引用本文： 廖小清, 陳章, 戴維, 魏星, 蒲楊, 林超, 馮文紅, 張遠強, 牟云飛, 張瑞, 謝少華, 王鑫, 石丘玲, 李強. 肺癌術后并發癥Clavien-Dindo分級≥Ⅱ級危險因素分析的多中心前瞻性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(8): 1151-1157. doi: 10.7507/1007-4848.202111049 復制
術后并發癥是肺癌患者術后住院時間延長和醫療費用增加的主要原因[1-2]。對于肺癌術后并發癥，歐美國家已有標準的定義[3]。而國內長期以來無統一的標準，這不利于不同中心數據的比較和醫療質量的改進。2017年發布的《胸外科疾病標準化診療術語》[4]，是國內首次對胸外科圍手術期并發癥進行規范而細致的定義。但目前，運用該定義的機構尚少。Clavien-Dindo分級作為國際通用的外科并發癥分級系統[5-6]，也可用于肺癌術后并發癥的嚴重程度分級。目前國內已有一些應用Clavien-Dindo進行肺癌術后并發癥分級和危險因素調查的研究[2,7-9]，但這些研究多為單中心、使用5年前數據的研究，且沒有明確交代并發癥定義。本研究擬使用最近5年的多中心數據，且按照《胸外科疾病標準化診療術語》中圍手術期并發癥的定義，描述肺癌術后并發癥的Clavien-Dindo分級，同時調查≥Ⅱ級并發癥的危險因素。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
本研究數據來源于2017年11月—2020年1月在四川省6個三級醫院（5個縣市級醫院和1個省級醫院）進行的一項多中心前瞻性隊列研究（CN-PRO-Lung 1）[10]。所有患者均簽署了知情同意書。該隊列研究入組了年齡≥18歲、擬行手術治療的初診肺癌患者512例。納入標準：術前肺功能資料完整、行肺切除手術、術后病理確診為原發性肺癌。排除標準：曾行術前新輔助治療、第二次肺癌手術、有既往腫瘤病史者。
1.2 分析指標及其定義
將患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、查爾森合并癥指數（Charlson comorbidity index，CCI）評分[11]、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）身體狀況分級[12]、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、FEV1/預計值（FEV1%）、腫瘤位置、手術入路、手術切除范圍、淋巴結清掃方式、手術時間、病理類型、病理分期、醫院類型和術后并發癥17項臨床指標納入分析。指標的分類主要根據臨床意義和數據分布特征。比如，醫院類型分為省級醫院和縣市級醫院，原因是縣市級醫院之間的診療水平較為一致且納入患者偏少，故將5個縣市級醫院歸為一組，與1個省級醫院進行比較。手術入路分為開放手術、單孔胸腔鏡手術和多孔胸腔鏡手術，其中開放手術包括計劃開胸和胸腔鏡中轉開胸。手術切除范圍分為亞肺葉切除、肺葉切除和擴大切除，其中亞肺葉切除包括楔形切除和肺段切除。擴大切除定義為切除范圍大于單純的肺葉或肺段切除，如肺葉切除合并胸壁切除、全肺切除等。淋巴結清掃方式分為系統性和非系統性淋巴結清掃，其中系統性淋巴結清掃定義為清掃≥3站N2淋巴結（包括7組）和≥3站N1淋巴結；而未達該標準歸為非系統性淋巴結清掃。腫瘤病理分期采用第8版肺癌TNM分期[13]。
1.3 并發癥定義和分級
