引用本文： 楊振宇, 劉成武, 梅建東, 周健, 朱云柯, 林鋒, 廖虎, 馬林, 劉錚, 郭成林, 蒲強, 劉倫旭. 肺段切除治療磨玻璃影為主早期肺癌的圍術期及遠期效果：單中心大樣本回顧性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(12): 1420-1426. doi: 10.7507/1007-4848.202111030 復制
肺癌的發病率在全球范圍內逐年增加，是死亡率最高的惡性腫瘤[1]。近年來，隨著低劑量螺旋CT在肺癌篩查的廣泛應用[2]，越來越多的以磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）為主（GGO≥50%）的早期肺癌被檢出。以GGO成分為主的肺癌往往生長緩慢，表現出惰性的生物學特征，外科治療后預后好[3-6]。對于這類患者在保證腫瘤學效果的基礎上，保證術后良好的生活質量更為迫切。肺葉切除術仍是早期肺癌的標準治療手段，但越來越多的證據表明肺段切除術在高度選擇的患者中可獲得不亞于肺葉切除的圍術期和長期治療效果，且能更好地保留患者肺功能[7-10]。美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南亦推薦：腫瘤直徑（T）≤2 cm、GGO≥50%的早期肺癌可行肺段切除術[11]。肺段切除術較肺葉切除術技術更復雜[12]，目前尚缺乏大樣本的研究證據來佐證肺段切除術的遠期療效。本研究旨在評估解剖性肺段切除術在治療T≤2 cm、GGO≥50%早期肺癌的圍術期效果及遠期療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
研究納入我科前瞻性建立的中國西部肺癌數據庫（Western China Lung Cancer Database，WCLCD）中2009~2018年行解剖性肺段切除術的肺癌患者。納入標準：（1）腫瘤T≤2 cm；（2）GGO≥50%；（3）病理確診為肺癌；（4）行解剖性肺段切除術（允許納入多發病灶患者并同期手術切除者，但要求肺段切除病灶為主病灶）。排除標準：（1）原位癌；（2）有肺癌病史；（3）病理資料不全；（4）生存資料不全。
1.2 手術方法
術前通過胸部高分辨率薄層CT進行術前規劃，辨識肺段血管、支氣管的分支及毗鄰結構，必要時結合三維重建輔助識別。麻醉、切口、手術入路等見團隊既往報道[13-15]。術中使用手指觸摸或術前CT引導下穿刺對結節進行定位。肺段切除術遵循“單向式”理念，由肺門開始，由表及里，單向層次遞進，結合術前CT識別、處理靶段血管、段支氣管，使用“膨脹萎陷法”或“熒光顯像法”識別段間平面，使用切割縫合器為主處理段間平面。常規切除肺內及肺門淋巴結，并行葉特異性縱隔淋巴結清掃或系統性縱隔淋巴結采樣。要求切緣與腫瘤間距>2 cm，或大于腫瘤最長徑。對于靠近肺段邊界的腫瘤，則適當跨段切除或行聯合肺段（亞段）切除以保證足夠切緣。當術中發現切緣未滿足要求時，再行部分楔形切除以滿足切緣。右側背段、全基底段，左側固有段、舌段、背段、全基底段為簡單肺段，其它肺段、聯合肺段（亞段）切除或多部位肺段切除為復雜肺段。術后預防性使用抗生素并給予化痰、鎮痛、抗凝等對癥支持治療。復查胸部X線片顯示肺復張良好、無明顯漏氣、24 h胸腔引流量≤300 mL即拔除引流管。所有患者術前均已簽署知情同意書。
1.3 數據收集及定義
