引用本文： 葉春林, 魏光夏, 徐凱英, 蔣磊, 胥彬, 李泉金, 胡智, 喻本桐, 唐建. 機器人腹腔鏡Heller肌切開聯合Dor折疊術治療賁門失弛緩癥學習曲線與短期療效的單中心回顧性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(4): 443-448. doi: 10.7507/1007-4848.202110055 復制
賁門失弛緩癥（achalasia of cardia，AC）是一種食管動力障礙性疾病，以食管體部正常蠕動消失、下段食管括約肌（lower esophageal sphincter，LES）在吞咽時松弛障礙為主要特征。臨床上常表現為吞咽困難、反流、胸痛、燒心、體重減輕及呼吸道相關癥狀（慢性咳嗽、吸入性肺炎和夜間窒息感）等[1]。AC的發病機制目前仍不明確，可能與病毒感染、遺傳和自身免疫性疾病等因素相關[1-2]。臨床癥狀、食管鋇餐造影、電子內鏡檢查以及食管高分辨率測壓（high-resolution manometry，HRM）是診斷AC的重要手段。目前治療的主要目的是降低吞咽時食物通過LES的壓力，促進食管排空，以緩解癥狀、提高生活質量。在現階段主要的治療方法［藥物治療、內鏡下肉毒毒素注射、內鏡下球囊擴張（endoscopic pneumatic dilatation，PD）、經口內鏡下肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）和手術治療］中，手術仍是安全有效的選擇[3]。自1913年Heller進行了第一次Heller肌切開術[4]，到1991年Shimi等[5]首次描述了腹腔鏡Heller肌切開術（laparoscopic Heller myotomy，LHM），AC的手術治療已經發展到機器人時代。
近年來，國內越來越多醫院運用達芬奇機器人手術系統（Da Vinci Si or Xi，Intuitive Inc，美國）進行食管良性疾病的治療，該系統具有10倍放大的高清3D視覺、手腕樣靈活的機械臂系統以及最小化的生理震顫，提高了外科醫生的工作效率，使醫生能夠在有限的空間內輕松完成更加精細與復雜的手術操作。
目前，國內僅有少數文獻報道機器人腹腔鏡Heller肌切開聯合Dor折疊術（robot-assisted Heller-Dor myotomy，RAHM-Dor）治療AC。RAHM-Dor已逐步應用于AC的微創外科治療。本文旨在通過回顧性分析，探討和評估RAHM-Dor在AC中應用的短期療效和學習曲線。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2015年11月—2021年1月于南昌大學第一附屬醫院同一治療組行RAHM-Dor 42例AC患者的臨床資料，其中男20例、女22例，平均年齡（40.8±18.4）歲。納入標準：（1）患者術前臨床評估、食管造影、上消化道胃鏡和HRM檢查，診斷為AC并完成RAHM-Dor術式；（2）患者臨床數據資料完整。
該隊列患者的手術效果采用兩種評分標準進行評估。Stooler評分量表用來評估患者吞咽困難的嚴重程度。評分標準：優秀（無吞咽困難，即0分）、良好（偶爾吞咽困難，即1分）、一般（經常吞咽困難，即2分）或差（嚴重吞咽困難，即3分）。采用Eckardt 評分量表評估患者的AC癥狀頻率。評分標準：0分（從不）、1分（每月1次）、2分（每周1次）、3分（每天1次）和 4分（每天數次）。
1.2 手術方法