術后并發癥采用《胸外科疾病標準化診療術語》[4]中圍手術期并發癥的定義，并發癥嚴重度分級采用Clavien-Dindo分級標準[5]。分析患者手術后至出院時的并發癥種類和并發癥的最大Clavien-Dindo分級。Clavien-Dindo分級將術后并發癥分為5級。Ⅰ級：出現需要止吐藥、解熱藥、止痛藥、電解質和物理治療的異常改變，無需手術、內鏡或放射治療，但包括需行開放引流的傷口感染；Ⅱ級：需要輸血、全胃腸外營養和除Ⅰ級所用藥物之外的藥物治療；Ⅲa級：不需要在全身麻醉下行手術、內鏡或放射治療等干預；Ⅲb級：需要在全身麻醉下行手術、內鏡或放射治療等干預；Ⅳa級：危及生命的并發癥，單器官功能障礙（包括透析）；Ⅳb級：危及生命的并發癥，多器官功能障礙；Ⅴ級：死亡。根據Clavien-Dindo分級的定義，Ⅰ級并發癥多不需要特殊處理。故在本研究中，將并發癥分為無或Ⅰ級以及≥Ⅱ級兩類，以調查≥Ⅱ級并發癥的危險因素，這將更具有臨床意義。
1.4 統計學分析
采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析。本研究中僅有年齡為計量資料，且符合正態分布，故以均數±標準差（
±s）描述；計數資料以例（%）描述。單因素分析采用χ2檢驗，以單因素分析中差異有統計學意義的指標（P≤0.05）和有臨床意義的指標為自變量，術后并發癥分級≥Ⅱ級為因變量，進行二元logistic回歸分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查與臨床試驗注冊
本研究得到了四川省腫瘤醫院醫學倫理委員會和其他分中心的倫理批準，倫理批件號為：SCCHEC-02-2017-042。本研究在clinicaltrials.gov注冊，注冊號為NCT03341377。
2 結果
2.1 一般臨床資料
本研究共納入388例患者，其中男203例（52.32%）、女185例（47.68%），平均年齡為（56.14±10.36）歲。＞50%的患者年齡＜60歲、無吸煙史、無飲酒史、CCI評分≥1分、ASA分級≥Ⅱ級、腫瘤位于上葉、行肺葉切除、行非系統性淋巴結清掃和早期肺癌；＞80%的患者FEV1≥1.5 L、FEV1%≥70%、行胸腔鏡手術（單孔和多孔）、手術時間<3 h、術后病理為腺癌、來自省級醫院；見表1。有67例患者手術時間≥3 h，其在省級醫院的發生率為16.86%（57/338），在縣市級醫院的發生率為20.00%（10/50）。
表1
患者一般資料和術后并發癥≥Ⅱ級的單因素分析［例（%）］
2.2 術后并發癥
共有99例（25.52%）患者發生了術后并發癥，其中Ⅰ級21例、Ⅱ級53例、Ⅲa級21例、Ⅲb級3例、Ⅳb級1例。發生≥Ⅱ級并發癥78例（20.10%）。術后最常見的5個并發癥分別為：肺炎（6.96%）、持續性肺漏氣（>7 d，5.67%）、切口裂開（4.64%）、心律失常（3.87%）和胸腔積液（3.35%）；見表2。
表2
術后并發癥的類型和發生率（例）
2.3 術后≥Ⅱ級并發癥的影響因素
單因素分析結果顯示：年齡≥60歲、有吸煙史、有飲酒史、行開放手術、行擴大切除、手術時間≥3 h和病理類型為非腺癌的患者≥Ⅱ級并發癥的發生率明顯高于其他類型患者（P均<0.05）。但省級醫院（19.23%）和縣市級醫院（26.00%）≥Ⅱ級并發癥的發生率差異無統計學意義（P=0.265）；見表1。
