略，而只是進行直至術后5年的主要心腦血管不良事件（包括死亡、心肌梗死、卒中、再次血運重建、因不穩定心絞痛再住院）的臨床隨訪觀察。研究發現，與術后第1年內單藥阿司匹林或單藥替格瑞洛治療相比，替格瑞洛聯合阿司匹林的DAPT均顯著降低了術后5年內的主要心腦血管不良事件發生風險，其中主要是減少了心肌梗死和缺血性卒中，而全因死亡和心血管死亡無顯著差異。同時單藥阿司匹林與單藥替格瑞洛比較，主要心腦血管不良事件風險無顯著差異。研究者實現了95.4%的5年隨訪率（中位隨訪時間62個月），并從DAPT的作用機制出發設置了多個有效性終點和安全性終點，通過合理、完整的分析，為DAPT用于CABG患者二級預防提供了高質量證據。
對DACAB-FE的解讀可以是啟發性、發散性的。第一，該研究利用RCT研究的高質量數據進行遠期臨床事件的隨訪，對基于阿司匹林和替格瑞洛不同組合的三種CABG術后抗血小板治療策略與患者預后的關系做出了詳細分析。既往已有TiCAB研究[11]、POPular-CABG研究[12]、TAP-CABG研究[13]等多個RCT針對這一問題進行了短期的研究探索，但DACAB-FE是首個提供了幾乎完整的5年隨訪數據的研究。盡管受限于觀察性的研究設計、遠期隨訪中復雜的交叉換組、無法避免的終點事件回憶偏移以及有限的樣本量及終點事件數，DACAB-FE的研究結論仍然具有很好的證據強度。第二，研究中主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）集中發生在術后第1年內（約15%），其后第2～5年每年約新增2%～3%，這提示了CABG術后心血管事件的高危期集中于術后早期（1年，尤其前6個月），為進一步探索術后DAPT的最佳療程提供了啟示。第三，受限于既往研究的數據質量，早期橋血管結果與患者中遠期預后的關系仍然撲朔迷離、缺乏定論。臨床觀察中確實也可以發現相當部分無臨床表現，不導致MACE的所謂“臨床靜默”的橋血管病變[10]。本研究通過對早期（術后1年）橋血管影像學結果與中遠期（術后5年）臨床事件的關聯分析，提供了確定性的答案，即早期橋血管通暢率的改善與中遠期預后的改善有明確的關聯，同時這種獲益主要來自于自發性心肌梗死和再次血運重建的減少。第四，在目前多支動脈橋的使用率仍然不高的情況下，針對靜脈橋血管的優化，無論是獲取技術的優化（如No-touch）[14]還是二級預防策略的優化（如DAPT）都具有重要的現實價值。本研究中，DAPT組術后5年MACE事件發生率為13.2%，這一結果已接近ART研究[15]、RADIAL研究[16]中多支動脈橋組的結果（分別為12.2%與12.5%）。大膽假設，最優化地獲取和使用靜脈橋血管聯合DAPT也許可以更加經濟可行地取得類似多支動脈橋血管的臨床效果。
總的來說，DACAB及DACAB-FE研究是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病外科領域重要的里程碑式研究。以CABG為起點的綜合治療，包括CABG新技術的應用、二級預防策略的優化、用藥依從性的改善、生活方式的干預等，有望使CABG獲益得到持久化、最大化，為患者提供更好的預后。
3 RAPID-CABG研究
急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要表現之一，聯合阿司匹林和P2Y12受體抑制劑的DAPT療法可顯著降低ACS患者死亡率和心肌梗死等缺血事件發生率，并已成為這類患者的標準藥物治療策略[17]。然而，約10%的ACS患者需要行外科血運重建，對于這類患者，如何平衡術前停用DAPT導致的缺血事件風險和持續使用DAPT造成的手術相關出血風險一直是外科醫生面臨的難題，不同臨床指南的推薦及證據等級存在較大差別[18-21]。對于目前廣泛使用的替格瑞洛，ACC/AHA指南建議在CABG手術前至少停用替格瑞洛5 d（Ⅰ類推薦，B級證據），ESC和日本指南則建議至少停用替格瑞洛3 d（Ⅱa類推薦，B級證據），然而這些推薦均基于實驗室藥物代謝動力學或觀察性隊列研究，尚無嚴格設計的RCT證據[18-21]。
