重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種獲得性自身免疫性疾病，其發病機制尚未完全闡明，目前一致認為胸腺在MG的發生發展中起關鍵作用，胸腺切除手術對改善預后有積極作用和重要意義。然而，由于MG臨床表現和分型的多樣性、胸腺區解剖位置的特殊性以及手術入路的可選擇性等，胸腺切除術的適應證、手術時機、手術方式、手術徑路、圍手術期管理以及療效評價等仍存在爭議。鑒于此，由24位從事MG外科治療的中國胸外科專家共同討論制定，經反復投票、咨詢和修改，初步達成一致意見并形成本共識，并給出29條推薦，旨在為目前正在或即將開展MG手術的同道提供指導和參考，規范MG外科的診療行為，以提高診治MG的水平。
引用本文： 譚群友, 陶紹霖, 劉寶東, 柳陽春, 代表中國重癥肌無力聯盟共識編寫專家組. 重癥肌無力外科治療中國臨床專家共識. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(5): 529-541. doi: 10.7507/1007-4848.202202043 復制
重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種主要由乙酰膽堿受體抗體（acetylcholine receptor antibody，AchR-Ab）介導、細胞免疫依賴及補體參與，致神經肌肉接頭突觸后膜信號傳遞障礙，出現骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病[1]。MG主要以復視、上眼瞼下垂為早期表現，逐漸發展為四肢、軀體以及呼吸肌無力，亦有部分以全身癥狀為起始表現，嚴重時可危及生命[2]。MG在各個年齡階段均可發病，MG全球患病率為150/100萬～250/100萬，預估年發病率為4/100萬～10/100萬，沒有種族和地區性差異[3]。
MG的發病機制尚未完全闡明，但目前一致認為胸腺在MG的發生發展中起關鍵作用[4-5]。1939年報道首例胸骨正中劈開胸腺切除術改善MG患者癥狀，隨后胸腺切除術治療MG在國內外各單位被推廣應用[5-7]。多中心前瞻性研究[8-9]提示外科手術聯合藥物較單純藥物治療MG的遠期療效更優。胸腺切除術療效的Meta分析[10]提示：17項研究中手術組MG癥狀緩解率是藥物治療組的2.34倍，4項研究中手術組緩解率是藥物治療組的4倍。根據最新美國神經病學會、歐洲重癥肌無力診治指南以及中國重癥肌無力診斷和治療專家共識，認為胸腺切除術是治療MG的有效方法，早期手術對改善預后有積極作用和重要意義[3, 11-15]。
然而，由于MG分型的多樣性、胸腺區解剖位置的特殊性、手術方式多樣性以及手術入路的可選擇性等，胸腺切除術的適應證、手術時機、手術方式、手術徑路、圍手術期管理以及療效評價等仍存在爭議。鑒于此，中國重癥肌無力聯盟專家牽頭，檢索了 PubMed、Web of Science 數據庫以及中國知網期刊全文數據庫等近 20 年的相關文獻和研究資料，并結合臨床經驗，形成問卷，應用德爾菲法，選擇了國內24位本領域專家，通過問卷形式進行信息反饋，統計專家意見，經4輪投票、咨詢和修改，最后達成一致意見，形成共識，旨在為目前正在或即將開展MG手術的同道提供指導和參考。
本共識使用的推薦強度包括4類：Ⅰ類：強烈推薦，基于高等強度證據，專家組一致同意；ⅡA類：推薦，基于中等強度證據，專家組已達成共識；ⅡB類：推薦，基于低等強度證據，專家組基本同意，基本達成共識；Ⅲ類：基于極低等強度證據，專家組提出相關建議，但存在一定分歧。
1 重癥肌無力的臨床分型
MG臨床分型豐富，各具特色。傳統分型根據受累肌群、自然病程、疾病嚴重程度等有Osserman及改良Osserman分型、曾氏分型、陳氏分型、張氏分型及美國重癥肌無力基金會（Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA）分型[16-20]。上述分型簡單、直觀、易操作，對預測術后MG危象具有積極意義，易于推廣，但沒有參考疾病的血清抗體種類、遺傳因素及可能的治療靶點等，具有一定的主觀性和局限性。因此，依據發病年齡、自身抗體、臨床特征、胸腺情況等提出了基于免疫病理學特點的多維度MG現代臨床分型，可依據不同抗體類型預測疾病的嚴重程度，協助選擇精準合理的治療方案，但由于免疫學及相關技術仍在不斷發展中，且分型標準繁雜、操作難度大等原因很少被外科所采用[21]。目前外科常用的MG臨床分型仍以改良Osserman分型和MGFA分型為主，其中MGFA分型更易于操作及判定[22-23]。
推薦1：目前尚無簡單統一的MG臨床分型系統指導外科診療工作，但仍以改良Osserman分型和MGFA分型為主，其中MGFA分型更易于操作及判定。推薦強度：Ⅰ類。
2 重癥肌無力的外科手術治療基礎及指征
胸腺是MG患者產生致病抗體的器官，在誘導和維持MG患者AchR-Ab等抗體產生中起著關鍵作用，臨床發現約10%～15%的MG患者存在胸腺瘤，約30%的胸腺瘤患者合并MG，約70%的MG患者存在胸腺增生等改變，因此，胸腺切除是治療MG的有效手段之一[12, 24]。胸腺遷移方式復雜，異位胸腺廣泛分布，可位于前后縱隔、頸部甚至腹部，手術需行相對的胸腺擴大切除術，減少異位胸腺殘留的可能[25]。
推薦2：對于MG合并胸腺瘤或AchR-Ab陽性的患者，早期手術可使患者癥狀、免疫抑制藥物治療劑量和病情進展顯著改善，推薦早期手術治療，手術應完全切除胸腺瘤、全部胸腺及縱隔脂肪[8-9, 26]。推薦強度：Ⅰ類。
推薦3：對于肌肉特異性酪氨酸激酶抗體（muscle specific tyrosine kinases antibody，MuSK-Ab）陽性、肌聯蛋白抗體（titin antibody，Titin-Ab）陽性、Ryanodine受體抗體（Ryanodine receptor antibody，RyR-Ab）陽性或AchR-Ab陰性等非胸腺瘤MG患者，尚未確定胸腺切除對患者的意義，不推薦常規手術治療，僅藥物控制不佳或不耐受時可考慮手術[13]。推薦強度：ⅡA類。
推薦4：對于抗低密度脂蛋白受體相關蛋白4抗體（anti-lipoprotein receptor-related protein 4 antibody，anti-LRP4-Ab）陽性的MG患者通常表現為輕度全身型或單純眼部受累，肌無力危象罕見，通常出現在血清其它抗體陰性或MuSK-Ab陽性的患者中，尚無胸腺切除效果的報道，不推薦常規手術治療，但對于影像學提示胸腺增生的可考慮手術，或者藥物控制不佳或不耐受時可考慮手術[27]。推薦強度：ⅡB類。
推薦5：對于AchR-Ab、MuSK-Ab和anti-LRP4-Ab陰性全身型MG患者，目前該亞型MG患者胸腺切除效果的相關研究報道較少，不推薦常規手術治療，但藥物控制不佳或不耐受時可考慮手術[28]。推薦強度：ⅡB類。
推薦6：單純眼肌型MG，對于伴胸腺瘤或者AChR-Ab陽性患者，早期手術可能阻止眼部肌無力癥狀向全身進展[29-31]；而對于非胸腺瘤或AChR-Ab陰性的MG患者首選藥物治療，但當藥物控制不佳或不耐受，或避免長期使用藥物相關副作用時應考慮手術治療[30, 32]。 推薦強度：ⅡB類。
推薦7：對于青少年MG患者，胸腺擴大切除術對患兒的骨齡和身高發育無明顯影響，而早期胸腺手術可減少激素累積用量，有利于患兒生長發育，對于全身型AchR-Ab陽性患者應早期考慮手術治療，但對于血清抗體陰性全身型青少年MG患者手術選擇需要慎重[30, 33]。 推薦強度：ⅡB類。
推薦8：對于合并胸腺瘤患者，盡早行胸腺瘤及胸腺擴大切除術，可以降低胸腺腫瘤浸潤和擴散的風險，若未能完全切除腫瘤，術后應放射治療和化學治療[34]。推薦強度：Ⅰ類。
推薦9：部分MG危象期患者，經積極內科治療危象仍不能緩解，可在充分準備的前提下進行危象期胸腺（瘤）擴大切除術[35]。推薦強度：Ⅲ類。
3 重癥肌無力術前準備
3.1 術前檢查
MG術前應盡量完善相關檢查，以便準確地診斷、分型以及精準設計圍手術期治療方案。目前常用的檢查如下：（1）免疫學相關檢查：包括MG相關致病性抗體AchR-Ab和MuSK-Ab，以及MG疾病嚴重程度相關抗體anti-LRP4-Ab、RyR-Ab和Titin-Ab，其中AchR-Ab是目前臨床最常用和便于開展的檢測指標。另外約15%的MG患者合并其它自身免疫性疾病，其中以甲狀腺炎最為常見，術前應常規檢測甲狀腺功能、甲狀腺抗體及抗核抗體譜。同時亦可通過檢測免疫球蛋白、補體以及T淋巴細胞亞群的比例，了解患者的免疫狀態[23, 36]。（2）神經電生理檢查：包括低頻重復電刺激（low frequency repeated electrical stimulation，RNS）和單纖維肌電圖（single fiber electromyography，SFEMG）。RNS主要表現為RNS波幅衰減10%以上，是診斷MG的特征性手段，受膽堿酯酶抑制劑影響，在充分考慮病情情況下建議停藥12～18 h后再檢查。SFEMG可選擇性記錄單個肌纖維的動作電位，顫抖、阻滯和纖維密度，不受膽堿酯酶抑制劑影響，敏感性較高，主要用于眼肌型MG、臨床懷疑MG及RNS未見異常的患者[22]。（3）影像學檢查：MG患者術前均應完善影像學檢查，評估是否合并胸腺瘤、胸腺增生等胸腺異常情況。胸部增強CT和磁共振均可顯示胸腺區域胸腺或腫瘤的大小、位置以及與鄰近結構的關系，并鑒別胸腺增生、囊腫和實性占位，正電子發射型計算機斷層顯像（PET-CT）或可用于高級別胸腺腫瘤除外遠處轉移，或評價誘導治療后腫瘤活性，需要根據具體情況做出正確的選擇[37-39]。（4）藥理試驗：包括甲基硫酸新斯的明試驗、騰喜龍試驗以及冰敷試驗等，其中新斯的明試驗不僅用于MG的診斷，還用于評估膽堿酯酶抑制劑起效時間、藥效持續時間以及失效時間，利于圍手術期膽堿酯酶抑制劑精準使用方案的制定[3]。
