引用本文： 劉磊, 張毅, 支修益, 劉寶東. 經皮肺部腫瘤射頻消融術中并發癥的影響因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(8): 1164-1168. doi: 10.7507/1007-4848.202111047 復制
近年來，射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）已經被越來越多地應用于肺部腫瘤的治療中，并取得了較滿意的效果[1-3]。雖然RFA是一項較安全的技術，但是在操作過程中出現的相關并發癥加大了其操作難度。較常見的并發癥包括：氣胸、肺內出血、疼痛、胸腔積液、胸膜反應、心律失常、空氣栓塞等[4]。現收集我科接受RFA治療的肺部腫瘤患者的臨床資料，通過分析其并發癥發生的影響因素，總結降低其發生率的方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入2018年12月—2019年12月于我院接受CT引導下經皮穿刺肺部腫瘤RFA治療的患者。納入標準：肺內單發病灶，腫瘤最大徑≥1 cm，存在淋巴結轉移或遠處轉移，或合并心肺功能差、高齡或拒絕手術的患者；原發灶得到有效控制者，同時單側肺部轉移瘤總數≤3個，雙側肺轉移瘤總數≤5個，腫瘤最大徑≥1 cm。排除標準：凝血功能障礙者及抗凝治療和/或抗血小板藥物在消融前停用未超過5～7 d；心肺功能不全；既往放射治療史；肺內多發腫瘤；有嚴重合并癥、感染期、免疫功能低下、腎功能不全者；心臟起搏器植入、金屬物植入者；CT顯示肺內存在肺大皰者。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
術前檢查包括血常規、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標志物、胸部CT、腫瘤正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography，PET）、腹部超聲、骨掃描、頭顱磁共振成像。
1.2.2 手術方法
禁食水2 h，哌替啶50 mg肌肉注射，建立液體通路，心電監護，吸氧，貼負極片。根據患者病變部位采取合適體位，臥于CT操作床上，使用CT定位，標記好穿刺點后常規消毒，使用2%利多卡因局部麻醉。使用錨狀電極射頻針經皮膚穿刺，進入胸膜腔，按事先測得的方向和角度快速到達病變部位；穿刺針進入病灶外緣，然后再進行掃描，按下穿刺針尾端使錨狀電極從穿刺鞘針尖端呈傘狀推出，再次掃描觀察電極在病灶中的位置，如位置不理想，收回射頻電極，調整位置，重新推出電極。射頻針尾部連接射頻發生器，開始消融。一般消融溫度設定在90℃。根據病灶大小設定出針長度、功率、時間。多點位溫度監測，確保完全消融腫瘤，消融完畢冷卻后收回射頻針，針道消融，拔出穿刺針，包扎穿刺點。再進行掃描，觀察病灶有無變化和氣胸出血等并發癥，確定患者無異常時返回病房，靜臥2 h。
1.3 資料收集
首先根據CT掃描，記錄患者腫瘤最大直徑，同時在操作后記錄患者穿刺胸膜腔次數、穿刺路徑長度、消融范圍及消融時間等影響因素。穿刺路徑長度為CT下測得射頻針刺入胸膜腔后到達病灶位置的長度。同時記錄術中發生氣胸、肺內出血等并發癥的次數。肺內出血局限于消融軌道或病變周圍為輕度出血，出血呈節段性分布為中度出血，出血累積整個肺葉或伴有心肺窘迫為嚴重出血[5]。咯血的定義為患者出現明顯的血痰。采用主訴疼痛程度分級法對術中患者進行疼痛分級：0級：無疼痛；1級（輕度）：有疼痛但能夠忍受；2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥；3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，可伴有自主神經功能紊亂或被動體位。