從 WCLCD 回顧性收集我科肺癌手術患者資料，由兩名全職科研助理維護，兩名高級職稱醫師監管。我們從數據庫中獲取患者的基線資料、圍術期數據和生存數據。（1）基線資料包括：年齡、性別、吸煙史、主訴、合并癥、腫瘤大小、腫瘤位置、第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、是否是多原發肺癌、惡性腫瘤病史等。（2）圍術期數據包含：術中情況、術后并發癥及術后住院時間。術中情況包括：手術方式［開胸/電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）］、手術時間、出血量、淋巴結清掃情況、中轉開胸率等。（3）術后并發癥：持續肺漏氣（超過5 d）、肺炎、肺不張、心腦血管并發癥、胃腸道并發癥、乳糜胸、傷口愈合不良/感染等。（4）病理分期參考國際肺癌組織（IASLC）提出的第8版TNM分期系統[16]，對于多原發肺癌分期以主病灶為分期依據。（5）生存數據包括：總體生存期（overall survival，OS），無復發生存期（recurrence-free survival，RFS），肺癌特異性生存期（lung-cancer specific survival，LCSS）。OS定義為自手術日期起至死亡或隨訪截止的時間；RFS定義為自手術日期起至出現局部復發、遠處轉移、死亡或隨訪截止的時間；LCSS定義為自手術日期起至因肺癌死亡或隨訪截止時間。患者術后1個月、3個月于門診復查，術后5年內每6個月復查，術后5年以后每年復查。
1.4 統計學分析
使用R軟件（版本3.5.1）進行統計學分析。分類變量用例數及比例描述，非正態分布的連續變量用中位數及范圍描述。生存資料使用Kaplan-Meier方法進行計算。使用R包“survival”及“survminer”分別進行生存分析和繪制生存曲線。結合現有文獻報道及臨床經驗[16-17]，病理類型、多原發肺癌、腫瘤直徑、腫瘤位置可能與肺段切除術的預后相關，我們根據上述指標進行亞組分析。
1.5 倫理審查
此研究已獲四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準（2021-1435）。
2 結果
2.1 患者臨床及病理特征
本研究共納入756例行肺段切除術、以 GGO 為主早期肺癌患者。中位年齡53（25~83）歲。高齡患者（>70歲）68例（9.0%），女性患者523例（69.2%），不吸煙患者636例（84.1%）、無臨床癥狀者623例（82.4%）。術后病理均為腺癌，其中微浸潤型肺腺癌338例（44.7%），浸潤型肺腺癌418例（55.3%）（表1）。
表1
納入756例患者的臨床資料（例）
756例肺段切除術中，簡單肺段290例（38.4%），復雜肺段（包括多部位肺段手術）466例（61.6%）（表2）。同期行雙側肺段切除術患者5例，同期行單側多個病灶切除患者145例（19.2%），證實為多原發肺癌患者65例（8.6%）。
表2
756例患者的切除肺段分布（例）
2.2 圍術期結果
中位手術時間115（38~300）min，中位術中出血量20（5~800）mL。開胸手術18例（2.4%），胸腔鏡手術738例（97.6%），中轉開胸2例（0.3%）（原因分別為嚴重胸膜粘連導致意外出血、肺門淋巴結嚴重鈣化）。中位淋巴結清掃站數4（4~10）站, 其中N1站淋巴結2（2~6）站，N2站淋巴結2（2~4）站。中位淋巴結清掃個數7（5~33）枚，其中N1站淋巴結3（2~26）枚，N2站淋巴結4（3~11）枚。中位術后住院時間4（2~24）d。術后發生并發癥患者58例（7.7%），其中最常見并發癥為持續肺漏氣 33 例（4.4%），其它并發癥包括肺部感染 8 例（1.1%）、乳糜胸5例（0.7%）、傷口愈合不良3例（0.4%）等。本組病例無圍術期死亡（表3）。
表3
756例患者圍術期結果［例（%）/中位數（范圍）］
2.3 生存結果
