引用本文： 周佳衛, 姚星星, 孫福強, 郭博文, 鄒程, 詹海波, 劉超. 封堵傘聯合外科補片治療心肌梗死后室間隔穿孔的療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(3): 416-421. doi: 10.7507/1007-4848.202110043 復制
心肌梗死后室間隔穿孔（ventricular septal rupture，VSR）是一種少見而嚴重的機械并發癥。隨著介入治療的進展，心肌梗死后VSR的發生率從1%～2%下降至0.2%～0.5%[1-2]，但該并發癥自然預后極差。傳統外科手術修補VSR是有效的治療手段，然而圍手術期死亡率較高。美國胸外科醫師協會 （Society of Thoracic Surgeons，STS）數據庫回顧性分析了2 876例心肌梗死后VSR患者的臨床資料，總體手術病死率為42.9%[3]。單純應用心包片行梗死區隔絕法操作簡單，目前已被廣泛應用，但術后殘余分流仍是一個重要并發癥[4]。文獻[5]報道大量殘余分流及室間隔再破裂發生率可達10%～20%，嚴重影響患者預后。我們對心肌梗死后VSR的外科技術進行改良，提出了封堵傘聯合外科補片治療VSR，可有效減少術后殘余分流。本研究回顧性分析我院接受外科手術的心肌梗死后VSR患者的臨床資料，結合我中心經驗探討心肌梗死后VSR的外科手術療效，并比較封堵傘聯合外科補片和傳統單純外科補片修補治療VSR的臨床療效，為臨床治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2010年1月—2021年9月鄭州大學第一附屬醫院心臟大血管外科收治的心肌梗死合并VSR 42例患者的臨床資料。VSR的診斷標準：（1）聽診胸骨左緣3～4肋間聞及收縮期雜音，嚴重時甚至可以觸及震顫；（2）超聲心動圖示室間隔回聲連續性中斷或缺失，并有左向右分流；（3）左心室造影發現造影劑從左心室分流至右心室。納入標準：符合心肌梗死的診斷，同時可明確診斷為VSR。排除標準：（1）合并心室游離壁破裂、腱索斷裂等其他機械并發癥；（2）VSR介入封堵手術史；（3）合并精神病；（4）腦血管意外急性期。根據外科手術方式的不同，將患者分為傳統修補組（傳統組）和封堵傘聯合外科補片修補組（改良組）。 傳統組27例，其中男17例（62.9%）、女10例（37.1%），平均年齡（62.81±6.81）歲。改良組15例，其中男11例（73.3%）、女4例（26.7%），平均年齡（64.27±9.24）歲。收集兩組患者臨床基線、術中術后及隨訪資料。
1.2 手術方法
患者全身麻醉，采用胸部正中切口，升主動脈和上、下腔靜脈插管建立體外循環，右上肺靜脈插管行左心引流，阻斷升主動脈后灌注停跳液。術中探查靶血管的狹窄情況，根據靶血管情況決定是否行冠狀動脈旁路移植。若合并二尖瓣、三尖瓣重度關閉不全，則同期行二尖瓣、三尖瓣成形或置換術。若行冠狀動脈旁路移植，采用大隱靜脈作為橋血管，首先完成橋血管與冠狀動脈遠端吻合口的吻合，隨后在梗死區平行前降支或后降支1～2 cm切開心室，暴露VSR。傳統組：應用梗死區隔絕法，使用牛心包補片縫合穿孔部位至室間隔健康心肌，對穿孔及其周圍壞死組織進行曠置，間斷縫合加固組織脆弱的部位。改良組：根據VSR的大小選擇合適的動脈導管未閉封堵傘[6]。放置時前傘端朝左心室，尾端朝右心室，傘腰自然鑲嵌穿孔平面。沿12點、3點、6點、9點傘緣間斷帶墊片縫合固定封堵傘。最后將心包片置于左心室面與封堵傘緣貼合，并用4-0 Prolene線連續縫合固定；見圖1。合并室壁瘤患者同期行室壁瘤切除，用氈片“三明治法”關閉心室切口。最后將大隱靜脈與升主動脈進行近端吻合。
圖1
封堵傘聯合外科補片治療室間隔穿孔手術示意圖及術中圖片
a：截面觀；b：覆蓋穿孔的封堵傘和縫合的心包片