1.4 統計學分析
應用SPSS 17.0統計軟件對數據進行統計分析，采用單樣本Kolmogorov-Smirnov和Levene檢驗來確定計量資料的分布特征和方差齊性。正態分布的連續變量以均數±標準差（
±s）描述。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析方法（向后逐步，Wald法），P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學宣武醫院醫學倫理委員會審查，倫理號：臨研審［2019］050號。所有患者術前簽署知情同意書。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共納入CT引導下經皮穿刺肺部腫瘤射頻消融術患者106例，其中男58例（54.7%）、女48例（45.3%），年齡46～81（68.05±8.05）歲。有吸煙史患者占42.5%（45/106）。有肺部手術史患者占11.3%（12/106）。6例患者有化學治療史，占5.7%（6/106）。所有患者病灶經病理診斷，以鱗狀細胞癌為主，占47.2%（50/106），其次是腺癌，占42.5%（45/106），其余為9例轉移癌和2例大細胞癌。
2.2 圍術期結果
所有患者均順利完成手術，手術時間（47.67±16.47）min，住院時間（2.45±1.35）d。病變最大直徑1～10（4.14±2.03）cm。穿刺胸膜次數以1次為最多，占48.1%（51/106）；其次為2次，占34.9%（37/106）；3次和4次胸膜穿刺者，分別占13.2%和3.8%。106例患者中，穿刺路徑長度為0～7（3.22±1.67）cm。消融范圍2～10（4.60±2.05）cm。消融時間15～72（32.69±16.33）min。106例患者中17例出現氣胸，占16.0%（17/106）。其中需要放置胸腔閉式引流管的有4例，占3.8%（4/106）。24例出現了穿刺路徑中的肺內出血，占22.6%（24/106），但僅6例為中度出血。出現咯血癥狀3例。出血患者接受口服或靜脈止血藥物治療后均好轉。16例出現了術中疼痛癥狀，占15.1%（16/106），但僅5例為中度疼痛。疼痛患者接受口服或靜脈止疼藥物后均好轉。本組研究中未出現胸腔積液、胸膜反應、心律失常及空氣栓塞患者。
2.3 氣胸的影響因素分析
單因素分析顯示：穿刺胸膜的次數對氣胸發生有影響（P=0.00）；見表1。將所有變量納入logistic回歸方程中，采用逐步向后Wald法進行多因素分析，結果顯示：病變大小和穿刺胸膜次數是氣胸的獨立影響因素（P<0.05）。病變越小或穿刺胸膜次數越多，越容易發生氣胸；見表2。
表1
并發癥影響因素的單因素分析［例/例（%）］
表2
氣胸和肺內出血影響因素的logistic回歸分析結果
2.4 肺內出血的影響因素分析
單因素分析顯示：穿刺路徑長度（P=0.00）、消融范圍（P=0.03）及消融時間（P=0.00）對肺內出血發生有影響；見表1。將所有變量納入logistic回歸方程中，采用逐步向后Wald法進行多因素分析。結果顯示，穿刺路徑長度是肺內出血的獨立影響因素（P=0.00），穿刺路徑長度越長，越容易肺內出血；見表2。
2.5 疼痛的影響因素分析
單因素分析未發現與疼痛相關的影響因素（P>0.05）；見表1。
3 討論