3.2 術前治療性藥物劑量調整方案
3.2.1 膽堿酯酶抑制劑
溴吡斯的明是最常用的膽堿酯酶抑制劑，是所有類型 MG 的一線用藥。溴吡斯的明劑量應個體化，劑量太小不能緩解癥狀，過量可引起毒蕈堿樣和煙堿樣副作用，應以能維持日常生活的藥物劑量為最佳，一般需配合其它免疫抑制藥物聯合治療。一般成年人服用溴吡斯的明的首次劑量為60 mg（兒童根據具體年齡使用）口服，3～4次/d，全天最大劑量不超過480 mg，術前建議繼續原劑量方案，術后根據癥狀改善情況調整用量[40-41]。
3.2.2 免疫抑制藥物
（1）糖皮質激素：是治療MG的一線藥物，可使70%～80%的MG患者癥狀得到顯著改善。常規膽堿酯酶抑制劑單藥效果欠佳或者肌無力危象時，可聯合口服糖皮質激素或者激素沖擊治療，術前最好調整糖皮質激素至最低有效劑量，或者完全停藥[12, 22, 42]。（2）硫唑嘌呤：是治療MG的一線藥物，與糖皮質激素聯合使用，短期內可有效減少糖皮質激素用量。多于使用后3～6個月起效，1～2年后可達全效，可以使70%～90%的MG患者癥狀得到明顯改善，術前宜停藥2周及以上[11, 43]。（3）其它免疫抑制藥物：包括環磷酰胺、甲氨蝶呤、環孢素A、嗎替麥考酚酯、他克莫司和抗人CD20單克隆抗體（利妥昔單抗，Rituximab）等免疫抑制劑，術前宜停藥2周及以上，若合并藥物相關肝腎功能損傷及異常血常規等，應術前進行相關治療[40, 44-46]。
3.2.3 靜脈注射用丙種球蛋白
MG病情急性進展或者癥狀嚴重的患者，術前可考慮丙種球蛋白沖擊治療，使用后5～10 d起效，作用可持續2個月左右。緊急手術的患者，圍手術期可選擇丙種球蛋白沖擊治療，防止或者減少肌無力危象的發生[23, 47]。
3.2.4 血漿置換
血漿置換可快速降低患者血漿AchR-Ab，改善癥狀。主要用于病情急性進展、肌無力危象患者胸腺切除術前和圍手術期處理以及免疫抑制治療初始階段，長期重復使用并不能增加遠期療效。除準備危象期手術外，不建議在使用丙種球蛋白沖擊后4周內進行血漿置換[3, 48]。
3.3 其它準備
術前常規呼吸道準備，進行呼吸肌訓練；給予解痙、化痰等藥物治療；戒煙2周以上；指導患者練習有效咳嗽、深呼吸以及平臥位咳嗽、咳痰。全身型MG患者，若合并肺部感染，應積極控制感染后行手術。對于肌無力危象期患者，目前一般認為行氣管插管、呼吸機輔助呼吸，待呼吸、循環穩定后手術；亦有部分單位報道對危象期經過綜合治療無法脫機患者采取危象期手術取得成功，但病例數少，需要進一步探索[35]。全身型MG患者，術前放置胃管，便于術后延遲拔管或者危象期給藥等[49]。
推薦10：MG術前應盡量完善藥理試驗結果、影像學檢查、免疫學相關檢查及神經電生理相關檢查，以便更準確地診斷、鑒別診斷、分型以及精準設計圍手術期治療方案。推薦強度：Ⅰ類。
推薦11：MG術前建議溴吡斯的明維持原劑量方案；糖皮質激素調整至最低有效劑量，或者完全停藥；硫唑嘌呤等免疫抑制劑停藥2周及以上，且無合并藥物相關性肝腎功能、血常規異常；靜脈注射用丙種球蛋白和血漿置換不建議常規使用，當MG病情急性進展、肌無力危象或者緊急手術時可選擇使用，且兩者不建議同期重復使用。推薦強度：Ⅱ B類。
推薦12：肌無力危象期患者，建議先行氣管插管、呼吸機輔助呼吸，待呼吸、循環穩定后手術，對危象期經過綜合治療無法脫機患者采取危象期手術，建議慎重選擇。推薦強度：Ⅲ類。
4 麻醉方法及管理
MG患者首選全身麻醉，根據手術入路及術者的習慣選擇單腔（必要時支氣管封堵）或雙腔插管[50]。對于非插管麻醉（神經阻滯聯合局部麻醉+自主呼吸、喉罩通氣）和高位硬膜外麻醉，需要對患者進行高度篩選、高超的麻醉技術以及緊急氣道管理經驗，建議慎重選擇，特別是需要單肺通氣患者不推薦保留自主呼吸。全身型MG患者均合并不同程度的肌無力表現，術中避免選擇具有肌肉松弛作用的麻醉藥物[51]。對于術后有發生肌無力危象風險，需要機械通氣的患者，建議患者完全清醒，評估肌力后決定是否脫機氣管拔管，必要時延遲拔管[23]。
推薦13：MG需根據手術入路和方式選擇麻醉和插管方法，其中單腔氣管插管和人工氣胸是目前最通用選擇；術后需要臨床醫師判斷發生肌無力危象的風險決定是否延遲拔管。推薦強度：Ⅱ A類。
5 重癥肌無力手術方式選擇
胸腺切除術包括胸腺基本范圍切除術（Ta）和擴大范圍切除術（Tb），Ta只切除單側胸腔（左側或右側）的胸腺和縱隔脂肪，不清除縱隔胸膜和心包前脂肪；而Tb切除胸腺和胸腺周圍脂肪，同時清掃上腔-左無名靜脈后、雙側膈神經后、雙側肺門、主肺動脈窗脂肪組織、心包心膈角周圍以及頸部氣管前筋膜、甲狀腺下極等處的脂肪組織。目前相關研究報道均提示，MG患者術后癥狀改善不明顯的主要原因為異位胸腺存在，而異位胸腺廣泛存在于前縱隔周圍脂肪組織，因此胸腺基本范圍切除術（Ta）不常規使用，胸腺擴大切除術（Tb）成為首選術式。胸腺切除術包括經頸部、胸骨、劍突下及胸部入路，而手術方法分為傳統全胸骨或者部分胸骨正中劈開、開胸、胸腔鏡及機器人手術等。MGFA對MG手術方法概括為4大類，共7種，便于臨床推廣應用和相關研究。
5.1 經頸部胸腺切除術
1960年，Crile報道了經頸部基本范圍的胸腺切除術（T1a）取得成功，并將該手術方法在胸腺切除術中推廣應用。該方法能夠切除胸腺組織約40%～50%，創傷小，恢復快，并發癥發生率和死亡率低，但該法對手術技術要求高，出血危險性大，難以清除胸腺下極，易殘留縱隔內胸腺組織，手術效果欠佳，故目前此種手術方式已基本被放棄使用[52]。此后，Cooper作了改進，并設計拉鉤牽開胸骨以便更好地顯露前縱隔，該方式可改善縱隔的暴露范圍，擴大胸腺切除范圍（T1b），切除約75%～80%的胸腺組織，手術效率明顯提高，但仍難免殘留縱隔內胸腺組織，手術效果欠佳，出血危險性大[53]。2011年，姜格寧、宋楠在此基礎上繼續改進，聯合頸部可調節拉鉤與正中胸骨拉鉤，最大限度顯露切口和前縱隔空間，但仍存在前縱隔兩側、心膈角的顯露欠佳，清掃胸腺周圍脂肪組織不夠等不足[54]。目前在此基礎上衍生并報道經頸部縱隔鏡和經頸聯合劍突下切口等術式，但使用范圍局限，需要慎重選擇[55-57]。
5.2 經胸骨劈開胸腺切除術
經胸骨劈開胸腺基本范圍切除術（T3a）是由Blalock最先實施并報道，該術式切除胸腺及其周圍脂肪組織僅達70%～80%，目前已經棄用[41]。
Masaoka在既往手術方式基礎上進行優化，采用經胸骨正中劈開的胸腺擴大范圍切除術（T3b），完整地切除胸腺，清除前縱隔所及的所有脂肪組織，清除胸腺和脂肪組織約85%～95%。該類術式手術野顯露好，操作方便，但創傷大，切口長，破壞了胸廓及胸骨的完整性，術后恢復時間長，且可能損傷喉返神經或膈神經，目前僅在MG合并侵襲性胸腺瘤手術時作為首選方案[58-59]。另外亦有橫斷胸骨的術式報道，用線鋸橫行鋸開胸骨柄，第2肋間水平切除胸腺及縱隔脂肪，但目前應用較少[60]。
5.3 經胸骨聯合頸部胸腺切除術（T4）
Jaretzki[61]和Bulkley等[62]研究發現胸腺廣泛分布于頸及縱隔，故倡導“最大的”胸腺切除術（頸-胸聯合切口，命名為Maximal）。該手術胸腺組織切除率達98%～100%，有效率72%～95%，曾被認為是治療MG的標準手術方式。按照en-bloc原則清除，切除范圍包括胸腺、頸-縱隔胸腺組織、頸-縱隔脂肪組織、兩側縱隔胸膜、心包前脂肪組織等，術中注意保護喉返神經、膈神經、迷走神經。
5.4 經胸腔鏡（機器人）胸腺切除術
隨著醫學技術的不斷發展，胸腔鏡和機器人等微創胸腺切除術在保證手術切除徹底性的基礎上，能夠有效減少術中創傷、促進早期康復，目前微創胸腺切除術已成為治療MG的常規術式[63-65]。而機器人輔助胸腺擴大切除、縱隔脂肪清掃術，因其能夠提供更加精準、穩定、舒適的手術操作，能夠更加微創、安全、徹底地完成手術治療，其創傷小、出血量少、并發癥少、恢復快、住院時間短等優點已經得到認可，近期在臨床廣泛應用，逐漸成為治療MG的優選方案[66-69]。1993年，Sugarbaker[70]和Coosemans等[71]報道了經胸腔鏡胸腺切除術，開啟胸腺擴大切除術的微創治療新時代。隨著胸腔鏡技術的不斷發展，胸腔鏡微創手術逐漸興起，與傳統開胸或者胸骨劈開手術相比，該術式具有創傷小、術后疼痛輕、并發癥少、住院時間短和美觀等優點，且能夠獲得相同的臨床療效，目前被廣泛推廣應用[64, 70]；但其仍存在以下缺點：胸腔鏡立體視覺感受差，胸腔鏡器械較長，可能出現手部震顫，容易出現判斷差錯造成副損傷，且部分區域無法到達，切除難度大，對手術醫師的技術要求較高等[55]。Yoshino 等[72]2001年率先應用達芬奇機器人手術系統輔助實施胸腺擴大切除術并取得成功。2009年，上海胸科醫院黃佳等[73]報道中國內地首例機器人輔助胸腺切除術，因其手術創傷小，出血量少，術后疼痛輕，并發癥少，恢復快，住院時間短，能夠更加微創、安全、徹底地完成胸腺及腫瘤手術治療，近年來逐漸在臨床推廣應用；但機器人輔助胸腺切除術仍存在以下不足：缺乏觸覺壓力反饋，只能由視覺替代觸覺，使得其在牽拉、分離精細組織時力度無法掌控，容易造成損傷或者出血；其特殊手術器械和耗材費用昂貴等[49, 68, 74-76]。
微創胸腺擴大切除術需要掌握嚴格的手術指征，除應符合MG手術治療原則以外，還有以下情況需要考慮：（1）MG合并胸腺腫瘤患者，術前影像學檢查提示為非侵蝕性胸腺瘤；而對于侵蝕性胸腺瘤，腫瘤直徑越大，可能侵犯的周圍結構越多，手術困難度及風險增大，具有豐富內鏡技術的醫生可嘗試進行，但需要做好應急中轉開胸或者胸骨劈開的準備，慎重選擇[67, 77]。（2）若為經胸入路，最好既往無肺結核、胸膜炎或者胸腔手術史，術前相關檢查未提示胸膜增厚、粘連者。（3）無嚴重心肺功能障礙，能夠耐受單肺通氣麻醉者。（4）近期部分文獻[49, 65, 78]報道機器人輔助系統因其良好視野和靈活的手臂，能有效還原或接近傳統開胸手術操作過程，嘗試開展了合并胸膜腔粘連，或者合并腫瘤直徑較大的侵襲性胸腺瘤，或者有鄰近肺組織、心包受侵的患者手術，取得滿意的效果，但需要高超的機器人操作技術，慎重選擇。（5）而對于合并巨大胸腺瘤和明顯血管外侵，預計需要血管重建的MG患者，為該手術方式相對禁忌，慎重選擇。
