心房顫動（房顫）是臨床最常見的心律失常之一。房顫在一般人群中的發病率為0.4%～1.0%，據估計目前全世界有超過3 300萬人患有房顫，我國的房顫患者估計超過800萬[1]。其嚴重并發癥為血栓栓塞事件，以卒中最具代表性[2]。房顫占所有腦卒中原因的15%～20%，每6例卒中患者中就有1例患有房顫[3-4]。與無房顫患者相比，房顫患者卒中腦梗死面積更大、致殘程度更重、致死風險更高，具有高致殘率、高病死率以及高復發率的特點。據統計，房顫引發的腦卒中在30 d內的死亡率可達25%，1年內死亡率則高達50%；急性期致殘率高達73%，第1年累積復發率達6.9%[5-6]。因此，在房顫的防治策略中，預防卒中是房顫治療中的核心策略[7]。超過90%的非瓣膜性房顫的血栓都來源于左心耳，通過對左心耳的干預可以有效預防房顫患者卒中的發生[8]。外科干預左心耳由來已久，也是現在胸腔鏡房顫治療術中的重要組成部分。胸腔鏡下對左心耳的干預主要有切割閉合器切除和心耳夾夾閉兩種方式。現將我們運用這兩種方法處理左心耳的臨床資料總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2015—2016年在我院接受梅氏微創房顫手術患者的臨床資料。根據對左心耳的處理，將患者分為心耳夾組和切割閉合器組。
手術適應證為：藥物治療無效或經過內科導管消融失敗的房顫患者，左心室射血分數>30%。心、肺手術史和左心房內徑＞60 mm為相對禁忌證。
1.2 手術方法
梅氏微創房顫手術的手術過程如前所述[9-10]。麻醉后，經食管超聲心動圖明確無左心房血栓。患者右側臥位，選擇性右肺單肺通氣。體表切口位于左側肩胛下角線附近，分布于第6、7和8肋間。消融路線為3個環形消融加3條線性消融。用雙極射頻消融鉗（AtriCure，美國）分別進行左、右環肺靜脈消融和左下至右上肺靜脈的環形消融。用消融筆（AtriCure，美國）做左肺靜脈到二尖瓣前瓣環的消融線（Dallas lesion），左肺靜脈至左心耳切緣的消融線和兩下肺靜脈之間的消融線。消融完成后患者的左心耳分別接受切割閉合器切除（Covidien，美國）或心耳夾夾閉（邁迪頂峰，中國）；見圖1a～b。最后用消融筆消融Marshall韌帶和心外膜自主神經節。全部步驟完成后房顫仍不能終止者行電復律。
圖1
手術過程
a：梅氏微創房顫手術中用切割閉合器切除左心耳；b：梅氏微創房顫手術中用心耳夾夾閉左心耳；c：切割閉合器切除左心耳后的CT隨訪結果；d：心耳夾夾閉左心耳后的CT隨訪結果
1.3 術后治療和隨訪
術后即給予胺碘酮和口服抗凝藥，術后3個月停用胺碘酮，不能維持竇性心律者以控制心室率治療為主。3個月后均停用口服抗凝藥。術后再發房顫在充分抗凝的條件下可予以直流電復律治療。隨訪采用門診復診和電話等方式。術后1個月、3個月、6個月和12個月分別通過患者自覺癥狀及心電圖、24 h動態心電圖等檢查，記錄患者術后心律情況。術后1年以上的患者每半年隨訪1次。術后3個月內為空白期，房顫發作不做統計。術后3個月隨訪中如發現房顫持續超過30 s，無論患者有無自覺癥狀，均視為房顫復發。術后隨訪期間至少復查1次頭顱磁共振成像、心臟CT和超聲心動圖。
1.4 統計學分析
采用GraphPad Prism 8 統計軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用t檢驗。計數資料以例（率）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。術后隨訪資料采用Kaplan-Meier 曲線表示，以Log-rank 方法進行比較。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海交通大學醫學院附屬新華醫院醫學倫理委員會批準（XHEC-D-2022-004），并獲得患者及委托人知情同意。