近期，RFA在肺部腫瘤治療方面應用越來越廣泛，無論原發性肺癌或是肺轉移患者的治療中，也已顯示出令人滿意的臨床效果[6-8]。雖然RFA對于肺癌的治療是有效的，但它也會引起一些嚴重的并發癥，從而影響手術操作。RFA治療肺部腫瘤過程中常見的并發癥主要與穿刺和消融有關[4]。常見的并發癥包括：氣胸、肺內出血、疼痛、胸腔積液、胸膜反應、心律失常、空氣栓塞等[4]。本研究中，出現比例較高的并發癥為氣胸16.0%（17/106），這與較多的研究[9-10]類似。經過數據分析顯示，病變大小和穿刺胸膜次數對氣胸發生有影響（P<0.05）。病變越小或穿刺胸膜次數越多，越容易發生氣胸。這些結果與既往的文獻[11-13]報道類似。這與穿刺技術的熟練程度存在相關性。越小的病灶，穿刺難度越大。同時，要求達到滿意的消融效果，需要射頻針到達滿意的位置，而反復多次穿破胸膜腔帶來的副損傷，則是誘發術中氣胸的重要原因。為減少術中氣胸的發生，建議操作者在熟練掌握穿刺技巧的同時，如果在操作過程中發現消融針未能到達滿意位置，可以盡量不把消融針完全拔出胸膜腔，而在同一穿刺點位置下，通過改變消融針進入的深度及角度，進行調整，從而減少穿刺胸膜的次數。另外，在穿刺過程中，要求患者盡量不要活動、不說話及不主動咳嗽，減小呼吸運動等為操作帶來的難度，從而減少穿刺胸膜的次數。如患者配合度欠佳，則可以考慮主動應用一些止咳及鎮靜類藥物。如發生氣胸，則需要判斷氣胸癥狀對操作過程及消融效果是否存在影響。如經過抽氣后癥狀改善，則可繼續操作，如出現持續漏氣情況，則需要行胸腔閉式引流術。在本研究中，僅4例需要放置胸腔閉式引流管，占3.8%（4/106），所有發生氣胸的患者經過處理后均順利完成手術。
肺內出血也是較常見的RFA術中并發癥，本研究中有24例出現了肺內出血，占22.6%（24/106）。經過數據分析顯示，穿刺路徑長度是肺內出血的影響因素（P=0.00）。穿刺路徑長度越長，越容易肺內出血。Nour-Eldin等[5]的一項研究發現，當穿刺路徑>2.5 cm，較易引起肺內出血。為了降低肺內出血的發生率，充分規劃穿刺入路至關重要。在CT引導下，選擇最佳的穿刺位置：選擇合適的患者體位，射頻針能夠在不影響胸膜、血管、支氣管等危險解剖結構的情況下，以最短、最安全的路徑到達目標病灶。當遇到病變位置位于肺葉中央區域，路徑較長時，則建議選擇穿刺路徑盡量避免穿越肺血管，與肺血管平行而不是垂直，也可降低出血的幾率。同時，術中應注意觀察患者血壓變化，可及時應用一些降壓及止血類藥物。本研究中，僅6例出現中度出血，3例出現咯血癥狀，經止血藥物治療后均好轉，并順利完成手術。熱消融在肺部腫瘤治療中存在一定優勢，大多數以自限性肺泡出血為主，保守治療或采用最小限度的治療即可緩解[14]。一旦術中出現咯血立即進行消融有利于止血。由于消融本身可以使血液凝固，隨著消融的進行出血會逐漸停止，故在消融過程中大出血的發生率并不高[4]。即使是腫瘤的主要供血血管造成的出血，也可以隨著消融的進行，達到控制出血的效果[15-16]。
本研究中有16例出現術中疼痛癥狀，占15.1%（16/106）。單因素分析未發現與疼痛相關的影響因素。在局部麻醉下手術，一般均有不同程度的疼痛，可能是熱傳導刺激胸膜神經所致[4]。但也有一部分是熱傳導刺激膈肌或膈神經造成的疼痛。如果疼痛劇烈，一般建議：（1）可以應用口服或靜脈鎮痛藥物；（2）暫時降低射頻部位的靶溫度，待疼痛癥狀有所緩解后，再逐漸升高到靶溫度；（3）通過CT圖像，觀察有無電極針接近胸膜，可調整消融針各電極位置，再進行消融；（4）向胸腔內推動消融針0.5～1.0 cm，使臟層胸膜離開壁層胸膜，即造成人工氣胸[17-18]。
RFA技術因其創傷小、恢復快的優勢受到越來越多的青睞，但術中并發癥的發生則較大地影響了治療效果。本研究希望通過分析相關因素對并發癥發生的影響，為操作醫師進行風險評估和預處理，并避免不必要的并發癥發生帶來幫助。本組患者中未出現胸腔積液、胸膜反應、心律失常及空氣栓塞等嚴重并發癥，但還需要更大樣本量的研究來進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉磊實施研究，采集、分析和解釋數據，起草文章；張毅、支修益、劉寶東對文章的知識性內容作批評性審閱；全體作者醞釀和設計試驗。