多因素分析結果顯示：開放手術、擴大切除和手術時間≥3 h是患者術后并發癥≥Ⅱ級的獨立危險因素（P均<0.05）。開放手術的患者發生Clavien-Dindo≥Ⅱ級并發癥的概率是單孔胸腔鏡的2.18倍［95%CI（1.01，4.70），P=0.047］。擴大切除的患者發生≥Ⅱ級并發癥的概率分別是亞肺葉和肺葉切除患者的2.86倍［95%CI（1.11，7.19），P=0.030］和2.20倍［95%CI（1.10，4.40），P=0.026］。手術時間≥3 h的患者發生≥Ⅱ級并發癥的概率是<3 h患者的2.07倍［95%CI（1.12，3.85），P=0.021］；見表3。
表3
術后并發癥≥Ⅱ級的多因素分析
3 討論
隨著胸腔鏡的廣泛使用，肺癌術后并發癥的發生率下降為15%～25.5%[2, 7-8, 14-15]。而本研究中，術后并發癥發生率為25.52%，稍微高于國內其他機構，但與最近日本學者[16]報道的26.8%近似。其可能原因是各個單位采用的并發癥標準不同，從而導致報道的并發癥發生率高低不一。例如聲音嘶啞是《胸外科疾病標準化診療術語》[4]中的一個并發癥，在本研究中被納入了分析，但在既往文獻[2, 7-9, 15]中未被納入分析。此外，并發癥數據的準確采集是一個難點。既往文獻多為回顧性分析真實世界的臨床病例，一些輕微的并發癥可能未被記錄。而本研究數據來源于一個前瞻性隊列研究[10]，其對并發癥數據的采集可能相對更加準確和全面。
本研究發現肺癌術后最常見的并發癥是肺部感染，這與李鵬飛等[2]的報道一致。但更多研究[7, 14-15]報道肺癌術后最常見的并發癥為心律失常，這可能與本研究中肺癌患者平均年齡更小、心肺功能更好有關。此外本研究中微創手術和亞肺葉切除術占比相對較高，其對心肺干擾更小，這可能也是原因之一[16]。第二常見的并發癥為持續性肺漏氣，這與既往文獻[7, 14-15]報道基本一致。近年來，由于肺結節患者的增多和亞肺葉手術的廣泛開展，持續性肺漏氣所占比例可能有繼續升高的趨勢[16-17]，這值得引起臨床醫師的注意。本研究中手術切口裂開是第三常見的并發癥，這可能與本研究中單孔胸腔鏡手術占比近50%有關。由于單孔胸腔鏡的手術切口是唯一的操作孔，且手術后需經切口留置胸腔引流管，故患者切口愈合不良或裂開的發生率可能會相對較高。
單孔胸腔鏡是最近幾年才逐漸流行的手術入路，目前比較其與開放手術并發癥的文獻尚少。本研究比較了開放手術、單孔胸腔鏡手術和多孔胸腔鏡手術這3種目前最常見的肺癌手術入路，發現開放手術≥Ⅱ級并發癥的發生率明顯高于單孔胸腔鏡手術，但開放手術和多孔胸腔鏡手術之間差異無統計學意義。有研究[18-19]表明：單孔胸腔鏡手術患者具有更輕的術后癥狀負擔和更好的日常功能。故我們推測，單孔胸腔鏡手術可能更有利于患者的術后癥狀功能恢復，從而減少肺部感染等并發癥。目前臨床上絕大部分患者都是行計劃性胸腔鏡手術，僅少部分患者行計劃性開胸手術。本研究將胸腔鏡中轉開胸歸為了開胸手術進行分析，故該結果的臨床意義可能在于：臨床上應盡量避免中轉開胸，從而降低術后并發癥發生率。但本研究中，開放手術組的人數偏少，得到的P值接近0.05，OR值的區間跨度較大。因此，在解讀其意義時應謹慎，后續還需要更大樣本研究來進一步支持該結論。
既往研究[14, 16]報道手術切除范圍越大，患者術后并發癥發生率越高，這與本研究結果一致。本研究比較了亞肺葉切除、肺葉切除和擴大切除這3種常見手術方式，發現擴大切除術后并發癥發生率明顯高于亞肺葉切除和肺葉切除，這提示更簡單的手術操作和保留更多的健康肺組織可能更有利于減少并發癥的發生。而擴大切除的手術操作更復雜，肺組織切除范圍更大，故更容易出現術后并發癥。但對于肺癌患者，嚴格把握各種手術方式的適應證，根治性切除腫瘤是首要原則。對于分期較晚的患者，可先采用新輔助治療，降低腫瘤分期，在保證切緣的同時，盡可能減小手術切除范圍。對于心肺功能較差的患者，應盡量避免擴大切除，而考慮亞肺葉或肺葉切除，以減少術后并發癥的發生。