所有患者的手術均由同一主刀醫生在達芬奇機器人系統輔助下完成。采用單腔氣管插管，患者取仰臥位，頭高腳低斜坡位（20°左右），向右側傾8°～10°，Xi機器人由患者右側推入（Si由頭側推入）。均使用3個機械臂。腔鏡孔位于臍旁左側1～2 cm；左右機械臂孔，分別位于左右側肋弓下，鎖骨中線與腋前線之間；第一助手孔，平臍距鏡頭孔約3～4 cm；第二助手孔位于劍突下，行12 mm 左右切口置入12 mm Trocar；見圖1a。氣腹壓力12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），在各機械臂Docking后，主刀左側機械臂裝入圓頭雙極電凝，主刀右側臂裝入超聲刀。第二助手經劍突Trocar置入肝臟牽引拉鉤，將肝臟左葉向右前方牽擋，充分顯露賁門、腹段食管及胃底。超聲刀游離切除胃食管交界處脂肪組織，充分顯露食管前壁及食管裂孔，注意前壁迷走神經分支的保護。食管游離后，用線繩圈套，方便牽拉，充分顯露食管下段及雙側膈肌腳。術中聯合行胃鏡檢查，胃鏡進入食管至接近賁門處通過困難，在胃鏡指示下，確定狹窄處。將右手的超聲刀更換為電鉤，使用電鉤沿該處食管前壁縱行切開食管環形肌，直至黏膜層，向上（頭端）切開食管肌層長約6～8 cm，向下切開肌層（足端）至少2 cm。切開后可見食管黏膜經切口向外膨隆，提起切口邊緣，電鉤沿黏膜下游離，范圍達食管周徑的1/2～2/3；見圖1b～c。經胃鏡檢查有無黏膜破損，術中胃鏡順利通過狹窄段進入胃腔，留置胃管1根。如術中發現食管黏膜損傷，予以3-0薇喬線間斷縫合，縫合完畢后再次胃鏡檢查確認食管黏膜無漏氣后進行Dor前折疊，即將胃底部向胃小彎翻轉，覆蓋食管前壁切口，將食管肌層的左右切緣與胃底前壁間斷縫合；見圖1d～e。檢查有無活動性出血，及胃瘺、食管瘺，胃小彎留置引流管 1 根（早期階段會留置引流管，而目前如術中無出血，或重要血管臟器損傷，常規不留置引流管），經右側腹壁引出，排除氣腹，拔除Trocar，縫合切口。術后第3 d口服亞甲藍，無滲漏即拔除腹腔引流管，囑患者流質飲食1周（早期階段留置引流管，通過口服亞甲藍檢瘺，目前術后第3 d行食管造影檢查，排除食管瘺，即可進流質飲食）。
圖1
機器人腹腔鏡Heller肌切開聯合Dor折疊術（RAHM-Dor）
a：RAHM-Dor Trocar分布（C：腔鏡孔；a1、a2：助手孔；R：右側機械臂；L：左側機械臂）；b：食管肌層切開，紅色箭頭為胃食管交界處；c：胃食管交界處遠端胃切開；d～e：Dor前折疊
1.3 觀察指標
患者性別、年齡、癥狀、術前治療史、手術時間、術中出血量、術中并發癥、術后并發癥以及術前術后Stooler和Eckardt評分。
1.4 隨訪
所有患者術后1個月門診復查，隨后每3個月門診或者電話隨訪，了解患者癥狀、當前治療及復發情況。
1.5 統計學分析
所有數據采用 SPSS 22.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述；非正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。術前與術后1個月、6個月及12個月Stooler和Eckardt 評分比較采用配對設計Wilcoxon符號秩和檢驗；計數資料采用例數（率或構成比）描述。P≤0.05為差異有統計學意義。繪制手術例數與手術時間、出血量的學習曲線，結合對應曲線斜率的變化及平均手術時間、出血量，確定學習曲線的平臺例數。
1.6 倫理審查
本研究臨床數據來源于我院人類遺傳資源中心庫，該課題的開展及數據使用經南昌大學第一附屬醫院倫理委員會及人類遺傳資源中心庫審批通過，審批號：（2021）醫研倫審第（042）號。
2 結果
2.1 患者臨床特征
吞咽困難為術前最常見的癥狀，其次為燒心和反流。42例患者有15例術前接受治療（PD 7例，藥物治療5例，POEM 3例）；見表1。
表1
42例賁門失弛緩癥患者臨床特征（
/例）
2.2 手術特征