1.3 統計學分析
應用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）［M（IQR）］描述，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以例數及百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。雙側檢驗P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準，批準號：SS-2019-001。
2 結果
2.1 一般資料
傳統組有3例（11.1%）患者術前為休克狀態，心肌梗死至手術中位間隔時間為25.0 d。改良組有4例（26.6%）患者術前為休克狀態，心肌梗死至手術中位間隔時間為14.0 d。兩組患者Killip分級、心肌梗死至手術間隔時間、“罪犯”血管數量差異有統計學意義（P<0.05）。改良組患者較傳統組術前有更高的主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）使用率。其余資料差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者術前的基線資料［例（%）/
/M（IQR）］
2.2 手術結果
所有患者接受VSR修補。傳統組14例（51.8%）同期行冠狀動脈旁路移植術，15例（55.5%）同期行室壁瘤切除術，3例（11.1%）患者同期行二尖瓣成形，3例（11.1%）患者同期行三尖瓣成形。體外循環時間為（128.1±41.0）min，主動脈阻斷時間為（82.3±25.9）min。改良組8例（53.3%）同期行冠狀動脈旁路移植術，10例（66.6%）同期行室壁瘤切除術，1例（6.6%）同期行三尖瓣成形。體外循環時間為（134.4±25.2）min，主動脈阻斷時間為（93.0±16.1）min。兩組體外循環時間和主動脈阻斷時間差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
兩組患者的術中及術后相關資料［例（%）/
/M（IQR）］
2.3 手術并發癥
傳統組住院死亡7例（25.9%），改良組住院死亡2例（13.3%），兩組差異無統計學意義（P=0.451）。傳統組與改良組術后 IABP使用率（18.5% vs. 20.0%）、術后體外膜肺氧合使用率（18.5% vs. 26.6%）、術后連續性腎臟替代治療率（33.3% vs. 33.3%）、多器官功能衰竭率（18.5% vs. 20.0%）差異無統計學意義（P＞0.05）。傳統組術后殘余分流7例（25.9%），術后住院時間（12.1±8.6）d。改良組術后無殘余分流，術后住院時間（11.5±7.1）d。兩組患者術后殘余分流發生率差異有統計學意義（P=0.038）；見表2。
2.4 患者隨訪結果
33例存活患者接受隨訪，隨訪率100.0%。中位隨訪時間4年（2個月～6年）。傳統組隨訪期間死亡2例；心功能Ⅰ級12例、Ⅱ級5例、Ⅲ級1例。改良組隨訪期間因腫瘤死亡1例；心功能Ⅰ級9例、Ⅱ級3例。兩組患者心功能分級差異有統計學意義（P=0.023）；見表2。
3 討論
在經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）時代之前，VSR常常發生在心肌梗死后3～5 d。PCI時代后，VSR發生的時間提前，大多發生在心肌梗死后24 h內[7]。高齡、女性、高血壓、急性前壁心肌梗死未行再灌注治療、初發急性心肌梗死而既往無明顯心絞痛病史等是VSR發生的危險因素[8]。本研究中的兩組患者心肌梗死后VSR平均發生時間為3 d左右。患者多有VSR發生相關的危險因素，兩組中50%以上患者合并有高血壓。