肺癌作為全球發病率和死亡率都很高的疾病，其診斷和治療模式正在不斷發展。其中，多學科診療團隊（multi-disciplinary team，MDT）模式可提供更準確的診斷及更個體化的治療方案，不僅可以使更多早期患者從中受益，也可以延長晚期患者生存期。但是，MDT模式僅在省市級三級醫院開展較多，并未得到普及。本文擬介紹MDT模式及其優點，希望MDT模式得到推廣和應用。
引用本文： 張瀟文, 朱曉雷, 劉鴻鳴, 李寧, 方韶韓, 耿國軍, 姜杰. 多學科診療團隊模式下的肺癌診療一體化. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(7): 806-811. doi: 10.7507/1007-4848.202112023 復制
肺結節是指肺內直徑≤3 cm類圓形或不規則形病灶，影像學表現為密度增高的陰影，可單發或多發，邊界清晰或不清晰[1]。當患者發現肺結節后，經過長期進展，其形態、密度、大小可發生變化，有可能進展成為肺癌。隨著肺結節的發病率越來越高，其治療模式也在日益精進，早期癌癥患者的生存期和生活質量得到有效改善[2]。由于肺癌早期通常沒有任何臨床癥狀，不易被發現，所以很多患者就診時就已經處于晚期階段。雖然靶向治療和免疫治療的發展改變了晚期肺癌的治療模式，但是，晚期肺癌的治療效果仍然很差，故早期肺癌的檢出，為治療贏得時間，降低死亡率[3]。由此，提出肺癌多學科診療團隊（multi-disciplinary team，MDT）的診療一體化概念，充分考慮患者個體之間的差異、腫瘤的異質性，旨在確保治療過程的科學性、實施的完整性、公平性、實用性、可追溯性和時效性。核心目的是延長患者生存時間和提高生活質量[4]。
1 多學科診療團隊的組建
1.1 多學科診療團隊組建的必要性
肺癌是一種全身性疾病，其發病年齡雖然以中老年為主，但早期肺癌發病已經年輕化，不僅應該針對原發病因的治療，也要重視對于合并癥、并發癥的治療，其和患者預后及未來的生活質量密切相關。現在肺惡性腫瘤的治療變得越來越復雜，特別是隨著靶向治療、免疫檢查點抑制劑和立體定向全身放射治療（放療）等新模式的出現。同樣，在胸部手術中，微創技術、術后早期恢復方案以及切除局部晚期腫瘤或保留肺實質的復雜技術都必須得到適當的應用，以繼續提高患者的生存率和生活質量[5]，而且肺癌相關的新藥、醫學數據、論文和指南正在迅速增加。因此，即使是專業領域的腫瘤學家也不能掌握所有可用的知識[6]。Nemesure等[7]進行了一項回顧性研究，分析2 000余例肺癌患者，將其分為接受MDT護理模式組和普通組，觀察兩組無病生存率及死亡率。結果接受MDT計劃的無病生存率明顯高于普通組患者（80.0% vs. 62.3%，P<0.01），且病死率也顯著低于普通組，證明MDT模式有益于患者的治療和預后。故建立MDT團隊行腫瘤診治是非常必要的[8]。
1.2 國內外多學科診療團隊現狀
目前我國MDT診療實踐只經歷了短短的幾十年，開展MDT的醫院相對集中大型綜合醫院，而二級綜合醫院幾乎未開展，初級衛生保健中心更是未開展該項目[9]。MDT團隊的成立，初心是促進提供高質量腫瘤服務，提高指南的遵從性和個性化治療，理想的結果是提高生活質量和存活率，通過多學科合作，提高早期癌癥的篩查率及晚期患者入組臨床研究的機會以提升研究質量。歐美國家的腫瘤MDT模式，相對更加成熟且取得了一定成效，還引入臨床決策系統來幫助提供臨床決策，旨在提供有關放射學、病理學、分子診斷學、實驗室測試、功能測試和患者特征的研究結果。并將單例患者信息與指南聯系起來，提供基于案例、臨床分期、指南、診斷的治療方案建議，最后分析醫院提供服務的關鍵績效，不僅更加實用和可視化，還能提高工作效率[10]。國外有學者[11]通過量化MDT對肺癌患者決策臨床路徑的影響，評估最初門診評估的修改率，特別是轉診于不同科室患者，發現患者若就診于單一科室后再就診于MDT，可能會改變最初的診斷。