42例患者的平均手術時間（122.8±23.9）min，平均術中出血量（47.5±32.7）mL，中位總住院時間8（6，9）d。2例患者出現術中食管黏膜穿孔，術中均進行黏膜縫合修補，無術后食管瘺及術中中轉開腹的患者。1例患者術后出現室上性心動過速，另2例患者術后出現肺部感染伴胸腔積液；見表2。
表2
42例行RAHM-Dor患者的手術特征［M（P25，P75）/
/例（%）］
2.3 手術質量和評分比較
42例患者術后癥狀完全緩解，所有患者的術后1個月、6個月及12個月Stooler和Eckardt 臨床評分較術前值降低（P＜0.001）；見表3。
表3
RAHM-Dor 術前和術后1個月、6個月、12個月 Stooler、Eckardt 評分比較［M（P25，P75），分］
2.4 學習曲線
結合42例患者總手術時間（切皮到切口縫合結束）、術中出血量及術中并發癥分析RAHM-Dor手術的學習曲線圖。我們的數據表明在第3例之后再無術中食管黏膜穿孔。經歷16～18臺手術后RAHM-Dor手術可從學習階段進入標準階段，總手術時間及出血量趨于平穩；見圖2～3。
圖2
RAHM-Dor總手術時間學習曲線
圖3
RAHM-Dor出血量學習曲線
2.5 隨訪
42例患者中有7例患者失訪，其余患者隨訪至2021年8月，中位隨訪時間31（20，68）個月。在35例隨訪患者中，有1例患者在術后6個月經常出現吞咽困難，術后進行了PD治療后癥狀得以緩解；14例有反流癥狀，所有患者口服質子泵抑制劑藥物癥狀均可緩解。
3 討論
AC是一種相對罕見的食管動力障礙性疾病。全球成年人的發病率為0.03/100 000～1.63/100 000，患病率為1.8/100 000～12.6/100 000[6-7]。AC的發病率存在年齡與地域差異[8]，發病年齡主要集中在30～60歲[9-10]，發病率無性別和種族差異，但隨著年齡的增長其發病率也隨之增高[1]。HRM是診斷 AC 的金標準和分型標準[11]。
AC治療目的主要是緩解癥狀和提高生活質量。如今AC的最佳治療方式仍存有爭議，傳統腹腔鏡輔助Heller手術治療已日漸普及，并證實可獲得與開放手術一樣的治療效果，且能明顯縮短住院時間及改善圍術期并發癥[12]。因此LHM成為AC的標準術式[3]。但是傳統腹腔鏡操作系統仍存在技術上的局限，如二維視野、 器械難于轉彎、存在操作死角等，且學習曲線較長。達芬奇機器人外科手術系統被設計用來克服腔鏡器械的缺點，具有以下優點：穩定的工作平臺、放大的三維圖像、鉸接式儀器、運動縮放、消除震顫及提供術者更高的舒適度等。這些優勢使術者能夠在局限狹小區域內進行精細解剖操作。
食管黏膜穿孔是術中最嚴重的并發癥之一，既往文獻[3]報道LHM的黏膜穿孔率約為10%～14%，RAHM穿孔率明顯低于LHM[13-14]。本研究中，有3例食管黏膜穿孔，其發病率（7.1%）高于既往文獻[15]報道的2.7%，而這些患者是在我們開展機器人手術早期階段，在第3例之后，無食管黏膜穿孔。因此我們認為機器人手術需要經過不斷學習、實踐、總結，積累一定的手術量才能熟練掌握，使手術技術達到一個相對穩定的狀態。
胃食管反流是AC患者術后常見的癥狀之一。既往文獻[16-18]報道LHM術后發生率約為10%～40%，而POEM則更高。Werner等[19]開展的一項隨機對照研究共納入221例（POEM 112例，LHM-Dor 109例）患者，研究證明POEM在2年內癥狀控制及緩解方面不劣于LHM-Dor胃底折疊術；而POEM組患者術后胃食管反流比LHM-Dor的患者更常見。而另一項隨機對照研究[20]同樣證明了POEM和LHM兩者之間在Eckardt評分、住院時間、術后鋇餐造影劑高度均無明顯差異，而POEM組術后反流性食管炎更多見（64.6% vs. 11.1%，P＜0.05）。POEM術后食管抗反流機制的破壞，又無法進行胃底折疊，這是POEM術后高反流性食管炎發生率的主要原因。據我們所知，目前尚無直接對比RAHM-Dor與POEM的文獻報道。