兩組患者中男性占比高，與文獻報道有所差別，可能的原因是樣本量小，存在選擇偏倚等。兩組患者穿孔位置主要為心尖部，與單支的前降支閉塞相關。穿孔發生后，室間隔水平大量的左向右分流發生。同時，心肌梗死后全身小血管代償性收縮，導致體循環阻力增加，使左向右分流量進一步增加。因此，VSR患者多合并心力衰竭，甚至心源性休克[9]。本研究中傳統組11.1%患者術前為休克狀態，改良組26.6%患者術前為休克狀態。心力衰竭的發生主要與受累心肌的大面積梗死和左向右分流相關。VSR藥物治療的效果不佳，單純接受藥物治療的VSR患者7 d病死率為50%，60 d病死率高達87%[10]。機械輔助裝置支持治療可作為VSR患者的過渡手段，但不能解決穿孔導致左向右分流的根本問題[11]。IABP是VSR患者常用的機械循環輔助裝置，能夠減輕后負荷、減少左向右分流、增加冠狀動脈血供，為外科手術爭取時間。美國STS數據庫中65% 患者在術前應用IABP進行支持治療[3]。我們的研究中術前應用IABP比例相對較低，傳統組有11.1%患者使用IABP，改良組有46.6%患者使用IABP，可能的原因是美國STS數據庫中的VSR患者病情更重。外科手術是VSR有效的治療方式。
VSR患者的外科手術治療時機存在爭議。傳統上認為外科手術應當推遲至心肌梗死后4～6周[12]，這時心肌組織水腫基本消退，穿孔周圍的壞死組織已纖維化，手術較為安全。然而，美國心臟病協會建議不管患者的血流動力學如何，對所有VSR患者都應該行急診手術[13]。我們認為手術時機不是具體的時間點。如果內科治療后患者循環情況趨于穩定，應在嚴密觀察的情況下盡量達到擇期手術。血流動力學狀態基本穩定者，盡量在1周后手術。經藥物及心臟輔助裝置治療后仍不能改善者，雖然手術死亡率高也應積極手術治療。改良組心肌梗死至手術中位間隔時間為14.0 d，由于血流動力學難以維持，最早的患者為心肌梗死5.0 d后進行外科手術。
VSR常用的外科術式有Daggett手術和David手術[14]。Daggett手術切除梗死心肌，使用補片直接縫合穿孔。然而，David手術使用心包片隔絕梗死心肌。研究[15]報道接受Daggett手術和David手術的患者30 d死亡率分別為48.6%和16.7%，10年生存率分別為27%和48%。David手術效果優于Daggett手術。目前主要應用David手術的梗死區隔絕法治療VSR。單純心包片進行修補穿孔，修補材料薄，修補處心肌水腫、脆性高致術后殘余分流發生率高。持續分流增加心力衰竭和心內膜炎發生的風險，部分患者需要二次手術。雖然外科技術和術后管理在過去幾十年有所發展，但VSR的外科手術死亡率未見明顯改變[16]，死亡率約34%。隨著介入技術的發展，介入封堵VSR是VSR治療的另一種替代選擇。但介入封堵手術難度大，對穿孔的解剖要求高，不適用于大的穿孔[17]。目前對大多數VSR患者介入封堵也都是在亞急性期或慢性期進行[18]。同時介入手術存在殘余分流、封堵傘脫位、溶血等并發癥。
結合外科修補和內科介入封堵二者的優勢，我們提出了封堵傘聯合外科補片治療VSR[6]，直視下塞入封堵傘于穿孔處，間斷縫合固定傘緣，再覆蓋一層心包片縫合。使用動脈導管未閉封堵傘，前傘“蘑菇”狀可完全貼合左心室面，傘腰鑲嵌在穿孔處為第一次固定。再在傘緣間斷帶墊片縫合為第二次固定，可避免封堵傘移位。裁剪比封堵傘大的心包片，連續縫合覆蓋在傘上，雙重修補穿孔。相較單純外科心包片修補法而言，封堵傘鑲嵌穿孔處可耐受左右心室血流壓力變化，減輕左心室血流沖擊對心包片縫線的張力，可降低殘余分流發生率。而與內科介入封堵術相比，術中明確了封堵傘的放置，避免了封堵傘移位甚至脫落，影響瓣膜腱索或瓣膜啟閉等并發癥。我中心從2017年開始應用這種技術，目前治療了15例VSR患者。所有患者術后未出現殘余分流，與傳統組相比大大降低了術后殘余分流的發生率。