微創胸腺擴大切除術手術入路選擇多樣，包含經右胸入路、左胸入路、劍突下入路、劍突下+胸部入路等，相關研究[65, 79-81]認為在并發癥、住院時間或長期癥狀緩解方面，無論是經胸部或者劍突下入路，結果均無顯著差異，但是臨床醫師需要根據患者肺部疾病史、心肺功能、胸腺及腫瘤部位及術者習慣等綜合情況慎重選擇入路。常見入路選擇及優缺點如下：（1）經右側胸腔入路，若MG合并胸腺瘤，且腫瘤主體偏向右側，首選該入路，可避免主動脈弓和心臟的遮擋，清晰顯露右側膈神經、上腔靜脈、胸腺血管及胸腺右上極，但對左側縱隔脂肪清掃困難[82-83]。（2）經左側胸腔入路，若MG合并胸腺瘤，且腫瘤主體偏向左側患者，首選該入路，可清晰顯露左側膈神經，利于清掃左側心膈角及主動脈窗脂肪組織[84]。（3）經劍突下入路，原則上適合所有MG患者，特別是既往有胸部疾病或者手術史，存在胸膜腔粘連，需要徹底清掃雙側縱隔脂肪者。該入路能夠清晰暴露雙側膈神經、雙側心包前脂肪、無名靜脈、雙側胸腺上極、雙側肺門血管以及主動脈及頭頸部分支，視野暴露清晰，特別是雙側胸腺上極及胸廓上口處，損傷小，術后疼痛輕，并發癥少，恢復快，住院時間短，切口美觀等。但同時該入路亦有不少局限：① 該入路徹底清掃雙側心膈角脂肪困難。② 患者的體型特點對該手術入路影響很大，特別是胸骨下角較小的患者，鏡孔和器械孔間距小，器械活動范圍受限，容易相互干擾而影響手術操作。③ 需要合適的胸廓長徑，過長則操作器械無法到達處理部位，過短則器械操作幅度大、不夠精準。④ 肥胖或者腫瘤組織過大患者，手術操作空間小，視野范圍小，組織濺射嚴重，需頻繁清潔鏡面，影響術野清晰度和延長手術時間。⑤ 該入路可限制部分心臟活動，特別是對心臟功能耐受能力較差者影響較大。⑥ 助手的學習曲線時間長，手術準備及Docking時間較經胸入路時間長，手術技巧要求高。因此，選擇經劍突下入路時，需要充分考慮患者體型、胸廓長徑、胸腺及腫瘤大小、心功能情況以及術者經驗，個體化地選擇[85-88]。（4）經雙側胸腔入路，有學者[89-90]為解決單側入路暴露上極和切除對側心包膈脂肪墊的技術難點首次提出了該手術方式，該入路需要同時行雙側胸腔鏡探查、胸腺擴大切除，對胸腺及前縱隔脂肪清掃率高，但隨著微創設備及技術的不斷改進，單側入路胸腺切除率仍在不斷升高，幾乎可達到經雙側胸腔入路的治療效果，目前該術式僅在少數情況和少數單位使用。
總之，胸腺擴大切除術手術入路、方式豐富，且各有其優點和局限性，臨床應用需要根據MG患者的實際情況以及術者的習慣進行個體化的選擇[85, 91- 92]。
推薦14：胸腺切除術入路和方法豐富多樣，且各有其優點和局限性，包括經頸部、胸骨、劍突下及胸肋間隙入路；全胸骨或者部分胸骨劈開、開胸、胸腔鏡及機器人等方法。臨床應用需要根據胸腺及腫瘤部位、大小、外侵等實際情況以及結合術者習慣進行個體化的選擇。推薦強度：Ⅰ類。
推薦15：微創手術在保證手術切除徹底性的基礎上，能夠有效減少術中創傷、促進早期康復，成為治療MG的首選方案，但仍需嚴格掌握手術適應證，避免發生術中非計劃事件。推薦強度：Ⅰ類。
推薦16：所有非胸腺瘤MG患者建議首選微創手術。MG合并胸腺瘤患者，當腫瘤直徑越小，腫瘤包膜完整、無外侵時，可首選微創手術；當腫瘤直徑大，但腫瘤包膜完整、無外侵時，具有豐富腔鏡技術經驗的醫生可嘗試進行，慎重選擇；而合并明顯外侵胸腺瘤患者，特別是血管受累，慎重選擇微創手術。推薦強度：ⅡA類。
推薦17：MG微創手術經單側或雙側胸部或者劍突下入路，各有優缺點，需要臨床醫師根據患者肺部疾病史、心肺功能、胸腺及腫瘤部位及術者習慣等綜合情況慎重選擇。推薦強度：ⅡA類。
推薦18：機器人輔助微創手術，因其手術操作比胸腔鏡更加便捷，在有條件的醫療中心可以采用。推薦強度：ⅡB類。
6 手術操作注意事項
6.1 胸腺血管顯露和處理
胸腺動脈多來自甲狀腺下動脈或者胸廓內動脈的縱隔支和心包膜支。胸腺靜脈血管變異較大，不同人胸腺靜脈數目不同，單支最多見，依次為二支和三支；匯入部位變異也較大，可匯入左、右頭臂靜脈、甲狀腺下靜脈，甚至直接匯入上腔靜脈；走行亦不同，可前方、后方或者兩側走行。胸腺擴大切除術中胸腺血管的顯露和處理是關鍵。通常在各種術式和入路視野下，雙側胸廓內血管可清晰顯示，沿此標記可清晰顯露上腔靜脈，以及無名靜脈匯入上腔靜脈夾角；然后沿無名靜脈進行解剖游離，沿途可見多支胸腺血管，根據血管大小選擇鈦夾或結扎夾雙重結扎后凝斷，或超聲刀離斷，或者使用機器人雙極電凝處理后離斷；甚至對于較粗的血管，也可選擇使用直線切割縫合器釘合離斷（罕見）[34, 79, 93]。
6.2 可視化胸腺雙上極的處理
胸腺常分為不對稱的左、右兩葉，按照形態可分為H型、蝶型、三角型、條型和多葉型，其中H型最多，上極最高可延伸到甲狀腺上極，因此胸腺雙上極空間較小，毗鄰甲狀腺、甲狀旁腺、頸部血管，需要精細操作。胸腔鏡使用過程中鏡頭容易與操作器械沖突，往往視野不佳，處理困難，而機器人手術系統可有效改善視野，特別是經劍突下入路，可完整顯露頸根部甲狀腺下極和胸腺上極，并在充分顯露頭臂干、左頸總動脈和氣管情況下切除胸腺雙上極及周圍脂肪組織，降低手術風險；若術中視野暴露不佳時，必要時可選擇性離斷單側胸廓內血管，充分暴露胸骨后方胸腺上極區域[49, 79]。
6.3 異位胸腺組織的切除
MG患者術后病情加重或復發，可能與未能徹底清除頸部、胸部及其它部位異位胸腺組織有關，明確異位胸腺確切分布是胸腺擴大切除徹底性的基礎。胸腺組織由第3、4咽囊發育而來，由頸部下降至縱隔，因此頸部、縱隔、肺根和縱隔胸膜等處脂肪組織內均廣泛包含異位胸腺組織[34]。有學者[94]將頸根部至縱隔脂肪組織進行10組或者12組細化研究，發現每一組均存在異位胸腺，其中左無名靜脈上緣至頸根部甲狀腺下緣范圍內的脂肪組織中異位胸腺發生率較高。因此，MG患者是否徹底清掃前縱隔脂肪是影響術后效果的重要因素。不管傳統開放還是微創手術，術中盡可能可視化地顯示頸根部、雙側肺門、無名靜脈后方等位置，更好、更徹底地完成前縱隔脂肪清掃[8, 95]。機器人和人工氣胸情況下，能夠更好地顯示組織結構，更好地完成清掃[96]。
6.4 雙側膈神經保護
膈神經的運動纖維支配膈肌，膈肌是人類呼吸的主要動力肌，貢獻正常呼吸過程的70%。膈神經損傷后可出現同側半膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失，嚴重者可有窒息感。MG患者膈神經損傷后會加重呼吸困難情況，嚴重者危及生命，因此術中需要有效防止膈神經損傷[97-98]。減少膈神經的損傷，首先需要了解膈神經的走行，右側膈神經一般沿上腔靜脈走行，較少變異，可清晰顯示，而左側膈神經變異較多，可沿左胸廓內動脈、左無名靜脈交界處顯露膈神經并沿此向下辨別；其次是避免熱損傷或者挫傷神經，使用能量器械時需要避免工作時或工作后立即直接觸碰神經，且需要留出足夠的距離，防止熱損傷。術中需要清晰顯示膈神經，最好在可視化的情況下操作；經胸部入路時，同側膈神經可清晰顯露，而對側膈神經必要時可打開對側縱隔胸膜后顯露，從而避免損傷；經劍突下入路，打開胸骨后隧道后，可打開單側或者雙側縱隔胸膜，于胸廓上口處找到膈神經，從上至下辨別清晰神經走行，從而避免后續操作損傷。當MG合并較大胸腺瘤侵犯雙側膈神經時，盡可能保留受腫瘤影響相對較小的一側膈神經[82-83, 90]。
6.5 重癥肌無力合并胸腺腫瘤的前縱隔淋巴結處理策略
既往多認為胸腺瘤較少出現淋巴結轉移，因此，很少提及淋巴結清掃或采樣。近年來，隨著對胸腺腫瘤診治方面研究的深入，胸腺瘤淋巴結清掃的問題愈發得到重視。中國、日本、美國、韓國等國家胸腺腫瘤病例研究發現，胸腺瘤普遍存在淋巴結轉移，且隨著胸腺瘤惡性程度增加，淋巴結轉移率明顯升高，其中胸腺癌和胸腺神經內分泌癌的淋巴結轉移率最高[99-105]。目前研究尚未證實胸腺瘤淋巴結清掃有益于患者長期生存和降低復發率，但是有助于對患者進行準確分期和預后判斷，因此，國際胸腺腫瘤協作組織推薦術中應清掃所有可疑轉移的淋巴結[105-106]。對于Ⅰ和Ⅱ期胸腺瘤，應清掃腫瘤附近等前縱隔淋巴結；對于Ⅲ期胸腺瘤，建議增加胸腔深部淋巴結系統性采樣；對于胸腺癌，建議擴大至鎖骨上、下頸部淋巴結的系統性采樣[107]。目前隨著胸腔鏡和機器人微創手術發展，胸腺瘤淋巴結清掃策略應與開放手術一致，建議在切除腫瘤的同時應對淋巴結進行清掃或者采樣[49, 104]。同時更需要大樣本量的臨床研究數據，進一步分析胸腺瘤淋巴結轉移規律、淋巴結清掃的范圍及對患者獲益情況[104]。
推薦19：胸腺血管變異較大，走行亦不同，術中胸腺血管的顯露和處理是關鍵，建議在充分游離顯露基礎上選擇適合的離斷方式。推薦強度：Ⅰ類。
推薦20：MG患者術后病情加重或復發，可能與未能徹底清除頸部、胸部及其它部位異位胸腺組織有關，術中應盡可能完全切除胸腺和前縱隔脂肪組織，特別是頸根部、雙側肺門、無名靜脈后方等位置脂肪組織，機器人較胸腔鏡能更好地暴露該區域并完成清掃。推薦強度：ⅡA類。
推薦21：MG患者膈神經損傷后會加重呼吸困難情況，嚴重者危及生命，因此術中需要有效防止膈神經損傷。推薦強度：Ⅰ類。
推薦22：MG合并胸腺瘤均應行前縱隔淋巴結清掃，對于Ⅰ和Ⅱ期胸腺瘤，應清掃腫瘤附近等前縱隔淋巴結；對于Ⅲ期胸腺瘤，建議增加胸腔深部淋巴結系統性采樣；對于胸腺癌，建議擴大至鎖骨上、下頸部淋巴結的系統性采樣。推薦強度：ⅡA類。
7 術中非計劃事件處理
7.1 術中出血