RAPID-CABG研究（a randomized study of early versus standard coronary artery bypass surgery among patients presenting with acute coronary syndromes treated with ticagrelor）是一項由研究者發起的多中心RCT，該研究納入了143例正在接受替格瑞洛治療且需要進行CABG手術的ACS患者，評估了術前替格瑞洛停藥2～3 d（即早期手術策略）相較于停藥5～7 d（即延遲手術策略）的安全性，主要終點為圍術期出血事件通用定義（universal definition of perioperative bleeding，UDPB）中的3～4級出血事件，研究假設為早期手術策略的大出血事件風險不顯著高于（非劣效性）延遲手術策略。研究結果證實，盡管早期手術策略組的殘余替格瑞洛抗血小板活性更高，但在大出血事件方面早期手術策略組達成了非劣效（非劣效性檢驗：P=0.025），在術后12 h胸腔引流量、輸血制品風險均相似，同時早期手術策略組總住院時間顯著縮短（3 d），而延遲手術策略組中有一定比例的患者因為出現缺血事件需要早期手術。
RAPID-CABG是迄今為止唯一一項探索CABG術前替格瑞洛停藥時間的RCT。值得注意的是，由于心外科相關臨床試驗存在特殊的患者招募、研究開展難度，該試驗的樣本量和事件數相當有限，少數事件（UDPB 3級出血事件）驅動了主要結局，研究結論還有待更大規模的臨床試驗進一步驗證。與此同時，對于死亡、心肌梗死、卒中等更為重要的臨床結局，該試驗的效力顯著不足。此外，僅根據藥物代謝動力學設置一個相對固定的停藥時間（2～3 d）也許也并不適合所有患者，基于患者基礎特征（年齡、性別、合并癥、手術方式）和血小板功能檢測結果等進行個體化的術前替格瑞洛停藥時間管理是值得進一步研究的方向，這種策略可有效降低出血風險并優化術前等待手術時間，提高醫療資源利用率[22]。
利益沖突：無。
作者貢獻：瞿建宇、張恒負責論文撰寫、論文內容調整及潤色；鄭哲負責論文總體設想和設計。
1 退行性二尖瓣反流手術同期三尖瓣修復研究
退行性二尖瓣關閉不全是心臟外科手術中的常見病種，臨床上這類患者多合并不同程度的三尖瓣關閉不全。對于合并三尖瓣重度關閉不全的患者，業界公認應該同期行三尖瓣成形術來阻止三尖瓣反流的惡化、維護右心功能和降低肺動脈壓力；但對于輕度或中度三尖瓣關閉不全是否應同期手術處理，目前國際上仍存在較大爭議。保守觀點認為針對輕中度三尖瓣關閉不全的成形手術屬過度治療，在延長體外循環手術時間和增加醫療成本的同時，還增加永久起搏器植入、三尖瓣置換等并發癥發生風險[1]。針對這一指征，2020美國心臟病學院/美國心臟學會（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）瓣膜病管理指南中為Ⅱa類推薦（B級證據）[2]，2021歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）瓣膜病管理指南也將此作為Ⅱa類推薦（B級/C級證據）[3]。由于證據質量不佳，以上推薦較難指導臨床治療，臨床醫生傾向于根據三尖瓣環有無擴張作為是否需要同期手術干預的依據[2]。