末次隨訪時間2021年6月，中位隨訪時間43.0（30.1~167.9）個月。3例患者出現局部復發或遠處轉移：2例分別于術后4.1個月、26.4個月出現骨轉移，目前都存活；1例于術后43.9個月出現縱隔淋巴結、腦、骨轉移，于術后82.9個月死亡。共3例患者死亡，死亡原因分別是肺癌腦轉移、T細胞淋巴瘤、腦血管意外（表4）。所有患者5年OS率為99.5%［95%CI（98.8%，100.0%）］，5年RFS率為98.8%［95%CI（97.5%，100.0%）］，5年LCSS為100.0%（圖1）。在亞組分析中（表5）：（1）浸潤型腺癌亞組5年OS率為99.8%［95%CI（99.3%，100.0%）］，5年RFS率為98.8%［95%CI（97.7%，100.0%）］；（2）T>1 cm亞組5年OS率為99.1%［95%CI（97.9%，100.0%）］，5年RFS為98.1%［95%CI（96.1%，100.0%）］；（3）多原發患者亞組5年OS率、RFS率均為100.0%；（4）左肺上、下葉亞組5年OS率分別為99.1%［95%CI（97.2%，100.0%）］、99.0%［95%CI（97.0%，100.0%）］，5年RFS率分別為97.9%［95%CI（95.0%，100.0%）］、98.7%［95%CI（96.1%，100.0%）］；右肺上、下葉亞組5年OS率均為100.0%，5年RFS率分別為99.1%［95%CI（97.4%，100.0%）］、99.7%［95%CI（99.0%，100.0%）］。
表4
死亡及復發轉移患者特征
圖1
756例患者肺段切除長期生存結局
a：總體生存期（overall survival，OS）； b：無復發生存期（recurrence-free survival，RFS）；c：肺癌特異性生存期（lung-cancer specific survival，LCSS）
表5
756例患者生存資料亞組分析
3 討論
本研究通過總結分析756例T≤2 cm、GGO≥50%的早期肺癌行解剖性肺段切除術后圍術期效果及遠期生存，顯示對這類腫瘤行意向性解剖肺段切除安全可行，手術時間短，術中出血量較少，術后并發癥發生率較低，無圍術期死亡；且可獲得極佳的遠期療效（5年OS率為99.5%，5年RFS率為98.8%，5年LCSS率為100.0%）。
自1995年以來，肺葉切除術一直作為早期肺癌的標準治療方式[18]。近年來，多項回顧性研究[19-21]提示，對于高度選擇的早期肺癌患者，肺段切除術的治療效果不劣于肺葉切除術。Winckelmans等[22]通過納入28篇研究進行Meta分析發現，對于臨床Ⅰ期肺癌患者肺葉切除術的整體預后更好，但在T≤2 cm的亞組中肺段切除術與肺葉切除術無明顯差異。盡管如此，基于大樣本美國SEER數據庫報道的T≤2 cm的臨床Ⅰ期肺癌患者肺段切除術后5年OS率仍較低（74.4%）[19]。肺段切除術在既往報道中預后較差的主要原因可能是納入患者手術年份早，有較多的病例為妥協性肺段切除；納入的病例異質性高，且納入的基本都是實性結節。隨著對小結節樣早期肺癌生物學行為認識的逐漸深入，適合行意向性解剖性肺段切除術的結節類型逐漸被揭示。研究[23-24]發現，在影像學上GGO成分的比例預示著惡性程度的高低，GGO≥50%的早期肺癌，其生長行為較為惰性，極少有脈管浸潤和淋巴結轉移（特異性高達96.4%）。對于T≤2 cm、GGO≥50%的肺癌患者行肺段切除術預后良好，Tsutani等[7]報道56例患者的3年RFS率為96.1%，與肺葉切除術相當；Chiang等[25]報道139例的5年無疾病生存率為96.7%。但上述研究所納入病例數均較小，關于此類早期肺癌患者行肺段切除術的研究仍然缺乏大樣本數據支持。