在患者轉診的過程中，醫務人員單獨工作，而不是合作，這可能導致對治療方案的不恰當選擇，因為專家傾向于提供他們熟悉的或更容易獲得的方案，而不是根據患者的需要量身定做的方案[12]。早在1994—2004年間，英國患者參加MDT診療模式的比例就已經達到了80%，而我國在1981年四川大學華西醫院首批建立結直腸腫瘤MDT，到2015年才發布MDT診治新規，直到近兩年才出現中國醫生的MDT診治共識[4]，我國在MDT模式的發展道路上起步晚、經驗少，需要時間積累和沉淀。故在所有腫瘤科室，都應盡量開展MDT，多學科專家的合作可以減少診斷和侵入性檢測，減少假陽性結果，并更早地進行治療。
1.3 多學科診療團隊的組建及診療模式
肺結節的診療一直是臨床上的難點，大多數肺癌病例是通過成像方式發現的，通常是先報告給呼吸內科醫生，然后才轉診到胸外科醫生、腫瘤科醫生及放射腫瘤科醫生。而MDT會議可以大大縮短患者的就診時間，提高診療效率。患者對后續科室就診的需求可能會減少，并更迅速地提供治療決策[13]。2017年9月，我院胸外科聯合放射科、病理科、腫瘤內科、呼吸內科、放療科、早期癌癥篩查等相關學科及協調員，成立了醫院肺癌MDT。團隊專家根據臨床（吸煙史、腫瘤家族史和機體免疫功能）和影像資料（肺部結節的形態、大小等），對肺結節進行評估，作出初步臨床診斷，經MDT討論提出針對性處理措施，將治療決定分為四類：手術、放療、同步放射治療和化學治療（放化療）、內科治療［包括化學治療（化療）、靶向治療和免疫治療］[14]。從病理、生物學特征、影像等多角度綜合分析肺結節良惡性，既讓惡性肺部結節無處遁形，又讓良性結節患者避免無妄的開刀之苦。患者就診后經MDT團隊討論給予診斷，探討合適的診療方案，MDT團隊全程參與、全程管理，直至患者出院[15]。擬通過此種方法，使患者最大程度獲益并提高診療效率，避免漏診、誤診，改善非小細胞肺癌預后的不平等[16]。
1.4 多學科診療團隊診療的優點及經驗
MDT起源于20世紀40年代，因腫瘤疾病往往涉及手術、放療、內科治療、病理、影像等多個學科，MDT被公認為是腫瘤診斷和治療的最佳選擇。其核心目標是“以患者為中心”。我院自開展肺癌MDT這一模式以來，成功打破學科間壁壘，促進多學科深入合作，為肺癌患者量身定制最佳診療方案。目前認為，胸外科、影像科、病理科、呼吸內科、腫瘤內科、放療科、早期癌癥篩查等多學科組成的MDT，是提高肺癌診斷水平和治療水平的最佳模式。肺癌MDT治療受益的證據包括治療的改善及存活率等長期結果的改善[17]。Bilfinger等[18]將傳統模式下和MDT模式下接受治療的患者進行研究，結果表明與傳統模式相比，在肺癌治療中使用MDT模式可以提高患者存活率。在一項研究[19]中，當肺癌患者的管理遵循MDT決定時，中位總生存期（17個月）較普通診療模式（14個月）高。劉寶東等[20]指出雖然MDT模式的目的是以患者為中心，但卻有95% MDT會議中沒有患者參加。我院每周都固定時間開設肺結節MDT門診，所有涉及醫生及患者均參與，醫生能獲得患者的全面病史并了解其身體狀態，共同參與疾病的診斷及治療全過程。同時借助這種模式，可在第一時間實現指南共享，對診斷和治療提供有效的補充。并且患者都能得到及時的治療和隨訪，這些特征可能會潛在地改善結果，提高患者滿意度，降低成本，并減少醫療事故訴訟的頻率[21]。