兩組患者同期接受的手術無明顯差異，合并室壁瘤患者同期行室壁瘤切除。改良組患者的住院死亡率為13.3%，較傳統組25.9%有所下降。雖然兩組患者住院死亡率差異無統計學意義，但改良組患者較傳統組患者有更高的Killip分級，且改良組患者較傳統組患者心肌梗死至手術間隔時間短，手術難度更大。兩組患者隨訪期間心功能良好，說明外科治療VSR具有滿意的遠期療效。此外，隨訪期間改良組患者有更好的心功能恢復。同時，由于術后不易發生殘余分流，若患者血流動力學不穩定，可以在心肌梗死后急性期內進行手術，避免患者在等待的過程中死亡。這種技術簡單可行，未明顯增加手術操作。
Kinoshita等[19]報道了通過右心室切開的“擴展的三明治補片技術”治療33例急性期VSR患者，兩塊補片閉合穿孔，中間用生物膠填充左右心室面兩塊補片的腔隙，術中經食管超聲顯示無殘余分流發生，30 d死亡率為20%。但手術操作相對復雜，需要應用生物膠。理想的外科修補VSR應滿足：足夠大的左心室補片，補片牢固固定，減少心室功能損害，操作簡單。我們認為穿孔閉合的材料在手術中具有非常關鍵的作用。修補材料能夠耐受左向右分流的沖擊，減輕縫線的張力，避免縫線切割脆弱水腫的心肌才能減少術后殘余分流的發生。T型動脈導管未閉的封堵傘就能起到很好的緩沖和減輕張力作用。動脈導管未閉封堵傘的前傘可充分貼合左心室面，傘腰柔軟在室間隔斜行通道易塑形，無后傘且傘腰高可在右心室面凹陷成盤，與穿孔的形狀更加契合。然而，室間隔和房間隔缺損封堵傘有兩個傘面。前后傘邊緣大，腰部窄，不適用斜行通道。若缺損緊靠心尖，前后傘無空間伸展。若缺損近室間隔上緣，將影響瓣膜。由于傘面大于穿孔，雙傘面的封堵傘在放置的時候容易對穿孔周圍的心肌造成機械性損傷，甚至使穿孔加大。所以我們選擇只有單面傘的T型動脈導管未閉封堵傘作為改良術式的封堵傘。
兩組患者住院死亡率較高，可能與患者術前Killip分級高、患者循環不穩定、病情危重有關。有文獻[20]回顧性分析了96例心肌梗死后發生VSR的患者，發現女性、無心絞痛/心肌梗死病史、Killip分級≥Ⅲ級、不合并室壁瘤是VSR患者早期死亡的危險因素。也有文獻[21]報道下壁心肌梗死后發生VSR的患者接受外科手術的死亡率高于前室間隔穿孔的患者，遠期預后也更差。可能的原因是心肌梗死后右心室功能不全，后室間隔穿孔暴露困難導致手術操作難度加大。本研究中兩組患者約有19.0%為后室間隔穿孔。我們在手術中也發現由于二尖瓣乳頭肌及腱索等的阻擋，后室間隔的穿孔暴露極其困難，特別是后室間隔基底部的穿孔，嚴重影響手術操作。如何改進后室間隔穿孔的外科治療、降低手術難度有待進一步探索。
值得注意的是，VSR患者外科手術中是否同期行冠狀動脈旁路移植術也存在爭議。有文獻[22]對52例VSR患者進行多因素分析，發現不完全的血運重建是患者術后30 d死亡率的獨立危險因素。同期行冠狀動脈旁路移植術可提高VSR患者的遠期生存率，改善患者預后。然而，最近的一篇Meta分析[16]表明冠狀動脈旁路移植術并沒有提高VSR患者術后的生存率，同期冠狀動脈旁路移植術延長了體外循環時間，增加手術風險。我院VSR患者在術前都進行了冠狀動脈造影，明確血管狹窄情況。本研究中兩組患者約52.4%患者在VSR修補的同期行冠狀動脈旁路移植術。移植物首選大隱靜脈，縮短手術時間。我們同期進行冠狀動脈旁路移植主要是根據靶血管和存活心肌情況。血運重建應該權衡患者的獲益和體外循環時間延長帶來的影響。
本研究為回顧性研究，納入患者來自于單中心，存在一定的局限性。同時由于VSR發生率低和病情兇險的臨床特點，樣本量較少，后續我們將繼續積累相關VSR病例，進一步分析封堵傘聯合外科補片治療VSR效果。
綜上所述，外科手術是VSR患者有效的治療手段。封堵傘聯合外科補片治療VSR，可有效減少術后殘余分流，具有滿意的臨床效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：周佳衛、劉超負責論文設計；姚星星、郭博文、鄒程、詹海波負責數據整理與分析；周佳衛負責論文初稿撰寫；孫福強、劉超負責論文審閱與修改等。