針對二尖瓣退行性病變合并中度及以下三尖瓣關閉不全的患者是否應該在二尖瓣手術同期行三尖瓣修復手術這一重要問題，美國胸外科學會（American Association for Thoracic Surgery，AATS）所屬心胸外科臨床試驗協作網絡（Cardiothoracic Surgical Trials Network，CTSN）發起了一項國際多中心隨機對照臨床試驗（randomized controlled trial，RCT）[4]。這項研究（concomitant tricuspid repair in patients with degenerative mitral regurgitation）自2016年啟動以來歷時5年，共納入3個國家39個心臟中心的401例患者。研究發現，同期接受三尖瓣成形術的患者在2年時的復合主要終點事件（因三尖瓣反流再次接受手術、三尖瓣反流相對于基線進展兩級、出現重度三尖瓣反流或死亡）發生率低于單純接受二尖瓣手術的患者，發生率降低的驅動因素是進展為重度三尖瓣反流的減少。這項研究將未按隨機手術方案執行的比例控制在1%以下，通過較短隨訪觀察期（2年）即達到預期研究目的，可謂高效而經濟[5]。除了高質量實施和顯著的研究結果外，在研究設計和結果方面該研究亦有不少亮點。
首先，研究將目標患者人群鎖定在退行性二尖瓣關閉不全合并輕、中度三尖瓣關閉不全患者。非退行性二尖瓣疾病（比如風濕性瓣膜病）合并三尖瓣關閉不全也是臨床中多見的情況，但在北美地區退行性病變仍占主導。研究排除了功能性二尖瓣關閉不全、結構性原發性三尖瓣病變、嚴重不可逆肺動脈高壓、容量管理不當可能影響瓣膜功能評價等人群，盡可能保障了結果的均質和易于解讀。二尖瓣疾病的病因學特點對我們理解這項研究的結論尤為關鍵，因為我國瓣膜病病因仍以風濕性病變為主，不能從該研究中獲得直接結論。然而從筆者所在阜外醫院的長期統計結果來看，退行性心臟瓣膜病變的占比已從10年前的15%增加到目前的40%，且有進一步增長的趨勢，這反映出我國人口和健康結構的轉變，也預示了未來瓣膜手術面臨的變革。
其次，為了避免三尖瓣關閉不全程度過于籠統，研究還分別針對輕度和中度的三尖瓣關閉不全開展了亞組分析。研究入選的患者三尖瓣關閉不全以輕度為主，中度關閉不全的比例僅為37%。亞組分析結果顯示，研究主要結局在輕度關閉不全患者中可能有尚未達到統計學意義的差異（3.4% vs. 6.1%），中度關閉不全患者同期三尖瓣成形手術的優勢更確切（4.5% vs. 18.1%）。這一結果提示退行性二尖瓣手術時，對合并有中度三尖瓣關閉不全的患者同期行三尖瓣成形的獲益更為顯著。
再次，研究設定了三尖瓣反流再次手術、三尖瓣反流加重和死亡的復合終點作為主要結局，綜合評價同期三尖瓣成形手術的安全性和有效性。從復合終點的各組分終點分布來看，同期三尖瓣成形手術有效阻止了三尖瓣反流加重（0.6% vs. 6.1%），是復合終點陽性的主要驅動因素。除了減少三尖瓣反流加重的可預期結果之外，其它結局體現了研究更大的價值。同時研究數據顯示，同期三尖瓣手術確實顯著增加了房室傳導阻滯以及心動過緩植入永久起搏器的風險（14.1% vs. 2.5%），但并沒有增加心力衰竭或再入院治療等其它心血管事件的風險。需要指出的是，如果主要終點包括永久起搏器植入，則試驗結果將出現反轉。
最后值得注意的是，納入的二尖瓣手術約90%是二尖瓣成形手術，可以看到歐美在退行性瓣膜病變手術策略上，積極地選擇成形手術；患者中有23%同期接受了冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）或卵圓孔未閉修補手術。
在研究局限性方面，因受樣本量限制，主要觀察終點涵蓋了超聲指標和臨床結局，僅能從單一指標中去嘗試理解研究發現，隨訪中有10%的患者沒有完成超聲檢查，評估三尖瓣反流程度不夠全面完整。此外，盡管研究對三尖瓣關閉不全進行了嚴格的定義以及第三方超聲結果判讀，但在超聲評價和等級分組時仍不可避免有人為判定的偏倚存在。
盡管這項研究目前僅揭示了2年隨訪結果，但其初步肯定了退行性二尖瓣手術合并輕、中度三尖瓣反流同期行三尖瓣成形手術的獲益，為國際現行臨床指南更新提供了高質量RCT證據，對指導心臟外科臨床治療具有重要參考和應用價值。我們期待研究的5年遠期結果能夠進一步闡釋同期三尖瓣手術在改善臨床結局和患者癥狀等方面能否體現優勢，并提供更充分、更全面的證據。
2 DACAB-FE研究
