從20世紀90年代開始胸腔鏡微創技術被逐漸應用于二尖瓣成形術。全胸腔鏡二尖瓣成形術具有創傷小、切口美觀、術后恢復快等優點，受到廣大患者及心臟外科醫生的青睞。但目前國內全胸腔鏡二尖瓣手術的占比仍然較低。全胸腔鏡二尖瓣成形術在適應人群、圍手術期并發癥和遠期預后等方面仍存在爭議；另外技術難度高、外科醫生培養周期長也限制了該技術的普及。本文通過總結現有文獻資料，分析與傳統正中開胸二尖瓣成形術相比，全胸腔鏡二尖瓣成形術的應用現狀。
引用本文： 鐘麗珊, 黃煥雷. 全胸腔鏡二尖瓣成形術的應用及發展現狀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(3): 458-463. doi: 10.7507/1007-4848.202109005 復制
二尖瓣脫垂是最常見的心臟瓣膜疾病[1]，患病率為2%～3%[2]，估計全球患者數可達1.76億例，中國可達3 500萬例。重度二尖瓣脫垂引起的二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是肺動脈高壓、心房顫動（房顫）、心力衰竭、心臟瓣膜病死亡率升高的重要原因，重度MR患者如不進行治療，5年內存活率僅為58%±9%[3]。外科二尖瓣瓣膜置換或成形術是MR的標準治療方法。隨著心臟外科技術革新，二尖瓣成形術（mitral valve plasty，MVP）的應用比例在過去20年中不斷增加[4-8]，因其保留自身瓣膜有利于左心室功能的重構、降低圍手術期并發癥發生率和增加長期生存率。且即使是在一些復雜的Barlow病患者中也可得到較好的效果[9-10]。2020年美國心臟協會（American Heart Association，AHA）的心臟瓣膜病治療指南[11]將MVP推薦為原發性MR的首選手術方式（Ⅰ類推薦）。
MVP中最常見的手術入路方式為傳統完全正中開胸術（median sternotomy，MS），該術式能為主刀醫生提供較大的手術視野，便于手術操作，但其要鋸開胸骨，創傷大、術中術后出血量多、術后切口疼痛感劇烈、恢復慢等問題較突出，且易形成瘢痕影響美觀，現已逐漸被微創MVP取代[12-13]。近年來微創外科快速發展，受到廣大患者和外科醫生的青睞，因其具有切口小、不鋸開胸骨等特點，術后患者疼痛癥狀相對較輕。目前通過右胸小切口的微創二尖瓣手術在全球范圍內得到廣泛應用。20世紀90年代，Cohn等[14]率先探索了胸骨旁切口、胸骨小切口等微創方法。隨后電視胸腔鏡進入心臟外科領域[15]，胸腔鏡二尖瓣成形手術（video-assisted thoracoscopic mitral valve plasty，VATS-MVP）逐步得到發展。近年在經驗豐富的心臟中心，機器人輔助MVP及經導管MR介入治療也已成為有效方法[16-17]。根據2019年中國心外科手術和體外循環數據白皮書[18]，心臟瓣膜手術量增幅大，達6.79%。目前VATS-MVP發展也已較成熟，但在中國VATS-MVP手術占比仍然較低，大多數MVP仍繼續通過MS進行，因為VATS-MVP在適應人群、圍手術期并發癥和遠期預后等方面仍存在爭議：胸腔鏡下手術空間有限，從解剖上胸壁到二尖瓣的手術距離延長，周圍組織結構暴露受限，會延長手術時間，從而增加手術并發癥發生率；另外，VATS-MVP手術技術難度高、外科醫生培養周期長也限制了該技術的普及。因此，本文擬通過總結現有文獻資料，分析與傳統完全正中開胸二尖瓣成形術（median sternotomy mitral valve plasty，MS-MVP）相比，VATS-MVP在適應人群、圍手術期結果及遠期預后等方面是否更具優勢，文章將重點闡述VATS-MVP治療MR的應用現狀。
1 全胸腔鏡二尖瓣成形術的發展歷史
從20世紀90年代開始，胸腔鏡逐漸進入心臟外科領域。1996年初Kaneko等[15]首次報道了在經胸骨切開二尖瓣手術期間使用電視胸腔鏡輔助。同年Carpentier等[19]通過小切口進行了第1次真正意義上的VATS-MVP。隨后Mohr等[20]在1998年開發了一種視頻輔助端口接入技術，縮短了體外循環時間和主動脈阻斷時間。此后各種器械、替代灌注技術、視頻輔助設備被開發出來，在胸腔鏡下組織放大暴露更加充分，手術侵入性更小，逐漸胸腔鏡被越來越多地應用于MVP[21-22]。Modi等[23]的隨訪12年的多中心研究結果表明，VATS-MVP的手術效果良好、并發癥少、手術操作過程安全、修復率滿意。同時在加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念日益普及的背景下，VATS-MVP受到越來越多的患者及心臟外科醫生的青睞，VATS-MVP手術具有創傷小、術后恢復快、切口美觀等優點。在歐美國家，VATS-MVP技術已普遍應用，但國內目前正處于推廣發展階段，能成熟開展VATS-MVP手術的中心較少，大多數MVP仍繼續通過MS進行。
