近年來，心臟瓣膜病介入治療數量與日俱增，已成為心血管外科熱點。鑒于全球人口老齡化和瓣膜病流行趨勢以及經導管主動脈瓣置換（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）適應證的拓寬，預計到 2026 年 TAVR 手術量將突破 130 000 例。在火熱的新技術發展期，應正視心臟瓣膜介入治療的發展潛力及技術優勢。本文重點分析 TAVR 與外科主動脈瓣置換（surgical aortic valve replacement，SAVR）術后效果比較、TAVR 術后人工瓣膜感染性心內膜炎、TAVR 適應證拓寬等關鍵問題，同時就外科醫生如何面對 TAVR 時代提出建議，以引起心外科醫生的高度重視。
引用本文： 武云龍, 王寅, 董念國. 瓣膜介入時代的思考—外科醫生視角. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(12): 1415-1419. doi: 10.7507/1007-4848.202107094 復制
全世界范圍內心臟瓣膜病患者超過 4 000 萬例[1]。對于重度主動脈瓣病變的患者而言，經導管主動脈瓣置換（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的誕生為之帶來了全新治療選擇[2]。瓣膜病介入治療是外科手術的重要補充，已成為心血管外科的熱點。2021年美國胸外科協會（AATS） 年會設置了 4 個板塊、24 場專題發言就瓣膜介入治療進展進行了專題討論，主要涉及 TAVR、經導管二尖瓣修復以及經導管二尖瓣置換等。2002 年，全球首例球囊擴張式 TAVR 成功實施；2010 年中國完成首例 TAVR；截至 2019 年，美國 TAVR 手術量已超過外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）[3]。基于眾多臨床研究結果，美國食品藥品監督管理局（FDA）于 2019 年批準 TAVR 可用于低手術風險患者[1]。2020 美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）指南將 TAVR 與 SAVR 均列為一類手術指征，意味著二者都被視作一線治療方案[4]。鑒于全球人口老齡化和瓣膜病流行趨勢以及 TAVR 適應證的拓寬，預計到 2026 年 TAVR 手術量將超過 130 000 例[1]。以武漢協和醫院為例，截至 2021 年 7 月，單中心完成各瓣位瓣膜介入手術累計達 472 例，其中 TAVR 手術 385 例，經導管二尖瓣置換/修復 7 例，經導管三尖瓣置換 27 例；同時研發全球首款自膨式窄腰肺動脈瓣膜應用于肺動脈瓣口>28 mm 的患者，拓寬了手術適應證，目前臨床應用 50 例，成功率 100%[5]。面對瓣膜介入治療技術的不斷發展以及適應證的不斷拓寬，外科醫生需要更加理性地看待其優劣。因此，本文就心臟瓣膜病介入治療的若干重要問題進行討論，以引起外科醫生的高度重視。
1 TAVR 與 SAVR 術后效果比較
TAVR 術后早期療效的優勢已被廣泛證實。一項基于隨機對照試驗（RCT） 研究的 Meta 分析[6]比較了 TAVR 與 SAVR 術后 2 年治療效果，該 Meta 分析納入 7 個 RCT 研究，共計 8 020 例患者（4 014 例 TAVR，4 006 例 SAVR），主要分析術后 2 年終點事件發生率（全因死亡率、卒中、急性腎損傷、心肌梗死、新發心房顫動、大出血、血管相關并發癥、心內膜炎、起搏器植入）。結果表明：與 SAVR 相比，TAVR 術后 2 年各風險分層、瓣膜類型及手術路徑的全因死亡率及卒中發生率均降低，但起搏器植入率和血管相關并發癥發生率升高。其中，當選擇經股動脈入路時，患者獲益最大，全因死亡率降低 17%；卒中發生率降低 19%，出血性腦卒中發生率降低 22%。