肺癌的一般管理需要許多不同的醫療和輔助醫療專業的投入，以確保最佳的患者護理，除上述科室外，最好可以加入營養科、中醫科、護理組、個案管理等。真正做到解決患者就診、治療、護理、隨訪全過程[22-23]，并對病情復雜、病程晚期、已經在進行輔助治療或有其它伴發疾病的患者進行討論，制定個體治療方案[24-26]。其中具有肺癌專業知識的護士可以在MDT中發揮關鍵作用，作為醫生和患者之間的溝通橋梁，側重于患者評估（身體和精神篩查）以及健康需求評估[27]，以確保及時的調查和治療，肺癌患者的調查和治療途徑可能是復雜的，腫瘤護士的幫助可以使這些途徑更有效[28]。對于直徑>1 cm的孤立性肺結節，正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）不僅能對結節定性及分期[1]，還能判斷縱隔淋巴結代謝情況[29]。然而，在一定比例的晚期肺癌患者中，腫瘤轉移的高負擔在包括胸部X線片或CT和腹部超聲或CT在內的初次成像中是明顯的。在這種情況下，使用PET/CT或磁共振成像進行進一步的診斷成像可能會不必要地增加成本并推遲治療。如果患者參加MDT會議時，有足夠的診斷和分期，就可以立即做出決定[13]。
同時，MDT團隊在接診時，若考慮惡性可能性大，除考慮患者生存期以外，還應當考慮隨訪和治療的及時性、患者滿意度以及患者術后或其它輔助治療后的生活質量，這些因素也同樣重要。特別是晚期患者，文獻[30]報告中位總生存期為7.8個月，抗腫瘤治療應輔之以早期姑息治療。患者應該意識到治療效果有限，計劃治療的益處和風險應在MDT會議上仔細評估并告知患者。大多數肺癌患者都有各種癥狀，如呼吸困難、胸痛、食欲不振、乏力和咳嗽，治療包括足夠的止痛藥、營養干預或合成代謝藥物。對于肺癌患者來說，影響的是一個家庭，醫生同時應該做好對患者的心情梳理工作，對于心理壓力大、過度焦慮的患者，心理醫師應及時予以正確輔導[31]。
2 多學科診療團隊診療成果
2.1 我院多學科診療團隊診療現狀
2017年9月—2021年8月，我院肺結節MDT門診共接診3 009例患者，患者主要特征包括：（1）初次發現或隨訪多次的肺結節；（2）就診時已經確診為疾病晚期，尋求進一步治療方案；（3）局部晚期或晚期非小細胞肺癌患者；（4）高齡或合并癥和（或）并發癥多發患者；（5）病情復雜的疑難患者（多原發肺癌、寡轉移、腦膜轉移、惰性肺癌、小細胞肺癌轉化、少見突變、罕見病理類型和基因突變等）；（6）其它。
經MDT討論后入院412例，其中男190例、女222例，入院率13.7%，包括手術治療患者以及化療、靶向治療、免疫治療等輔助治療患者。291例患者進行了手術，其中73例患者為良性腫瘤，218例患者為惡性腫瘤，余為其它良性肺部病變，預測準確率74.9%；見表1～2。也就是說，大部分患者受益于MDT診療模式，有益于早期癌癥的篩檢并使這部分患者得到及時有效的治療。針對難以通過影像鑒別的肺結節，31例患者進行了經PET/CT引導下穿刺病理確診，根據結果決定是否手術及治療方案；見表2。對已經確診為晚期癌癥，伴或不伴遠處轉移，MDT團隊討論后給出個體化治療方案，其中接受化療患者22例，放化療患者24例，靶向治療患者16例，還有部分患者拒絕治療或要求到其它醫院治療。患者在治療后的隨訪過程中病情穩定，獲得良好的治療效果。術后營養科醫生會對每例患者進行營養風險評估，在治療以及康復過程中給患者提供飲食營養指導，改善生活質量，延長生存期。同時醫師適時對患者進行心理干預，采用生物-心理-社會醫學模式，使患者真正達到身心康復[32]。
表1
412例MDT門診入院患者一般資料（例）
表2
322例手術及穿刺患者病理結果（例）
2.2 多學科診療團隊聯合大數據全程管理
在互聯網發展的時代，充分利用互聯網的優點，患者可通過互聯網及時查看就診記錄、檢驗檢查報告單、預約復查。同時，我院還通過利用電子病歷高效、智能的特點，將其標準化，使用標準化診療術語進行疾病信息采集，并進行大量結構化、個性化數據節點設計，實現大量信息的自動關聯，互通共享，取得良好成效[33]。這使得臨床醫師能夠更好地管理大量MDT患者的臨床資料及數據，有益于及時關注患者治療成效及進行臨床研究，增強疾病管理。一項評估研究[34]表明MDT模式存在討論后方案落實時間過長的問題。在我院，MDT門診患者與醫生面對面討論后，能當場給出討論結果及診斷，并提出相應的治療方案，統計結果顯示所有的治療方案均可在1周內完成。也希望未來能開展遠程MDT門診，并與其它醫院數據共享，造福更多患者。