2 結果
共納入60例患者。心耳夾組30例，其中男20例、女10例，平均年齡（65.7±7.1）歲。陣發性房顫7例、持續性房顫11例、長程持續性房顫12例。房顫病史（4.7±3.0）年。CHA2DS2–VASc評分（2.0±1.5）分。患者左心房直徑（44.7±4.3）mm，左心室直徑（49.6±5.2）mm。術前患者左心室射血分數53.6%±4.9%；見表 1。術前紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅰ級12例、Ⅱ級14例、Ⅲ 級4例。有卒中病史2例。
切割閉合器組30例，其中男20例、女10例，平均年齡（66.8±5.4）歲。其中陣發性房顫8例、持續性房顫9例、長程持續性房顫13例。房顫病史（5.5±4.9）年。CHA2DS2–VASc評分（2.0±1.2）分。患者左心房直徑（43.6±5.0）mm，左心室直徑（50.5±6.9）mm。術前患者左心室射血分數51.4%±4.7%；見表1。術前心功能NYHA分級Ⅰ級10例、Ⅱ級13例、Ⅲ 級7例。有卒中病史1例。術前患者均口服抗凝藥和抗心律失常藥治療。
表1
兩組患者圍術期資料比較（
/例）
60例患者順利完成手術，兩組術中均無明顯出血。無中轉開胸手術，圍手術期無死亡。手術時間（127.4±17.6）min。14例陣發性房顫患者術中維持竇性心律；1例陣發性房顫患者術中房顫發作，消融過程中轉為竇性心律。40例（66.7%）非陣發性房顫患者術后即刻行電復律。手術中失血量少，所有患者未輸注血液制品。術后無嚴重并發癥，住院時間（14.6±2.1）d。3例（5.0%）術后30 d內行電復律治療，56例（93.3%）出院時維持竇性心律。1例（1.7%）患者體表術后傷口延遲愈合。
術后59例患者保持隨訪，心耳夾組1例患者失訪。隨訪截至2020年6月，隨訪42～66（54.1±7.3）個月。患者術后隨訪時CT和超聲心動圖檢查均顯示無肺靜脈狹窄和左心房血栓。心耳夾組均無殘余漏。心耳夾組左心耳殘留長度為（3.9±1.8）mm ，切割閉合器組為（3.9±2.8）mm，兩組差異無統計學意義（P=0.910）；見圖1c～d。心耳夾組所有的殘留長度均＜10 mm，切割閉合器組有1例殘留長度為15 mm。50例（84.7%）患者維持竇性心律，均經24 h動態心電圖證實。心耳夾組的竇性心律維持率是86.2%（25/29），切割閉合器組的竇性心律維持率是83.3%（25/30）。生存曲線分析左心耳切除或夾閉對竇性心律維持的差異無統計學意義（P=0.757）；見圖2。隨訪期間所有患者無卒中等腦血管不良事件。
圖2
兩組患者生存曲線分析
3 討論
預防血栓是房顫治療策略中貫穿始終的治療原則[11]。對于長時期的治療，最好采取一種方便且一勞永逸的治療方法。口服抗凝藥是目前使用最廣泛的預防血栓方法，新型口服抗凝藥的使用比華法林更方便，但長期服藥患者的依從性差，有出血等風險。新型抗凝藥雖不用監測凝血功能，但失去了個體化治療的優勢。另一個預防血栓的方法是左心耳的器械干預，通過直接切除或器械來消除左心耳，從而去除血栓的形成部位，達到預防血栓的目的[12]。
