引用本文： 譚清泉, 王孜堯, 牟宇, 劉紅英, 劉續寶, 柯能文. 腹腔鏡下十二指腸乳頭腫瘤的局部切除. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(4): 440-443. doi: 10.7507/1007-9424.202202006 復制
由于十二指腸來源的腫瘤多為惡性，臨床上針對此類腫瘤多采取胰十二指腸切除術[1-2]。但是胰十二指腸切除術創傷大、并發癥較多且影響患者術后遠期的生存質量[3-4]。1899年，Halsted[5]開始探索經十二指腸的腫瘤切除。對于內鏡下無法切除的良性或低度惡性腫瘤，經十二指腸的腫瘤切除在切除腫瘤的同時可避免行胰十二指腸切除術，具有創傷小、維持消化道的正常結構、提高患者遠期生存質量的獨特優勢。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下胰十二指腸切除術在較大的中心均可熟練開展，但是腹腔鏡下經十二指腸的腫瘤切除，尤其是累及十二指腸乳頭的腫瘤切除目前較少報道。筆者所在醫院胰腺外科具備較為豐富的胰腺及十二指腸微創手術經驗，熟練開展腹腔鏡下胰十二指腸切除、保留十二指腸胰頭切除、胰腺中段切除等術式。本研究報道了2021年6月四川大學華西醫院胰腺外科實施的1例腹腔鏡下十二指腸乳頭腫瘤的局部切除術，總結該術式的技術要點與操作流程。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，53歲，因“上腹脹痛1個月，皮膚、鞏膜黃染10 d”入院。患者入院前1個月無明顯誘因出現上腹腹脹，伴有間歇性隱痛，進食后加重，饑餓時緩解。入院前10 d無明顯誘因出現皮膚、鞏膜黃染，無惡心、嘔吐、發熱、寒戰、腹瀉、便秘等不適。既往無特殊病史。外院超聲內鏡提示十二指腸壺腹部新生物，病變累及黏膜下層，經活檢組織病理學提示十二指腸神經內分泌腫瘤（duodenal neuroendocrine tumors，DNETs）、WHO G1。查體：腹部外形正常，未見胃腸型及蠕動波。右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張。全身皮膚及鞏膜輕度黃染。
1.2 實驗室檢查
肝功能：TBIL 80.2 μmol/L（↑），DBIL 64.8 μmol/L（↑），IBIL 15.4 μmol/L，ALT 55 U/L（↑），AST 33 U/L。腫瘤標志物：CEA 3.3 ng/L，CA19-9 52.1 ng/L（↑），神經元特異性烯醇化酶9.5 ng/L。血常規、凝血功能及腎功能未見明顯異常。
1.3 影像學檢查及胃十二指腸鏡結果
腹部增強 CT 檢查提示十二指腸乳頭區強化軟組織密度影，腫瘤病變可能性大，伴肝內外膽管及主胰管擴張（圖1a、1b）；肝內小囊性灶，余未見明顯異常。胃十二指腸鏡提示十二指腸乳頭新生物（圖1c）。
圖1
示患者手術前后的影像學檢查結果及部分術中手術圖
a～c：術前動脈期（a）及靜脈期（b）CT圖像及胃十二指腸鏡檢查（c）均提示十二指腸乳頭腫瘤；d～f：游離并墊高十二指腸降部及水平部，于十二指腸降部縱行切開顯露腫瘤；g、h：懸吊并牽引腫瘤，距離腫瘤周圍約0.5 cm處，以超聲刀及電鉤結合完整切除腫瘤；i、j：以6號小兒硅膠尿管及4號小兒紅尿管分別置入胰管和膽管，完成膽總管下端成形后取出紅尿管，固定胰管支撐管；k：縫合十二指腸壁，加固漿肌層；l：術后第3天行CT檢查顯示胰管支撐管在位。h圖中白箭指示膽管，l圖中白箭指示胰管支撐管，其余圖中白箭指示病灶
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估（手術耐受性評估）