近年來，射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）已經被越來越多地應用于肺部腫瘤的治療中，并取得了較滿意的效果[1-3]。雖然RFA是一項較安全的技術，但是在操作過程中出現的相關并發癥加大了其操作難度。較常見的并發癥包括：氣胸、肺內出血、疼痛、胸腔積液、胸膜反應、心律失常、空氣栓塞等[4]。現收集我科接受RFA治療的肺部腫瘤患者的臨床資料，通過分析其并發癥發生的影響因素，總結降低其發生率的方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入2018年12月—2019年12月于我院接受CT引導下經皮穿刺肺部腫瘤RFA治療的患者。納入標準：肺內單發病灶，腫瘤最大徑≥1 cm，存在淋巴結轉移或遠處轉移，或合并心肺功能差、高齡或拒絕手術的患者；原發灶得到有效控制者，同時單側肺部轉移瘤總數≤3個，雙側肺轉移瘤總數≤5個，腫瘤最大徑≥1 cm。排除標準：凝血功能障礙者及抗凝治療和/或抗血小板藥物在消融前停用未超過5～7 d；心肺功能不全；既往放射治療史；肺內多發腫瘤；有嚴重合并癥、感染期、免疫功能低下、腎功能不全者；心臟起搏器植入、金屬物植入者；CT顯示肺內存在肺大皰者。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
術前檢查包括血常規、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標志物、胸部CT、腫瘤正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography，PET）、腹部超聲、骨掃描、頭顱磁共振成像。
1.2.2 手術方法
禁食水2 h，哌替啶50 mg肌肉注射，建立液體通路，心電監護，吸氧，貼負極片。根據患者病變部位采取合適體位，臥于CT操作床上，使用CT定位，標記好穿刺點后常規消毒，使用2%利多卡因局部麻醉。使用錨狀電極射頻針經皮膚穿刺，進入胸膜腔，按事先測得的方向和角度快速到達病變部位；穿刺針進入病灶外緣，然后再進行掃描，按下穿刺針尾端使錨狀電極從穿刺鞘針尖端呈傘狀推出，再次掃描觀察電極在病灶中的位置，如位置不理想，收回射頻電極，調整位置，重新推出電極。射頻針尾部連接射頻發生器，開始消融。一般消融溫度設定在90℃。根據病灶大小設定出針長度、功率、時間。多點位溫度監測，確保完全消融腫瘤，消融完畢冷卻后收回射頻針，針道消融，拔出穿刺針，包扎穿刺點。再進行掃描，觀察病灶有無變化和氣胸出血等并發癥，確定患者無異常時返回病房，靜臥2 h。
1.3 資料收集
首先根據CT掃描，記錄患者腫瘤最大直徑，同時在操作后記錄患者穿刺胸膜腔次數、穿刺路徑長度、消融范圍及消融時間等影響因素。穿刺路徑長度為CT下測得射頻針刺入胸膜腔后到達病灶位置的長度。同時記錄術中發生氣胸、肺內出血等并發癥的次數。肺內出血局限于消融軌道或病變周圍為輕度出血，出血呈節段性分布為中度出血，出血累積整個肺葉或伴有心肺窘迫為嚴重出血[5]。咯血的定義為患者出現明顯的血痰。采用主訴疼痛程度分級法對術中患者進行疼痛分級：0級：無疼痛；1級（輕度）：有疼痛但能夠忍受；2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥；3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，可伴有自主神經功能紊亂或被動體位。
1.4 統計學分析