然而，TAVR 術后中期療效是否同樣優于 SAVR 尚未達成共識。近期發表的一項 Meta 分析[7]結果顯示，與 SAVR 相比，TAVR 術后 5 年全因及心血管相關死亡率更高，且死亡率升高主要發生于 TAVR 術后 2～5 年；此外，TAVR 術后 5 年起搏器植入、再住院及再次干預率均高于 SAVR；而對于心肌梗死、卒中、短暫性腦缺血發作則差異無統計學意義；只有出血和新發心房顫動在 TAVR 組發生率較低。
目前，尚缺乏 TAVR 與 SAVR 術后遠期效果（>5 年）的循證醫學證據。植入瓣膜耐久性是評價其遠期效果的重要指標之一，衡量生物瓣優劣不僅要評估其血流動力學參數，更要關注其耐久性表現[8]。外科生物瓣于 1969 年開始應用于臨床，大量循證醫學證據已證實其優良耐久性，最長研究年限更是達到 25 年[9]。而對于 TAVR，臨床研究多集中于隨訪 2 年，近期才有少量術后 5 年隨訪數據報道，介入瓣術后 5～10 年及更長時間耐久性尚不明確[8, 10]，需要進一步的研究來評估介入瓣的耐久性，并制定最佳的介入瓣和外科生物瓣衰敗管理策略。
NOTION 研究[11]顯示術后 6 年瓣膜結構退化（SVD）發生率：CoreValve 介入瓣低于外科生物瓣，生物瓣衰敗（BVF）發生率無明顯差異。PARTNER 2A 研究[12]顯示術后 5 年 SVD/BVF 發生率：SAPIEN XT 介入瓣高于外科生物瓣，SAPIEN 3 與外科生物瓣無明顯差異。介入瓣耐久性隨訪研究報道最長年限僅為 8 年，SVD 平均發生率 8.5%，BVF 2.7%。需更長時間隨訪和更多樣本量來評價介入瓣遠期耐久性。
此外，TAVR 瓣膜設計可能對瓣膜的耐久性有一定影響。第一，TAVR 瓣膜設計導致瓣葉應力增加，TAVR 瓣膜瓣葉較外科生物瓣更薄（～0.25 mm vs. ～0.4 mm），以允許經導管裝置輸送[13]。計算機單向流固耦合算法顯示其瓣葉更薄，瓣葉振動增加，血流方向及瓣葉承受應力變化，可能導致瓣膜耐久性下降[14]。第二，TAVR 瓣膜在支架上的錨定方式導致應力增加，TAVR 瓣膜直接附著于剛性支架，缺少塑料材料支架的彈性回縮，舒張期瓣膜應力集中于瓣葉本身，體外力學分析提示瓣葉與金屬支架連接區域應力明顯增加，可導致瓣膜耐久性下降[15]。第三，TAVR 植入前卷曲過程可能導致瓣葉損傷，TAVR 瓣膜卷曲過程可能導致瓣葉膠原纖維斷裂，膠原纖維斷裂可能成為鈣沉積位點，促進鈣化發生，影響瓣膜耐久性[16]。第四，瓣膜非對稱展開引起血流動力學和應力變化，TAVR 不切除病變瓣膜，可能會導致植入瓣膜擴張不充分，對合緣應力分布不均勻，解剖應力分布異常，從而影響瓣膜耐久性[17]。
綜上，我們認為對于無法接受 SAVR 的患者，TAVR 是首選；隨著 TAVR 適應證不斷擴展，評價 SAVR 與 TAVR 效果時應更關注患者長期獲益；5 年隨訪數據表明與 SAVR 相比，TAVR 初顯劣勢，其瓣膜耐久性尚需進一步隨訪。
2 TAVR 與人工瓣膜感染性心內膜炎