本研究中手術時間≥3 h的患者，并發癥發生率明顯更高。臨床上，手術時間往往與手術切除范圍和手術難度有關，比如雙肺葉切除、胸腔粘連、困難淋巴結等往往需要更長的手術時間[7, 15]。另一方面，手術時間與主刀醫生的技術熟練度和醫院等級亦密切相關[20-21]。本研究為5個縣市級和1個省級三級醫院參與的多中心研究，其手術時間≥3 h的發生率在縣市級三級醫院更高。這在一定程度上提示，加強不同級別醫院的主刀醫生手術均質化建設，例如通過培訓、進修、幫扶等形式，可能有助于縮短手術時間。另外，提高主刀醫生與助手、手術護士和麻醉醫生的配合默契度也可縮短手術時間，從而有助于減少術后并發癥。
有研究[7, 15, 22]提示年齡是肺癌術后并發癥發生的獨立危險因素，因為年齡大的患者多合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病等，手術風險更高。然而由于微創胸腔鏡技術的普及，這可能會在一定程度上抵消年齡大帶來的風險[23]。本研究和最新的文獻[16, 24]均表明，年齡可能不是肺癌術后并發癥發生的危險因素。另外，既往研究[2, 16, 22]顯示：低肺功能是肺癌術后并發癥發生的獨立危險因素。本研究采用了FEV1的絕對值和相對值兩個肺功能指標，且按照公認的閾值進行分界[16, 22, 25]，但是并未發現FEV1<1.5 L或FEV1%<70%的患者具有更高的術后并發癥發生率。這可能與本研究中患者較年輕、不吸煙和基線肺功能較好有關，將來還需在異質性更好的大樣本中進一步研究。
本研究結論在解讀和應用時應注意以下幾個方面。首先，本研究病例來源于一個多中心肺癌研究數據庫，患者年齡相對小、心肺功能相對好，這可能存在選擇性偏倚。但該數據庫是最近5年內的數據，這可能也符合目前國內肺癌手術患者越來越年輕的現狀。因為目前胸部CT在國內被廣泛應用于常規體檢和肺癌篩查，臨床上肺結節手術患者日益增多，其年齡普遍較既往研究[26-27]中的患者更年輕。其次，在研究影響因素方面，本研究可能遺漏一些重要因素，導致研究結論不全面。比如，在重視臨床客觀指標的基礎上，我們可能還應該考慮患者術前的癥狀、功能和生活質量對術后并發癥的影響[28]。另外，Clavien-Dindo并發癥分級系統是針對所有外科的普適性分級系統，而不是針對肺癌的專科并發癥分級系統，這可能導致不同研究者對同一并發癥的分級存在偏差。最后，由于不同研究對于并發癥的定義和并發癥的統計時間范圍不同，故采用Clavien-Dindo分級系統研究術后并發癥危險因素時可能也有一些差別。
綜上，本研究率先在國內根據《胸外科疾病標準化診療術語》[4]中的并發癥定義，同時采用國際公認的Clavien-Dindo分級對肺癌術后并發癥的嚴重程度進行分級，可為國內研究者提供一個肺癌術后并發癥的基線參考。本研究提示：手術入路、手術切除范圍和手術時間是肺癌術后發生≥Ⅱ級并發癥的獨立影響因素。在遵循手術安全性和根治性兩大原則的前提下，臨床上需重視單孔胸腔鏡的優勢，盡量避免中轉開胸，減小手術切除范圍，同時加強手術均質化建設，以期降低肺癌術后并發癥發生率。最后，本研究結論有待更大樣本的前瞻性研究進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：廖小清、林超負責數據整理和論文撰寫；陳章、戴維負責研究設計和論文審閱；蒲楊負責數據分析和數據解讀；魏星、馮文紅、張遠強、牟云飛、張瑞、謝少華、王鑫、石丘玲、李強負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