心肌梗死后室間隔穿孔（ventricular septal rupture，VSR）是一種少見而嚴重的機械并發癥。隨著介入治療的進展，心肌梗死后VSR的發生率從1%～2%下降至0.2%～0.5%[1-2]，但該并發癥自然預后極差。傳統外科手術修補VSR是有效的治療手段，然而圍手術期死亡率較高。美國胸外科醫師協會 （Society of Thoracic Surgeons，STS）數據庫回顧性分析了2 876例心肌梗死后VSR患者的臨床資料，總體手術病死率為42.9%[3]。單純應用心包片行梗死區隔絕法操作簡單，目前已被廣泛應用，但術后殘余分流仍是一個重要并發癥[4]。文獻[5]報道大量殘余分流及室間隔再破裂發生率可達10%～20%，嚴重影響患者預后。我們對心肌梗死后VSR的外科技術進行改良，提出了封堵傘聯合外科補片治療VSR，可有效減少術后殘余分流。本研究回顧性分析我院接受外科手術的心肌梗死后VSR患者的臨床資料，結合我中心經驗探討心肌梗死后VSR的外科手術療效，并比較封堵傘聯合外科補片和傳統單純外科補片修補治療VSR的臨床療效，為臨床治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2010年1月—2021年9月鄭州大學第一附屬醫院心臟大血管外科收治的心肌梗死合并VSR 42例患者的臨床資料。VSR的診斷標準：（1）聽診胸骨左緣3～4肋間聞及收縮期雜音，嚴重時甚至可以觸及震顫；（2）超聲心動圖示室間隔回聲連續性中斷或缺失，并有左向右分流；（3）左心室造影發現造影劑從左心室分流至右心室。納入標準：符合心肌梗死的診斷，同時可明確診斷為VSR。排除標準：（1）合并心室游離壁破裂、腱索斷裂等其他機械并發癥；（2）VSR介入封堵手術史；（3）合并精神病；（4）腦血管意外急性期。根據外科手術方式的不同，將患者分為傳統修補組（傳統組）和封堵傘聯合外科補片修補組（改良組）。 傳統組27例，其中男17例（62.9%）、女10例（37.1%），平均年齡（62.81±6.81）歲。改良組15例，其中男11例（73.3%）、女4例（26.7%），平均年齡（64.27±9.24）歲。收集兩組患者臨床基線、術中術后及隨訪資料。
1.2 手術方法
患者全身麻醉，采用胸部正中切口，升主動脈和上、下腔靜脈插管建立體外循環，右上肺靜脈插管行左心引流，阻斷升主動脈后灌注停跳液。術中探查靶血管的狹窄情況，根據靶血管情況決定是否行冠狀動脈旁路移植。若合并二尖瓣、三尖瓣重度關閉不全，則同期行二尖瓣、三尖瓣成形或置換術。若行冠狀動脈旁路移植，采用大隱靜脈作為橋血管，首先完成橋血管與冠狀動脈遠端吻合口的吻合，隨后在梗死區平行前降支或后降支1～2 cm切開心室，暴露VSR。傳統組：應用梗死區隔絕法，使用牛心包補片縫合穿孔部位至室間隔健康心肌，對穿孔及其周圍壞死組織進行曠置，間斷縫合加固組織脆弱的部位。改良組：根據VSR的大小選擇合適的動脈導管未閉封堵傘[6]。放置時前傘端朝左心室，尾端朝右心室，傘腰自然鑲嵌穿孔平面。沿12點、3點、6點、9點傘緣間斷帶墊片縫合固定封堵傘。最后將心包片置于左心室面與封堵傘緣貼合，并用4-0 Prolene線連續縫合固定；見圖1。合并室壁瘤患者同期行室壁瘤切除，用氈片“三明治法”關閉心室切口。最后將大隱靜脈與升主動脈進行近端吻合。
圖1
封堵傘聯合外科補片治療室間隔穿孔手術示意圖及術中圖片
a：截面觀；b：覆蓋穿孔的封堵傘和縫合的心包片
1.3 統計學分析