患者系中年男性，一般情況良好。術前胸部CT檢查提示右下肺散在炎癥，心電圖未見明顯異常，心功能Ⅰ級。美國麻醉醫師協會分級Ⅱ級；營養風險篩查評分1分。患者無高血壓、冠心病等疾病病史，術前生化及血糖水平正常，無糖尿病病史。既往無手術史及輸血史。
1.4.2 手術可行性評估
目前患者主要診斷為十二指腸乳頭腫瘤伴梗阻性黃疸，手術指征明確，無絕對手術禁忌。同時筆者所在團隊具備較為豐富的開腹和腹腔鏡胰腺、十二指腸手術經驗和較高的手術水準，具有實施手術的條件。
1.5 術前討論
全科討論后認為：① 結合患者病史及輔助檢查，診斷為十二指腸乳頭腫瘤、梗阻性黃疸、肝囊腫，目前手術指征明確。② 患者系中年男性，心肺功能良好，凝血功能正常，營養狀況良好，可耐受手術。③ 根據術前超聲內鏡及胃十二指腸鏡結果，腫瘤體積較大，為3 cm×4 cm×3 cm大小，累及黏膜下層且位于十二指腸乳頭，不適宜行內鏡下切除。病理結果顯示為DNETs、WHO G1，惡性程度較低，擬行腹腔鏡下十二指腸乳頭腫瘤局部切除。④ 術中可能發生的問題：針對出血，可精細化操作；若腫瘤侵犯鄰近器官，可行胰十二指腸切除術；若術后膽胰管狹窄，可安置支撐管，術后嚴密監測、復查，早發現，及時處理。⑤ 術前準備：術前向患者及家屬告知手術方式及相關風險，患者及家屬簽署由筆者所在醫院生物醫學倫理審查委員會批準的患者知情同意書，符合醫學倫理學規定。術前禁食、補液、安置鼻胃管、預防性使用抗生素。
2 手術過程
2.1 體位及布孔
患者取分腿位，頭高約30°，左傾約30°。主刀位于患者右側，扶鏡手位于患者兩腿之間，助手位于患者左側，觀察孔位于臍上約0.5 cm處，右主操作孔位于腹直肌外緣與肋緣交點下約5 cm處，右副操作孔位于右鎖骨中線與肋緣交點下約2 cm處，左主操作孔位于左鎖骨中線與肋緣交點下約2 cm處，左副操作孔位于左側腹直肌外緣與肋緣交點下約5 cm處。
2.2 操作流程
① 超聲刀打開胃結腸韌帶及結腸肝區韌帶，打開Kocher切口，顯露并墊高十二指腸降部及水平部，于十二指腸降部縱行切開約5 cm，顯露腫瘤（圖1d～1f）。② 于腫瘤縫合1針用于牽引，距離腫瘤周圍約0.5 cm處以超聲刀及電鉤結合自下而上完整切除腫瘤及其周圍的十二指腸黏膜和黏膜下層組織，過程中注意保護和顯露膽總管及胰管（圖1g、1h）；術中冰凍切緣為陰性。③ 將6號小兒硅膠尿管及4號小兒紅尿管分別置入胰管和膽管（根據引流液顏色及性狀確定），以4-0倒刺線連續縫合完成膽總管下端成形后，取出支撐膽管的小兒紅尿管；以4-0倒刺線連續縫合胰管周圍的黏膜并固定胰管支撐管（圖1i、1j）。④ 以4-0倒刺線縫合十二指腸壁，以4-0可吸收線再次加固漿肌層（圖1k）。十二指腸旁放置引流管1根。
2.3 術后過程
該患者的手術順利，手術持續時間約3 h，出血量約20 mL，術后予以預防性抗感染、抑酸、抑酶、腸外營養支持等治療。術后第3天患者排氣，復查CT檢查顯示胰管支撐管在位（圖1l）。于術后第7天拔出胃管后開始經口進食，引流管為少許清亮淡血性液體；于術后第8天拔出血漿引流管，順利出院。術后無十二指腸瘺、出血、切口感染等并發癥發生。術后病理再次證實為DNETs，免疫組織化學檢查：CD56（+）、CgA（+）、Syn（+）、PCK（+）、CDX2（+）、TTF-1（–）、Ki67（+，1%～2%），WHO G1。術后1個月血生化及腫瘤標志物：TBIL 18.2 μmol/L，DBIL 10.2 μmol/L，IBIL 8.0 μmol/L，ALT 27 U/L，AST 22 U/L，CA19-9 17.1 ng/L。術后隨訪半年，患者一般情況良好，未見腫瘤復發、轉移征象。
3 討論