術后復發常以吞咽困難為主要癥狀，其產生的主要原因是食管下段括約肌切開不徹底以及瘢痕的形成[21]。Kim等[15]經多因素分析證實胃食管交界處胃肌切開長度是較低復發率的唯一相關因素，而且與腔鏡LHM組相比，機器人輔助LHM組復發性AC的癥狀發生率有降低的趨勢（1例 vs. 5例，P＜0.1）。食管胃交界區的不完全肌切開通常是由于食管環形肌纖維纖細，且肌纖維的方向從環形形變為斜形，結構辨析困難。與腹腔鏡手術相比，機器人的三維可視化以及機械臂的EndoWrist技術，可以進行更加徹底的肌纖維切開，并可從側面剝離肌纖維，以防止肌纖維愈合及瘢痕形成[22-23]。
由于具有優越的視覺效果和更精細的操作控制，RAHM-Dor似乎比腹腔鏡技術更容易、更安全。機器人輔助手術的另一個優勢是，對既往不完全肌切開術后復發再手術患者可能是更優的選擇。既往文獻[24]報道第二次LHM的成功率為50%～73%，Kim等[15]報道5例機器人復雜第二次Heller肌切開術患者隨訪2年無1例復發。而我們的數據也證實了這一點，第二次Heller肌切開術（3例患者術前行POEM，POEM也屬于Heller肌切開術）后在隨訪期間未見復發患者。
本研究存在的局限性：（1）本研究為單中心回顧性研究，入組病例數較少，無對照病例，而且也是新的手術技術下的學習曲線積累，因此在這組病例中的手術一致性差異較大；（2）RAHM-Dor是否優于POEM還需要未來的隨機對照研究進一步證實；（3）本研究中納入的病例尚需長時間的隨訪以評估RAHM-Dor治療AC患者的遠期療效。
綜上所述，RAHM-Dor應用于AC安全可行，可獲得較滿意的短期療效，經過初始16～18例手術后，學習曲線即可從學習階段進入到標準階段。
利益沖突：無。
作者貢獻：唐建負責論文設計；徐凱英、蔣磊、胥彬、李泉金、胡智負責數據整理與分析；葉春林負責論文初稿撰寫；唐建、喻本桐、魏光夏負責論文審閱與修改。
賁門失弛緩癥（achalasia of cardia，AC）是一種食管動力障礙性疾病，以食管體部正常蠕動消失、下段食管括約肌（lower esophageal sphincter，LES）在吞咽時松弛障礙為主要特征。臨床上常表現為吞咽困難、反流、胸痛、燒心、體重減輕及呼吸道相關癥狀（慢性咳嗽、吸入性肺炎和夜間窒息感）等[1]。AC的發病機制目前仍不明確，可能與病毒感染、遺傳和自身免疫性疾病等因素相關[1-2]。臨床癥狀、食管鋇餐造影、電子內鏡檢查以及食管高分辨率測壓（high-resolution manometry，HRM）是診斷AC的重要手段。目前治療的主要目的是降低吞咽時食物通過LES的壓力，促進食管排空，以緩解癥狀、提高生活質量。在現階段主要的治療方法［藥物治療、內鏡下肉毒毒素注射、內鏡下球囊擴張（endoscopic pneumatic dilatation，PD）、經口內鏡下肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）和手術治療］中，手術仍是安全有效的選擇[3]。自1913年Heller進行了第一次Heller肌切開術[4]，到1991年Shimi等[5]首次描述了腹腔鏡Heller肌切開術（laparoscopic Heller myotomy，LHM），AC的手術治療已經發展到機器人時代。
近年來，國內越來越多醫院運用達芬奇機器人手術系統（Da Vinci Si or Xi，Intuitive Inc，美國）進行食管良性疾病的治療，該系統具有10倍放大的高清3D視覺、手腕樣靈活的機械臂系統以及最小化的生理震顫，提高了外科醫生的工作效率，使醫生能夠在有限的空間內輕松完成更加精細與復雜的手術操作。