本研究通過對756例行肺段切除術且中位隨訪時間達43.0個月的T≤2 cm、GGO≥50%早期肺癌患者分析發現，其術后5年OS率為99.5%，5年RFS率為98.8%，5年LCSS率為100.0%，預后極好。本研究共中有3例死亡，其中2例分別因T細胞淋巴瘤、腦血管意外5年內死亡；1例因肺癌腦轉移而術后82.9個月死亡。復發轉移3例，部位為縱隔淋巴結、腦、骨。死亡及復發轉移主要發生在T>1 cm、浸潤型腺癌患者，這一結果與既往研究[16]一致。有少數研究報道肺段切除術的預后與腫瘤位置相關，Jones等[17]通過對416例意向性肺段切除患者研究發現右側背段的預后相對較差；JCOG-0802研究中發現對比肺葉切除時，左側下葉的肺段切除風險值高于其它部位[26]。但上述2項研究中，分組標準不同，且部分分組樣本量較少，切除肺段位置與預后的關系目前尚無明確結論。本研究中，不同部位手術患者預后差異無統計學意義，但是肺段切除的難度與位置明顯相關，如外、后基底段段門位置更深、解剖結構更加復雜，在肺裂發育不良的患者中尤為明顯，術者應根據自身能力合理選擇手術方式。
目前肺段切除術對含GGO成分更少、腫瘤直徑更大的Ⅰ期GGO肺癌患者遠期療效仍在探索之中。對于T≤2 cm、GGO<50%的肺癌：日本JCOG-0802多中心隨機對照試驗中肺段切除術組5年OS率為94.3%，5年RFS率為88.0%；另一項回顧性研究[27]報道的10年LCSS率為83.1%。對于T≤3 cm、GGO≥50%的肺癌，Im等[28]開展的多中心前瞻性研究發現173例行肺段切除術的患者5年OS率約為95%。此外，對于T≤3 cm、實性成分≥0.5 cm 的GGO肺癌患者行肺段切除術5年累積復發率為5.3%[29]。盡管以上報道肺段切除術對于不同類型Ⅰ期GGO肺癌患者的預后尚可，但對于GGO<50%和T>2 cm的Ⅰ期肺癌患者行肺段切除術仍應謹慎，有待更多大樣本、前瞻性的研究驗證。
VATS相比傳統開胸手術創傷更小、疼痛更輕、恢復更快，因而具有更好的圍術期效果。本研究納入的解剖性肺段切除術中，VATS占比97.6%，開胸手術占比2.4%。在VATS肺段切除術中，段門解剖位置較深，解剖變異較多，給段間平面識別、靶段血管和段支氣管的判斷和處理帶來了巨大挑戰。為解決上述難題，本中心將“單向式”的理念應用于肺段切除術，并提出了“干-支法”、“肺下韌帶入路”等一系列技術方法[13-15]，在臨床實踐中我們也驗證了這一系列方法的有效性和安全性。從手術操作的流暢性和熟練度來看，本研究中肺段切除術中位手術時間為115 min，術中出血量為20 mL。僅有2例患者因嚴重胸膜粘連導致意外出血、肺門淋巴結嚴重鈣化而中轉開胸，中轉開胸率為0.3%，低于美國國家癌癥數據庫報道的肺段切除中轉開胸率6.7%[30]。從術后并發癥來看，本研究中肺段切除術后并發癥發生率為7.7%，低于目前國際上報道的并發癥發生率14.0%~28.4%[26, 31-32]。術后持續肺漏氣是肺段切除術后最為常見的并發癥。部分學者認為肺段切除術因手術難度較大，需要使用能量器械劈開肺實質等，會增加術后持續肺漏氣發生率。日本JCOG0802研究報道術后持續肺漏氣發生率為6.8%[26]，美國多中心大樣本研究報道為7.0%[32]，而本組發生率為4.4%。本中心提出的“單向式”肺段切除術，從肺門處開始層層解剖，術中肺葉翻動少，主要使用切割縫合器處理段間平面，能夠有效降低術后肺漏氣風險。此外，術中充分鼓肺，發現漏氣及時修補，對減少術后漏氣亦有幫助。
本研究雖然為單中心回顧性研究，但納入樣本量大，能夠真實反映肺段切除術對該類患者的治療效果。綜上，解剖性肺段切除對于T≤2 cm、GGO≥50%的早期肺癌患者具有極好的近遠期療效。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉倫旭、楊振宇、劉成武、梅建東、周健主導研究實施，負責選題與設計；朱云柯、蒲強、廖虎、馬林、劉錚、郭成林、林鋒參與研究設計，負責數據收集；楊振宇、劉成武負責數據統計分析；全體作者參與文章撰寫；全體作者參與文章審閱。