胸腺區域空間狹小，胸腺血供及周圍毗鄰血管豐富，微創胸腺擴大切除術容易損傷血管造成術中出血，大致分為小出血及大血管出血。小出血如胸腺動靜脈分支、前縱隔脂肪營養血管支、心包膈動脈、胸廓內動靜脈，往往可以通過能量器械電凝鉤、超聲刀及雙極電凝等止血，亦可使用鈦夾或 Hemolok 夾閉止血。大的血管出血以無名靜脈出血最為常見，無名靜脈出血大多可控，需保持冷靜，點狀出血可通過紗布壓迫出血點，或者使用雙極電凝夾閉暫時控制出血，清理術野后判斷微創下血管縫合、或切割縫合器切割離斷、或中轉開胸、或胸骨劈開，與此同時備血和開胸器械。機器人輔助手術助手可使用吸引器暴露術野，或輔助壓迫出血點，主刀可雙手處理出血，比胸腔鏡更具優勢。若腔鏡下止血困難，或上腔靜脈等大血管出血，應果斷中轉開胸或胸骨劈開處理[92, 108-109]。
7.2 胸腔粘連
MG術前均應充分評估，詳細了解肺部疾病及手術史，結合影像學資料判斷有無胸膜腔粘連因素，盡量避免微創胸腺擴大切除術中遇見胸膜腔粘連。若遇見胸膜腔粘連，則可先于鏡孔周圍鈍性分離，游離出操作孔周圍狹小空間，在內鏡下完成前側部分粘連松解，暴露需要切除組織范圍。機器人手術輔助系統因其良好視野和靈活的手臂，能有效還原或者接近傳統開胸手術操作過程，更能有效地松解粘連，暴露操作部位[49, 110]。
推薦23：MG術前應充分準備，嚴格掌握適應證；術中仔細解剖、謹慎操作，避免非計劃事件發生，若發生后應果斷正確處理。微創MG手術不會提高術中非計劃事件的發生率。推薦強度：ⅡA類。
8 術后管理及并發癥處理
8.1 術后延遲拔除氣管插管指征
MG患者術后血清中神經肌肉接頭處可傳遞興奮的AchR-Ab濃度仍較高，加之手術創傷、應激反應，容易出現咳痰無力、呼吸道分泌物潴留、呼吸困難、甚至呼吸衰竭等肌無力危象的表現。據文獻[111-112]報道，術后MG危象均發生在早期，對于臨床預判可能出現術后肌無力危險的高危患者，術后適當延遲拔管能夠有效降低肌無力危象的發生率，以及降低拔管后再次插管及氣管切開的幾率，但是具體推遲拔管的人群及時間仍然存在爭議。目前認為對于術后具有發生肌無力危象的高危人群可考慮延遲拔管，而推遲拔管時間根據患者癥狀情況而定，一般在2周以內。其中常用的評估MG高危人群指標為：（1）Osserman分型Ⅲ、Ⅳ型者；（2）術前長期應用糖皮質激素者；（3）溴吡斯的明≥360 mg/d者；（4）病程長，伴延髓肌機能受累者；（5）既往有肌無力危象發生史者；（6）合并有慢性呼吸性疾病者；（7）年齡>50歲，特別是有長期吸煙史者；（8）術中提示合并有浸潤性胸腺瘤者；（9）手術創傷大、時間長、出血量多[113-117]。
8.2 術后肌無力危象的識別和處理
MG患者術后最常見的并發癥為肌無力危象，發生率約7%～33%，而危象發生前72.44%患者可表現為吞咽困難、口腔分泌物增多、嗆咳、球部肌肉無力、咯痰費力、感染、呼吸困難、血二氧化碳分壓升高等危象前狀態，因此早期識別、采取有效的治療措施是預防肌無力危象發生的關鍵[5, 118]。術前應該根據患者癥狀、Osserman分型、病程、危象病史、激素及抗膽堿酯酶藥物使用情況以及是否合并基礎疾病，充分評估術后發生危象的可能；術中徹底切除胸腺及異位胸腺組織，并盡可能地減少創傷，縮短手術時間；術后密切監護，改善疼痛、睡眠，調節心理情況。肌無力危象病情重，變化快，一旦確診需要緊急呼吸支持，若患者意識清醒、呼吸道分泌物少，可選擇無創正壓通氣輔助呼吸；若患者存在大量呼吸道分泌物，應及早氣管插管、呼吸機輔助呼吸；密切監測動脈血氣、酸堿平衡狀態等指標，動態調整呼吸機參數，保證有效的呼吸支持；尋找加重病情的誘因，若存在感染應該合理、準確應用敏感抗生素治療，維持內環境穩態，加強營養支持，做好心理疏導等；同時根據病情改善逐漸調整膽堿酯酶藥物劑量，必要時輔助激素沖擊、免疫球蛋白或者血漿置換，維持呼吸、循環穩定，待病情穩定后才脫離呼吸機，避免反復插管加重損傷[32, 117, 119]。
8.3 術后藥物治療方案
8.3.1 膽堿酯酶抑制劑
MG患者術后早期胸腺分泌AchR-Ab的B細胞被切除，血AchR-Ab滴度下降，通過反饋，約1周時間，周圍血B細胞合成AchR-Ab增加，血AchR-Ab滴度恢復或者升高；后期T淋巴細胞可長時間進行自身免疫反應，血AchR-Ab滴度逐漸減少直至消失，因此術后患者癥狀可出現早期改善，中期再次出現或加重，后期逐漸改善直至穩定波動。膽堿酯酶抑制劑主要針對患者血清AchR-Ab，當溴吡斯的明過量，則可出現惡心、流涎、腹痛、腹瀉、心動過緩及出汗增多甚至膽堿能危象等副作用，因此，術后需要根據患者癥狀波動情況進行溴吡斯的明劑量的個體化應用，甚至達到治療目標時可逐漸減量或停藥。需要特別注意，出現肌無力危象，進行氣管插管的患者應停止使用膽堿酯酶抑制劑，避免出現膽堿能危象或增加氣道分泌物，不利于呼吸道的管理，建議停藥后可從初始劑量開始逐漸調整藥物用量至最佳[120-121]。
8.3.2 免疫抑制劑
糖皮質激素可抑制Ｂ細胞產生AchR-Ab，促進突觸前膜釋放乙酰膽堿，提高神經肌肉接頭信號傳遞，增加突觸后膜AchR數目，減輕肌無力癥狀，是最常用的免疫抑制劑。術后根據手術創傷、患者癥狀改善情況等，適時聯合使用糖皮質激素或者調整激素用量。特別是對于術后病情迅速惡化，出現肌無力危象患者，大劑量、短療程的激素沖擊療法起效快，短期內可達到滿意療效，使用方法：甲潑尼龍1 000 mg/d，靜脈滴注，連續3 d，后改500 mg/d，連續2 d；或地塞米松10～20 mg/d，靜脈推注，連續1周；沖擊治療后改為醋酸潑尼松口服，醋酸潑尼松按體重0.5～1.0 mg/（kg·d）清晨頓服，最大劑量不超過100 mg/d，癥狀緩解后，維持4～16周后逐漸減量，每2～4周減5～10 mg，至20 mg后每4～8周減5 mg，直至隔日服用最低有效劑量，過快減量可致病情復發。另外除皮質類固醇外，硫唑嘌呤、霉酚酸酯、環孢菌素、他克莫司和利妥昔單抗均可用于MG術后治療，臨床癥狀改善明顯，需根據患者病情擇優選擇[3, 23]。
8.3.3 免疫球蛋白和血漿置換
免疫球蛋白和血漿置換主要用于術后病情快速進展、出現肌無力危象、嚴重的球麻痹所致的吞咽困難，甚至危及生命的情況。免疫球蛋白可與靶向位點結合，中和或減少AchR-Ab，抑制補體的活化，干擾膜攻擊復合物形成等達到緩解癥狀的效果；免疫球蛋白使用常按體重400 mg/（kg·d），連續5 d，多于使用后5～10 d起效，作用可持續2個月左右；常見副作用有無菌性腦膜炎、流感樣癥狀和腎功能損害等，伴有腎功能損害的患者禁用。血漿置換可非選擇性分離血漿，迅速降低外周循環中的AchR-Ab濃度，劑量為1.0～1.5倍總血漿容量，在10～14 d內進行3～6次置換，置換液可用健康人血漿或白蛋白；在治療的幾天內起效，可持續４周，最長可持續3個月；常見副作用包括血鈣降低、低血壓、繼發性感染和出血等，伴有感染的患者慎用。免疫球蛋白和血漿置換在圍手術期治療中同樣有效，臨床使用需要參考患者自身耐受程度、操作容易程度和費用等因素，但需要注意使用免疫球蛋白后4周內不建議血漿置換[23, 48]。
8.3.4 靶向生物制劑及免疫檢查點抑制劑
隨著對MG發病機制的深入研究，針對其發病過程中不同環節，如Ｂ細胞、補體級聯反應的關鍵組分補體C5、LgG抗體以及免疫檢查點程序性死亡受體1及其配體開發出不同的臨床上用于MG治療的靶向生物免疫制劑，使少數難治性MG的病情得到有效控制，亦有文獻[122-124]報道早期免疫抑制治療可防止全身型MG的惡化。雖然目前尚缺乏圍手術期使用的相關證據，但相信隨著生物免疫抑制治療在MG的深入研究應用，獲得了更多研究證據的支持，將能成MG患者圍手術期的治療選擇之一[125]。
推薦24：單純眼肌型MG患者，術后應爭取早期拔除氣管插管；全身型MG患者，術后有發生肌無力危象可能的高危人群可以延遲拔管。推薦強度：Ⅱ類。
推薦25：MG患者術后最常見的并發癥為肌無力危象，早期識別、采取有效的治療措施是預防肌無力危象發生的關鍵。推薦強度：Ⅰ類。
推薦26：肌無力危象病情急、病情重、變化快，一旦確診建議早期使用呼吸機輔助，去除誘因，調整用藥等綜合救治，爭取早日脫機并減少并發癥。推薦強度：Ⅰ類。
推薦27：MG術后溴吡斯的明劑量需要根據患者癥狀波動情況進行個體化的調整，一般從術前用藥半量開始調整，達到治療目標時可逐漸減量或停藥。肌無力危象期氣管插管患者，建議停藥后可從初始劑量開始逐漸調整藥物用量至最佳。推薦強度：ⅡB類。
推薦28：MG術后根據患者手術創傷、癥狀改善情況等，適時聯合使用糖皮質激素等免疫抑制劑。對于術后病情迅速惡化，出現肌無力危象患者，大劑量、短療程的激素沖擊療法起效快，短期內可達到滿意療效。推薦強度：ⅡA類。
推薦29：MG圍手術期使用免疫球蛋白或血漿置換，可以使病情得到快速緩解和降低肌無力危象的發生率，但建議術后病情快速進展，出現肌無力危象、球麻痹所致的吞咽困難等嚴重癥狀時選擇使用，血漿置換效果更快，靜注免疫球蛋白操作更方便，風險更低。推薦強度：ⅡA類。
9 術后轉歸及療效評價
MG患者經治療后可出現緩解、部分緩解、無效甚至加重等不同表現，其中緩解指患者無MG癥狀或體征，可有眼瞼閉合無力，但仔細檢查無其它肌肉無力。如患者需每天口服溴吡斯的明維持癥狀改善，則不屬于緩解。MG患者術后根據血AchR-Ab濃度改變，可分為波動期、不穩定恢復期、穩定恢復期，因此，術后均需在多學科團隊指導下進行后續治療及隨訪，目前推薦使用MGFA臨床評價標準和臨床癥狀的量化評分表（quantified MG，QMG）進行術后評價和隨訪，該標準定義詳細、可操作性強[95, 126]。
10 結語
總之，外科治療作為MG全程管理的重要組成部分，需綜合考慮患者的發病年齡、疾病嚴重程度、血清學特點、是否合并胸腺腫瘤、非手術治療療效、手術治療指征、治療并發癥以及治療費用等，做好圍手術期處理，盡量做到安全、有效、精準化、個體化、微創化的治療。
利益沖突：無。