應用SPSS 17.0統計軟件對數據進行統計分析，采用單樣本Kolmogorov-Smirnov和Levene檢驗來確定計量資料的分布特征和方差齊性。正態分布的連續變量以均數±標準差（±s）描述。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析方法（向后逐步，Wald法），P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學宣武醫院醫學倫理委員會審查，倫理號：臨研審［2019］050號。所有患者術前簽署知情同意書。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共納入CT引導下經皮穿刺肺部腫瘤射頻消融術患者106例，其中男58例（54.7%）、女48例（45.3%），年齡46～81（68.05±8.05）歲。有吸煙史患者占42.5%（45/106）。有肺部手術史患者占11.3%（12/106）。6例患者有化學治療史，占5.7%（6/106）。所有患者病灶經病理診斷，以鱗狀細胞癌為主，占47.2%（50/106），其次是腺癌，占42.5%（45/106），其余為9例轉移癌和2例大細胞癌。
2.2 圍術期結果
所有患者均順利完成手術，手術時間（47.67±16.47）min，住院時間（2.45±1.35）d。病變最大直徑1～10（4.14±2.03）cm。穿刺胸膜次數以1次為最多，占48.1%（51/106）；其次為2次，占34.9%（37/106）；3次和4次胸膜穿刺者，分別占13.2%和3.8%。106例患者中，穿刺路徑長度為0～7（3.22±1.67）cm。消融范圍2～10（4.60±2.05）cm。消融時間15～72（32.69±16.33）min。106例患者中17例出現氣胸，占16.0%（17/106）。其中需要放置胸腔閉式引流管的有4例，占3.8%（4/106）。24例出現了穿刺路徑中的肺內出血，占22.6%（24/106），但僅6例為中度出血。出現咯血癥狀3例。出血患者接受口服或靜脈止血藥物治療后均好轉。16例出現了術中疼痛癥狀，占15.1%（16/106），但僅5例為中度疼痛。疼痛患者接受口服或靜脈止疼藥物后均好轉。本組研究中未出現胸腔積液、胸膜反應、心律失常及空氣栓塞患者。
2.3 氣胸的影響因素分析
單因素分析顯示：穿刺胸膜的次數對氣胸發生有影響（P=0.00）；見表1。將所有變量納入logistic回歸方程中，采用逐步向后Wald法進行多因素分析，結果顯示：病變大小和穿刺胸膜次數是氣胸的獨立影響因素（P<0.05）。病變越小或穿刺胸膜次數越多，越容易發生氣胸；見表2。
表1
并發癥影響因素的單因素分析［例/例（%）］
表2
氣胸和肺內出血影響因素的logistic回歸分析結果
2.4 肺內出血的影響因素分析
單因素分析顯示：穿刺路徑長度（P=0.00）、消融范圍（P=0.03）及消融時間（P=0.00）對肺內出血發生有影響；見表1。將所有變量納入logistic回歸方程中，采用逐步向后Wald法進行多因素分析。結果顯示，穿刺路徑長度是肺內出血的獨立影響因素（P=0.00），穿刺路徑長度越長，越容易肺內出血；見表2。
2.5 疼痛的影響因素分析
單因素分析未發現與疼痛相關的影響因素（P>0.05）；見表1。
3 討論