術后并發癥是肺癌患者術后住院時間延長和醫療費用增加的主要原因[1-2]。對于肺癌術后并發癥，歐美國家已有標準的定義[3]。而國內長期以來無統一的標準，這不利于不同中心數據的比較和醫療質量的改進。2017年發布的《胸外科疾病標準化診療術語》[4]，是國內首次對胸外科圍手術期并發癥進行規范而細致的定義。但目前，運用該定義的機構尚少。Clavien-Dindo分級作為國際通用的外科并發癥分級系統[5-6]，也可用于肺癌術后并發癥的嚴重程度分級。目前國內已有一些應用Clavien-Dindo進行肺癌術后并發癥分級和危險因素調查的研究[2,7-9]，但這些研究多為單中心、使用5年前數據的研究，且沒有明確交代并發癥定義。本研究擬使用最近5年的多中心數據，且按照《胸外科疾病標準化診療術語》中圍手術期并發癥的定義，描述肺癌術后并發癥的Clavien-Dindo分級，同時調查≥Ⅱ級并發癥的危險因素。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
本研究數據來源于2017年11月—2020年1月在四川省6個三級醫院（5個縣市級醫院和1個省級醫院）進行的一項多中心前瞻性隊列研究（CN-PRO-Lung 1）[10]。所有患者均簽署了知情同意書。該隊列研究入組了年齡≥18歲、擬行手術治療的初診肺癌患者512例。納入標準：術前肺功能資料完整、行肺切除手術、術后病理確診為原發性肺癌。排除標準：曾行術前新輔助治療、第二次肺癌手術、有既往腫瘤病史者。
1.2 分析指標及其定義
將患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、查爾森合并癥指數（Charlson comorbidity index，CCI）評分[11]、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）身體狀況分級[12]、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、FEV1/預計值（FEV1%）、腫瘤位置、手術入路、手術切除范圍、淋巴結清掃方式、手術時間、病理類型、病理分期、醫院類型和術后并發癥17項臨床指標納入分析。指標的分類主要根據臨床意義和數據分布特征。比如，醫院類型分為省級醫院和縣市級醫院，原因是縣市級醫院之間的診療水平較為一致且納入患者偏少，故將5個縣市級醫院歸為一組，與1個省級醫院進行比較。手術入路分為開放手術、單孔胸腔鏡手術和多孔胸腔鏡手術，其中開放手術包括計劃開胸和胸腔鏡中轉開胸。手術切除范圍分為亞肺葉切除、肺葉切除和擴大切除，其中亞肺葉切除包括楔形切除和肺段切除。擴大切除定義為切除范圍大于單純的肺葉或肺段切除，如肺葉切除合并胸壁切除、全肺切除等。淋巴結清掃方式分為系統性和非系統性淋巴結清掃，其中系統性淋巴結清掃定義為清掃≥3站N2淋巴結（包括7組）和≥3站N1淋巴結；而未達該標準歸為非系統性淋巴結清掃。腫瘤病理分期采用第8版肺癌TNM分期[13]。
1.3 并發癥定義和分級