TAVR 術后人工瓣膜感染性心內膜炎（TAVR-PVE）主要由腸球菌引起，其次為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，可引起心力衰竭、心律失常、感染性休克及卒中等多種并發癥[18]。TAVR-PVE 與多種危險因素有關，如低齡、男性、糖尿病史、中至重度殘余主動脈瓣反流等[19]。發病率高達 1.1%～1.8% 每患者/年，1 年自然死亡率超過 40%[20]，超過 50% 的 TAVR-PVE 患者需手術治療，但由于患者年齡大、合并癥多、手術風險大，以致手術治療比例僅為 10% 左右，此外，TAVR 適應證拓寬至低危患者，TAVR-PVE 應引起高度重視，伴有心內膜炎的患者均有較高的院內病死率和 2 年病死率[21-22]。
TAVR-PVE 可能與使用的瓣膜類型有關[23]。接受自膨式瓣膜（SEV）的患者，更容易感染腸球菌，而對于接受球囊擴張式瓣膜（BEV）的患者更容易感染凝固酶陰性葡萄球菌，股動脈路徑是腸球菌菌血癥的危險因素[24]。接受經股動脈 TAVR 治療的 SEV 患者比例高于接受 BEV 治療的患者，這可能是其更容易感染腸球菌的原因。SEV 受者的瓣膜贅生物更常出現在瓣架上，而接受 BEV 的患者中，瓣葉上贅生物更為常見，SEV 具有更大的瓣架，可以在菌血癥期間充當錨，介入瓣膜設計的差異可能是贅生物附著位置不同的原因。
綜上，我們認為隨著 TAVR 手術普及，TAVR-PVE 應引起臨床醫生高度重視，TAVR-PVE 病死率高，處理困難，重在預防。
3 TAVR 適應證的拓寬
TAVR 在治療有癥狀的重度主動脈瓣狹窄中的作用已根據臨床試驗證據不斷發展[25]。然而，大多數嚴重主動脈瓣狹窄患者的手術風險較低[26]。隨著 PARTNER-3[27]及 Evolut-LR[28]研究證實在低危主動脈瓣狹窄患者中 TAVR 術后 1～2 年效果優于/不劣于 SAVR，美國 FDA 于 2019 年批準 TAVR 用于低手術風險患者[1]。此外，技術改進和程序簡化促進了 TAVR 的使用，因此現在美國和歐洲地區更多患者接受 TAVR，而非 SAVR[3]。然而，當 TAVR 適應證向低危患者拓展時，我們必須意識到以下幾點：第一，雖然 TAVR 手術量逐年增多甚至超過 SAVR 數量，但是術后 5 年隨訪數據表明與 SAVR 相比，TAVR 初顯劣勢，且目前尚缺乏循證醫學依據支持 TAVR 作為低危主動脈瓣狹窄患者首選治療方式[29]。PARTNER-3[27]研究隨訪時間僅為 1 年，Evolut-LR[28]研究中僅有 9.8% 完成了 2 年隨訪，91.2% 基于模型分析。第二，臨床試驗的低危患者并不等于真實世界的低危患者，PARTNER-3[27]及 Evolut-LR[28]的低危患者指外科手術低危風險，且 TAVR 術后可能獲得良好結局的患者（能安全行經股動脈入路、冠狀動脈開口高、無嚴重瓣膜鈣化、無左心室流出道鈣化梗阻等），該研究結果并不一定對所有低危患者具有代表性，對于部分患者來說，SAVR 效果可能更好。第三，低危不一定低齡，PARTNER-3[27]研究患者平均年齡：TAVR 組（73.3±5.8）歲，SAVR 組（73.6±6.1）歲，而 Evolut-LR[28]研究患者平均年齡：TAVR 組（74.1±5.8）歲，SAVR 組（73.6±5.9）歲。面對 TAVR 適應證的拓寬，有許多問題尚待解決，如瓣膜耐久性、瓣周漏發生率、起搏器植入率、亞臨床瓣葉血栓形成、二葉式主動脈瓣病變、TAVR 瓣中瓣技術安全性及瓣膜價格等[30]。