參與本共識撰寫及討論的專家 （按姓氏漢語拼音排序）：陳椿（福建醫科大學協和醫院）、鄧波（陸軍軍醫大學大坪醫院）、付向寧（華中科技大學附屬同濟醫院）、谷志濤（上海交通大學附屬上海胸科醫院）、李單青（北京協和醫院）、劉寶東（首都醫科大學宣武醫院）、柳陽春（江西省人民醫院）、羅紅鶴（中山大學第一附屬醫院）、龐烈文（上海華山醫院）、乞國艷 （河北省石家莊市第一人民醫院）、譚群友（陸軍軍醫大學大坪醫院）、陶紹霖（陸軍軍醫大學大坪醫院）、王繼勇（廣州中醫藥大學附屬醫院）、王如文（陸軍軍醫大學大坪醫院）、王允（四川大學華西醫院）、徐全（江西省人民醫院）、薛志強（解放軍總醫院） 、于磊（首都醫科大學附屬北京同仁醫院）、張鵬（天津醫科大學總醫院）、張春芳（中南大學湘雅醫院）、張臨友（哈爾濱醫科大學第二附屬醫院）、張清勇（河南省人民醫院）、張太明（陸軍軍醫大學大坪醫院）、周勇安（空軍軍醫大學唐都醫院）
執筆專家：譚群友（陸軍軍醫大學大坪醫院）、陶紹霖（陸軍軍醫大學大坪醫院）、劉寶東（首都醫科大學宣武醫院）、柳陽春（江西省人民醫院）
重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種主要由乙酰膽堿受體抗體（acetylcholine receptor antibody，AchR-Ab）介導、細胞免疫依賴及補體參與，致神經肌肉接頭突觸后膜信號傳遞障礙，出現骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病[1]。MG主要以復視、上眼瞼下垂為早期表現，逐漸發展為四肢、軀體以及呼吸肌無力，亦有部分以全身癥狀為起始表現，嚴重時可危及生命[2]。MG在各個年齡階段均可發病，MG全球患病率為150/100萬～250/100萬，預估年發病率為4/100萬～10/100萬，沒有種族和地區性差異[3]。
MG的發病機制尚未完全闡明，但目前一致認為胸腺在MG的發生發展中起關鍵作用[4-5]。1939年報道首例胸骨正中劈開胸腺切除術改善MG患者癥狀，隨后胸腺切除術治療MG在國內外各單位被推廣應用[5-7]。多中心前瞻性研究[8-9]提示外科手術聯合藥物較單純藥物治療MG的遠期療效更優。胸腺切除術療效的Meta分析[10]提示：17項研究中手術組MG癥狀緩解率是藥物治療組的2.34倍，4項研究中手術組緩解率是藥物治療組的4倍。根據最新美國神經病學會、歐洲重癥肌無力診治指南以及中國重癥肌無力診斷和治療專家共識，認為胸腺切除術是治療MG的有效方法，早期手術對改善預后有積極作用和重要意義[3, 11-15]。
然而，由于MG分型的多樣性、胸腺區解剖位置的特殊性、手術方式多樣性以及手術入路的可選擇性等，胸腺切除術的適應證、手術時機、手術方式、手術徑路、圍手術期管理以及療效評價等仍存在爭議。鑒于此，中國重癥肌無力聯盟專家牽頭，檢索了 PubMed、Web of Science 數據庫以及中國知網期刊全文數據庫等近 20 年的相關文獻和研究資料，并結合臨床經驗，形成問卷，應用德爾菲法，選擇了國內24位本領域專家，通過問卷形式進行信息反饋，統計專家意見，經4輪投票、咨詢和修改，最后達成一致意見，形成共識，旨在為目前正在或即將開展MG手術的同道提供指導和參考。
本共識使用的推薦強度包括4類：Ⅰ類：強烈推薦，基于高等強度證據，專家組一致同意；ⅡA類：推薦，基于中等強度證據，專家組已達成共識；ⅡB類：推薦，基于低等強度證據，專家組基本同意，基本達成共識；Ⅲ類：基于極低等強度證據，專家組提出相關建議，但存在一定分歧。
1 重癥肌無力的臨床分型
MG臨床分型豐富，各具特色。傳統分型根據受累肌群、自然病程、疾病嚴重程度等有Osserman及改良Osserman分型、曾氏分型、陳氏分型、張氏分型及美國重癥肌無力基金會（Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA）分型[16-20]。上述分型簡單、直觀、易操作，對預測術后MG危象具有積極意義，易于推廣，但沒有參考疾病的血清抗體種類、遺傳因素及可能的治療靶點等，具有一定的主觀性和局限性。因此，依據發病年齡、自身抗體、臨床特征、胸腺情況等提出了基于免疫病理學特點的多維度MG現代臨床分型，可依據不同抗體類型預測疾病的嚴重程度，協助選擇精準合理的治療方案，但由于免疫學及相關技術仍在不斷發展中，且分型標準繁雜、操作難度大等原因很少被外科所采用[21]。目前外科常用的MG臨床分型仍以改良Osserman分型和MGFA分型為主，其中MGFA分型更易于操作及判定[22-23]。
推薦1：目前尚無簡單統一的MG臨床分型系統指導外科診療工作，但仍以改良Osserman分型和MGFA分型為主，其中MGFA分型更易于操作及判定。推薦強度：Ⅰ類。
2 重癥肌無力的外科手術治療基礎及指征
胸腺是MG患者產生致病抗體的器官，在誘導和維持MG患者AchR-Ab等抗體產生中起著關鍵作用，臨床發現約10%～15%的MG患者存在胸腺瘤，約30%的胸腺瘤患者合并MG，約70%的MG患者存在胸腺增生等改變，因此，胸腺切除是治療MG的有效手段之一[12, 24]。胸腺遷移方式復雜，異位胸腺廣泛分布，可位于前后縱隔、頸部甚至腹部，手術需行相對的胸腺擴大切除術，減少異位胸腺殘留的可能[25]。
推薦2：對于MG合并胸腺瘤或AchR-Ab陽性的患者，早期手術可使患者癥狀、免疫抑制藥物治療劑量和病情進展顯著改善，推薦早期手術治療，手術應完全切除胸腺瘤、全部胸腺及縱隔脂肪[8-9, 26]。推薦強度：Ⅰ類。
推薦3：對于肌肉特異性酪氨酸激酶抗體（muscle specific tyrosine kinases antibody，MuSK-Ab）陽性、肌聯蛋白抗體（titin antibody，Titin-Ab）陽性、Ryanodine受體抗體（Ryanodine receptor antibody，RyR-Ab）陽性或AchR-Ab陰性等非胸腺瘤MG患者，尚未確定胸腺切除對患者的意義，不推薦常規手術治療，僅藥物控制不佳或不耐受時可考慮手術[13]。推薦強度：ⅡA類。
推薦4：對于抗低密度脂蛋白受體相關蛋白4抗體（anti-lipoprotein receptor-related protein 4 antibody，anti-LRP4-Ab）陽性的MG患者通常表現為輕度全身型或單純眼部受累，肌無力危象罕見，通常出現在血清其它抗體陰性或MuSK-Ab陽性的患者中，尚無胸腺切除效果的報道，不推薦常規手術治療，但對于影像學提示胸腺增生的可考慮手術，或者藥物控制不佳或不耐受時可考慮手術[27]。推薦強度：ⅡB類。
推薦5：對于AchR-Ab、MuSK-Ab和anti-LRP4-Ab陰性全身型MG患者，目前該亞型MG患者胸腺切除效果的相關研究報道較少，不推薦常規手術治療，但藥物控制不佳或不耐受時可考慮手術[28]。推薦強度：ⅡB類。
推薦6：單純眼肌型MG，對于伴胸腺瘤或者AChR-Ab陽性患者，早期手術可能阻止眼部肌無力癥狀向全身進展[29-31]；而對于非胸腺瘤或AChR-Ab陰性的MG患者首選藥物治療，但當藥物控制不佳或不耐受，或避免長期使用藥物相關副作用時應考慮手術治療[30, 32]。 推薦強度：ⅡB類。
推薦7：對于青少年MG患者，胸腺擴大切除術對患兒的骨齡和身高發育無明顯影響，而早期胸腺手術可減少激素累積用量，有利于患兒生長發育，對于全身型AchR-Ab陽性患者應早期考慮手術治療，但對于血清抗體陰性全身型青少年MG患者手術選擇需要慎重[30, 33]。 推薦強度：ⅡB類。
推薦8：對于合并胸腺瘤患者，盡早行胸腺瘤及胸腺擴大切除術，可以降低胸腺腫瘤浸潤和擴散的風險，若未能完全切除腫瘤，術后應放射治療和化學治療[34]。推薦強度：Ⅰ類。
推薦9：部分MG危象期患者，經積極內科治療危象仍不能緩解，可在充分準備的前提下進行危象期胸腺（瘤）擴大切除術[35]。推薦強度：Ⅲ類。
3 重癥肌無力術前準備
3.1 術前檢查
MG術前應盡量完善相關檢查，以便準確地診斷、分型以及精準設計圍手術期治療方案。目前常用的檢查如下：（1）免疫學相關檢查：包括MG相關致病性抗體AchR-Ab和MuSK-Ab，以及MG疾病嚴重程度相關抗體anti-LRP4-Ab、RyR-Ab和Titin-Ab，其中AchR-Ab是目前臨床最常用和便于開展的檢測指標。另外約15%的MG患者合并其它自身免疫性疾病，其中以甲狀腺炎最為常見，術前應常規檢測甲狀腺功能、甲狀腺抗體及抗核抗體譜。同時亦可通過檢測免疫球蛋白、補體以及T淋巴細胞亞群的比例，了解患者的免疫狀態[23, 36]。（2）神經電生理檢查：包括低頻重復電刺激（low frequency repeated electrical stimulation，RNS）和單纖維肌電圖（single fiber electromyography，SFEMG）。RNS主要表現為RNS波幅衰減10%以上，是診斷MG的特征性手段，受膽堿酯酶抑制劑影響，在充分考慮病情情況下建議停藥12～18 h后再檢查。SFEMG可選擇性記錄單個肌纖維的動作電位，顫抖、阻滯和纖維密度，不受膽堿酯酶抑制劑影響，敏感性較高，主要用于眼肌型MG、臨床懷疑MG及RNS未見異常的患者[22]。（3）影像學檢查：MG患者術前均應完善影像學檢查，評估是否合并胸腺瘤、胸腺增生等胸腺異常情況。胸部增強CT和磁共振均可顯示胸腺區域胸腺或腫瘤的大小、位置以及與鄰近結構的關系，并鑒別胸腺增生、囊腫和實性占位，正電子發射型計算機斷層顯像（PET-CT）或可用于高級別胸腺腫瘤除外遠處轉移，或評價誘導治療后腫瘤活性，需要根據具體情況做出正確的選擇[37-39]。（4）藥理試驗：包括甲基硫酸新斯的明試驗、騰喜龍試驗以及冰敷試驗等，其中新斯的明試驗不僅用于MG的診斷，還用于評估膽堿酯酶抑制劑起效時間、藥效持續時間以及失效時間，利于圍手術期膽堿酯酶抑制劑精準使用方案的制定[3]。