肺癌的發病率在全球范圍內逐年增加，是死亡率最高的惡性腫瘤[1]。近年來，隨著低劑量螺旋CT在肺癌篩查的廣泛應用[2]，越來越多的以磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）為主（GGO≥50%）的早期肺癌被檢出。以GGO成分為主的肺癌往往生長緩慢，表現出惰性的生物學特征，外科治療后預后好[3-6]。對于這類患者在保證腫瘤學效果的基礎上，保證術后良好的生活質量更為迫切。肺葉切除術仍是早期肺癌的標準治療手段，但越來越多的證據表明肺段切除術在高度選擇的患者中可獲得不亞于肺葉切除的圍術期和長期治療效果，且能更好地保留患者肺功能[7-10]。美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南亦推薦：腫瘤直徑（T）≤2 cm、GGO≥50%的早期肺癌可行肺段切除術[11]。肺段切除術較肺葉切除術技術更復雜[12]，目前尚缺乏大樣本的研究證據來佐證肺段切除術的遠期療效。本研究旨在評估解剖性肺段切除術在治療T≤2 cm、GGO≥50%早期肺癌的圍術期效果及遠期療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
研究納入我科前瞻性建立的中國西部肺癌數據庫（Western China Lung Cancer Database，WCLCD）中2009~2018年行解剖性肺段切除術的肺癌患者。納入標準：（1）腫瘤T≤2 cm；（2）GGO≥50%；（3）病理確診為肺癌；（4）行解剖性肺段切除術（允許納入多發病灶患者并同期手術切除者，但要求肺段切除病灶為主病灶）。排除標準：（1）原位癌；（2）有肺癌病史；（3）病理資料不全；（4）生存資料不全。
1.2 手術方法
術前通過胸部高分辨率薄層CT進行術前規劃，辨識肺段血管、支氣管的分支及毗鄰結構，必要時結合三維重建輔助識別。麻醉、切口、手術入路等見團隊既往報道[13-15]。術中使用手指觸摸或術前CT引導下穿刺對結節進行定位。肺段切除術遵循“單向式”理念，由肺門開始，由表及里，單向層次遞進，結合術前CT識別、處理靶段血管、段支氣管，使用“膨脹萎陷法”或“熒光顯像法”識別段間平面，使用切割縫合器為主處理段間平面。常規切除肺內及肺門淋巴結，并行葉特異性縱隔淋巴結清掃或系統性縱隔淋巴結采樣。要求切緣與腫瘤間距>2 cm，或大于腫瘤最長徑。對于靠近肺段邊界的腫瘤，則適當跨段切除或行聯合肺段（亞段）切除以保證足夠切緣。當術中發現切緣未滿足要求時，再行部分楔形切除以滿足切緣。右側背段、全基底段，左側固有段、舌段、背段、全基底段為簡單肺段，其它肺段、聯合肺段（亞段）切除或多部位肺段切除為復雜肺段。術后預防性使用抗生素并給予化痰、鎮痛、抗凝等對癥支持治療。復查胸部X線片顯示肺復張良好、無明顯漏氣、24 h胸腔引流量≤300 mL即拔除引流管。所有患者術前均已簽署知情同意書。
1.3 數據收集及定義