CABG術后以阿司匹林為主的抗血小板治療是二級預防的基石之一。然而，CABG術后6～12個月內仍有超過10%的患者再發心肌梗死、卒中等嚴重缺血性不良心腦血管事件[6-7]。阿司匹林抵抗導致抗血小板不足，繼發血小板激活及系統性高凝狀態，最終引起不同部位血栓形成、橋血管衰敗，是術后早期再發不良心腦血管事件的主要原因[8]。
針對這一重要臨床問題，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院趙強教授團隊提出了基于替格瑞洛的CABG術后抗血小板治療新策略，包括替格瑞洛+阿司匹林的雙聯抗血小板藥物治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）以及替格瑞洛單藥抗血小板治療，并通過嚴格設計的多中心RCT（the different antiplatelet therapy strategy after coronary artery bypass graft surgery trial，DACAB研究）評價了這兩種新策略的有效性與安全性[9]。DACAB研究的主要研究結果于2018年公布，結果顯示，與單藥阿司匹林相比，替格瑞洛聯合阿司匹林的DAPT顯著提高了術后1年靜脈橋血管通暢率[9]。然而，早期橋血管結局畢竟只是臨床預后的替代終點，DAPT所帶來的早期靜脈橋血管結局獲益能否進一步轉換成遠期的臨床結局獲益，仍然是一個懸而未決的問題[10]。
DACAB-FE研究（DACAB Trial：Follow-up Extension）嘗試對這一科學問題做出回答。該研究是DACAB研究的一項觀察性延長隨訪，納入了原所有的500例患者，原隨機治療1年完成后不再研究性干預患者的抗栓治療策略，而只是進行直至術后5年的主要心腦血管不良事件（包括死亡、心肌梗死、卒中、再次血運重建、因不穩定心絞痛再住院）的臨床隨訪觀察。研究發現，與術后第1年內單藥阿司匹林或單藥替格瑞洛治療相比，替格瑞洛聯合阿司匹林的DAPT均顯著降低了術后5年內的主要心腦血管不良事件發生風險，其中主要是減少了心肌梗死和缺血性卒中，而全因死亡和心血管死亡無顯著差異。同時單藥阿司匹林與單藥替格瑞洛比較，主要心腦血管不良事件風險無顯著差異。研究者實現了95.4%的5年隨訪率（中位隨訪時間62個月），并從DAPT的作用機制出發設置了多個有效性終點和安全性終點，通過合理、完整的分析，為DAPT用于CABG患者二級預防提供了高質量證據。
對DACAB-FE的解讀可以是啟發性、發散性的。第一，該研究利用RCT研究的高質量數據進行遠期臨床事件的隨訪，對基于阿司匹林和替格瑞洛不同組合的三種CABG術后抗血小板治療策略與患者預后的關系做出了詳細分析。既往已有TiCAB研究[11]、POPular-CABG研究[12]、TAP-CABG研究[13]等多個RCT針對這一問題進行了短期的研究探索，但DACAB-FE是首個提供了幾乎完整的5年隨訪數據的研究。盡管受限于觀察性的研究設計、遠期隨訪中復雜的交叉換組、無法避免的終點事件回憶偏移以及有限的樣本量及終點事件數，DACAB-FE的研究結論仍然具有很好的證據強度。第二，研究中主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）集中發生在術后第1年內（約15%），其后第2～5年每年約新增2%～3%，這提示了CABG術后心血管事件的高危期集中于術后早期（1年，尤其前6個月），為進一步探索術后DAPT的最佳療程提供了啟示。第三，受限于既往研究的數據質量，早期橋血管結果與患者中遠期預后的關系仍然撲朔迷離、缺乏定論。臨床觀察中確實也可以發現相當部分無臨床表現，不導致MACE的所謂“臨床靜默”的橋血管病變[10]。本研究通過對早期（術后1年）橋血管影像學結果與中遠期（術后5年）臨床事件的關聯分析，提供了確定性的答案，即早期橋血管通暢率的改善與中遠期預后的改善有明確的關聯，同時這種獲益主要來自于自發性心肌梗死和再次血運重建的減少。第四，在目前多支動脈橋的使用率仍然不高的情況下，針對靜脈橋血管的優化，無論是獲取技術的優化（如No-touch）[14]還是二級預防策略的優化（如DAPT）都具有重要的現實價值。本研究中，DAPT組術后5年MACE事件發生率為13.2%，這一結果已接近ART研究[15]、RADIAL研究[16]中多支動脈橋組的結果（分別為12.2%與12.5%）。大膽假設，最優化地獲取和使用靜脈橋血管聯合DAPT也許可以更加經濟可行地取得類似多支動脈橋血管的臨床效果。