近期，RFA在肺部腫瘤治療方面應用越來越廣泛，無論原發性肺癌或是肺轉移患者的治療中，也已顯示出令人滿意的臨床效果[6-8]。雖然RFA對于肺癌的治療是有效的，但它也會引起一些嚴重的并發癥，從而影響手術操作。RFA治療肺部腫瘤過程中常見的并發癥主要與穿刺和消融有關[4]。常見的并發癥包括：氣胸、肺內出血、疼痛、胸腔積液、胸膜反應、心律失常、空氣栓塞等[4]。本研究中，出現比例較高的并發癥為氣胸16.0%（17/106），這與較多的研究[9-10]類似。經過數據分析顯示，病變大小和穿刺胸膜次數對氣胸發生有影響（P<0.05）。病變越小或穿刺胸膜次數越多，越容易發生氣胸。這些結果與既往的文獻[11-13]報道類似。這與穿刺技術的熟練程度存在相關性。越小的病灶，穿刺難度越大。同時，要求達到滿意的消融效果，需要射頻針到達滿意的位置，而反復多次穿破胸膜腔帶來的副損傷，則是誘發術中氣胸的重要原因。為減少術中氣胸的發生，建議操作者在熟練掌握穿刺技巧的同時，如果在操作過程中發現消融針未能到達滿意位置，可以盡量不把消融針完全拔出胸膜腔，而在同一穿刺點位置下，通過改變消融針進入的深度及角度，進行調整，從而減少穿刺胸膜的次數。另外，在穿刺過程中，要求患者盡量不要活動、不說話及不主動咳嗽，減小呼吸運動等為操作帶來的難度，從而減少穿刺胸膜的次數。如患者配合度欠佳，則可以考慮主動應用一些止咳及鎮靜類藥物。如發生氣胸，則需要判斷氣胸癥狀對操作過程及消融效果是否存在影響。如經過抽氣后癥狀改善，則可繼續操作，如出現持續漏氣情況，則需要行胸腔閉式引流術。在本研究中，僅4例需要放置胸腔閉式引流管，占3.8%（4/106），所有發生氣胸的患者經過處理后均順利完成手術。
肺內出血也是較常見的RFA術中并發癥，本研究中有24例出現了肺內出血，占22.6%（24/106）。經過數據分析顯示，穿刺路徑長度是肺內出血的影響因素（P=0.00）。穿刺路徑長度越長，越容易肺內出血。Nour-Eldin等[5]的一項研究發現，當穿刺路徑>2.5 cm，較易引起肺內出血。為了降低肺內出血的發生率，充分規劃穿刺入路至關重要。在CT引導下，選擇最佳的穿刺位置：選擇合適的患者體位，射頻針能夠在不影響胸膜、血管、支氣管等危險解剖結構的情況下，以最短、最安全的路徑到達目標病灶。當遇到病變位置位于肺葉中央區域，路徑較長時，則建議選擇穿刺路徑盡量避免穿越肺血管，與肺血管平行而不是垂直，也可降低出血的幾率。同時，術中應注意觀察患者血壓變化，可及時應用一些降壓及止血類藥物。本研究中，僅6例出現中度出血，3例出現咯血癥狀，經止血藥物治療后均好轉，并順利完成手術。熱消融在肺部腫瘤治療中存在一定優勢，大多數以自限性肺泡出血為主，保守治療或采用最小限度的治療即可緩解[14]。一旦術中出現咯血立即進行消融有利于止血。由于消融本身可以使血液凝固，隨著消融的進行出血會逐漸停止，故在消融過程中大出血的發生率并不高[4]。即使是腫瘤的主要供血血管造成的出血，也可以隨著消融的進行，達到控制出血的效果[15-16]。
本研究中有16例出現術中疼痛癥狀，占15.1%（16/106）。單因素分析未發現與疼痛相關的影響因素。在局部麻醉下手術，一般均有不同程度的疼痛，可能是熱傳導刺激胸膜神經所致[4]。但也有一部分是熱傳導刺激膈肌或膈神經造成的疼痛。如果疼痛劇烈，一般建議：（1）可以應用口服或靜脈鎮痛藥物；（2）暫時降低射頻部位的靶溫度，待疼痛癥狀有所緩解后，再逐漸升高到靶溫度；（3）通過CT圖像，觀察有無電極針接近胸膜，可調整消融針各電極位置，再進行消融；（4）向胸腔內推動消融針0.5～1.0 cm，使臟層胸膜離開壁層胸膜，即造成人工氣胸[17-18]。
RFA技術因其創傷小、恢復快的優勢受到越來越多的青睞，但術中并發癥的發生則較大地影響了治療效果。本研究希望通過分析相關因素對并發癥發生的影響，為操作醫師進行風險評估和預處理，并避免不必要的并發癥發生帶來幫助。本組患者中未出現胸腔積液、胸膜反應、心律失常及空氣栓塞等嚴重并發癥，但還需要更大樣本量的研究來進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉磊實施研究，采集、分析和解釋數據，起草文章；張毅、支修益、劉寶東對文章的知識性內容作批評性審閱；全體作者醞釀和設計試驗。