關于亞臨床瓣葉血栓形成，PARTNER-3[31]研究 CT 顯示：術后 30 d 及 1 年，TAVR 組低密度瓣葉增厚（HALT）為特征的亞臨床瓣葉血栓發生率顯著高于 SAVR 組，而 HALT 導致瓣葉活動降低，跨瓣壓差增大，同時增加血栓形成及卒中發生率。其形成原因多種多樣，老年人群更有可能存在高凝狀態、介入瓣金屬框架可能提供了血栓形成位點、介入瓣擴張不完全形成瓣葉褶皺及凹陷、介入瓣定位不良可能延遲內皮化、天然瓣葉可能懸于球囊擴張系統之上的血流減少或停滯區域。而關于 TAVR 瓣中瓣技術安全性問題[32-33]，對于低齡低危患者，預期壽命長，意味著很可能需要進行第 2 次甚至第 3 次 TAVR 治療；瓣中瓣植入將減小有效瓣口面積、延長竇內血液停留時間，增加卒中和亞臨床瓣葉血栓風險，同時面臨冠狀動脈入路困難及干預等關鍵問題。2020 年 ACC/AHA 瓣膜病指南[4]建議：對于中低危主動脈瓣狹窄患者，年齡是決定治療方式的重要影響因素。低于 65 歲患者，首選 SAVR；年齡大于 80 歲，首選 TAVR；65～70 歲患者根據預期壽命及瓣膜耐久性選擇手術方式。TAVR 是治療高齡的主動脈瓣狹窄患者的有效及安全方法[34]。
綜上，我們認為目前尚無足夠依據支持 TAVR 在低齡低危患者中應用的遠期效果；對于低齡低危患者，SAVR 仍然是金標準；TAVR 優勢和局限性并存，要規范應用，尤其是適應證把握。
4 外科醫生如何面對 TAVR時代
第一，正視心臟瓣膜介入治療發展潛力及技術優勢。SAVR 具有一次手術可同期解決伴有的其它病變、瓣膜耐久性有循證醫學支持及費用較低等優勢；而 TAVR 優勢在于無需開胸、體外循環及心臟停跳，創傷小，術后恢復快等。第二，成立多學科合作（MDT）心臟瓣膜治療團隊。根據 2020 ACC/AHA 指南：TAVR 高危患者應由心外科、心內科、影像、介入、麻醉等多學科綜合心臟瓣膜團隊診治；建立心臟團隊是 TAVR 的安全保障，外科醫生應在團隊中發揮主導作用， 尤其對于急、危、重 TAVR[4, 35]。第三，發揚外科微創優勢。推廣微創手術的前提是達到與傳統外科手術相媲美的治療效果，唯有保證質量才能使外科走得更遠更穩[36-37]。第四，提升外科生物瓣效果。研發新型生物瓣，進一步提高外科生物瓣耐久性。第五，改進主動脈瓣修復技術，傳播主動脈瓣修復理念，提高主動脈瓣修復率及效果，避免生物瓣再次手術及機械瓣抗凝風險[38]。第六，以患者為中心，實現介入技術與外科微創的有機融合，減少創傷，增加耐久性，結合 TAVR 與 SAVR 優勢創建新的研究方法，如經心尖 TAVR、Sutureless SAVR 等[39]。
利益沖突：無。
作者貢獻：董念國、王寅負責文章的整體構思和審校；武云龍負責資料分析、整理和起草文章。
全世界范圍內心臟瓣膜病患者超過 4 000 萬例[1]。對于重度主動脈瓣病變的患者而言，經導管主動脈瓣置換（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的誕生為之帶來了全新治療選擇[2]。瓣膜病介入治療是外科手術的重要補充，已成為心血管外科的熱點。2021年美國胸外科協會（AATS） 年會設置了 4 個板塊、24 場專題發言就瓣膜介入治療進展進行了專題討論，主要涉及 TAVR、經導管二尖瓣修復以及經導管二尖瓣置換等。2002 年，全球首例球囊擴張式 TAVR 成功實施；2010 年中國完成首例 TAVR；截至 2019 年，美國 TAVR 手術量已超過外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）[3]。基于眾多臨床研究結果，美國食品藥品監督管理局（FDA）于 2019 年批準 TAVR 可用于低手術風險患者[1]。2020 美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）指南將 TAVR 與 SAVR 均列為一類手術指征，意味著二者都被視作一線治療方案[4]。