總的來說，DACAB及DACAB-FE研究是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病外科領域重要的里程碑式研究。以CABG為起點的綜合治療，包括CABG新技術的應用、二級預防策略的優化、用藥依從性的改善、生活方式的干預等，有望使CABG獲益得到持久化、最大化，為患者提供更好的預后。
3 RAPID-CABG研究
急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要表現之一，聯合阿司匹林和P2Y12受體抑制劑的DAPT療法可顯著降低ACS患者死亡率和心肌梗死等缺血事件發生率，并已成為這類患者的標準藥物治療策略[17]。然而，約10%的ACS患者需要行外科血運重建，對于這類患者，如何平衡術前停用DAPT導致的缺血事件風險和持續使用DAPT造成的手術相關出血風險一直是外科醫生面臨的難題，不同臨床指南的推薦及證據等級存在較大差別[18-21]。對于目前廣泛使用的替格瑞洛，ACC/AHA指南建議在CABG手術前至少停用替格瑞洛5 d（Ⅰ類推薦，B級證據），ESC和日本指南則建議至少停用替格瑞洛3 d（Ⅱa類推薦，B級證據），然而這些推薦均基于實驗室藥物代謝動力學或觀察性隊列研究，尚無嚴格設計的RCT證據[18-21]。
RAPID-CABG研究（a randomized study of early versus standard coronary artery bypass surgery among patients presenting with acute coronary syndromes treated with ticagrelor）是一項由研究者發起的多中心RCT，該研究納入了143例正在接受替格瑞洛治療且需要進行CABG手術的ACS患者，評估了術前替格瑞洛停藥2～3 d（即早期手術策略）相較于停藥5～7 d（即延遲手術策略）的安全性，主要終點為圍術期出血事件通用定義（universal definition of perioperative bleeding，UDPB）中的3～4級出血事件，研究假設為早期手術策略的大出血事件風險不顯著高于（非劣效性）延遲手術策略。研究結果證實，盡管早期手術策略組的殘余替格瑞洛抗血小板活性更高，但在大出血事件方面早期手術策略組達成了非劣效（非劣效性檢驗：P=0.025），在術后12 h胸腔引流量、輸血制品風險均相似，同時早期手術策略組總住院時間顯著縮短（3 d），而延遲手術策略組中有一定比例的患者因為出現缺血事件需要早期手術。
RAPID-CABG是迄今為止唯一一項探索CABG術前替格瑞洛停藥時間的RCT。值得注意的是，由于心外科相關臨床試驗存在特殊的患者招募、研究開展難度，該試驗的樣本量和事件數相當有限，少數事件（UDPB 3級出血事件）驅動了主要結局，研究結論還有待更大規模的臨床試驗進一步驗證。與此同時，對于死亡、心肌梗死、卒中等更為重要的臨床結局，該試驗的效力顯著不足。此外，僅根據藥物代謝動力學設置一個相對固定的停藥時間（2～3 d）也許也并不適合所有患者，基于患者基礎特征（年齡、性別、合并癥、手術方式）和血小板功能檢測結果等進行個體化的術前替格瑞洛停藥時間管理是值得進一步研究的方向，這種策略可有效降低出血風險并優化術前等待手術時間，提高醫療資源利用率[22]。
利益沖突：無。
作者貢獻：瞿建宇、張恒負責論文撰寫、論文內容調整及潤色；鄭哲負責論文總體設想和設計。