DNETs是一類高度異質性的惡性腫瘤，其發病人數占所有十二指腸腫瘤的2%～4%[6]。DNETs的手術方式包括胰十二指腸切除、內鏡下切除和經十二指腸局部切除。盡管過去幾十年來胰十二指腸切除術后的死亡率已經大為降低，但是圍手術期并發癥發生率仍高達30%～60%[7-8]。此外，研究[9-10]報道胰十二指腸切除術后遠期外分泌功能不全以及糖尿病的發生率分別達50%和18.5%。基于上述問題，胰十二指腸切除在十二指腸腺癌以及各種進展期腫瘤的根治性手術中才作為優先選擇。內鏡下切除對于較小的消化道腫瘤有一定優勢，但是累及十二指腸乳頭或體積較大的腫瘤，由于局部解剖的復雜性，內鏡的應用往往受到限制，且容易造成術后出血、穿孔等嚴重的并發癥[11-12]。十二指腸腫瘤局部切除術無需行胰頭、膽道的切除，也不存在切除后消化道重建造成的胰瘺、膽瘺等風險，可作為內鏡下無法切除的良性或者低度惡性腫瘤的另一種選擇[13]。本例患者的術前影像學檢查提示十二指腸直徑約3 cm的富血供腫瘤，周圍未見明顯淋巴結轉移征象；術前超聲內鏡穿刺活檢病理提示為DNETs、WHO G1。考慮腫瘤體積較大，且位于十二指腸乳頭處，十二指腸腫瘤局部切除為首選手術方式。
由于腫瘤位于十二指腸乳頭，涉及膽總管胰腺段、胰頭、主胰管等重要結構，十二指腸乳頭腫瘤局部切除術后的主要難點在于膽管及胰管的結構重建。因此，既往大多數文獻報道均為開腹的十二指腸乳頭腫瘤切除，腹腔鏡下的手術目前少有報道。2003年，Rosen等[14]首先報道了1例腹腔鏡下壺腹部的管狀絨毛腺瘤切除，此后也有少量病例報道[15-16]，但是這些報道均未詳細描述膽胰管的重建。本例患者在進行重建時，首先在膽管和胰管放置了支撐管，這樣既可以便于重建時周圍結構的辨認和周圍黏膜的縫合，又能避免后期膽胰管的流出不暢或狹窄。由于術前存在梗阻性黃疸，此例患者的膽總管下段開口較大，在完成膽管重建后移除了膽管支撐管，只留下胰管支撐管。若術前膽管擴張不明顯，腹腔鏡下可能存在置管困難，有研究[17]報道可先行膽囊切除，由膽囊管向下置管進入十二指腸。
另外一個需要術中注意的點是切緣，無論是DNETs還是十二指腸其他腫瘤，獲得陰性切緣是此手術是否成功的關鍵[18]。嚴謹的術前評估和術中冰凍病理檢測對于陰性切緣的獲取至關重要。此例患者術前經超聲內鏡評估，腫瘤位于黏膜下層，術中送冰凍病理學檢測切緣為陰性，達到根治切除的標準。若術中切緣為陽性，可能需擴大手術范圍，甚至改行胰十二指腸切除術，這一點也是內鏡下切除無法達到的。此外，由于DNETs存在較高的淋巴結轉移風險，有研究者[19]建議對于侵犯十二指腸肌層的腫瘤應該行區域淋巴結清掃。本例患者由于術前和術中均證實腫瘤僅侵犯黏膜下層，且術前影像學檢查及術中均未見明顯淋巴結轉移征象，故未行淋巴結清掃。在國內，2013年許軍等[20]報道了2例腹腔鏡下的十二指腸乳頭腫瘤切除，術后病理分別為絨毛管狀腺瘤及十二指腸腺癌，其中十二指腸腺癌患者術后半年出現肝轉移。相較于該報道，本例患者經過了全面的術前評估并獲取病理結果，對手術指征的把握更加嚴格。此外，許軍等[20]報道的吻合方式為邊切除邊行膽胰管與十二指腸黏膜縫合，有可能導致陽性切緣的可能。本例患者在術中病理證實切緣陰性后再行吻合，并且采用倒刺線連續縫合，更加安全方便。
綜上所述，腹腔鏡十二指腸腫瘤局部切除相較于胰十二指腸切除術，能夠保留胰頭、膽管、十二指腸等器官，相較于內鏡下切除更加安全可靠，符合精準、微創的理念，對于累及乳頭的良性或低度惡性腫瘤是安全可行的。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：譚清泉、王孜堯和牟宇完成論文撰寫；劉紅英完成手術示意圖的制作；劉續寶教授負責手術指導；柯能文教授負責該患者手術的完成、論文書寫指導及審閱。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審核批準 ［批文編號：2021年審（1190）號］。