2.3 個案報道
我們選擇了1個例證來證實MDT團隊在肺癌治療中的價值。下面對患者病情進行簡單報道。1例72歲女性以體檢發現癌胚抗原升高1周余為主訴，就診外院，胸部CT提示右上肺2.8 cm不規則結節，遂于我院MDT門診就診，經專家組討論后，認為高度懷疑惡性，患者無手術禁忌，可行右上肺癌根治術。最終病理分期為T2aN0M0，ⅠB期。Ki-67表達30%[35]，病理亞型有腺泡型、實體型及微乳頭型，并且局灶癌組織侵及臟層胸膜，行基因檢測示EML4-ALK融合基因突變。根據當時最新版美國國立綜合癌癥網絡指南，經各科討論后決定不行術后輔助治療。故患者術后一直在MDT門診隨訪，監測腫瘤標記物。2年后，隨訪時CT發現右下胸膜鄰近第8后肋處胸膜結節狀增厚，PET/CT提示高代謝，考慮胸膜轉移，影像科認為胸膜病灶較小，不易穿刺獲得病理，討論后腫瘤內科意見表示根據基因檢測結果，依據指南行阿來替尼靶向治療，后續隨訪過程中第8后肋處結節較前縮小；見圖1。在該例患者腫瘤的發現、治療和隨訪過程中，每一個關鍵節點均通過MDT對疾病狀態進行評估。
圖1
患者各階段CT比較
a：術前，箭頭所指為術前右肺上葉惡性結節；b：術后 2 年，胸膜轉移，箭頭所指為術后 2 年新發右側第 8 肋處轉移病灶；c：靶向治療后，第 8 肋處結節（箭頭處）較前縮小
2.4 多學科診療團隊聯合人工智能的優勢
參與MDT的所有醫生均為高級職稱、擁有豐富的臨床經驗，在CT閱片時，能迅速捕捉有問題的結節，結合人工智能（artificial intelligence，AI），能分辨出肉眼所不能捕捉到的微小結節，做到將人工與智能相結合。同時，還能現場給出一份AI報告，包括結節的數目、大小、倍增時間、密度、惡性程度，以提高診療效率，減少漏診和誤診。研究[36]表明，AI給出的惡性概率能較為準確地鑒別肺結節良惡性，具有較高的敏感度（96.3%）和特異度（90.0%），在人工判斷為可疑惡性的肺結節（291例）中，AI判斷為可疑惡性為272例，兩者判斷高度契合（93.5%），可獲取有用信息從而快速做出診斷。
2.5 多學科綜合診療模式下個人能力得到提升
現代醫學分科越來越細，各學科快速發展，單科醫生在“術業專攻”的同時，也面臨一個現實問題，就是只擅長某一領域，在疾病的全程、綜合診療方面有其局限性，這一問題在疑難疾病尤其是腫瘤診治過程中尤其突出，而MDT完美解決了這個問題。其次青年醫生進步迅速，尤其是閱片、判斷等方面能力顯著提高，因為在該模式下可以得到“集訓式”訓練。最后由于MDT的品牌效應，吸引了一些相關的疑難雜癥、罕見病例患者前來就診，這時各科醫師各展所長，使大家可以全方位學習進步。通過多學科的深入合作，提高診療水平和醫療質量，并催生了一系列的科研課題，以進一步提高個人及團隊能力。
3 總結
MDT作為一種正在興起的診療模式，不僅可以提高確診率，并且可提高患者就診滿意度，進行一站式管理。經MDT模式診療的患者其生存率和并發癥發生率都明顯優于單一科室治療的患者[37]。當然，我們也面臨不同的機遇和挑戰，還需要進一步完善腫瘤患者的管理、各個部門相互配合，使整個過程有序進行，效率加倍。除了提升大型綜合醫院的診治水平，還應該帶動基層醫院一起發展。由于初級保健醫生的臨床經驗不足，對綜合性疾病的診治可能存在誤差，通常不知如何估計肺結節患者的癌癥風險，往往依賴放射科醫生的建議；而患者不理解肺結節的重要性，主要是醫患溝通不佳，導致患者在就診中扮演更被動的角色，多學科評估可能會避免這種情況。故大力推廣肺癌MDT模式，借助線下、線上、遠程等多種平臺，向區縣級醫院推廣，讓更多的基層地區人民能夠受益于MDT模式，讓每例前來就診的肺結節患者都能得到全程規范化管理。這種推廣學習交流也將極大地促進我國肺癌早診早治水平進一步提高！