目前，國內僅有少數文獻報道機器人腹腔鏡Heller肌切開聯合Dor折疊術（robot-assisted Heller-Dor myotomy，RAHM-Dor）治療AC。RAHM-Dor已逐步應用于AC的微創外科治療。本文旨在通過回顧性分析，探討和評估RAHM-Dor在AC中應用的短期療效和學習曲線。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2015年11月—2021年1月于南昌大學第一附屬醫院同一治療組行RAHM-Dor 42例AC患者的臨床資料，其中男20例、女22例，平均年齡（40.8±18.4）歲。納入標準：（1）患者術前臨床評估、食管造影、上消化道胃鏡和HRM檢查，診斷為AC并完成RAHM-Dor術式；（2）患者臨床數據資料完整。
該隊列患者的手術效果采用兩種評分標準進行評估。Stooler評分量表用來評估患者吞咽困難的嚴重程度。評分標準：優秀（無吞咽困難，即0分）、良好（偶爾吞咽困難，即1分）、一般（經常吞咽困難，即2分）或差（嚴重吞咽困難，即3分）。采用Eckardt 評分量表評估患者的AC癥狀頻率。評分標準：0分（從不）、1分（每月1次）、2分（每周1次）、3分（每天1次）和 4分（每天數次）。
1.2 手術方法
所有患者的手術均由同一主刀醫生在達芬奇機器人系統輔助下完成。采用單腔氣管插管，患者取仰臥位，頭高腳低斜坡位（20°左右），向右側傾8°～10°，Xi機器人由患者右側推入（Si由頭側推入）。均使用3個機械臂。腔鏡孔位于臍旁左側1～2 cm；左右機械臂孔，分別位于左右側肋弓下，鎖骨中線與腋前線之間；第一助手孔，平臍距鏡頭孔約3～4 cm；第二助手孔位于劍突下，行12 mm 左右切口置入12 mm Trocar；見圖1a。氣腹壓力12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），在各機械臂Docking后，主刀左側機械臂裝入圓頭雙極電凝，主刀右側臂裝入超聲刀。第二助手經劍突Trocar置入肝臟牽引拉鉤，將肝臟左葉向右前方牽擋，充分顯露賁門、腹段食管及胃底。超聲刀游離切除胃食管交界處脂肪組織，充分顯露食管前壁及食管裂孔，注意前壁迷走神經分支的保護。食管游離后，用線繩圈套，方便牽拉，充分顯露食管下段及雙側膈肌腳。術中聯合行胃鏡檢查，胃鏡進入食管至接近賁門處通過困難，在胃鏡指示下，確定狹窄處。將右手的超聲刀更換為電鉤，使用電鉤沿該處食管前壁縱行切開食管環形肌，直至黏膜層，向上（頭端）切開食管肌層長約6～8 cm，向下切開肌層（足端）至少2 cm。切開后可見食管黏膜經切口向外膨隆，提起切口邊緣，電鉤沿黏膜下游離，范圍達食管周徑的1/2～2/3；見圖1b～c。經胃鏡檢查有無黏膜破損，術中胃鏡順利通過狹窄段進入胃腔，留置胃管1根。如術中發現食管黏膜損傷，予以3-0薇喬線間斷縫合，縫合完畢后再次胃鏡檢查確認食管黏膜無漏氣后進行Dor前折疊，即將胃底部向胃小彎翻轉，覆蓋食管前壁切口，將食管肌層的左右切緣與胃底前壁間斷縫合；見圖1d～e。檢查有無活動性出血，及胃瘺、食管瘺，胃小彎留置引流管 1 根（早期階段會留置引流管，而目前如術中無出血，或重要血管臟器損傷，常規不留置引流管），經右側腹壁引出，排除氣腹，拔除Trocar，縫合切口。術后第3 d口服亞甲藍，無滲漏即拔除腹腔引流管，囑患者流質飲食1周（早期階段留置引流管，通過口服亞甲藍檢瘺，目前術后第3 d行食管造影檢查，排除食管瘺，即可進流質飲食）。
圖1
機器人腹腔鏡Heller肌切開聯合Dor折疊術（RAHM-Dor）