左心耳是一個附著在左心房主體上的盲袋，獨立于左心房，來源于原始胚胎左心房的殘余部分。非瓣膜性房顫患者的左心耳容易形成血栓，非瓣膜性房顫卒中的心源性栓子多來源于左心耳[13]。左心耳容易形成血栓的原因：（1）解剖因素上，左心耳豐富的肌小梁結構形成梳狀肌。梳狀肌使腔內面不平整，使血液瘀滯其中形成附壁血栓。（2）房顫時血流動力學的改變。房顫時左心房的有效收縮紊亂，左心房內壓力增高，血流流速減慢。左心房在排空血液時對左心耳內的血流會產生抽吸壓力，使左心耳內血流有一個被動排空過程。房顫時此抽吸壓力降低，減少了左心耳被動排空的血流，加重左心耳內血液瘀滯。這些血流動力學的改變促進左心耳內血栓形成。（3）房顫時心肌細胞顯著擴大，細胞內糖原聚積，線粒體形態及大小發生變化，心肌細胞功能減低等導致左心耳自身的主動收縮和舒張功能減退，進一步促進血栓的形成。（4）各種因素導致血流速度減慢、淤滯，血液中各種成分滯留在心耳內，為血栓的形成提供了基礎，同時血小板的活化、內皮功能障礙和高凝狀態等也參與了促進房顫患者血栓的形成過程[14-17]。因此，去除左心耳可以有效減少血栓形成，達到預防卒中的目的。
目前去除左心耳主要有封堵器封堵或者手術切除/閉合左心耳兩大類辦法。左心耳封堵近年來發展迅速，很多患者由此獲益，但在真實世界研究[18-19]中暴露出封堵不徹底導致的殘余漏、封堵器本身形成血栓等問題。外科切除左心耳則沒有這些問題，并且隨著微創技術的發展和器械的進步，胸腔鏡下切除左心耳較傳統方法除了避免體外循環的損傷，更減少了閉合不徹底或殘留心耳過多等問題[20]。我們研究顯示切割閉合器和心耳夾都可以安全、有效地去除左心耳。在手術操作中，由于左心耳質脆、壁薄、易出血，切除時要輕柔謹慎，避免破裂出血這種嚴重并發癥的出現。我們的體會是使用心耳夾在避免出血方面比切割閉合器具有優勢，對于初學者更為明顯。評價左心耳干預的質量主要從殘余漏和殘余長度兩個方面。心耳夾和切割閉合器都可以有效避免心耳殘余漏的出現。在殘留左心耳的長度上我們的數據顯示兩種方法沒有明顯差異。研究[21-22]顯示殘留左心耳的長度＜1 cm即可以有效避免血栓形成。我們的經驗是切除時的角度是保證殘留心耳不會過長的關鍵。胸腔鏡下沿著左心耳開口長軸的切線方向送入切割閉合器或者心耳夾，可以盡可能縮短殘留左心耳的長度。梅氏微創手術的體表切口位于第6肋間腋后線和肩胛下角線之間，可以使器械送入時盡量沿著長軸方向，有利于操作。兩組患者術后復查的心臟CT顯示無殘留過長的左心耳，顯示該方法良好的效果和可重復性。
外科左心耳切除/夾閉術后的抗凝標準目前尚未統一。左心耳是房顫患者卒中的最主要栓子來源地，左心耳干預后不管心律如何都使心源性卒中的發生率大大降低，從而無需長期依賴抗凝藥治療。真實世界中左心耳封堵術的大量數據也證實成功封堵左心耳可以有效預防卒中，但外科切除/夾閉左心耳后的情況一直缺少相關研究。外科切除/夾閉左心耳后心內無植入器械，無需擔心器械相關的血栓形成，預防血栓的效果應該更好。動物實驗顯示外科切除/夾閉左心耳6～8周后心內膜可以覆蓋左心耳切緣。綜合上述資料，我們對于左心耳切除/夾閉的患者，術后給予3個月的抗凝治療，后續不管心律如何都停用抗凝藥。所有患者末次隨訪都沒有發生卒中，說明外科切除/夾閉左心耳后能較好地預防卒中。相關的數據在繼續收集，希望為今后的指南制定提供依據。
利益沖突：無。
作者貢獻：馬南負責論文設計，初稿撰寫、審閱與修改；鮑春榮負責數據整理與分析，論文初稿撰寫，患者管理和隨訪；魏柯負責數據整理與分析、論文審閱與修改、患者管理和隨訪；張韞佼、張麗負責數據整理與分析、患者管理和隨訪；梅舉負責論文設計、審閱與修改。