從 WCLCD 回顧性收集我科肺癌手術患者資料，由兩名全職科研助理維護，兩名高級職稱醫師監管。我們從數據庫中獲取患者的基線資料、圍術期數據和生存數據。（1）基線資料包括：年齡、性別、吸煙史、主訴、合并癥、腫瘤大小、腫瘤位置、第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、是否是多原發肺癌、惡性腫瘤病史等。（2）圍術期數據包含：術中情況、術后并發癥及術后住院時間。術中情況包括：手術方式［開胸/電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）］、手術時間、出血量、淋巴結清掃情況、中轉開胸率等。（3）術后并發癥：持續肺漏氣（超過5 d）、肺炎、肺不張、心腦血管并發癥、胃腸道并發癥、乳糜胸、傷口愈合不良/感染等。（4）病理分期參考國際肺癌組織（IASLC）提出的第8版TNM分期系統[16]，對于多原發肺癌分期以主病灶為分期依據。（5）生存數據包括：總體生存期（overall survival，OS），無復發生存期（recurrence-free survival，RFS），肺癌特異性生存期（lung-cancer specific survival，LCSS）。OS定義為自手術日期起至死亡或隨訪截止的時間；RFS定義為自手術日期起至出現局部復發、遠處轉移、死亡或隨訪截止的時間；LCSS定義為自手術日期起至因肺癌死亡或隨訪截止時間。患者術后1個月、3個月于門診復查，術后5年內每6個月復查，術后5年以后每年復查。
1.4 統計學分析
使用R軟件（版本3.5.1）進行統計學分析。分類變量用例數及比例描述，非正態分布的連續變量用中位數及范圍描述。生存資料使用Kaplan-Meier方法進行計算。使用R包“survival”及“survminer”分別進行生存分析和繪制生存曲線。結合現有文獻報道及臨床經驗[16-17]，病理類型、多原發肺癌、腫瘤直徑、腫瘤位置可能與肺段切除術的預后相關，我們根據上述指標進行亞組分析。
1.5 倫理審查
此研究已獲四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準（2021-1435）。
2 結果
2.1 患者臨床及病理特征
本研究共納入756例行肺段切除術、以 GGO 為主早期肺癌患者。中位年齡53（25~83）歲。高齡患者（>70歲）68例（9.0%），女性患者523例（69.2%），不吸煙患者636例（84.1%）、無臨床癥狀者623例（82.4%）。術后病理均為腺癌，其中微浸潤型肺腺癌338例（44.7%），浸潤型肺腺癌418例（55.3%）（表1）。
表1
納入756例患者的臨床資料（例）
756例肺段切除術中，簡單肺段290例（38.4%），復雜肺段（包括多部位肺段手術）466例（61.6%）（表2）。同期行雙側肺段切除術患者5例，同期行單側多個病灶切除患者145例（19.2%），證實為多原發肺癌患者65例（8.6%）。
表2
756例患者的切除肺段分布（例）
2.2 圍術期結果
中位手術時間115（38~300）min，中位術中出血量20（5~800）mL。開胸手術18例（2.4%），胸腔鏡手術738例（97.6%），中轉開胸2例（0.3%）（原因分別為嚴重胸膜粘連導致意外出血、肺門淋巴結嚴重鈣化）。中位淋巴結清掃站數4（4~10）站, 其中N1站淋巴結2（2~6）站，N2站淋巴結2（2~4）站。中位淋巴結清掃個數7（5~33）枚，其中N1站淋巴結3（2~26）枚，N2站淋巴結4（3~11）枚。中位術后住院時間4（2~24）d。術后發生并發癥患者58例（7.7%），其中最常見并發癥為持續肺漏氣 33 例（4.4%），其它并發癥包括肺部感染 8 例（1.1%）、乳糜胸5例（0.7%）、傷口愈合不良3例（0.4%）等。本組病例無圍術期死亡（表3）。
表3
756例患者圍術期結果［例（%）/中位數（范圍）］
2.3 生存結果