術后并發癥采用《胸外科疾病標準化診療術語》[4]中圍手術期并發癥的定義，并發癥嚴重度分級采用Clavien-Dindo分級標準[5]。分析患者手術后至出院時的并發癥種類和并發癥的最大Clavien-Dindo分級。Clavien-Dindo分級將術后并發癥分為5級。Ⅰ級：出現需要止吐藥、解熱藥、止痛藥、電解質和物理治療的異常改變，無需手術、內鏡或放射治療，但包括需行開放引流的傷口感染；Ⅱ級：需要輸血、全胃腸外營養和除Ⅰ級所用藥物之外的藥物治療；Ⅲa級：不需要在全身麻醉下行手術、內鏡或放射治療等干預；Ⅲb級：需要在全身麻醉下行手術、內鏡或放射治療等干預；Ⅳa級：危及生命的并發癥，單器官功能障礙（包括透析）；Ⅳb級：危及生命的并發癥，多器官功能障礙；Ⅴ級：死亡。根據Clavien-Dindo分級的定義，Ⅰ級并發癥多不需要特殊處理。故在本研究中，將并發癥分為無或Ⅰ級以及≥Ⅱ級兩類，以調查≥Ⅱ級并發癥的危險因素，這將更具有臨床意義。
1.4 統計學分析
采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析。本研究中僅有年齡為計量資料，且符合正態分布，故以均數±標準差（±s）描述；計數資料以例（%）描述。單因素分析采用χ2檢驗，以單因素分析中差異有統計學意義的指標（P≤0.05）和有臨床意義的指標為自變量，術后并發癥分級≥Ⅱ級為因變量，進行二元logistic回歸分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查與臨床試驗注冊
本研究得到了四川省腫瘤醫院醫學倫理委員會和其他分中心的倫理批準，倫理批件號為：SCCHEC-02-2017-042。本研究在clinicaltrials.gov注冊，注冊號為NCT03341377。
2 結果
2.1 一般臨床資料
本研究共納入388例患者，其中男203例（52.32%）、女185例（47.68%），平均年齡為（56.14±10.36）歲。＞50%的患者年齡＜60歲、無吸煙史、無飲酒史、CCI評分≥1分、ASA分級≥Ⅱ級、腫瘤位于上葉、行肺葉切除、行非系統性淋巴結清掃和早期肺癌；＞80%的患者FEV1≥1.5 L、FEV1%≥70%、行胸腔鏡手術（單孔和多孔）、手術時間<3 h、術后病理為腺癌、來自省級醫院；見表1。有67例患者手術時間≥3 h，其在省級醫院的發生率為16.86%（57/338），在縣市級醫院的發生率為20.00%（10/50）。
表1
患者一般資料和術后并發癥≥Ⅱ級的單因素分析［例（%）］
2.2 術后并發癥
共有99例（25.52%）患者發生了術后并發癥，其中Ⅰ級21例、Ⅱ級53例、Ⅲa級21例、Ⅲb級3例、Ⅳb級1例。發生≥Ⅱ級并發癥78例（20.10%）。術后最常見的5個并發癥分別為：肺炎（6.96%）、持續性肺漏氣（>7 d，5.67%）、切口裂開（4.64%）、心律失常（3.87%）和胸腔積液（3.35%）；見表2。
表2
術后并發癥的類型和發生率（例）
2.3 術后≥Ⅱ級并發癥的影響因素
單因素分析結果顯示：年齡≥60歲、有吸煙史、有飲酒史、行開放手術、行擴大切除、手術時間≥3 h和病理類型為非腺癌的患者≥Ⅱ級并發癥的發生率明顯高于其他類型患者（P均<0.05）。但省級醫院（19.23%）和縣市級醫院（26.00%）≥Ⅱ級并發癥的發生率差異無統計學意義（P=0.265）；見表1。
多因素分析結果顯示：開放手術、擴大切除和手術時間≥3 h是患者術后并發癥≥Ⅱ級的獨立危險因素（P均<0.05）。開放手術的患者發生Clavien-Dindo≥Ⅱ級并發癥的概率是單孔胸腔鏡的2.18倍［95%CI（1.01，4.70），P=0.047］。擴大切除的患者發生≥Ⅱ級并發癥的概率分別是亞肺葉和肺葉切除患者的2.86倍［95%CI（1.11，7.19），P=0.030］和2.20倍［95%CI（1.10，4.40），P=0.026］。手術時間≥3 h的患者發生≥Ⅱ級并發癥的概率是<3 h患者的2.07倍［95%CI（1.12，3.85），P=0.021］；見表3。