應用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）［M（IQR）］描述，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以例數及百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。雙側檢驗P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準，批準號：SS-2019-001。
2 結果
2.1 一般資料
傳統組有3例（11.1%）患者術前為休克狀態，心肌梗死至手術中位間隔時間為25.0 d。改良組有4例（26.6%）患者術前為休克狀態，心肌梗死至手術中位間隔時間為14.0 d。兩組患者Killip分級、心肌梗死至手術間隔時間、“罪犯”血管數量差異有統計學意義（P<0.05）。改良組患者較傳統組術前有更高的主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）使用率。其余資料差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者術前的基線資料［例（%）//M（IQR）］
2.2 手術結果
所有患者接受VSR修補。傳統組14例（51.8%）同期行冠狀動脈旁路移植術，15例（55.5%）同期行室壁瘤切除術，3例（11.1%）患者同期行二尖瓣成形，3例（11.1%）患者同期行三尖瓣成形。體外循環時間為（128.1±41.0）min，主動脈阻斷時間為（82.3±25.9）min。改良組8例（53.3%）同期行冠狀動脈旁路移植術，10例（66.6%）同期行室壁瘤切除術，1例（6.6%）同期行三尖瓣成形。體外循環時間為（134.4±25.2）min，主動脈阻斷時間為（93.0±16.1）min。兩組體外循環時間和主動脈阻斷時間差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
兩組患者的術中及術后相關資料［例（%）//M（IQR）］
2.3 手術并發癥
傳統組住院死亡7例（25.9%），改良組住院死亡2例（13.3%），兩組差異無統計學意義（P=0.451）。傳統組與改良組術后 IABP使用率（18.5% vs. 20.0%）、術后體外膜肺氧合使用率（18.5% vs. 26.6%）、術后連續性腎臟替代治療率（33.3% vs. 33.3%）、多器官功能衰竭率（18.5% vs. 20.0%）差異無統計學意義（P＞0.05）。傳統組術后殘余分流7例（25.9%），術后住院時間（12.1±8.6）d。改良組術后無殘余分流，術后住院時間（11.5±7.1）d。兩組患者術后殘余分流發生率差異有統計學意義（P=0.038）；見表2。
2.4 患者隨訪結果
33例存活患者接受隨訪，隨訪率100.0%。中位隨訪時間4年（2個月～6年）。傳統組隨訪期間死亡2例；心功能Ⅰ級12例、Ⅱ級5例、Ⅲ級1例。改良組隨訪期間因腫瘤死亡1例；心功能Ⅰ級9例、Ⅱ級3例。兩組患者心功能分級差異有統計學意義（P=0.023）；見表2。
3 討論
在經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）時代之前，VSR常常發生在心肌梗死后3～5 d。PCI時代后，VSR發生的時間提前，大多發生在心肌梗死后24 h內[7]。高齡、女性、高血壓、急性前壁心肌梗死未行再灌注治療、初發急性心肌梗死而既往無明顯心絞痛病史等是VSR發生的危險因素[8]。本研究中的兩組患者心肌梗死后VSR平均發生時間為3 d左右。患者多有VSR發生相關的危險因素，兩組中50%以上患者合并有高血壓。兩組患者中男性占比高，與文獻報道有所差別，可能的原因是樣本量小，存在選擇偏倚等。兩組患者穿孔位置主要為心尖部，與單支的前降支閉塞相關。穿孔發生后，室間隔水平大量的左向右分流發生。