末次隨訪時間2021年6月，中位隨訪時間43.0（30.1~167.9）個月。3例患者出現局部復發或遠處轉移：2例分別于術后4.1個月、26.4個月出現骨轉移，目前都存活；1例于術后43.9個月出現縱隔淋巴結、腦、骨轉移，于術后82.9個月死亡。共3例患者死亡，死亡原因分別是肺癌腦轉移、T細胞淋巴瘤、腦血管意外（表4）。所有患者5年OS率為99.5%［95%CI（98.8%，100.0%）］，5年RFS率為98.8%［95%CI（97.5%，100.0%）］，5年LCSS為100.0%（圖1）。在亞組分析中（表5）：（1）浸潤型腺癌亞組5年OS率為99.8%［95%CI（99.3%，100.0%）］，5年RFS率為98.8%［95%CI（97.7%，100.0%）］；（2）T>1 cm亞組5年OS率為99.1%［95%CI（97.9%，100.0%）］，5年RFS為98.1%［95%CI（96.1%，100.0%）］；（3）多原發患者亞組5年OS率、RFS率均為100.0%；（4）左肺上、下葉亞組5年OS率分別為99.1%［95%CI（97.2%，100.0%）］、99.0%［95%CI（97.0%，100.0%）］，5年RFS率分別為97.9%［95%CI（95.0%，100.0%）］、98.7%［95%CI（96.1%，100.0%）］；右肺上、下葉亞組5年OS率均為100.0%，5年RFS率分別為99.1%［95%CI（97.4%，100.0%）］、99.7%［95%CI（99.0%，100.0%）］。
表4
死亡及復發轉移患者特征
圖1
756例患者肺段切除長期生存結局
a：總體生存期（overall survival，OS）； b：無復發生存期（recurrence-free survival，RFS）；c：肺癌特異性生存期（lung-cancer specific survival，LCSS）
表5
756例患者生存資料亞組分析
3 討論
本研究通過總結分析756例T≤2 cm、GGO≥50%的早期肺癌行解剖性肺段切除術后圍術期效果及遠期生存，顯示對這類腫瘤行意向性解剖肺段切除安全可行，手術時間短，術中出血量較少，術后并發癥發生率較低，無圍術期死亡；且可獲得極佳的遠期療效（5年OS率為99.5%，5年RFS率為98.8%，5年LCSS率為100.0%）。
自1995年以來，肺葉切除術一直作為早期肺癌的標準治療方式[18]。近年來，多項回顧性研究[19-21]提示，對于高度選擇的早期肺癌患者，肺段切除術的治療效果不劣于肺葉切除術。Winckelmans等[22]通過納入28篇研究進行Meta分析發現，對于臨床Ⅰ期肺癌患者肺葉切除術的整體預后更好，但在T≤2 cm的亞組中肺段切除術與肺葉切除術無明顯差異。盡管如此，基于大樣本美國SEER數據庫報道的T≤2 cm的臨床Ⅰ期肺癌患者肺段切除術后5年OS率仍較低（74.4%）[19]。肺段切除術在既往報道中預后較差的主要原因可能是納入患者手術年份早，有較多的病例為妥協性肺段切除；納入的病例異質性高，且納入的基本都是實性結節。隨著對小結節樣早期肺癌生物學行為認識的逐漸深入，適合行意向性解剖性肺段切除術的結節類型逐漸被揭示。研究[23-24]發現，在影像學上GGO成分的比例預示著惡性程度的高低，GGO≥50%的早期肺癌，其生長行為較為惰性，極少有脈管浸潤和淋巴結轉移（特異性高達96.4%）。對于T≤2 cm、GGO≥50%的肺癌患者行肺段切除術預后良好，Tsutani等[7]報道56例患者的3年RFS率為96.1%，與肺葉切除術相當；Chiang等[25]報道139例的5年無疾病生存率為96.7%。但上述研究所納入病例數均較小，關于此類早期肺癌患者行肺段切除術的研究仍然缺乏大樣本數據支持。