由于十二指腸來源的腫瘤多為惡性，臨床上針對此類腫瘤多采取胰十二指腸切除術[1-2]。但是胰十二指腸切除術創傷大、并發癥較多且影響患者術后遠期的生存質量[3-4]。1899年，Halsted[5]開始探索經十二指腸的腫瘤切除。對于內鏡下無法切除的良性或低度惡性腫瘤，經十二指腸的腫瘤切除在切除腫瘤的同時可避免行胰十二指腸切除術，具有創傷小、維持消化道的正常結構、提高患者遠期生存質量的獨特優勢。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下胰十二指腸切除術在較大的中心均可熟練開展，但是腹腔鏡下經十二指腸的腫瘤切除，尤其是累及十二指腸乳頭的腫瘤切除目前較少報道。筆者所在醫院胰腺外科具備較為豐富的胰腺及十二指腸微創手術經驗，熟練開展腹腔鏡下胰十二指腸切除、保留十二指腸胰頭切除、胰腺中段切除等術式。本研究報道了2021年6月四川大學華西醫院胰腺外科實施的1例腹腔鏡下十二指腸乳頭腫瘤的局部切除術，總結該術式的技術要點與操作流程。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，53歲，因“上腹脹痛1個月，皮膚、鞏膜黃染10 d”入院。患者入院前1個月無明顯誘因出現上腹腹脹，伴有間歇性隱痛，進食后加重，饑餓時緩解。入院前10 d無明顯誘因出現皮膚、鞏膜黃染，無惡心、嘔吐、發熱、寒戰、腹瀉、便秘等不適。既往無特殊病史。外院超聲內鏡提示十二指腸壺腹部新生物，病變累及黏膜下層，經活檢組織病理學提示十二指腸神經內分泌腫瘤（duodenal neuroendocrine tumors，DNETs）、WHO G1。查體：腹部外形正常，未見胃腸型及蠕動波。右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張。全身皮膚及鞏膜輕度黃染。
1.2 實驗室檢查
肝功能：TBIL 80.2 μmol/L（↑），DBIL 64.8 μmol/L（↑），IBIL 15.4 μmol/L，ALT 55 U/L（↑），AST 33 U/L。腫瘤標志物：CEA 3.3 ng/L，CA19-9 52.1 ng/L（↑），神經元特異性烯醇化酶9.5 ng/L。血常規、凝血功能及腎功能未見明顯異常。
1.3 影像學檢查及胃十二指腸鏡結果
腹部增強 CT 檢查提示十二指腸乳頭區強化軟組織密度影，腫瘤病變可能性大，伴肝內外膽管及主胰管擴張（圖1a、1b）；肝內小囊性灶，余未見明顯異常。胃十二指腸鏡提示十二指腸乳頭新生物（圖1c）。
圖1
示患者手術前后的影像學檢查結果及部分術中手術圖
a～c：術前動脈期（a）及靜脈期（b）CT圖像及胃十二指腸鏡檢查（c）均提示十二指腸乳頭腫瘤；d～f：游離并墊高十二指腸降部及水平部，于十二指腸降部縱行切開顯露腫瘤；g、h：懸吊并牽引腫瘤，距離腫瘤周圍約0.5 cm處，以超聲刀及電鉤結合完整切除腫瘤；i、j：以6號小兒硅膠尿管及4號小兒紅尿管分別置入胰管和膽管，完成膽總管下端成形后取出紅尿管，固定胰管支撐管；k：縫合十二指腸壁，加固漿肌層；l：術后第3天行CT檢查顯示胰管支撐管在位。h圖中白箭指示膽管，l圖中白箭指示胰管支撐管，其余圖中白箭指示病灶
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估（手術耐受性評估）
患者系中年男性，一般情況良好。術前胸部CT檢查提示右下肺散在炎癥，心電圖未見明顯異常，心功能Ⅰ級。美國麻醉醫師協會分級Ⅱ級；營養風險篩查評分1分。患者無高血壓、冠心病等疾病病史，術前生化及血糖水平正常，無糖尿病病史。既往無手術史及輸血史。