2 全胸腔鏡二尖瓣成形術的適應證和患者選擇
2.1 病種的選擇
二尖瓣脫垂發病機制較復雜，研究[24]表明黏液樣退行性變是其發病的主要原因之一，人群中發病率約0.6%～2.7%，另外感染性心內膜炎、風濕性心臟病以及缺血性心臟病也會導致二尖瓣脫垂。MVP的效果很大程度上取決于瓣膜功能不全的病因和病理結構。在微創手術開展的初期，研究入選的大多為退行性病變的二尖瓣脫垂患者[25-26]，退行性二尖瓣病變成形手術成功率高，遠期效果更好。但隨著外科技術的進步，近些年的研究[21,27-28]表明兩種入路對于患者的病種選擇無明顯差異，即使是在一些較復雜的Barlow病患者，全胸腔鏡微創手術也可得到較好的效果[9]。另外風濕性二尖瓣病變因病理類型復雜多變，使其修復變得困難，且明顯影響其遠期效果，目前大部分研究中心未選擇風濕性二尖瓣病變為VATS-MVP的適應證，與早期開展經驗相對不足有關[13]。VATS-MVP的預后效果如何，有待進一步研究。
2.2 年齡的選擇
對于老年患者，VATS-MVP手術保持胸骨的完整性，有利于患者恢復和降低術后并發癥發生率。但對VATS-MVP手術持反對態度的學者認為VATS-MVP手術中體外循環插管將可能增加圍手術期腦卒中、主動脈夾層/損傷、深靜脈血栓形成/栓塞等并發癥發生率。特別是年紀大的患者由于動脈粥樣硬化，體外循環插管會有動脈夾層和假性動脈瘤、斑塊脫落等造成腦卒中的風險，因此為進一步確保體外循環的插管安全，對于高齡患者術前還需動脈CT檢查，評估患者有無主動脈粥樣硬化、動脈瘤或動脈夾層以及是否有外周血管病的情況，同時可以提供胸部解剖信息（例如膈肌平面高度、最佳肋間入路等）[29]。對于VATS-MVP手術的圍手術期腦卒中風險，在早期的研究[30-31]中發現其發生率確實比MS-MVP手術高。然而，最近的研究[27,32-34]顯示VATS-MVP和MS-MVP手術的腦卒中風險差異無統計學意義，且鮮有深靜脈血栓形成/栓塞并發癥病例。這可能是術前外周血管評估和改良術中插管操作等降低了術中并發癥發生率。另外對于主動脈夾層/損傷并發癥的發生率，研究[33-35]顯示VATS-MVP手術只有個別病例發生主動脈夾層/損傷并發癥。Seeburger等[31]在1 339例VATS-MVP手術中僅遇到1例（0.07%）患者術中發生主動脈夾層。雖然發生率較低，一旦發生死亡率高。因此術前需嚴格評估主動脈及外周血管情況且術中輕柔操作。
2.3 再次手術患者的選擇
首次手術為MS手術的患者，再次手術時選擇VATS入路具有更大的優勢，可避免MS風險，縮短手術時間。首次為VATS手術的患者，再次開胸則選擇MS，縱隔內沒有粘連，保證了開胸的安全性并縮短了開胸時間。另外對于胸廓畸形、右胸膜粘連等患者，MS為首選[36]。
3 臨床結果
3.1 體外循環時間和主動脈阻斷時間
大部分研究[23,32,37-39]指出VATS-MVP手術體外循環時間和主動脈阻斷時間延長。Lange等[40]通過傾向性評分匹配分析發現，VATS-MVP組患者的體外循環時間［（120±28）min vs. （99±30）min，P<0.001］和主動脈阻斷時間［（86±23.5）min vs. （74±25）min，P<0.001］較長，但早期研究入選病例較少。近幾年有學者[27,33]指出，隨著學習曲線的增加和VATS-MVP手術的成熟，VATS-MVP組體外循環時間和主動脈阻斷時間有縮短趨勢，且陳亞武等[21]指出兩組間體外循環時間和主動脈阻斷時間差異無統計學意義。也有研究[29]指出學習曲線上升得比較緩慢，因此需要進行相對大量的VATS-MVP手術來克服學習周期長的問題。
3.2 住院時間、ICU停留時間、機械通氣時間
VATS-MVP手術患者的呼吸機機械通氣時間[12,21,23,27,41-42]、ICU停留時間[12,21,31,33,38]和術后住院時間[12,32-33,41]均比MS-MVP組明顯縮短。其中Badhwar等[41]發現90%的患者在手術室成功拔管，甚至在Seeburger等[30]的研究中有157例患者（11.7%）被直接從手術室送到麻醉后護理室，而沒有在ICU停留。VATS-MVP手術患者因早拔管、術后并發癥少等原因，較MS-MVP手術患者總住院時間縮短。