本研究通過對756例行肺段切除術且中位隨訪時間達43.0個月的T≤2 cm、GGO≥50%早期肺癌患者分析發現，其術后5年OS率為99.5%，5年RFS率為98.8%，5年LCSS率為100.0%，預后極好。本研究共中有3例死亡，其中2例分別因T細胞淋巴瘤、腦血管意外5年內死亡；1例因肺癌腦轉移而術后82.9個月死亡。復發轉移3例，部位為縱隔淋巴結、腦、骨。死亡及復發轉移主要發生在T>1 cm、浸潤型腺癌患者，這一結果與既往研究[16]一致。有少數研究報道肺段切除術的預后與腫瘤位置相關，Jones等[17]通過對416例意向性肺段切除患者研究發現右側背段的預后相對較差；JCOG-0802研究中發現對比肺葉切除時，左側下葉的肺段切除風險值高于其它部位[26]。但上述2項研究中，分組標準不同，且部分分組樣本量較少，切除肺段位置與預后的關系目前尚無明確結論。本研究中，不同部位手術患者預后差異無統計學意義，但是肺段切除的難度與位置明顯相關，如外、后基底段段門位置更深、解剖結構更加復雜，在肺裂發育不良的患者中尤為明顯，術者應根據自身能力合理選擇手術方式。
目前肺段切除術對含GGO成分更少、腫瘤直徑更大的Ⅰ期GGO肺癌患者遠期療效仍在探索之中。對于T≤2 cm、GGO<50%的肺癌：日本JCOG-0802多中心隨機對照試驗中肺段切除術組5年OS率為94.3%，5年RFS率為88.0%；另一項回顧性研究[27]報道的10年LCSS率為83.1%。對于T≤3 cm、GGO≥50%的肺癌，Im等[28]開展的多中心前瞻性研究發現173例行肺段切除術的患者5年OS率約為95%。此外，對于T≤3 cm、實性成分≥0.5 cm 的GGO肺癌患者行肺段切除術5年累積復發率為5.3%[29]。盡管以上報道肺段切除術對于不同類型Ⅰ期GGO肺癌患者的預后尚可，但對于GGO<50%和T>2 cm的Ⅰ期肺癌患者行肺段切除術仍應謹慎，有待更多大樣本、前瞻性的研究驗證。
VATS相比傳統開胸手術創傷更小、疼痛更輕、恢復更快，因而具有更好的圍術期效果。本研究納入的解剖性肺段切除術中，VATS占比97.6%，開胸手術占比2.4%。在VATS肺段切除術中，段門解剖位置較深，解剖變異較多，給段間平面識別、靶段血管和段支氣管的判斷和處理帶來了巨大挑戰。為解決上述難題，本中心將“單向式”的理念應用于肺段切除術，并提出了“干-支法”、“肺下韌帶入路”等一系列技術方法[13-15]，在臨床實踐中我們也驗證了這一系列方法的有效性和安全性。從手術操作的流暢性和熟練度來看，本研究中肺段切除術中位手術時間為115 min，術中出血量為20 mL。僅有2例患者因嚴重胸膜粘連導致意外出血、肺門淋巴結嚴重鈣化而中轉開胸，中轉開胸率為0.3%，低于美國國家癌癥數據庫報道的肺段切除中轉開胸率6.7%[30]。從術后并發癥來看，本研究中肺段切除術后并發癥發生率為7.7%，低于目前國際上報道的并發癥發生率14.0%~28.4%[26, 31-32]。術后持續肺漏氣是肺段切除術后最為常見的并發癥。部分學者認為肺段切除術因手術難度較大，需要使用能量器械劈開肺實質等，會增加術后持續肺漏氣發生率。日本JCOG0802研究報道術后持續肺漏氣發生率為6.8%[26]，美國多中心大樣本研究報道為7.0%[32]，而本組發生率為4.4%。本中心提出的“單向式”肺段切除術，從肺門處開始層層解剖，術中肺葉翻動少，主要使用切割縫合器處理段間平面，能夠有效降低術后肺漏氣風險。此外，術中充分鼓肺，發現漏氣及時修補，對減少術后漏氣亦有幫助。
本研究雖然為單中心回顧性研究，但納入樣本量大，能夠真實反映肺段切除術對該類患者的治療效果。綜上，解剖性肺段切除對于T≤2 cm、GGO≥50%的早期肺癌患者具有極好的近遠期療效。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉倫旭、楊振宇、劉成武、梅建東、周健主導研究實施，負責選題與設計；朱云柯、蒲強、廖虎、馬林、劉錚、郭成林、林鋒參與研究設計，負責數據收集；楊振宇、劉成武負責數據統計分析；全體作者參與文章撰寫；全體作者參與文章審閱。