心房顫動（房顫）是臨床最常見的心律失常之一。房顫在一般人群中的發病率為0.4%～1.0%，據估計目前全世界有超過3 300萬人患有房顫，我國的房顫患者估計超過800萬[1]。其嚴重并發癥為血栓栓塞事件，以卒中最具代表性[2]。房顫占所有腦卒中原因的15%～20%，每6例卒中患者中就有1例患有房顫[3-4]。與無房顫患者相比，房顫患者卒中腦梗死面積更大、致殘程度更重、致死風險更高，具有高致殘率、高病死率以及高復發率的特點。據統計，房顫引發的腦卒中在30 d內的死亡率可達25%，1年內死亡率則高達50%；急性期致殘率高達73%，第1年累積復發率達6.9%[5-6]。因此，在房顫的防治策略中，預防卒中是房顫治療中的核心策略[7]。超過90%的非瓣膜性房顫的血栓都來源于左心耳，通過對左心耳的干預可以有效預防房顫患者卒中的發生[8]。外科干預左心耳由來已久，也是現在胸腔鏡房顫治療術中的重要組成部分。胸腔鏡下對左心耳的干預主要有切割閉合器切除和心耳夾夾閉兩種方式。現將我們運用這兩種方法處理左心耳的臨床資料總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2015—2016年在我院接受梅氏微創房顫手術患者的臨床資料。根據對左心耳的處理，將患者分為心耳夾組和切割閉合器組。
手術適應證為：藥物治療無效或經過內科導管消融失敗的房顫患者，左心室射血分數>30%。心、肺手術史和左心房內徑＞60 mm為相對禁忌證。
1.2 手術方法
梅氏微創房顫手術的手術過程如前所述[9-10]。麻醉后，經食管超聲心動圖明確無左心房血栓。患者右側臥位，選擇性右肺單肺通氣。體表切口位于左側肩胛下角線附近，分布于第6、7和8肋間。消融路線為3個環形消融加3條線性消融。用雙極射頻消融鉗（AtriCure，美國）分別進行左、右環肺靜脈消融和左下至右上肺靜脈的環形消融。用消融筆（AtriCure，美國）做左肺靜脈到二尖瓣前瓣環的消融線（Dallas lesion），左肺靜脈至左心耳切緣的消融線和兩下肺靜脈之間的消融線。消融完成后患者的左心耳分別接受切割閉合器切除（Covidien，美國）或心耳夾夾閉（邁迪頂峰，中國）；見圖1a～b。最后用消融筆消融Marshall韌帶和心外膜自主神經節。全部步驟完成后房顫仍不能終止者行電復律。
圖1
手術過程
a：梅氏微創房顫手術中用切割閉合器切除左心耳；b：梅氏微創房顫手術中用心耳夾夾閉左心耳；c：切割閉合器切除左心耳后的CT隨訪結果；d：心耳夾夾閉左心耳后的CT隨訪結果
1.3 術后治療和隨訪
術后即給予胺碘酮和口服抗凝藥，術后3個月停用胺碘酮，不能維持竇性心律者以控制心室率治療為主。3個月后均停用口服抗凝藥。術后再發房顫在充分抗凝的條件下可予以直流電復律治療。隨訪采用門診復診和電話等方式。術后1個月、3個月、6個月和12個月分別通過患者自覺癥狀及心電圖、24 h動態心電圖等檢查，記錄患者術后心律情況。術后1年以上的患者每半年隨訪1次。術后3個月內為空白期，房顫發作不做統計。術后3個月隨訪中如發現房顫持續超過30 s，無論患者有無自覺癥狀，均視為房顫復發。術后隨訪期間至少復查1次頭顱磁共振成像、心臟CT和超聲心動圖。
1.4 統計學分析
采用GraphPad Prism 8 統計軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗。計數資料以例（率）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。術后隨訪資料采用Kaplan-Meier 曲線表示，以Log-rank 方法進行比較。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海交通大學醫學院附屬新華醫院醫學倫理委員會批準（XHEC-D-2022-004），并獲得患者及委托人知情同意。