a：RAHM-Dor Trocar分布（C：腔鏡孔；a1、a2：助手孔；R：右側機械臂；L：左側機械臂）；b：食管肌層切開，紅色箭頭為胃食管交界處；c：胃食管交界處遠端胃切開；d～e：Dor前折疊
1.3 觀察指標
患者性別、年齡、癥狀、術前治療史、手術時間、術中出血量、術中并發癥、術后并發癥以及術前術后Stooler和Eckardt評分。
1.4 隨訪
所有患者術后1個月門診復查，隨后每3個月門診或者電話隨訪，了解患者癥狀、當前治療及復發情況。
1.5 統計學分析
所有數據采用 SPSS 22.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述；非正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。術前與術后1個月、6個月及12個月Stooler和Eckardt 評分比較采用配對設計Wilcoxon符號秩和檢驗；計數資料采用例數（率或構成比）描述。P≤0.05為差異有統計學意義。繪制手術例數與手術時間、出血量的學習曲線，結合對應曲線斜率的變化及平均手術時間、出血量，確定學習曲線的平臺例數。
1.6 倫理審查
本研究臨床數據來源于我院人類遺傳資源中心庫，該課題的開展及數據使用經南昌大學第一附屬醫院倫理委員會及人類遺傳資源中心庫審批通過，審批號：（2021）醫研倫審第（042）號。
2 結果
2.1 患者臨床特征
吞咽困難為術前最常見的癥狀，其次為燒心和反流。42例患者有15例術前接受治療（PD 7例，藥物治療5例，POEM 3例）；見表1。
表1
42例賁門失弛緩癥患者臨床特征（/例）
2.2 手術特征
42例患者的平均手術時間（122.8±23.9）min，平均術中出血量（47.5±32.7）mL，中位總住院時間8（6，9）d。2例患者出現術中食管黏膜穿孔，術中均進行黏膜縫合修補，無術后食管瘺及術中中轉開腹的患者。1例患者術后出現室上性心動過速，另2例患者術后出現肺部感染伴胸腔積液；見表2。
表2
42例行RAHM-Dor患者的手術特征［M（P25，P75）//例（%）］
2.3 手術質量和評分比較
42例患者術后癥狀完全緩解，所有患者的術后1個月、6個月及12個月Stooler和Eckardt 臨床評分較術前值降低（P＜0.001）；見表3。
表3
RAHM-Dor 術前和術后1個月、6個月、12個月 Stooler、Eckardt 評分比較［M（P25，P75），分］
2.4 學習曲線
結合42例患者總手術時間（切皮到切口縫合結束）、術中出血量及術中并發癥分析RAHM-Dor手術的學習曲線圖。我們的數據表明在第3例之后再無術中食管黏膜穿孔。經歷16～18臺手術后RAHM-Dor手術可從學習階段進入標準階段，總手術時間及出血量趨于平穩；見圖2～3。
圖2
RAHM-Dor總手術時間學習曲線
圖3
RAHM-Dor出血量學習曲線
2.5 隨訪
42例患者中有7例患者失訪，其余患者隨訪至2021年8月，中位隨訪時間31（20，68）個月。在35例隨訪患者中，有1例患者在術后6個月經常出現吞咽困難，術后進行了PD治療后癥狀得以緩解；14例有反流癥狀，所有患者口服質子泵抑制劑藥物癥狀均可緩解。
3 討論
AC是一種相對罕見的食管動力障礙性疾病。全球成年人的發病率為0.03/100 000～1.63/100 000，患病率為1.8/100 000～12.6/100 000[6-7]。AC的發病率存在年齡與地域差異[8]，發病年齡主要集中在30～60歲[9-10]，發病率無性別和種族差異，但隨著年齡的增長其發病率也隨之增高[1]。HRM是診斷 AC 的金標準和分型標準[11]。