利益沖突：無。
作者貢獻：張瀟文負責選題與研究的設計，撰寫論文；朱曉雷、劉鴻鳴、李寧負責文獻篩選和統計分析；方韶韓負責論文撰寫和修改；耿國軍、姜杰負責設計主題和審校文章。
肺結節是指肺內直徑≤3 cm類圓形或不規則形病灶，影像學表現為密度增高的陰影，可單發或多發，邊界清晰或不清晰[1]。當患者發現肺結節后，經過長期進展，其形態、密度、大小可發生變化，有可能進展成為肺癌。隨著肺結節的發病率越來越高，其治療模式也在日益精進，早期癌癥患者的生存期和生活質量得到有效改善[2]。由于肺癌早期通常沒有任何臨床癥狀，不易被發現，所以很多患者就診時就已經處于晚期階段。雖然靶向治療和免疫治療的發展改變了晚期肺癌的治療模式，但是，晚期肺癌的治療效果仍然很差，故早期肺癌的檢出，為治療贏得時間，降低死亡率[3]。由此，提出肺癌多學科診療團隊（multi-disciplinary team，MDT）的診療一體化概念，充分考慮患者個體之間的差異、腫瘤的異質性，旨在確保治療過程的科學性、實施的完整性、公平性、實用性、可追溯性和時效性。核心目的是延長患者生存時間和提高生活質量[4]。
1 多學科診療團隊的組建
1.1 多學科診療團隊組建的必要性
肺癌是一種全身性疾病，其發病年齡雖然以中老年為主，但早期肺癌發病已經年輕化，不僅應該針對原發病因的治療，也要重視對于合并癥、并發癥的治療，其和患者預后及未來的生活質量密切相關。現在肺惡性腫瘤的治療變得越來越復雜，特別是隨著靶向治療、免疫檢查點抑制劑和立體定向全身放射治療（放療）等新模式的出現。同樣，在胸部手術中，微創技術、術后早期恢復方案以及切除局部晚期腫瘤或保留肺實質的復雜技術都必須得到適當的應用，以繼續提高患者的生存率和生活質量[5]，而且肺癌相關的新藥、醫學數據、論文和指南正在迅速增加。因此，即使是專業領域的腫瘤學家也不能掌握所有可用的知識[6]。Nemesure等[7]進行了一項回顧性研究，分析2 000余例肺癌患者，將其分為接受MDT護理模式組和普通組，觀察兩組無病生存率及死亡率。結果接受MDT計劃的無病生存率明顯高于普通組患者（80.0% vs. 62.3%，P<0.01），且病死率也顯著低于普通組，證明MDT模式有益于患者的治療和預后。故建立MDT團隊行腫瘤診治是非常必要的[8]。
1.2 國內外多學科診療團隊現狀
目前我國MDT診療實踐只經歷了短短的幾十年，開展MDT的醫院相對集中大型綜合醫院，而二級綜合醫院幾乎未開展，初級衛生保健中心更是未開展該項目[9]。MDT團隊的成立，初心是促進提供高質量腫瘤服務，提高指南的遵從性和個性化治療，理想的結果是提高生活質量和存活率，通過多學科合作，提高早期癌癥的篩查率及晚期患者入組臨床研究的機會以提升研究質量。歐美國家的腫瘤MDT模式，相對更加成熟且取得了一定成效，還引入臨床決策系統來幫助提供臨床決策，旨在提供有關放射學、病理學、分子診斷學、實驗室測試、功能測試和患者特征的研究結果。并將單例患者信息與指南聯系起來，提供基于案例、臨床分期、指南、診斷的治療方案建議，最后分析醫院提供服務的關鍵績效，不僅更加實用和可視化，還能提高工作效率[10]。國外有學者[11]通過量化MDT對肺癌患者決策臨床路徑的影響，評估最初門診評估的修改率，特別是轉診于不同科室患者，發現患者若就診于單一科室后再就診于MDT，可能會改變最初的診斷。在患者轉診的過程中，醫務人員單獨工作，而不是合作，這可能導致對治療方案的不恰當選擇，因為專家傾向于提供他們熟悉的或更容易獲得的方案，而不是根據患者的需要量身定做的方案[12]。早在1994—2004年間，英國患者參加MDT診療模式的比例就已經達到了80%，而我國在1981年四川大學華西醫院首批建立結直腸腫瘤MDT，到2015年才發布MDT診治新規，直到近兩年才出現中國醫生的MDT診治共識[4]，我國在MDT模式的發展道路上起步晚、經驗少，需要時間積累和沉淀。故在所有腫瘤科室，都應盡量開展MDT，多學科專家的合作可以減少診斷和侵入性檢測，減少假陽性結果，并更早地進行治療。