鑒于全球人口老齡化和瓣膜病流行趨勢以及 TAVR 適應證的拓寬，預計到 2026 年 TAVR 手術量將超過 130 000 例[1]。以武漢協和醫院為例，截至 2021 年 7 月，單中心完成各瓣位瓣膜介入手術累計達 472 例，其中 TAVR 手術 385 例，經導管二尖瓣置換/修復 7 例，經導管三尖瓣置換 27 例；同時研發全球首款自膨式窄腰肺動脈瓣膜應用于肺動脈瓣口>28 mm 的患者，拓寬了手術適應證，目前臨床應用 50 例，成功率 100%[5]。面對瓣膜介入治療技術的不斷發展以及適應證的不斷拓寬，外科醫生需要更加理性地看待其優劣。因此，本文就心臟瓣膜病介入治療的若干重要問題進行討論，以引起外科醫生的高度重視。
1 TAVR 與 SAVR 術后效果比較
TAVR 術后早期療效的優勢已被廣泛證實。一項基于隨機對照試驗（RCT） 研究的 Meta 分析[6]比較了 TAVR 與 SAVR 術后 2 年治療效果，該 Meta 分析納入 7 個 RCT 研究，共計 8 020 例患者（4 014 例 TAVR，4 006 例 SAVR），主要分析術后 2 年終點事件發生率（全因死亡率、卒中、急性腎損傷、心肌梗死、新發心房顫動、大出血、血管相關并發癥、心內膜炎、起搏器植入）。結果表明：與 SAVR 相比，TAVR 術后 2 年各風險分層、瓣膜類型及手術路徑的全因死亡率及卒中發生率均降低，但起搏器植入率和血管相關并發癥發生率升高。其中，當選擇經股動脈入路時，患者獲益最大，全因死亡率降低 17%；卒中發生率降低 19%，出血性腦卒中發生率降低 22%。
然而，TAVR 術后中期療效是否同樣優于 SAVR 尚未達成共識。近期發表的一項 Meta 分析[7]結果顯示，與 SAVR 相比，TAVR 術后 5 年全因及心血管相關死亡率更高，且死亡率升高主要發生于 TAVR 術后 2～5 年；此外，TAVR 術后 5 年起搏器植入、再住院及再次干預率均高于 SAVR；而對于心肌梗死、卒中、短暫性腦缺血發作則差異無統計學意義；只有出血和新發心房顫動在 TAVR 組發生率較低。
目前，尚缺乏 TAVR 與 SAVR 術后遠期效果（>5 年）的循證醫學證據。植入瓣膜耐久性是評價其遠期效果的重要指標之一，衡量生物瓣優劣不僅要評估其血流動力學參數，更要關注其耐久性表現[8]。外科生物瓣于 1969 年開始應用于臨床，大量循證醫學證據已證實其優良耐久性，最長研究年限更是達到 25 年[9]。而對于 TAVR，臨床研究多集中于隨訪 2 年，近期才有少量術后 5 年隨訪數據報道，介入瓣術后 5～10 年及更長時間耐久性尚不明確[8, 10]，需要進一步的研究來評估介入瓣的耐久性，并制定最佳的介入瓣和外科生物瓣衰敗管理策略。
NOTION 研究[11]顯示術后 6 年瓣膜結構退化（SVD）發生率：CoreValve 介入瓣低于外科生物瓣，生物瓣衰敗（BVF）發生率無明顯差異。PARTNER 2A 研究[12]顯示術后 5 年 SVD/BVF 發生率：SAPIEN XT 介入瓣高于外科生物瓣，SAPIEN 3 與外科生物瓣無明顯差異。介入瓣耐久性隨訪研究報道最長年限僅為 8 年，SVD 平均發生率 8.5%，BVF 2.7%。需更長時間隨訪和更多樣本量來評價介入瓣遠期耐久性。