1.4.2 手術可行性評估
目前患者主要診斷為十二指腸乳頭腫瘤伴梗阻性黃疸，手術指征明確，無絕對手術禁忌。同時筆者所在團隊具備較為豐富的開腹和腹腔鏡胰腺、十二指腸手術經驗和較高的手術水準，具有實施手術的條件。
1.5 術前討論
全科討論后認為：① 結合患者病史及輔助檢查，診斷為十二指腸乳頭腫瘤、梗阻性黃疸、肝囊腫，目前手術指征明確。② 患者系中年男性，心肺功能良好，凝血功能正常，營養狀況良好，可耐受手術。③ 根據術前超聲內鏡及胃十二指腸鏡結果，腫瘤體積較大，為3 cm×4 cm×3 cm大小，累及黏膜下層且位于十二指腸乳頭，不適宜行內鏡下切除。病理結果顯示為DNETs、WHO G1，惡性程度較低，擬行腹腔鏡下十二指腸乳頭腫瘤局部切除。④ 術中可能發生的問題：針對出血，可精細化操作；若腫瘤侵犯鄰近器官，可行胰十二指腸切除術；若術后膽胰管狹窄，可安置支撐管，術后嚴密監測、復查，早發現，及時處理。⑤ 術前準備：術前向患者及家屬告知手術方式及相關風險，患者及家屬簽署由筆者所在醫院生物醫學倫理審查委員會批準的患者知情同意書，符合醫學倫理學規定。術前禁食、補液、安置鼻胃管、預防性使用抗生素。
2 手術過程
2.1 體位及布孔
患者取分腿位，頭高約30°，左傾約30°。主刀位于患者右側，扶鏡手位于患者兩腿之間，助手位于患者左側，觀察孔位于臍上約0.5 cm處，右主操作孔位于腹直肌外緣與肋緣交點下約5 cm處，右副操作孔位于右鎖骨中線與肋緣交點下約2 cm處，左主操作孔位于左鎖骨中線與肋緣交點下約2 cm處，左副操作孔位于左側腹直肌外緣與肋緣交點下約5 cm處。
2.2 操作流程
① 超聲刀打開胃結腸韌帶及結腸肝區韌帶，打開Kocher切口，顯露并墊高十二指腸降部及水平部，于十二指腸降部縱行切開約5 cm，顯露腫瘤（圖1d～1f）。② 于腫瘤縫合1針用于牽引，距離腫瘤周圍約0.5 cm處以超聲刀及電鉤結合自下而上完整切除腫瘤及其周圍的十二指腸黏膜和黏膜下層組織，過程中注意保護和顯露膽總管及胰管（圖1g、1h）；術中冰凍切緣為陰性。③ 將6號小兒硅膠尿管及4號小兒紅尿管分別置入胰管和膽管（根據引流液顏色及性狀確定），以4-0倒刺線連續縫合完成膽總管下端成形后，取出支撐膽管的小兒紅尿管；以4-0倒刺線連續縫合胰管周圍的黏膜并固定胰管支撐管（圖1i、1j）。④ 以4-0倒刺線縫合十二指腸壁，以4-0可吸收線再次加固漿肌層（圖1k）。十二指腸旁放置引流管1根。
2.3 術后過程
該患者的手術順利，手術持續時間約3 h，出血量約20 mL，術后予以預防性抗感染、抑酸、抑酶、腸外營養支持等治療。術后第3天患者排氣，復查CT檢查顯示胰管支撐管在位（圖1l）。于術后第7天拔出胃管后開始經口進食，引流管為少許清亮淡血性液體；于術后第8天拔出血漿引流管，順利出院。術后無十二指腸瘺、出血、切口感染等并發癥發生。術后病理再次證實為DNETs，免疫組織化學檢查：CD56（+）、CgA（+）、Syn（+）、PCK（+）、CDX2（+）、TTF-1（–）、Ki67（+，1%～2%），WHO G1。術后1個月血生化及腫瘤標志物：TBIL 18.2 μmol/L，DBIL 10.2 μmol/L，IBIL 8.0 μmol/L，ALT 27 U/L，AST 22 U/L，CA19-9 17.1 ng/L。術后隨訪半年，患者一般情況良好，未見腫瘤復發、轉移征象。
3 討論