1.3 多學科診療團隊的組建及診療模式
肺結節的診療一直是臨床上的難點，大多數肺癌病例是通過成像方式發現的，通常是先報告給呼吸內科醫生，然后才轉診到胸外科醫生、腫瘤科醫生及放射腫瘤科醫生。而MDT會議可以大大縮短患者的就診時間，提高診療效率。患者對后續科室就診的需求可能會減少，并更迅速地提供治療決策[13]。2017年9月，我院胸外科聯合放射科、病理科、腫瘤內科、呼吸內科、放療科、早期癌癥篩查等相關學科及協調員，成立了醫院肺癌MDT。團隊專家根據臨床（吸煙史、腫瘤家族史和機體免疫功能）和影像資料（肺部結節的形態、大小等），對肺結節進行評估，作出初步臨床診斷，經MDT討論提出針對性處理措施，將治療決定分為四類：手術、放療、同步放射治療和化學治療（放化療）、內科治療［包括化學治療（化療）、靶向治療和免疫治療］[14]。從病理、生物學特征、影像等多角度綜合分析肺結節良惡性，既讓惡性肺部結節無處遁形，又讓良性結節患者避免無妄的開刀之苦。患者就診后經MDT團隊討論給予診斷，探討合適的診療方案，MDT團隊全程參與、全程管理，直至患者出院[15]。擬通過此種方法，使患者最大程度獲益并提高診療效率，避免漏診、誤診，改善非小細胞肺癌預后的不平等[16]。
1.4 多學科診療團隊診療的優點及經驗
MDT起源于20世紀40年代，因腫瘤疾病往往涉及手術、放療、內科治療、病理、影像等多個學科，MDT被公認為是腫瘤診斷和治療的最佳選擇。其核心目標是“以患者為中心”。我院自開展肺癌MDT這一模式以來，成功打破學科間壁壘，促進多學科深入合作，為肺癌患者量身定制最佳診療方案。目前認為，胸外科、影像科、病理科、呼吸內科、腫瘤內科、放療科、早期癌癥篩查等多學科組成的MDT，是提高肺癌診斷水平和治療水平的最佳模式。肺癌MDT治療受益的證據包括治療的改善及存活率等長期結果的改善[17]。Bilfinger等[18]將傳統模式下和MDT模式下接受治療的患者進行研究，結果表明與傳統模式相比，在肺癌治療中使用MDT模式可以提高患者存活率。在一項研究[19]中，當肺癌患者的管理遵循MDT決定時，中位總生存期（17個月）較普通診療模式（14個月）高。劉寶東等[20]指出雖然MDT模式的目的是以患者為中心，但卻有95% MDT會議中沒有患者參加。我院每周都固定時間開設肺結節MDT門診，所有涉及醫生及患者均參與，醫生能獲得患者的全面病史并了解其身體狀態，共同參與疾病的診斷及治療全過程。同時借助這種模式，可在第一時間實現指南共享，對診斷和治療提供有效的補充。并且患者都能得到及時的治療和隨訪，這些特征可能會潛在地改善結果，提高患者滿意度，降低成本，并減少醫療事故訴訟的頻率[21]。
肺癌的一般管理需要許多不同的醫療和輔助醫療專業的投入，以確保最佳的患者護理，除上述科室外，最好可以加入營養科、中醫科、護理組、個案管理等。真正做到解決患者就診、治療、護理、隨訪全過程[22-23]，并對病情復雜、病程晚期、已經在進行輔助治療或有其它伴發疾病的患者進行討論，制定個體治療方案[24-26]。其中具有肺癌專業知識的護士可以在MDT中發揮關鍵作用，作為醫生和患者之間的溝通橋梁，側重于患者評估（身體和精神篩查）以及健康需求評估[27]，以確保及時的調查和治療，肺癌患者的調查和治療途徑可能是復雜的，腫瘤護士的幫助可以使這些途徑更有效[28]。對于直徑>1 cm的孤立性肺結節，正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）不僅能對結節定性及分期[1]，還能判斷縱隔淋巴結代謝情況[29]。然而，在一定比例的晚期肺癌患者中，腫瘤轉移的高負擔在包括胸部X線片或CT和腹部超聲或CT在內的初次成像中是明顯的。在這種情況下，使用PET/CT或磁共振成像進行進一步的診斷成像可能會不必要地增加成本并推遲治療。如果患者參加MDT會議時，有足夠的診斷和分期，就可以立即做出決定[13]。