2 結果
共納入60例患者。心耳夾組30例，其中男20例、女10例，平均年齡（65.7±7.1）歲。陣發性房顫7例、持續性房顫11例、長程持續性房顫12例。房顫病史（4.7±3.0）年。CHA2DS2–VASc評分（2.0±1.5）分。患者左心房直徑（44.7±4.3）mm，左心室直徑（49.6±5.2）mm。術前患者左心室射血分數53.6%±4.9%；見表 1。術前紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅰ級12例、Ⅱ級14例、Ⅲ 級4例。有卒中病史2例。
切割閉合器組30例，其中男20例、女10例，平均年齡（66.8±5.4）歲。其中陣發性房顫8例、持續性房顫9例、長程持續性房顫13例。房顫病史（5.5±4.9）年。CHA2DS2–VASc評分（2.0±1.2）分。患者左心房直徑（43.6±5.0）mm，左心室直徑（50.5±6.9）mm。術前患者左心室射血分數51.4%±4.7%；見表1。術前心功能NYHA分級Ⅰ級10例、Ⅱ級13例、Ⅲ 級7例。有卒中病史1例。術前患者均口服抗凝藥和抗心律失常藥治療。
表1
兩組患者圍術期資料比較（/例）
60例患者順利完成手術，兩組術中均無明顯出血。無中轉開胸手術，圍手術期無死亡。手術時間（127.4±17.6）min。14例陣發性房顫患者術中維持竇性心律；1例陣發性房顫患者術中房顫發作，消融過程中轉為竇性心律。40例（66.7%）非陣發性房顫患者術后即刻行電復律。手術中失血量少，所有患者未輸注血液制品。術后無嚴重并發癥，住院時間（14.6±2.1）d。3例（5.0%）術后30 d內行電復律治療，56例（93.3%）出院時維持竇性心律。1例（1.7%）患者體表術后傷口延遲愈合。
術后59例患者保持隨訪，心耳夾組1例患者失訪。隨訪截至2020年6月，隨訪42～66（54.1±7.3）個月。患者術后隨訪時CT和超聲心動圖檢查均顯示無肺靜脈狹窄和左心房血栓。心耳夾組均無殘余漏。心耳夾組左心耳殘留長度為（3.9±1.8）mm ，切割閉合器組為（3.9±2.8）mm，兩組差異無統計學意義（P=0.910）；見圖1c～d。心耳夾組所有的殘留長度均＜10 mm，切割閉合器組有1例殘留長度為15 mm。50例（84.7%）患者維持竇性心律，均經24 h動態心電圖證實。心耳夾組的竇性心律維持率是86.2%（25/29），切割閉合器組的竇性心律維持率是83.3%（25/30）。生存曲線分析左心耳切除或夾閉對竇性心律維持的差異無統計學意義（P=0.757）；見圖2。隨訪期間所有患者無卒中等腦血管不良事件。
圖2
兩組患者生存曲線分析
3 討論
預防血栓是房顫治療策略中貫穿始終的治療原則[11]。對于長時期的治療，最好采取一種方便且一勞永逸的治療方法。口服抗凝藥是目前使用最廣泛的預防血栓方法，新型口服抗凝藥的使用比華法林更方便，但長期服藥患者的依從性差，有出血等風險。新型抗凝藥雖不用監測凝血功能，但失去了個體化治療的優勢。另一個預防血栓的方法是左心耳的器械干預，通過直接切除或器械來消除左心耳，從而去除血栓的形成部位，達到預防血栓的目的[12]。