DNETs是一類高度異質性的惡性腫瘤，其發病人數占所有十二指腸腫瘤的2%～4%[6]。DNETs的手術方式包括胰十二指腸切除、內鏡下切除和經十二指腸局部切除。盡管過去幾十年來胰十二指腸切除術后的死亡率已經大為降低，但是圍手術期并發癥發生率仍高達30%～60%[7-8]。此外，研究[9-10]報道胰十二指腸切除術后遠期外分泌功能不全以及糖尿病的發生率分別達50%和18.5%。基于上述問題，胰十二指腸切除在十二指腸腺癌以及各種進展期腫瘤的根治性手術中才作為優先選擇。內鏡下切除對于較小的消化道腫瘤有一定優勢，但是累及十二指腸乳頭或體積較大的腫瘤，由于局部解剖的復雜性，內鏡的應用往往受到限制，且容易造成術后出血、穿孔等嚴重的并發癥[11-12]。十二指腸腫瘤局部切除術無需行胰頭、膽道的切除，也不存在切除后消化道重建造成的胰瘺、膽瘺等風險，可作為內鏡下無法切除的良性或者低度惡性腫瘤的另一種選擇[13]。本例患者的術前影像學檢查提示十二指腸直徑約3 cm的富血供腫瘤，周圍未見明顯淋巴結轉移征象；術前超聲內鏡穿刺活檢病理提示為DNETs、WHO G1。考慮腫瘤體積較大，且位于十二指腸乳頭處，十二指腸腫瘤局部切除為首選手術方式。
由于腫瘤位于十二指腸乳頭，涉及膽總管胰腺段、胰頭、主胰管等重要結構，十二指腸乳頭腫瘤局部切除術后的主要難點在于膽管及胰管的結構重建。因此，既往大多數文獻報道均為開腹的十二指腸乳頭腫瘤切除，腹腔鏡下的手術目前少有報道。2003年，Rosen等[14]首先報道了1例腹腔鏡下壺腹部的管狀絨毛腺瘤切除，此后也有少量病例報道[15-16]，但是這些報道均未詳細描述膽胰管的重建。本例患者在進行重建時，首先在膽管和胰管放置了支撐管，這樣既可以便于重建時周圍結構的辨認和周圍黏膜的縫合，又能避免后期膽胰管的流出不暢或狹窄。由于術前存在梗阻性黃疸，此例患者的膽總管下段開口較大，在完成膽管重建后移除了膽管支撐管，只留下胰管支撐管。若術前膽管擴張不明顯，腹腔鏡下可能存在置管困難，有研究[17]報道可先行膽囊切除，由膽囊管向下置管進入十二指腸。
另外一個需要術中注意的點是切緣，無論是DNETs還是十二指腸其他腫瘤，獲得陰性切緣是此手術是否成功的關鍵[18]。嚴謹的術前評估和術中冰凍病理檢測對于陰性切緣的獲取至關重要。此例患者術前經超聲內鏡評估，腫瘤位于黏膜下層，術中送冰凍病理學檢測切緣為陰性，達到根治切除的標準。若術中切緣為陽性，可能需擴大手術范圍，甚至改行胰十二指腸切除術，這一點也是內鏡下切除無法達到的。此外，由于DNETs存在較高的淋巴結轉移風險，有研究者[19]建議對于侵犯十二指腸肌層的腫瘤應該行區域淋巴結清掃。本例患者由于術前和術中均證實腫瘤僅侵犯黏膜下層，且術前影像學檢查及術中均未見明顯淋巴結轉移征象，故未行淋巴結清掃。在國內，2013年許軍等[20]報道了2例腹腔鏡下的十二指腸乳頭腫瘤切除，術后病理分別為絨毛管狀腺瘤及十二指腸腺癌，其中十二指腸腺癌患者術后半年出現肝轉移。相較于該報道，本例患者經過了全面的術前評估并獲取病理結果，對手術指征的把握更加嚴格。此外，許軍等[20]報道的吻合方式為邊切除邊行膽胰管與十二指腸黏膜縫合，有可能導致陽性切緣的可能。本例患者在術中病理證實切緣陰性后再行吻合，并且采用倒刺線連續縫合，更加安全方便。
綜上所述，腹腔鏡十二指腸腫瘤局部切除相較于胰十二指腸切除術，能夠保留胰頭、膽管、十二指腸等器官，相較于內鏡下切除更加安全可靠，符合精準、微創的理念，對于累及乳頭的良性或低度惡性腫瘤是安全可行的。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：譚清泉、王孜堯和牟宇完成論文撰寫；劉紅英完成手術示意圖的制作；劉續寶教授負責手術指導；柯能文教授負責該患者手術的完成、論文書寫指導及審閱。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審核批準 ［批文編號：2021年審（1190）號］。