3.2 術前治療性藥物劑量調整方案
3.2.1 膽堿酯酶抑制劑
溴吡斯的明是最常用的膽堿酯酶抑制劑，是所有類型 MG 的一線用藥。溴吡斯的明劑量應個體化，劑量太小不能緩解癥狀，過量可引起毒蕈堿樣和煙堿樣副作用，應以能維持日常生活的藥物劑量為最佳，一般需配合其它免疫抑制藥物聯合治療。一般成年人服用溴吡斯的明的首次劑量為60 mg（兒童根據具體年齡使用）口服，3～4次/d，全天最大劑量不超過480 mg，術前建議繼續原劑量方案，術后根據癥狀改善情況調整用量[40-41]。
3.2.2 免疫抑制藥物
（1）糖皮質激素：是治療MG的一線藥物，可使70%～80%的MG患者癥狀得到顯著改善。常規膽堿酯酶抑制劑單藥效果欠佳或者肌無力危象時，可聯合口服糖皮質激素或者激素沖擊治療，術前最好調整糖皮質激素至最低有效劑量，或者完全停藥[12, 22, 42]。（2）硫唑嘌呤：是治療MG的一線藥物，與糖皮質激素聯合使用，短期內可有效減少糖皮質激素用量。多于使用后3～6個月起效，1～2年后可達全效，可以使70%～90%的MG患者癥狀得到明顯改善，術前宜停藥2周及以上[11, 43]。（3）其它免疫抑制藥物：包括環磷酰胺、甲氨蝶呤、環孢素A、嗎替麥考酚酯、他克莫司和抗人CD20單克隆抗體（利妥昔單抗，Rituximab）等免疫抑制劑，術前宜停藥2周及以上，若合并藥物相關肝腎功能損傷及異常血常規等，應術前進行相關治療[40, 44-46]。
3.2.3 靜脈注射用丙種球蛋白
MG病情急性進展或者癥狀嚴重的患者，術前可考慮丙種球蛋白沖擊治療，使用后5～10 d起效，作用可持續2個月左右。緊急手術的患者，圍手術期可選擇丙種球蛋白沖擊治療，防止或者減少肌無力危象的發生[23, 47]。
3.2.4 血漿置換
血漿置換可快速降低患者血漿AchR-Ab，改善癥狀。主要用于病情急性進展、肌無力危象患者胸腺切除術前和圍手術期處理以及免疫抑制治療初始階段，長期重復使用并不能增加遠期療效。除準備危象期手術外，不建議在使用丙種球蛋白沖擊后4周內進行血漿置換[3, 48]。
3.3 其它準備
術前常規呼吸道準備，進行呼吸肌訓練；給予解痙、化痰等藥物治療；戒煙2周以上；指導患者練習有效咳嗽、深呼吸以及平臥位咳嗽、咳痰。全身型MG患者，若合并肺部感染，應積極控制感染后行手術。對于肌無力危象期患者，目前一般認為行氣管插管、呼吸機輔助呼吸，待呼吸、循環穩定后手術；亦有部分單位報道對危象期經過綜合治療無法脫機患者采取危象期手術取得成功，但病例數少，需要進一步探索[35]。全身型MG患者，術前放置胃管，便于術后延遲拔管或者危象期給藥等[49]。
推薦10：MG術前應盡量完善藥理試驗結果、影像學檢查、免疫學相關檢查及神經電生理相關檢查，以便更準確地診斷、鑒別診斷、分型以及精準設計圍手術期治療方案。推薦強度：Ⅰ類。
推薦11：MG術前建議溴吡斯的明維持原劑量方案；糖皮質激素調整至最低有效劑量，或者完全停藥；硫唑嘌呤等免疫抑制劑停藥2周及以上，且無合并藥物相關性肝腎功能、血常規異常；靜脈注射用丙種球蛋白和血漿置換不建議常規使用，當MG病情急性進展、肌無力危象或者緊急手術時可選擇使用，且兩者不建議同期重復使用。推薦強度：Ⅱ B類。
推薦12：肌無力危象期患者，建議先行氣管插管、呼吸機輔助呼吸，待呼吸、循環穩定后手術，對危象期經過綜合治療無法脫機患者采取危象期手術，建議慎重選擇。推薦強度：Ⅲ類。
4 麻醉方法及管理
MG患者首選全身麻醉，根據手術入路及術者的習慣選擇單腔（必要時支氣管封堵）或雙腔插管[50]。對于非插管麻醉（神經阻滯聯合局部麻醉+自主呼吸、喉罩通氣）和高位硬膜外麻醉，需要對患者進行高度篩選、高超的麻醉技術以及緊急氣道管理經驗，建議慎重選擇，特別是需要單肺通氣患者不推薦保留自主呼吸。全身型MG患者均合并不同程度的肌無力表現，術中避免選擇具有肌肉松弛作用的麻醉藥物[51]。對于術后有發生肌無力危象風險，需要機械通氣的患者，建議患者完全清醒，評估肌力后決定是否脫機氣管拔管，必要時延遲拔管[23]。
推薦13：MG需根據手術入路和方式選擇麻醉和插管方法，其中單腔氣管插管和人工氣胸是目前最通用選擇；術后需要臨床醫師判斷發生肌無力危象的風險決定是否延遲拔管。推薦強度：Ⅱ A類。
5 重癥肌無力手術方式選擇
胸腺切除術包括胸腺基本范圍切除術（Ta）和擴大范圍切除術（Tb），Ta只切除單側胸腔（左側或右側）的胸腺和縱隔脂肪，不清除縱隔胸膜和心包前脂肪；而Tb切除胸腺和胸腺周圍脂肪，同時清掃上腔-左無名靜脈后、雙側膈神經后、雙側肺門、主肺動脈窗脂肪組織、心包心膈角周圍以及頸部氣管前筋膜、甲狀腺下極等處的脂肪組織。目前相關研究報道均提示，MG患者術后癥狀改善不明顯的主要原因為異位胸腺存在，而異位胸腺廣泛存在于前縱隔周圍脂肪組織，因此胸腺基本范圍切除術（Ta）不常規使用，胸腺擴大切除術（Tb）成為首選術式。胸腺切除術包括經頸部、胸骨、劍突下及胸部入路，而手術方法分為傳統全胸骨或者部分胸骨正中劈開、開胸、胸腔鏡及機器人手術等。MGFA對MG手術方法概括為4大類，共7種，便于臨床推廣應用和相關研究。
5.1 經頸部胸腺切除術
1960年，Crile報道了經頸部基本范圍的胸腺切除術（T1a）取得成功，并將該手術方法在胸腺切除術中推廣應用。該方法能夠切除胸腺組織約40%～50%，創傷小，恢復快，并發癥發生率和死亡率低，但該法對手術技術要求高，出血危險性大，難以清除胸腺下極，易殘留縱隔內胸腺組織，手術效果欠佳，故目前此種手術方式已基本被放棄使用[52]。此后，Cooper作了改進，并設計拉鉤牽開胸骨以便更好地顯露前縱隔，該方式可改善縱隔的暴露范圍，擴大胸腺切除范圍（T1b），切除約75%～80%的胸腺組織，手術效率明顯提高，但仍難免殘留縱隔內胸腺組織，手術效果欠佳，出血危險性大[53]。2011年，姜格寧、宋楠在此基礎上繼續改進，聯合頸部可調節拉鉤與正中胸骨拉鉤，最大限度顯露切口和前縱隔空間，但仍存在前縱隔兩側、心膈角的顯露欠佳，清掃胸腺周圍脂肪組織不夠等不足[54]。目前在此基礎上衍生并報道經頸部縱隔鏡和經頸聯合劍突下切口等術式，但使用范圍局限，需要慎重選擇[55-57]。
5.2 經胸骨劈開胸腺切除術
經胸骨劈開胸腺基本范圍切除術（T3a）是由Blalock最先實施并報道，該術式切除胸腺及其周圍脂肪組織僅達70%～80%，目前已經棄用[41]。
Masaoka在既往手術方式基礎上進行優化，采用經胸骨正中劈開的胸腺擴大范圍切除術（T3b），完整地切除胸腺，清除前縱隔所及的所有脂肪組織，清除胸腺和脂肪組織約85%～95%。該類術式手術野顯露好，操作方便，但創傷大，切口長，破壞了胸廓及胸骨的完整性，術后恢復時間長，且可能損傷喉返神經或膈神經，目前僅在MG合并侵襲性胸腺瘤手術時作為首選方案[58-59]。另外亦有橫斷胸骨的術式報道，用線鋸橫行鋸開胸骨柄，第2肋間水平切除胸腺及縱隔脂肪，但目前應用較少[60]。
5.3 經胸骨聯合頸部胸腺切除術（T4）
Jaretzki[61]和Bulkley等[62]研究發現胸腺廣泛分布于頸及縱隔，故倡導“最大的”胸腺切除術（頸-胸聯合切口，命名為Maximal）。該手術胸腺組織切除率達98%～100%，有效率72%～95%，曾被認為是治療MG的標準手術方式。按照en-bloc原則清除，切除范圍包括胸腺、頸-縱隔胸腺組織、頸-縱隔脂肪組織、兩側縱隔胸膜、心包前脂肪組織等，術中注意保護喉返神經、膈神經、迷走神經。
5.4 經胸腔鏡（機器人）胸腺切除術
隨著醫學技術的不斷發展，胸腔鏡和機器人等微創胸腺切除術在保證手術切除徹底性的基礎上，能夠有效減少術中創傷、促進早期康復，目前微創胸腺切除術已成為治療MG的常規術式[63-65]。而機器人輔助胸腺擴大切除、縱隔脂肪清掃術，因其能夠提供更加精準、穩定、舒適的手術操作，能夠更加微創、安全、徹底地完成手術治療，其創傷小、出血量少、并發癥少、恢復快、住院時間短等優點已經得到認可，近期在臨床廣泛應用，逐漸成為治療MG的優選方案[66-69]。1993年，Sugarbaker[70]和Coosemans等[71]報道了經胸腔鏡胸腺切除術，開啟胸腺擴大切除術的微創治療新時代。隨著胸腔鏡技術的不斷發展，胸腔鏡微創手術逐漸興起，與傳統開胸或者胸骨劈開手術相比，該術式具有創傷小、術后疼痛輕、并發癥少、住院時間短和美觀等優點，且能夠獲得相同的臨床療效，目前被廣泛推廣應用[64, 70]；但其仍存在以下缺點：胸腔鏡立體視覺感受差，胸腔鏡器械較長，可能出現手部震顫，容易出現判斷差錯造成副損傷，且部分區域無法到達，切除難度大，對手術醫師的技術要求較高等[55]。Yoshino 等[72]2001年率先應用達芬奇機器人手術系統輔助實施胸腺擴大切除術并取得成功。2009年，上海胸科醫院黃佳等[73]報道中國內地首例機器人輔助胸腺切除術，因其手術創傷小，出血量少，術后疼痛輕，并發癥少，恢復快，住院時間短，能夠更加微創、安全、徹底地完成胸腺及腫瘤手術治療，近年來逐漸在臨床推廣應用；但機器人輔助胸腺切除術仍存在以下不足：缺乏觸覺壓力反饋，只能由視覺替代觸覺，使得其在牽拉、分離精細組織時力度無法掌控，容易造成損傷或者出血；其特殊手術器械和耗材費用昂貴等[49, 68, 74-76]。
微創胸腺擴大切除術需要掌握嚴格的手術指征，除應符合MG手術治療原則以外，還有以下情況需要考慮：（1）MG合并胸腺腫瘤患者，術前影像學檢查提示為非侵蝕性胸腺瘤；而對于侵蝕性胸腺瘤，腫瘤直徑越大，可能侵犯的周圍結構越多，手術困難度及風險增大，具有豐富內鏡技術的醫生可嘗試進行，但需要做好應急中轉開胸或者胸骨劈開的準備，慎重選擇[67, 77]。（2）若為經胸入路，最好既往無肺結核、胸膜炎或者胸腔手術史，術前相關檢查未提示胸膜增厚、粘連者。（3）無嚴重心肺功能障礙，能夠耐受單肺通氣麻醉者。（4）近期部分文獻[49, 65, 78]報道機器人輔助系統因其良好視野和靈活的手臂，能有效還原或接近傳統開胸手術操作過程，嘗試開展了合并胸膜腔粘連，或者合并腫瘤直徑較大的侵襲性胸腺瘤，或者有鄰近肺組織、心包受侵的患者手術，取得滿意的效果，但需要高超的機器人操作技術，慎重選擇。（5）而對于合并巨大胸腺瘤和明顯血管外侵，預計需要血管重建的MG患者，為該手術方式相對禁忌，慎重選擇。