同時，MDT團隊在接診時，若考慮惡性可能性大，除考慮患者生存期以外，還應當考慮隨訪和治療的及時性、患者滿意度以及患者術后或其它輔助治療后的生活質量，這些因素也同樣重要。特別是晚期患者，文獻[30]報告中位總生存期為7.8個月，抗腫瘤治療應輔之以早期姑息治療。患者應該意識到治療效果有限，計劃治療的益處和風險應在MDT會議上仔細評估并告知患者。大多數肺癌患者都有各種癥狀，如呼吸困難、胸痛、食欲不振、乏力和咳嗽，治療包括足夠的止痛藥、營養干預或合成代謝藥物。對于肺癌患者來說，影響的是一個家庭，醫生同時應該做好對患者的心情梳理工作，對于心理壓力大、過度焦慮的患者，心理醫師應及時予以正確輔導[31]。
2 多學科診療團隊診療成果
2.1 我院多學科診療團隊診療現狀
2017年9月—2021年8月，我院肺結節MDT門診共接診3 009例患者，患者主要特征包括：（1）初次發現或隨訪多次的肺結節；（2）就診時已經確診為疾病晚期，尋求進一步治療方案；（3）局部晚期或晚期非小細胞肺癌患者；（4）高齡或合并癥和（或）并發癥多發患者；（5）病情復雜的疑難患者（多原發肺癌、寡轉移、腦膜轉移、惰性肺癌、小細胞肺癌轉化、少見突變、罕見病理類型和基因突變等）；（6）其它。
經MDT討論后入院412例，其中男190例、女222例，入院率13.7%，包括手術治療患者以及化療、靶向治療、免疫治療等輔助治療患者。291例患者進行了手術，其中73例患者為良性腫瘤，218例患者為惡性腫瘤，余為其它良性肺部病變，預測準確率74.9%；見表1～2。也就是說，大部分患者受益于MDT診療模式，有益于早期癌癥的篩檢并使這部分患者得到及時有效的治療。針對難以通過影像鑒別的肺結節，31例患者進行了經PET/CT引導下穿刺病理確診，根據結果決定是否手術及治療方案；見表2。對已經確診為晚期癌癥，伴或不伴遠處轉移，MDT團隊討論后給出個體化治療方案，其中接受化療患者22例，放化療患者24例，靶向治療患者16例，還有部分患者拒絕治療或要求到其它醫院治療。患者在治療后的隨訪過程中病情穩定，獲得良好的治療效果。術后營養科醫生會對每例患者進行營養風險評估，在治療以及康復過程中給患者提供飲食營養指導，改善生活質量，延長生存期。同時醫師適時對患者進行心理干預，采用生物-心理-社會醫學模式，使患者真正達到身心康復[32]。
表1
412例MDT門診入院患者一般資料（例）
表2
322例手術及穿刺患者病理結果（例）
2.2 多學科診療團隊聯合大數據全程管理
在互聯網發展的時代，充分利用互聯網的優點，患者可通過互聯網及時查看就診記錄、檢驗檢查報告單、預約復查。同時，我院還通過利用電子病歷高效、智能的特點，將其標準化，使用標準化診療術語進行疾病信息采集，并進行大量結構化、個性化數據節點設計，實現大量信息的自動關聯，互通共享，取得良好成效[33]。這使得臨床醫師能夠更好地管理大量MDT患者的臨床資料及數據，有益于及時關注患者治療成效及進行臨床研究，增強疾病管理。一項評估研究[34]表明MDT模式存在討論后方案落實時間過長的問題。在我院，MDT門診患者與醫生面對面討論后，能當場給出討論結果及診斷，并提出相應的治療方案，統計結果顯示所有的治療方案均可在1周內完成。也希望未來能開展遠程MDT門診，并與其它醫院數據共享，造福更多患者。
2.3 個案報道