同時，心肌梗死后全身小血管代償性收縮，導致體循環阻力增加，使左向右分流量進一步增加。因此，VSR患者多合并心力衰竭，甚至心源性休克[9]。本研究中傳統組11.1%患者術前為休克狀態，改良組26.6%患者術前為休克狀態。心力衰竭的發生主要與受累心肌的大面積梗死和左向右分流相關。VSR藥物治療的效果不佳，單純接受藥物治療的VSR患者7 d病死率為50%，60 d病死率高達87%[10]。機械輔助裝置支持治療可作為VSR患者的過渡手段，但不能解決穿孔導致左向右分流的根本問題[11]。IABP是VSR患者常用的機械循環輔助裝置，能夠減輕后負荷、減少左向右分流、增加冠狀動脈血供，為外科手術爭取時間。美國STS數據庫中65% 患者在術前應用IABP進行支持治療[3]。我們的研究中術前應用IABP比例相對較低，傳統組有11.1%患者使用IABP，改良組有46.6%患者使用IABP，可能的原因是美國STS數據庫中的VSR患者病情更重。外科手術是VSR有效的治療方式。
VSR患者的外科手術治療時機存在爭議。傳統上認為外科手術應當推遲至心肌梗死后4～6周[12]，這時心肌組織水腫基本消退，穿孔周圍的壞死組織已纖維化，手術較為安全。然而，美國心臟病協會建議不管患者的血流動力學如何，對所有VSR患者都應該行急診手術[13]。我們認為手術時機不是具體的時間點。如果內科治療后患者循環情況趨于穩定，應在嚴密觀察的情況下盡量達到擇期手術。血流動力學狀態基本穩定者，盡量在1周后手術。經藥物及心臟輔助裝置治療后仍不能改善者，雖然手術死亡率高也應積極手術治療。改良組心肌梗死至手術中位間隔時間為14.0 d，由于血流動力學難以維持，最早的患者為心肌梗死5.0 d后進行外科手術。
VSR常用的外科術式有Daggett手術和David手術[14]。Daggett手術切除梗死心肌，使用補片直接縫合穿孔。然而，David手術使用心包片隔絕梗死心肌。研究[15]報道接受Daggett手術和David手術的患者30 d死亡率分別為48.6%和16.7%，10年生存率分別為27%和48%。David手術效果優于Daggett手術。目前主要應用David手術的梗死區隔絕法治療VSR。單純心包片進行修補穿孔，修補材料薄，修補處心肌水腫、脆性高致術后殘余分流發生率高。持續分流增加心力衰竭和心內膜炎發生的風險，部分患者需要二次手術。雖然外科技術和術后管理在過去幾十年有所發展，但VSR的外科手術死亡率未見明顯改變[16]，死亡率約34%。隨著介入技術的發展，介入封堵VSR是VSR治療的另一種替代選擇。但介入封堵手術難度大，對穿孔的解剖要求高，不適用于大的穿孔[17]。目前對大多數VSR患者介入封堵也都是在亞急性期或慢性期進行[18]。同時介入手術存在殘余分流、封堵傘脫位、溶血等并發癥。
結合外科修補和內科介入封堵二者的優勢，我們提出了封堵傘聯合外科補片治療VSR[6]，直視下塞入封堵傘于穿孔處，間斷縫合固定傘緣，再覆蓋一層心包片縫合。使用動脈導管未閉封堵傘，前傘“蘑菇”狀可完全貼合左心室面，傘腰鑲嵌在穿孔處為第一次固定。再在傘緣間斷帶墊片縫合為第二次固定，可避免封堵傘移位。裁剪比封堵傘大的心包片，連續縫合覆蓋在傘上，雙重修補穿孔。相較單純外科心包片修補法而言，封堵傘鑲嵌穿孔處可耐受左右心室血流壓力變化，減輕左心室血流沖擊對心包片縫線的張力，可降低殘余分流發生率。而與內科介入封堵術相比，術中明確了封堵傘的放置，避免了封堵傘移位甚至脫落，影響瓣膜腱索或瓣膜啟閉等并發癥。我中心從2017年開始應用這種技術，目前治療了15例VSR患者。所有患者術后未出現殘余分流，與傳統組相比大大降低了術后殘余分流的發生率。兩組患者同期接受的手術無明顯差異，合并室壁瘤患者同期行室壁瘤切除。改良組患者的住院死亡率為13.3%，較傳統組25.9%有所下降。雖然兩組患者住院死亡率差異無統計學意義，但改良組患者較傳統組患者有更高的Killip分級，且改良組患者較傳統組患者心肌梗死至手術間隔時間短，手術難度更大。兩組患者隨訪期間心功能良好，說明外科治療VSR具有滿意的遠期療效。此外，隨訪期間改良組患者有更好的心功能恢復。同時，由于術后不易發生殘余分流，若患者血流動力學不穩定，可以在心肌梗死后急性期內進行手術，避免患者在等待的過程中死亡。這種技術簡單可行，未明顯增加手術操作。