此外，TAVR 瓣膜設計可能對瓣膜的耐久性有一定影響。第一，TAVR 瓣膜設計導致瓣葉應力增加，TAVR 瓣膜瓣葉較外科生物瓣更薄（～0.25 mm vs. ～0.4 mm），以允許經導管裝置輸送[13]。計算機單向流固耦合算法顯示其瓣葉更薄，瓣葉振動增加，血流方向及瓣葉承受應力變化，可能導致瓣膜耐久性下降[14]。第二，TAVR 瓣膜在支架上的錨定方式導致應力增加，TAVR 瓣膜直接附著于剛性支架，缺少塑料材料支架的彈性回縮，舒張期瓣膜應力集中于瓣葉本身，體外力學分析提示瓣葉與金屬支架連接區域應力明顯增加，可導致瓣膜耐久性下降[15]。第三，TAVR 植入前卷曲過程可能導致瓣葉損傷，TAVR 瓣膜卷曲過程可能導致瓣葉膠原纖維斷裂，膠原纖維斷裂可能成為鈣沉積位點，促進鈣化發生，影響瓣膜耐久性[16]。第四，瓣膜非對稱展開引起血流動力學和應力變化，TAVR 不切除病變瓣膜，可能會導致植入瓣膜擴張不充分，對合緣應力分布不均勻，解剖應力分布異常，從而影響瓣膜耐久性[17]。
綜上，我們認為對于無法接受 SAVR 的患者，TAVR 是首選；隨著 TAVR 適應證不斷擴展，評價 SAVR 與 TAVR 效果時應更關注患者長期獲益；5 年隨訪數據表明與 SAVR 相比，TAVR 初顯劣勢，其瓣膜耐久性尚需進一步隨訪。
2 TAVR 與人工瓣膜感染性心內膜炎
TAVR 術后人工瓣膜感染性心內膜炎（TAVR-PVE）主要由腸球菌引起，其次為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，可引起心力衰竭、心律失常、感染性休克及卒中等多種并發癥[18]。TAVR-PVE 與多種危險因素有關，如低齡、男性、糖尿病史、中至重度殘余主動脈瓣反流等[19]。發病率高達 1.1%～1.8% 每患者/年，1 年自然死亡率超過 40%[20]，超過 50% 的 TAVR-PVE 患者需手術治療，但由于患者年齡大、合并癥多、手術風險大，以致手術治療比例僅為 10% 左右，此外，TAVR 適應證拓寬至低危患者，TAVR-PVE 應引起高度重視，伴有心內膜炎的患者均有較高的院內病死率和 2 年病死率[21-22]。
TAVR-PVE 可能與使用的瓣膜類型有關[23]。接受自膨式瓣膜（SEV）的患者，更容易感染腸球菌，而對于接受球囊擴張式瓣膜（BEV）的患者更容易感染凝固酶陰性葡萄球菌，股動脈路徑是腸球菌菌血癥的危險因素[24]。接受經股動脈 TAVR 治療的 SEV 患者比例高于接受 BEV 治療的患者，這可能是其更容易感染腸球菌的原因。SEV 受者的瓣膜贅生物更常出現在瓣架上，而接受 BEV 的患者中，瓣葉上贅生物更為常見，SEV 具有更大的瓣架，可以在菌血癥期間充當錨，介入瓣膜設計的差異可能是贅生物附著位置不同的原因。
綜上，我們認為隨著 TAVR 手術普及，TAVR-PVE 應引起臨床醫生高度重視，TAVR-PVE 病死率高，處理困難，重在預防。
3 TAVR 適應證的拓寬
TAVR 在治療有癥狀的重度主動脈瓣狹窄中的作用已根據臨床試驗證據不斷發展[25]。然而，大多數嚴重主動脈瓣狹窄患者的手術風險較低[26]。隨著 PARTNER-3[27]及 Evolut-LR[28]研究證實在低危主動脈瓣狹窄患者中 TAVR 術后 1～2 年效果優于/不劣于 SAVR，美國 FDA 于 2019 年批準 TAVR 用于低手術風險患者[1]。此外，技術改進和程序簡化促進了 TAVR 的使用，因此現在美國和歐洲地區更多患者接受 TAVR，而非 SAVR[3]。然而，當 TAVR 適應證向低危患者拓展時，我們必須意識到以下幾點：第一，雖然 TAVR 手術量逐年增多甚至超過 SAVR 數量，但是術后 5 年隨訪數據表明與 SAVR 相比，TAVR 初顯劣勢，且目前尚缺乏循證醫學依據支持 TAVR 作為低危主動脈瓣狹窄患者首選治療方式[29]。PARTNER-3[27]研究隨訪時間僅為 1 年，Evolut-LR[28]研究中僅有 9.8% 完成了 2 年隨訪，91.2% 基于模型分析。