我們選擇了1個例證來證實MDT團隊在肺癌治療中的價值。下面對患者病情進行簡單報道。1例72歲女性以體檢發現癌胚抗原升高1周余為主訴，就診外院，胸部CT提示右上肺2.8 cm不規則結節，遂于我院MDT門診就診，經專家組討論后，認為高度懷疑惡性，患者無手術禁忌，可行右上肺癌根治術。最終病理分期為T2aN0M0，ⅠB期。Ki-67表達30%[35]，病理亞型有腺泡型、實體型及微乳頭型，并且局灶癌組織侵及臟層胸膜，行基因檢測示EML4-ALK融合基因突變。根據當時最新版美國國立綜合癌癥網絡指南，經各科討論后決定不行術后輔助治療。故患者術后一直在MDT門診隨訪，監測腫瘤標記物。2年后，隨訪時CT發現右下胸膜鄰近第8后肋處胸膜結節狀增厚，PET/CT提示高代謝，考慮胸膜轉移，影像科認為胸膜病灶較小，不易穿刺獲得病理，討論后腫瘤內科意見表示根據基因檢測結果，依據指南行阿來替尼靶向治療，后續隨訪過程中第8后肋處結節較前縮小；見圖1。在該例患者腫瘤的發現、治療和隨訪過程中，每一個關鍵節點均通過MDT對疾病狀態進行評估。
圖1
患者各階段CT比較
a：術前，箭頭所指為術前右肺上葉惡性結節；b：術后 2 年，胸膜轉移，箭頭所指為術后 2 年新發右側第 8 肋處轉移病灶；c：靶向治療后，第 8 肋處結節（箭頭處）較前縮小
2.4 多學科診療團隊聯合人工智能的優勢
參與MDT的所有醫生均為高級職稱、擁有豐富的臨床經驗，在CT閱片時，能迅速捕捉有問題的結節，結合人工智能（artificial intelligence，AI），能分辨出肉眼所不能捕捉到的微小結節，做到將人工與智能相結合。同時，還能現場給出一份AI報告，包括結節的數目、大小、倍增時間、密度、惡性程度，以提高診療效率，減少漏診和誤診。研究[36]表明，AI給出的惡性概率能較為準確地鑒別肺結節良惡性，具有較高的敏感度（96.3%）和特異度（90.0%），在人工判斷為可疑惡性的肺結節（291例）中，AI判斷為可疑惡性為272例，兩者判斷高度契合（93.5%），可獲取有用信息從而快速做出診斷。
2.5 多學科綜合診療模式下個人能力得到提升
現代醫學分科越來越細，各學科快速發展，單科醫生在“術業專攻”的同時，也面臨一個現實問題，就是只擅長某一領域，在疾病的全程、綜合診療方面有其局限性，這一問題在疑難疾病尤其是腫瘤診治過程中尤其突出，而MDT完美解決了這個問題。其次青年醫生進步迅速，尤其是閱片、判斷等方面能力顯著提高，因為在該模式下可以得到“集訓式”訓練。最后由于MDT的品牌效應，吸引了一些相關的疑難雜癥、罕見病例患者前來就診，這時各科醫師各展所長，使大家可以全方位學習進步。通過多學科的深入合作，提高診療水平和醫療質量，并催生了一系列的科研課題，以進一步提高個人及團隊能力。
3 總結
MDT作為一種正在興起的診療模式，不僅可以提高確診率，并且可提高患者就診滿意度，進行一站式管理。經MDT模式診療的患者其生存率和并發癥發生率都明顯優于單一科室治療的患者[37]。當然，我們也面臨不同的機遇和挑戰，還需要進一步完善腫瘤患者的管理、各個部門相互配合，使整個過程有序進行，效率加倍。除了提升大型綜合醫院的診治水平，還應該帶動基層醫院一起發展。由于初級保健醫生的臨床經驗不足，對綜合性疾病的診治可能存在誤差，通常不知如何估計肺結節患者的癌癥風險，往往依賴放射科醫生的建議；而患者不理解肺結節的重要性，主要是醫患溝通不佳，導致患者在就診中扮演更被動的角色，多學科評估可能會避免這種情況。故大力推廣肺癌MDT模式，借助線下、線上、遠程等多種平臺，向區縣級醫院推廣，讓更多的基層地區人民能夠受益于MDT模式，讓每例前來就診的肺結節患者都能得到全程規范化管理。這種推廣學習交流也將極大地促進我國肺癌早診早治水平進一步提高！
利益沖突：無。
作者貢獻：張瀟文負責選題與研究的設計，撰寫論文；朱曉雷、劉鴻鳴、李寧負責文獻篩選和統計分析；方韶韓負責論文撰寫和修改；耿國軍、姜杰負責設計主題和審校文章。