微創胸腺擴大切除術手術入路選擇多樣，包含經右胸入路、左胸入路、劍突下入路、劍突下+胸部入路等，相關研究[65, 79-81]認為在并發癥、住院時間或長期癥狀緩解方面，無論是經胸部或者劍突下入路，結果均無顯著差異，但是臨床醫師需要根據患者肺部疾病史、心肺功能、胸腺及腫瘤部位及術者習慣等綜合情況慎重選擇入路。常見入路選擇及優缺點如下：（1）經右側胸腔入路，若MG合并胸腺瘤，且腫瘤主體偏向右側，首選該入路，可避免主動脈弓和心臟的遮擋，清晰顯露右側膈神經、上腔靜脈、胸腺血管及胸腺右上極，但對左側縱隔脂肪清掃困難[82-83]。（2）經左側胸腔入路，若MG合并胸腺瘤，且腫瘤主體偏向左側患者，首選該入路，可清晰顯露左側膈神經，利于清掃左側心膈角及主動脈窗脂肪組織[84]。（3）經劍突下入路，原則上適合所有MG患者，特別是既往有胸部疾病或者手術史，存在胸膜腔粘連，需要徹底清掃雙側縱隔脂肪者。該入路能夠清晰暴露雙側膈神經、雙側心包前脂肪、無名靜脈、雙側胸腺上極、雙側肺門血管以及主動脈及頭頸部分支，視野暴露清晰，特別是雙側胸腺上極及胸廓上口處，損傷小，術后疼痛輕，并發癥少，恢復快，住院時間短，切口美觀等。但同時該入路亦有不少局限：① 該入路徹底清掃雙側心膈角脂肪困難。② 患者的體型特點對該手術入路影響很大，特別是胸骨下角較小的患者，鏡孔和器械孔間距小，器械活動范圍受限，容易相互干擾而影響手術操作。③ 需要合適的胸廓長徑，過長則操作器械無法到達處理部位，過短則器械操作幅度大、不夠精準。④ 肥胖或者腫瘤組織過大患者，手術操作空間小，視野范圍小，組織濺射嚴重，需頻繁清潔鏡面，影響術野清晰度和延長手術時間。⑤ 該入路可限制部分心臟活動，特別是對心臟功能耐受能力較差者影響較大。⑥ 助手的學習曲線時間長，手術準備及Docking時間較經胸入路時間長，手術技巧要求高。因此，選擇經劍突下入路時，需要充分考慮患者體型、胸廓長徑、胸腺及腫瘤大小、心功能情況以及術者經驗，個體化地選擇[85-88]。（4）經雙側胸腔入路，有學者[89-90]為解決單側入路暴露上極和切除對側心包膈脂肪墊的技術難點首次提出了該手術方式，該入路需要同時行雙側胸腔鏡探查、胸腺擴大切除，對胸腺及前縱隔脂肪清掃率高，但隨著微創設備及技術的不斷改進，單側入路胸腺切除率仍在不斷升高，幾乎可達到經雙側胸腔入路的治療效果，目前該術式僅在少數情況和少數單位使用。
總之，胸腺擴大切除術手術入路、方式豐富，且各有其優點和局限性，臨床應用需要根據MG患者的實際情況以及術者的習慣進行個體化的選擇[85, 91- 92]。
推薦14：胸腺切除術入路和方法豐富多樣，且各有其優點和局限性，包括經頸部、胸骨、劍突下及胸肋間隙入路；全胸骨或者部分胸骨劈開、開胸、胸腔鏡及機器人等方法。臨床應用需要根據胸腺及腫瘤部位、大小、外侵等實際情況以及結合術者習慣進行個體化的選擇。推薦強度：Ⅰ類。
推薦15：微創手術在保證手術切除徹底性的基礎上，能夠有效減少術中創傷、促進早期康復，成為治療MG的首選方案，但仍需嚴格掌握手術適應證，避免發生術中非計劃事件。推薦強度：Ⅰ類。
推薦16：所有非胸腺瘤MG患者建議首選微創手術。MG合并胸腺瘤患者，當腫瘤直徑越小，腫瘤包膜完整、無外侵時，可首選微創手術；當腫瘤直徑大，但腫瘤包膜完整、無外侵時，具有豐富腔鏡技術經驗的醫生可嘗試進行，慎重選擇；而合并明顯外侵胸腺瘤患者，特別是血管受累，慎重選擇微創手術。推薦強度：ⅡA類。
推薦17：MG微創手術經單側或雙側胸部或者劍突下入路，各有優缺點，需要臨床醫師根據患者肺部疾病史、心肺功能、胸腺及腫瘤部位及術者習慣等綜合情況慎重選擇。推薦強度：ⅡA類。
推薦18：機器人輔助微創手術，因其手術操作比胸腔鏡更加便捷，在有條件的醫療中心可以采用。推薦強度：ⅡB類。
6 手術操作注意事項
6.1 胸腺血管顯露和處理
胸腺動脈多來自甲狀腺下動脈或者胸廓內動脈的縱隔支和心包膜支。胸腺靜脈血管變異較大，不同人胸腺靜脈數目不同，單支最多見，依次為二支和三支；匯入部位變異也較大，可匯入左、右頭臂靜脈、甲狀腺下靜脈，甚至直接匯入上腔靜脈；走行亦不同，可前方、后方或者兩側走行。胸腺擴大切除術中胸腺血管的顯露和處理是關鍵。通常在各種術式和入路視野下，雙側胸廓內血管可清晰顯示，沿此標記可清晰顯露上腔靜脈，以及無名靜脈匯入上腔靜脈夾角；然后沿無名靜脈進行解剖游離，沿途可見多支胸腺血管，根據血管大小選擇鈦夾或結扎夾雙重結扎后凝斷，或超聲刀離斷，或者使用機器人雙極電凝處理后離斷；甚至對于較粗的血管，也可選擇使用直線切割縫合器釘合離斷（罕見）[34, 79, 93]。
6.2 可視化胸腺雙上極的處理
胸腺常分為不對稱的左、右兩葉，按照形態可分為H型、蝶型、三角型、條型和多葉型，其中H型最多，上極最高可延伸到甲狀腺上極，因此胸腺雙上極空間較小，毗鄰甲狀腺、甲狀旁腺、頸部血管，需要精細操作。胸腔鏡使用過程中鏡頭容易與操作器械沖突，往往視野不佳，處理困難，而機器人手術系統可有效改善視野，特別是經劍突下入路，可完整顯露頸根部甲狀腺下極和胸腺上極，并在充分顯露頭臂干、左頸總動脈和氣管情況下切除胸腺雙上極及周圍脂肪組織，降低手術風險；若術中視野暴露不佳時，必要時可選擇性離斷單側胸廓內血管，充分暴露胸骨后方胸腺上極區域[49, 79]。
6.3 異位胸腺組織的切除
MG患者術后病情加重或復發，可能與未能徹底清除頸部、胸部及其它部位異位胸腺組織有關，明確異位胸腺確切分布是胸腺擴大切除徹底性的基礎。胸腺組織由第3、4咽囊發育而來，由頸部下降至縱隔，因此頸部、縱隔、肺根和縱隔胸膜等處脂肪組織內均廣泛包含異位胸腺組織[34]。有學者[94]將頸根部至縱隔脂肪組織進行10組或者12組細化研究，發現每一組均存在異位胸腺，其中左無名靜脈上緣至頸根部甲狀腺下緣范圍內的脂肪組織中異位胸腺發生率較高。因此，MG患者是否徹底清掃前縱隔脂肪是影響術后效果的重要因素。不管傳統開放還是微創手術，術中盡可能可視化地顯示頸根部、雙側肺門、無名靜脈后方等位置，更好、更徹底地完成前縱隔脂肪清掃[8, 95]。機器人和人工氣胸情況下，能夠更好地顯示組織結構，更好地完成清掃[96]。
6.4 雙側膈神經保護
膈神經的運動纖維支配膈肌，膈肌是人類呼吸的主要動力肌，貢獻正常呼吸過程的70%。膈神經損傷后可出現同側半膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失，嚴重者可有窒息感。MG患者膈神經損傷后會加重呼吸困難情況，嚴重者危及生命，因此術中需要有效防止膈神經損傷[97-98]。減少膈神經的損傷，首先需要了解膈神經的走行，右側膈神經一般沿上腔靜脈走行，較少變異，可清晰顯示，而左側膈神經變異較多，可沿左胸廓內動脈、左無名靜脈交界處顯露膈神經并沿此向下辨別；其次是避免熱損傷或者挫傷神經，使用能量器械時需要避免工作時或工作后立即直接觸碰神經，且需要留出足夠的距離，防止熱損傷。術中需要清晰顯示膈神經，最好在可視化的情況下操作；經胸部入路時，同側膈神經可清晰顯露，而對側膈神經必要時可打開對側縱隔胸膜后顯露，從而避免損傷；經劍突下入路，打開胸骨后隧道后，可打開單側或者雙側縱隔胸膜，于胸廓上口處找到膈神經，從上至下辨別清晰神經走行，從而避免后續操作損傷。當MG合并較大胸腺瘤侵犯雙側膈神經時，盡可能保留受腫瘤影響相對較小的一側膈神經[82-83, 90]。
6.5 重癥肌無力合并胸腺腫瘤的前縱隔淋巴結處理策略
既往多認為胸腺瘤較少出現淋巴結轉移，因此，很少提及淋巴結清掃或采樣。近年來，隨著對胸腺腫瘤診治方面研究的深入，胸腺瘤淋巴結清掃的問題愈發得到重視。中國、日本、美國、韓國等國家胸腺腫瘤病例研究發現，胸腺瘤普遍存在淋巴結轉移，且隨著胸腺瘤惡性程度增加，淋巴結轉移率明顯升高，其中胸腺癌和胸腺神經內分泌癌的淋巴結轉移率最高[99-105]。目前研究尚未證實胸腺瘤淋巴結清掃有益于患者長期生存和降低復發率，但是有助于對患者進行準確分期和預后判斷，因此，國際胸腺腫瘤協作組織推薦術中應清掃所有可疑轉移的淋巴結[105-106]。對于Ⅰ和Ⅱ期胸腺瘤，應清掃腫瘤附近等前縱隔淋巴結；對于Ⅲ期胸腺瘤，建議增加胸腔深部淋巴結系統性采樣；對于胸腺癌，建議擴大至鎖骨上、下頸部淋巴結的系統性采樣[107]。目前隨著胸腔鏡和機器人微創手術發展，胸腺瘤淋巴結清掃策略應與開放手術一致，建議在切除腫瘤的同時應對淋巴結進行清掃或者采樣[49, 104]。同時更需要大樣本量的臨床研究數據，進一步分析胸腺瘤淋巴結轉移規律、淋巴結清掃的范圍及對患者獲益情況[104]。
推薦19：胸腺血管變異較大，走行亦不同，術中胸腺血管的顯露和處理是關鍵，建議在充分游離顯露基礎上選擇適合的離斷方式。推薦強度：Ⅰ類。
推薦20：MG患者術后病情加重或復發，可能與未能徹底清除頸部、胸部及其它部位異位胸腺組織有關，術中應盡可能完全切除胸腺和前縱隔脂肪組織，特別是頸根部、雙側肺門、無名靜脈后方等位置脂肪組織，機器人較胸腔鏡能更好地暴露該區域并完成清掃。推薦強度：ⅡA類。
推薦21：MG患者膈神經損傷后會加重呼吸困難情況，嚴重者危及生命，因此術中需要有效防止膈神經損傷。推薦強度：Ⅰ類。
推薦22：MG合并胸腺瘤均應行前縱隔淋巴結清掃，對于Ⅰ和Ⅱ期胸腺瘤，應清掃腫瘤附近等前縱隔淋巴結；對于Ⅲ期胸腺瘤，建議增加胸腔深部淋巴結系統性采樣；對于胸腺癌，建議擴大至鎖骨上、下頸部淋巴結的系統性采樣。推薦強度：ⅡA類。
7 術中非計劃事件處理
7.1 術中出血