第二，臨床試驗的低危患者并不等于真實世界的低危患者，PARTNER-3[27]及 Evolut-LR[28]的低危患者指外科手術低危風險，且 TAVR 術后可能獲得良好結局的患者（能安全行經股動脈入路、冠狀動脈開口高、無嚴重瓣膜鈣化、無左心室流出道鈣化梗阻等），該研究結果并不一定對所有低危患者具有代表性，對于部分患者來說，SAVR 效果可能更好。第三，低危不一定低齡，PARTNER-3[27]研究患者平均年齡：TAVR 組（73.3±5.8）歲，SAVR 組（73.6±6.1）歲，而 Evolut-LR[28]研究患者平均年齡：TAVR 組（74.1±5.8）歲，SAVR 組（73.6±5.9）歲。面對 TAVR 適應證的拓寬，有許多問題尚待解決，如瓣膜耐久性、瓣周漏發生率、起搏器植入率、亞臨床瓣葉血栓形成、二葉式主動脈瓣病變、TAVR 瓣中瓣技術安全性及瓣膜價格等[30]。
關于亞臨床瓣葉血栓形成，PARTNER-3[31]研究 CT 顯示：術后 30 d 及 1 年，TAVR 組低密度瓣葉增厚（HALT）為特征的亞臨床瓣葉血栓發生率顯著高于 SAVR 組，而 HALT 導致瓣葉活動降低，跨瓣壓差增大，同時增加血栓形成及卒中發生率。其形成原因多種多樣，老年人群更有可能存在高凝狀態、介入瓣金屬框架可能提供了血栓形成位點、介入瓣擴張不完全形成瓣葉褶皺及凹陷、介入瓣定位不良可能延遲內皮化、天然瓣葉可能懸于球囊擴張系統之上的血流減少或停滯區域。而關于 TAVR 瓣中瓣技術安全性問題[32-33]，對于低齡低危患者，預期壽命長，意味著很可能需要進行第 2 次甚至第 3 次 TAVR 治療；瓣中瓣植入將減小有效瓣口面積、延長竇內血液停留時間，增加卒中和亞臨床瓣葉血栓風險，同時面臨冠狀動脈入路困難及干預等關鍵問題。2020 年 ACC/AHA 瓣膜病指南[4]建議：對于中低危主動脈瓣狹窄患者，年齡是決定治療方式的重要影響因素。低于 65 歲患者，首選 SAVR；年齡大于 80 歲，首選 TAVR；65～70 歲患者根據預期壽命及瓣膜耐久性選擇手術方式。TAVR 是治療高齡的主動脈瓣狹窄患者的有效及安全方法[34]。
綜上，我們認為目前尚無足夠依據支持 TAVR 在低齡低危患者中應用的遠期效果；對于低齡低危患者，SAVR 仍然是金標準；TAVR 優勢和局限性并存，要規范應用，尤其是適應證把握。
4 外科醫生如何面對 TAVR時代
第一，正視心臟瓣膜介入治療發展潛力及技術優勢。SAVR 具有一次手術可同期解決伴有的其它病變、瓣膜耐久性有循證醫學支持及費用較低等優勢；而 TAVR 優勢在于無需開胸、體外循環及心臟停跳，創傷小，術后恢復快等。第二，成立多學科合作（MDT）心臟瓣膜治療團隊。根據 2020 ACC/AHA 指南：TAVR 高危患者應由心外科、心內科、影像、介入、麻醉等多學科綜合心臟瓣膜團隊診治；建立心臟團隊是 TAVR 的安全保障，外科醫生應在團隊中發揮主導作用， 尤其對于急、危、重 TAVR[4, 35]。第三，發揚外科微創優勢。推廣微創手術的前提是達到與傳統外科手術相媲美的治療效果，唯有保證質量才能使外科走得更遠更穩[36-37]。第四，提升外科生物瓣效果。研發新型生物瓣，進一步提高外科生物瓣耐久性。第五，改進主動脈瓣修復技術，傳播主動脈瓣修復理念，提高主動脈瓣修復率及效果，避免生物瓣再次手術及機械瓣抗凝風險[38]。第六，以患者為中心，實現介入技術與外科微創的有機融合，減少創傷，增加耐久性，結合 TAVR 與 SAVR 優勢創建新的研究方法，如經心尖 TAVR、Sutureless SAVR 等[39]。
利益沖突：無。
作者貢獻：董念國、王寅負責文章的整體構思和審校；武云龍負責資料分析、整理和起草文章。