表3
術后并發癥≥Ⅱ級的多因素分析
3 討論
隨著胸腔鏡的廣泛使用，肺癌術后并發癥的發生率下降為15%～25.5%[2, 7-8, 14-15]。而本研究中，術后并發癥發生率為25.52%，稍微高于國內其他機構，但與最近日本學者[16]報道的26.8%近似。其可能原因是各個單位采用的并發癥標準不同，從而導致報道的并發癥發生率高低不一。例如聲音嘶啞是《胸外科疾病標準化診療術語》[4]中的一個并發癥，在本研究中被納入了分析，但在既往文獻[2, 7-9, 15]中未被納入分析。此外，并發癥數據的準確采集是一個難點。既往文獻多為回顧性分析真實世界的臨床病例，一些輕微的并發癥可能未被記錄。而本研究數據來源于一個前瞻性隊列研究[10]，其對并發癥數據的采集可能相對更加準確和全面。
本研究發現肺癌術后最常見的并發癥是肺部感染，這與李鵬飛等[2]的報道一致。但更多研究[7, 14-15]報道肺癌術后最常見的并發癥為心律失常，這可能與本研究中肺癌患者平均年齡更小、心肺功能更好有關。此外本研究中微創手術和亞肺葉切除術占比相對較高，其對心肺干擾更小，這可能也是原因之一[16]。第二常見的并發癥為持續性肺漏氣，這與既往文獻[7, 14-15]報道基本一致。近年來，由于肺結節患者的增多和亞肺葉手術的廣泛開展，持續性肺漏氣所占比例可能有繼續升高的趨勢[16-17]，這值得引起臨床醫師的注意。本研究中手術切口裂開是第三常見的并發癥，這可能與本研究中單孔胸腔鏡手術占比近50%有關。由于單孔胸腔鏡的手術切口是唯一的操作孔，且手術后需經切口留置胸腔引流管，故患者切口愈合不良或裂開的發生率可能會相對較高。
單孔胸腔鏡是最近幾年才逐漸流行的手術入路，目前比較其與開放手術并發癥的文獻尚少。本研究比較了開放手術、單孔胸腔鏡手術和多孔胸腔鏡手術這3種目前最常見的肺癌手術入路，發現開放手術≥Ⅱ級并發癥的發生率明顯高于單孔胸腔鏡手術，但開放手術和多孔胸腔鏡手術之間差異無統計學意義。有研究[18-19]表明：單孔胸腔鏡手術患者具有更輕的術后癥狀負擔和更好的日常功能。故我們推測，單孔胸腔鏡手術可能更有利于患者的術后癥狀功能恢復，從而減少肺部感染等并發癥。目前臨床上絕大部分患者都是行計劃性胸腔鏡手術，僅少部分患者行計劃性開胸手術。本研究將胸腔鏡中轉開胸歸為了開胸手術進行分析，故該結果的臨床意義可能在于：臨床上應盡量避免中轉開胸，從而降低術后并發癥發生率。但本研究中，開放手術組的人數偏少，得到的P值接近0.05，OR值的區間跨度較大。因此，在解讀其意義時應謹慎，后續還需要更大樣本研究來進一步支持該結論。
既往研究[14, 16]報道手術切除范圍越大，患者術后并發癥發生率越高，這與本研究結果一致。本研究比較了亞肺葉切除、肺葉切除和擴大切除這3種常見手術方式，發現擴大切除術后并發癥發生率明顯高于亞肺葉切除和肺葉切除，這提示更簡單的手術操作和保留更多的健康肺組織可能更有利于減少并發癥的發生。而擴大切除的手術操作更復雜，肺組織切除范圍更大，故更容易出現術后并發癥。但對于肺癌患者，嚴格把握各種手術方式的適應證，根治性切除腫瘤是首要原則。對于分期較晚的患者，可先采用新輔助治療，降低腫瘤分期，在保證切緣的同時，盡可能減小手術切除范圍。對于心肺功能較差的患者，應盡量避免擴大切除，而考慮亞肺葉或肺葉切除，以減少術后并發癥的發生。