左心耳是一個附著在左心房主體上的盲袋，獨立于左心房，來源于原始胚胎左心房的殘余部分。非瓣膜性房顫患者的左心耳容易形成血栓，非瓣膜性房顫卒中的心源性栓子多來源于左心耳[13]。左心耳容易形成血栓的原因：（1）解剖因素上，左心耳豐富的肌小梁結構形成梳狀肌。梳狀肌使腔內面不平整，使血液瘀滯其中形成附壁血栓。（2）房顫時血流動力學的改變。房顫時左心房的有效收縮紊亂，左心房內壓力增高，血流流速減慢。左心房在排空血液時對左心耳內的血流會產生抽吸壓力，使左心耳內血流有一個被動排空過程。房顫時此抽吸壓力降低，減少了左心耳被動排空的血流，加重左心耳內血液瘀滯。這些血流動力學的改變促進左心耳內血栓形成。（3）房顫時心肌細胞顯著擴大，細胞內糖原聚積，線粒體形態及大小發生變化，心肌細胞功能減低等導致左心耳自身的主動收縮和舒張功能減退，進一步促進血栓的形成。（4）各種因素導致血流速度減慢、淤滯，血液中各種成分滯留在心耳內，為血栓的形成提供了基礎，同時血小板的活化、內皮功能障礙和高凝狀態等也參與了促進房顫患者血栓的形成過程[14-17]。因此，去除左心耳可以有效減少血栓形成，達到預防卒中的目的。
目前去除左心耳主要有封堵器封堵或者手術切除/閉合左心耳兩大類辦法。左心耳封堵近年來發展迅速，很多患者由此獲益，但在真實世界研究[18-19]中暴露出封堵不徹底導致的殘余漏、封堵器本身形成血栓等問題。外科切除左心耳則沒有這些問題，并且隨著微創技術的發展和器械的進步，胸腔鏡下切除左心耳較傳統方法除了避免體外循環的損傷，更減少了閉合不徹底或殘留心耳過多等問題[20]。我們研究顯示切割閉合器和心耳夾都可以安全、有效地去除左心耳。在手術操作中，由于左心耳質脆、壁薄、易出血，切除時要輕柔謹慎，避免破裂出血這種嚴重并發癥的出現。我們的體會是使用心耳夾在避免出血方面比切割閉合器具有優勢，對于初學者更為明顯。評價左心耳干預的質量主要從殘余漏和殘余長度兩個方面。心耳夾和切割閉合器都可以有效避免心耳殘余漏的出現。在殘留左心耳的長度上我們的數據顯示兩種方法沒有明顯差異。研究[21-22]顯示殘留左心耳的長度＜1 cm即可以有效避免血栓形成。我們的經驗是切除時的角度是保證殘留心耳不會過長的關鍵。胸腔鏡下沿著左心耳開口長軸的切線方向送入切割閉合器或者心耳夾，可以盡可能縮短殘留左心耳的長度。梅氏微創手術的體表切口位于第6肋間腋后線和肩胛下角線之間，可以使器械送入時盡量沿著長軸方向，有利于操作。兩組患者術后復查的心臟CT顯示無殘留過長的左心耳，顯示該方法良好的效果和可重復性。
外科左心耳切除/夾閉術后的抗凝標準目前尚未統一。左心耳是房顫患者卒中的最主要栓子來源地，左心耳干預后不管心律如何都使心源性卒中的發生率大大降低，從而無需長期依賴抗凝藥治療。真實世界中左心耳封堵術的大量數據也證實成功封堵左心耳可以有效預防卒中，但外科切除/夾閉左心耳后的情況一直缺少相關研究。外科切除/夾閉左心耳后心內無植入器械，無需擔心器械相關的血栓形成，預防血栓的效果應該更好。動物實驗顯示外科切除/夾閉左心耳6～8周后心內膜可以覆蓋左心耳切緣。綜合上述資料，我們對于左心耳切除/夾閉的患者，術后給予3個月的抗凝治療，后續不管心律如何都停用抗凝藥。所有患者末次隨訪都沒有發生卒中，說明外科切除/夾閉左心耳后能較好地預防卒中。相關的數據在繼續收集，希望為今后的指南制定提供依據。
利益沖突：無。
作者貢獻：馬南負責論文設計，初稿撰寫、審閱與修改；鮑春榮負責數據整理與分析，論文初稿撰寫，患者管理和隨訪；魏柯負責數據整理與分析、論文審閱與修改、患者管理和隨訪；張韞佼、張麗負責數據整理與分析、患者管理和隨訪；梅舉負責論文設計、審閱與修改。