胸腺區域空間狹小，胸腺血供及周圍毗鄰血管豐富，微創胸腺擴大切除術容易損傷血管造成術中出血，大致分為小出血及大血管出血。小出血如胸腺動靜脈分支、前縱隔脂肪營養血管支、心包膈動脈、胸廓內動靜脈，往往可以通過能量器械電凝鉤、超聲刀及雙極電凝等止血，亦可使用鈦夾或 Hemolok 夾閉止血。大的血管出血以無名靜脈出血最為常見，無名靜脈出血大多可控，需保持冷靜，點狀出血可通過紗布壓迫出血點，或者使用雙極電凝夾閉暫時控制出血，清理術野后判斷微創下血管縫合、或切割縫合器切割離斷、或中轉開胸、或胸骨劈開，與此同時備血和開胸器械。機器人輔助手術助手可使用吸引器暴露術野，或輔助壓迫出血點，主刀可雙手處理出血，比胸腔鏡更具優勢。若腔鏡下止血困難，或上腔靜脈等大血管出血，應果斷中轉開胸或胸骨劈開處理[92, 108-109]。
7.2 胸腔粘連
MG術前均應充分評估，詳細了解肺部疾病及手術史，結合影像學資料判斷有無胸膜腔粘連因素，盡量避免微創胸腺擴大切除術中遇見胸膜腔粘連。若遇見胸膜腔粘連，則可先于鏡孔周圍鈍性分離，游離出操作孔周圍狹小空間，在內鏡下完成前側部分粘連松解，暴露需要切除組織范圍。機器人手術輔助系統因其良好視野和靈活的手臂，能有效還原或者接近傳統開胸手術操作過程，更能有效地松解粘連，暴露操作部位[49, 110]。
推薦23：MG術前應充分準備，嚴格掌握適應證；術中仔細解剖、謹慎操作，避免非計劃事件發生，若發生后應果斷正確處理。微創MG手術不會提高術中非計劃事件的發生率。推薦強度：ⅡA類。
8 術后管理及并發癥處理
8.1 術后延遲拔除氣管插管指征
MG患者術后血清中神經肌肉接頭處可傳遞興奮的AchR-Ab濃度仍較高，加之手術創傷、應激反應，容易出現咳痰無力、呼吸道分泌物潴留、呼吸困難、甚至呼吸衰竭等肌無力危象的表現。據文獻[111-112]報道，術后MG危象均發生在早期，對于臨床預判可能出現術后肌無力危險的高危患者，術后適當延遲拔管能夠有效降低肌無力危象的發生率，以及降低拔管后再次插管及氣管切開的幾率，但是具體推遲拔管的人群及時間仍然存在爭議。目前認為對于術后具有發生肌無力危象的高危人群可考慮延遲拔管，而推遲拔管時間根據患者癥狀情況而定，一般在2周以內。其中常用的評估MG高危人群指標為：（1）Osserman分型Ⅲ、Ⅳ型者；（2）術前長期應用糖皮質激素者；（3）溴吡斯的明≥360 mg/d者；（4）病程長，伴延髓肌機能受累者；（5）既往有肌無力危象發生史者；（6）合并有慢性呼吸性疾病者；（7）年齡>50歲，特別是有長期吸煙史者；（8）術中提示合并有浸潤性胸腺瘤者；（9）手術創傷大、時間長、出血量多[113-117]。
8.2 術后肌無力危象的識別和處理
MG患者術后最常見的并發癥為肌無力危象，發生率約7%～33%，而危象發生前72.44%患者可表現為吞咽困難、口腔分泌物增多、嗆咳、球部肌肉無力、咯痰費力、感染、呼吸困難、血二氧化碳分壓升高等危象前狀態，因此早期識別、采取有效的治療措施是預防肌無力危象發生的關鍵[5, 118]。術前應該根據患者癥狀、Osserman分型、病程、危象病史、激素及抗膽堿酯酶藥物使用情況以及是否合并基礎疾病，充分評估術后發生危象的可能；術中徹底切除胸腺及異位胸腺組織，并盡可能地減少創傷，縮短手術時間；術后密切監護，改善疼痛、睡眠，調節心理情況。肌無力危象病情重，變化快，一旦確診需要緊急呼吸支持，若患者意識清醒、呼吸道分泌物少，可選擇無創正壓通氣輔助呼吸；若患者存在大量呼吸道分泌物，應及早氣管插管、呼吸機輔助呼吸；密切監測動脈血氣、酸堿平衡狀態等指標，動態調整呼吸機參數，保證有效的呼吸支持；尋找加重病情的誘因，若存在感染應該合理、準確應用敏感抗生素治療，維持內環境穩態，加強營養支持，做好心理疏導等；同時根據病情改善逐漸調整膽堿酯酶藥物劑量，必要時輔助激素沖擊、免疫球蛋白或者血漿置換，維持呼吸、循環穩定，待病情穩定后才脫離呼吸機，避免反復插管加重損傷[32, 117, 119]。
8.3 術后藥物治療方案
8.3.1 膽堿酯酶抑制劑
MG患者術后早期胸腺分泌AchR-Ab的B細胞被切除，血AchR-Ab滴度下降，通過反饋，約1周時間，周圍血B細胞合成AchR-Ab增加，血AchR-Ab滴度恢復或者升高；后期T淋巴細胞可長時間進行自身免疫反應，血AchR-Ab滴度逐漸減少直至消失，因此術后患者癥狀可出現早期改善，中期再次出現或加重，后期逐漸改善直至穩定波動。膽堿酯酶抑制劑主要針對患者血清AchR-Ab，當溴吡斯的明過量，則可出現惡心、流涎、腹痛、腹瀉、心動過緩及出汗增多甚至膽堿能危象等副作用，因此，術后需要根據患者癥狀波動情況進行溴吡斯的明劑量的個體化應用，甚至達到治療目標時可逐漸減量或停藥。需要特別注意，出現肌無力危象，進行氣管插管的患者應停止使用膽堿酯酶抑制劑，避免出現膽堿能危象或增加氣道分泌物，不利于呼吸道的管理，建議停藥后可從初始劑量開始逐漸調整藥物用量至最佳[120-121]。
8.3.2 免疫抑制劑
糖皮質激素可抑制Ｂ細胞產生AchR-Ab，促進突觸前膜釋放乙酰膽堿，提高神經肌肉接頭信號傳遞，增加突觸后膜AchR數目，減輕肌無力癥狀，是最常用的免疫抑制劑。術后根據手術創傷、患者癥狀改善情況等，適時聯合使用糖皮質激素或者調整激素用量。特別是對于術后病情迅速惡化，出現肌無力危象患者，大劑量、短療程的激素沖擊療法起效快，短期內可達到滿意療效，使用方法：甲潑尼龍1 000 mg/d，靜脈滴注，連續3 d，后改500 mg/d，連續2 d；或地塞米松10～20 mg/d，靜脈推注，連續1周；沖擊治療后改為醋酸潑尼松口服，醋酸潑尼松按體重0.5～1.0 mg/（kg·d）清晨頓服，最大劑量不超過100 mg/d，癥狀緩解后，維持4～16周后逐漸減量，每2～4周減5～10 mg，至20 mg后每4～8周減5 mg，直至隔日服用最低有效劑量，過快減量可致病情復發。另外除皮質類固醇外，硫唑嘌呤、霉酚酸酯、環孢菌素、他克莫司和利妥昔單抗均可用于MG術后治療，臨床癥狀改善明顯，需根據患者病情擇優選擇[3, 23]。
8.3.3 免疫球蛋白和血漿置換
免疫球蛋白和血漿置換主要用于術后病情快速進展、出現肌無力危象、嚴重的球麻痹所致的吞咽困難，甚至危及生命的情況。免疫球蛋白可與靶向位點結合，中和或減少AchR-Ab，抑制補體的活化，干擾膜攻擊復合物形成等達到緩解癥狀的效果；免疫球蛋白使用常按體重400 mg/（kg·d），連續5 d，多于使用后5～10 d起效，作用可持續2個月左右；常見副作用有無菌性腦膜炎、流感樣癥狀和腎功能損害等，伴有腎功能損害的患者禁用。血漿置換可非選擇性分離血漿，迅速降低外周循環中的AchR-Ab濃度，劑量為1.0～1.5倍總血漿容量，在10～14 d內進行3～6次置換，置換液可用健康人血漿或白蛋白；在治療的幾天內起效，可持續４周，最長可持續3個月；常見副作用包括血鈣降低、低血壓、繼發性感染和出血等，伴有感染的患者慎用。免疫球蛋白和血漿置換在圍手術期治療中同樣有效，臨床使用需要參考患者自身耐受程度、操作容易程度和費用等因素，但需要注意使用免疫球蛋白后4周內不建議血漿置換[23, 48]。
8.3.4 靶向生物制劑及免疫檢查點抑制劑
隨著對MG發病機制的深入研究，針對其發病過程中不同環節，如Ｂ細胞、補體級聯反應的關鍵組分補體C5、LgG抗體以及免疫檢查點程序性死亡受體1及其配體開發出不同的臨床上用于MG治療的靶向生物免疫制劑，使少數難治性MG的病情得到有效控制，亦有文獻[122-124]報道早期免疫抑制治療可防止全身型MG的惡化。雖然目前尚缺乏圍手術期使用的相關證據，但相信隨著生物免疫抑制治療在MG的深入研究應用，獲得了更多研究證據的支持，將能成MG患者圍手術期的治療選擇之一[125]。
推薦24：單純眼肌型MG患者，術后應爭取早期拔除氣管插管；全身型MG患者，術后有發生肌無力危象可能的高危人群可以延遲拔管。推薦強度：Ⅱ類。
推薦25：MG患者術后最常見的并發癥為肌無力危象，早期識別、采取有效的治療措施是預防肌無力危象發生的關鍵。推薦強度：Ⅰ類。
推薦26：肌無力危象病情急、病情重、變化快，一旦確診建議早期使用呼吸機輔助，去除誘因，調整用藥等綜合救治，爭取早日脫機并減少并發癥。推薦強度：Ⅰ類。
推薦27：MG術后溴吡斯的明劑量需要根據患者癥狀波動情況進行個體化的調整，一般從術前用藥半量開始調整，達到治療目標時可逐漸減量或停藥。肌無力危象期氣管插管患者，建議停藥后可從初始劑量開始逐漸調整藥物用量至最佳。推薦強度：ⅡB類。
推薦28：MG術后根據患者手術創傷、癥狀改善情況等，適時聯合使用糖皮質激素等免疫抑制劑。對于術后病情迅速惡化，出現肌無力危象患者，大劑量、短療程的激素沖擊療法起效快，短期內可達到滿意療效。推薦強度：ⅡA類。
推薦29：MG圍手術期使用免疫球蛋白或血漿置換，可以使病情得到快速緩解和降低肌無力危象的發生率，但建議術后病情快速進展，出現肌無力危象、球麻痹所致的吞咽困難等嚴重癥狀時選擇使用，血漿置換效果更快，靜注免疫球蛋白操作更方便，風險更低。推薦強度：ⅡA類。
9 術后轉歸及療效評價
MG患者經治療后可出現緩解、部分緩解、無效甚至加重等不同表現，其中緩解指患者無MG癥狀或體征，可有眼瞼閉合無力，但仔細檢查無其它肌肉無力。如患者需每天口服溴吡斯的明維持癥狀改善，則不屬于緩解。MG患者術后根據血AchR-Ab濃度改變，可分為波動期、不穩定恢復期、穩定恢復期，因此，術后均需在多學科團隊指導下進行后續治療及隨訪，目前推薦使用MGFA臨床評價標準和臨床癥狀的量化評分表（quantified MG，QMG）進行術后評價和隨訪，該標準定義詳細、可操作性強[95, 126]。
10 結語
總之，外科治療作為MG全程管理的重要組成部分，需綜合考慮患者的發病年齡、疾病嚴重程度、血清學特點、是否合并胸腺腫瘤、非手術治療療效、手術治療指征、治療并發癥以及治療費用等，做好圍手術期處理，盡量做到安全、有效、精準化、個體化、微創化的治療。
利益沖突：無。
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