本研究中手術時間≥3 h的患者，并發癥發生率明顯更高。臨床上，手術時間往往與手術切除范圍和手術難度有關，比如雙肺葉切除、胸腔粘連、困難淋巴結等往往需要更長的手術時間[7, 15]。另一方面，手術時間與主刀醫生的技術熟練度和醫院等級亦密切相關[20-21]。本研究為5個縣市級和1個省級三級醫院參與的多中心研究，其手術時間≥3 h的發生率在縣市級三級醫院更高。這在一定程度上提示，加強不同級別醫院的主刀醫生手術均質化建設，例如通過培訓、進修、幫扶等形式，可能有助于縮短手術時間。另外，提高主刀醫生與助手、手術護士和麻醉醫生的配合默契度也可縮短手術時間，從而有助于減少術后并發癥。
有研究[7, 15, 22]提示年齡是肺癌術后并發癥發生的獨立危險因素，因為年齡大的患者多合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病等，手術風險更高。然而由于微創胸腔鏡技術的普及，這可能會在一定程度上抵消年齡大帶來的風險[23]。本研究和最新的文獻[16, 24]均表明，年齡可能不是肺癌術后并發癥發生的危險因素。另外，既往研究[2, 16, 22]顯示：低肺功能是肺癌術后并發癥發生的獨立危險因素。本研究采用了FEV1的絕對值和相對值兩個肺功能指標，且按照公認的閾值進行分界[16, 22, 25]，但是并未發現FEV1<1.5 L或FEV1%<70%的患者具有更高的術后并發癥發生率。這可能與本研究中患者較年輕、不吸煙和基線肺功能較好有關，將來還需在異質性更好的大樣本中進一步研究。
本研究結論在解讀和應用時應注意以下幾個方面。首先，本研究病例來源于一個多中心肺癌研究數據庫，患者年齡相對小、心肺功能相對好，這可能存在選擇性偏倚。但該數據庫是最近5年內的數據，這可能也符合目前國內肺癌手術患者越來越年輕的現狀。因為目前胸部CT在國內被廣泛應用于常規體檢和肺癌篩查，臨床上肺結節手術患者日益增多，其年齡普遍較既往研究[26-27]中的患者更年輕。其次，在研究影響因素方面，本研究可能遺漏一些重要因素，導致研究結論不全面。比如，在重視臨床客觀指標的基礎上，我們可能還應該考慮患者術前的癥狀、功能和生活質量對術后并發癥的影響[28]。另外，Clavien-Dindo并發癥分級系統是針對所有外科的普適性分級系統，而不是針對肺癌的專科并發癥分級系統，這可能導致不同研究者對同一并發癥的分級存在偏差。最后，由于不同研究對于并發癥的定義和并發癥的統計時間范圍不同，故采用Clavien-Dindo分級系統研究術后并發癥危險因素時可能也有一些差別。
綜上，本研究率先在國內根據《胸外科疾病標準化診療術語》[4]中的并發癥定義，同時采用國際公認的Clavien-Dindo分級對肺癌術后并發癥的嚴重程度進行分級，可為國內研究者提供一個肺癌術后并發癥的基線參考。本研究提示：手術入路、手術切除范圍和手術時間是肺癌術后發生≥Ⅱ級并發癥的獨立影響因素。在遵循手術安全性和根治性兩大原則的前提下，臨床上需重視單孔胸腔鏡的優勢，盡量避免中轉開胸，減小手術切除范圍，同時加強手術均質化建設，以期降低肺癌術后并發癥發生率。最后，本研究結論有待更大樣本的前瞻性研究進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：廖小清、林超負責數據整理和論文撰寫；陳章、戴維負責研究設計和論文審閱；蒲楊負責數據分析和數據解讀；魏星、馮文紅、張遠強、牟云飛、張瑞、謝少華、王鑫、石丘玲、李強負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