Kinoshita等[19]報道了通過右心室切開的“擴展的三明治補片技術”治療33例急性期VSR患者，兩塊補片閉合穿孔，中間用生物膠填充左右心室面兩塊補片的腔隙，術中經食管超聲顯示無殘余分流發生，30 d死亡率為20%。但手術操作相對復雜，需要應用生物膠。理想的外科修補VSR應滿足：足夠大的左心室補片，補片牢固固定，減少心室功能損害，操作簡單。我們認為穿孔閉合的材料在手術中具有非常關鍵的作用。修補材料能夠耐受左向右分流的沖擊，減輕縫線的張力，避免縫線切割脆弱水腫的心肌才能減少術后殘余分流的發生。T型動脈導管未閉的封堵傘就能起到很好的緩沖和減輕張力作用。動脈導管未閉封堵傘的前傘可充分貼合左心室面，傘腰柔軟在室間隔斜行通道易塑形，無后傘且傘腰高可在右心室面凹陷成盤，與穿孔的形狀更加契合。然而，室間隔和房間隔缺損封堵傘有兩個傘面。前后傘邊緣大，腰部窄，不適用斜行通道。若缺損緊靠心尖，前后傘無空間伸展。若缺損近室間隔上緣，將影響瓣膜。由于傘面大于穿孔，雙傘面的封堵傘在放置的時候容易對穿孔周圍的心肌造成機械性損傷，甚至使穿孔加大。所以我們選擇只有單面傘的T型動脈導管未閉封堵傘作為改良術式的封堵傘。
兩組患者住院死亡率較高，可能與患者術前Killip分級高、患者循環不穩定、病情危重有關。有文獻[20]回顧性分析了96例心肌梗死后發生VSR的患者，發現女性、無心絞痛/心肌梗死病史、Killip分級≥Ⅲ級、不合并室壁瘤是VSR患者早期死亡的危險因素。也有文獻[21]報道下壁心肌梗死后發生VSR的患者接受外科手術的死亡率高于前室間隔穿孔的患者，遠期預后也更差。可能的原因是心肌梗死后右心室功能不全，后室間隔穿孔暴露困難導致手術操作難度加大。本研究中兩組患者約有19.0%為后室間隔穿孔。我們在手術中也發現由于二尖瓣乳頭肌及腱索等的阻擋，后室間隔的穿孔暴露極其困難，特別是后室間隔基底部的穿孔，嚴重影響手術操作。如何改進后室間隔穿孔的外科治療、降低手術難度有待進一步探索。
值得注意的是，VSR患者外科手術中是否同期行冠狀動脈旁路移植術也存在爭議。有文獻[22]對52例VSR患者進行多因素分析，發現不完全的血運重建是患者術后30 d死亡率的獨立危險因素。同期行冠狀動脈旁路移植術可提高VSR患者的遠期生存率，改善患者預后。然而，最近的一篇Meta分析[16]表明冠狀動脈旁路移植術并沒有提高VSR患者術后的生存率，同期冠狀動脈旁路移植術延長了體外循環時間，增加手術風險。我院VSR患者在術前都進行了冠狀動脈造影，明確血管狹窄情況。本研究中兩組患者約52.4%患者在VSR修補的同期行冠狀動脈旁路移植術。移植物首選大隱靜脈，縮短手術時間。我們同期進行冠狀動脈旁路移植主要是根據靶血管和存活心肌情況。血運重建應該權衡患者的獲益和體外循環時間延長帶來的影響。
本研究為回顧性研究，納入患者來自于單中心，存在一定的局限性。同時由于VSR發生率低和病情兇險的臨床特點，樣本量較少，后續我們將繼續積累相關VSR病例，進一步分析封堵傘聯合外科補片治療VSR效果。
綜上所述，外科手術是VSR患者有效的治療手段。封堵傘聯合外科補片治療VSR，可有效減少術后殘余分流，具有滿意的臨床效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：周佳衛、劉超負責論文設計；姚星星、郭博文、鄒程、詹海波負責數據整理與分析；周佳衛負責論文初稿撰寫；孫福強、劉超負責論文審閱與修改等。