AC治療目的主要是緩解癥狀和提高生活質量。如今AC的最佳治療方式仍存有爭議，傳統腹腔鏡輔助Heller手術治療已日漸普及，并證實可獲得與開放手術一樣的治療效果，且能明顯縮短住院時間及改善圍術期并發癥[12]。因此LHM成為AC的標準術式[3]。但是傳統腹腔鏡操作系統仍存在技術上的局限，如二維視野、 器械難于轉彎、存在操作死角等，且學習曲線較長。達芬奇機器人外科手術系統被設計用來克服腔鏡器械的缺點，具有以下優點：穩定的工作平臺、放大的三維圖像、鉸接式儀器、運動縮放、消除震顫及提供術者更高的舒適度等。這些優勢使術者能夠在局限狹小區域內進行精細解剖操作。
食管黏膜穿孔是術中最嚴重的并發癥之一，既往文獻[3]報道LHM的黏膜穿孔率約為10%～14%，RAHM穿孔率明顯低于LHM[13-14]。本研究中，有3例食管黏膜穿孔，其發病率（7.1%）高于既往文獻[15]報道的2.7%，而這些患者是在我們開展機器人手術早期階段，在第3例之后，無食管黏膜穿孔。因此我們認為機器人手術需要經過不斷學習、實踐、總結，積累一定的手術量才能熟練掌握，使手術技術達到一個相對穩定的狀態。
胃食管反流是AC患者術后常見的癥狀之一。既往文獻[16-18]報道LHM術后發生率約為10%～40%，而POEM則更高。Werner等[19]開展的一項隨機對照研究共納入221例（POEM 112例，LHM-Dor 109例）患者，研究證明POEM在2年內癥狀控制及緩解方面不劣于LHM-Dor胃底折疊術；而POEM組患者術后胃食管反流比LHM-Dor的患者更常見。而另一項隨機對照研究[20]同樣證明了POEM和LHM兩者之間在Eckardt評分、住院時間、術后鋇餐造影劑高度均無明顯差異，而POEM組術后反流性食管炎更多見（64.6% vs. 11.1%，P＜0.05）。POEM術后食管抗反流機制的破壞，又無法進行胃底折疊，這是POEM術后高反流性食管炎發生率的主要原因。據我們所知，目前尚無直接對比RAHM-Dor與POEM的文獻報道。
術后復發常以吞咽困難為主要癥狀，其產生的主要原因是食管下段括約肌切開不徹底以及瘢痕的形成[21]。Kim等[15]經多因素分析證實胃食管交界處胃肌切開長度是較低復發率的唯一相關因素，而且與腔鏡LHM組相比，機器人輔助LHM組復發性AC的癥狀發生率有降低的趨勢（1例 vs. 5例，P＜0.1）。食管胃交界區的不完全肌切開通常是由于食管環形肌纖維纖細，且肌纖維的方向從環形形變為斜形，結構辨析困難。與腹腔鏡手術相比，機器人的三維可視化以及機械臂的EndoWrist技術，可以進行更加徹底的肌纖維切開，并可從側面剝離肌纖維，以防止肌纖維愈合及瘢痕形成[22-23]。
由于具有優越的視覺效果和更精細的操作控制，RAHM-Dor似乎比腹腔鏡技術更容易、更安全。機器人輔助手術的另一個優勢是，對既往不完全肌切開術后復發再手術患者可能是更優的選擇。既往文獻[24]報道第二次LHM的成功率為50%～73%，Kim等[15]報道5例機器人復雜第二次Heller肌切開術患者隨訪2年無1例復發。而我們的數據也證實了這一點，第二次Heller肌切開術（3例患者術前行POEM，POEM也屬于Heller肌切開術）后在隨訪期間未見復發患者。
本研究存在的局限性：（1）本研究為單中心回顧性研究，入組病例數較少，無對照病例，而且也是新的手術技術下的學習曲線積累，因此在這組病例中的手術一致性差異較大；（2）RAHM-Dor是否優于POEM還需要未來的隨機對照研究進一步證實；（3）本研究中納入的病例尚需長時間的隨訪以評估RAHM-Dor治療AC患者的遠期療效。
綜上所述，RAHM-Dor應用于AC安全可行，可獲得較滿意的短期療效，經過初始16～18例手術后，學習曲線即可從學習階段進入到標準階段。
利益沖突：無。
作者貢獻：唐建負責論文設計；徐凱英、蔣磊、胥彬、李泉金、胡智負責數據整理與分析；葉春林負責論文初稿撰寫；唐建、喻本桐、魏光夏負責論文審閱與修改。