3.3 圍手術期死亡率
目前大部分VATS-MVP研究顯示院內30 d死亡率較低（0%[12,27,33,37]或<0.9%[25,34,41]）。并有研究[32,39]指出，VATS-MVP組和MS-MVP組的住院死亡率差異無統計學意義。VATS-MVP手術的圍手術期復發率和死亡率較低，這證實了VATS-MVP方法的可行性和安全性。
3.4 圍手術期不良事件
近年來的研究[27,32-33,43]顯示VATS-MVP術后腎損傷發生率低，這可能與手術體外循環時間和主動脈阻斷時間逐漸縮短有關。因此，圍手術期腎功能損害風險較高的患者可從VATS-MVP手術中獲益。
另外由于VATS-MVP手術采用右側胸廓入路，右肺萎陷，術后并發癥更多是與肺部臟器相關，包括氣胸[12,35]、肺炎[25,33]及胸腔積液[25,33,35,37]，術后應加強患者呼吸道管理，鼓勵患者咳嗽、排痰以促進肺部復張。部分研究[33]結果顯示，VATS-MVP手術切口及腹股溝感染并發癥發生率較高（VATS-MVP 7.1% vs. MS-MVP 1.4%），可能與MS通常不合并腹股溝切口相關。但大部分研究[12,27,37]指出VATS-MVP手術無圍手術期心肌梗死、神經系統并發癥、急性腎功能衰竭、術后再次開胸止血、外周血管栓塞、腹股溝傷口感染等并發癥。所以從總體上看，VATS-MVP手術并發癥發生率較低[21]。
3.5 患者輸血需求
盡管大部分研究[32,35,41]證明VATS入路與MS入路相比輸血需求較低，Grant等[32]的研究顯示VATS組輸血需求為14.4%，而MS組為20.5%（P=0.005）。但大部分早期研究[31,33-35,44]指出VATS-MVP手術較MS-MVP手術具有較高的術后出血再干預率。最近的研究[12,27,41-42]指出VATS-MVP手術患者術后出血再次手術的風險有逐漸降低的趨勢，與MS-MVP相比沒有顯著差異。這可能與術者的學習曲線增加有關，手術策略的精進與改良降低了術中和術后出血風險。
3.6 患者手術滿意度
與MS-MVP手術相比，VATS-MVP手術患者機械通氣時間和術后住院時間的縮短也表明患者手術后呼吸功能恢復所需時間縮短。早期VATS-MVP手術預期的主要優點是減輕術后疼痛、加快整體康復、改善美容效果和縮短住院時間。在目前的研究中所有患者對術后舒適感和手術美容效果均有很高的滿意度，90%以上的患者表示他們僅經歷了輕微或幾乎沒有手術相關的疼痛[35,41]，且60%以上的患者8周內可恢復正常活動和工作[35,42]，所有這些因素無疑是患者對VATS-MVP手術滿意度高的原因。
實施VATS-MVP手術早期的目的是通過促進功能恢復、增加手術切口美觀性和減少胸骨切開術相關并發癥來優化患者滿意度。但這些目標的實現不應以增加其他并發癥風險或損害手術的長期效果為代價，其中手術的安全性、可行性和長期效果才是任何成功外科手術的支柱。這也是反對VATS-MVP手術的學者一直持有的觀點，認為二尖瓣的手術距離增加可能會限制外科醫生的成形技術，從而影響手術的成形率，同時手術成形率也是影響手術死亡率的重要因素。但隨著技術的提高，實際情況并非如此。
4 手術預后
4.1 二尖瓣反流復發率
目前大量研究[31,35]表明VATS-MVP手術患者出院前90%以上無或僅有微量的MR。De Bonis等[37]指出VATS組和MS組術后殘留MR量差異無統計學意義，也證明VATS-MVP手術可以達到MS手術同樣的成形水平。大量長期隨訪研究[6,12,27,33,45]指出，手術入路對手術效果耐久性沒有顯著影響；部分研究[21,37]發現，VATS組和MS組的MR復發率無顯著差異，其中Lange等[40]指出，通過傾向性評分匹配后VATS組和MS組患者5年內無2級及以上MR復發率分別為92.3%±3.1%和97.9%±1.5%（P=0.19）。Muneretto等[12]發現VATS-MVP手術也是治療Barlow病的有效方法，研究隨訪期內無或輕度MR的患者占99.9%以上。
4.2 再手術率
在個別研究[12, 46]中雖有部分病例需重新進行手術，但發生率較低。Casselman等[35]發現30 d內無二尖瓣相關再手術率為99.5%±0.5%，且Grant等[32]也發現VATS-MVP和MS-MVP的30 d內再手術發生率無顯著差異。
MS-MVP手術的耐久性已被證實[6,44-45,47]，在De Bonis等[37]的10年隨訪研究中，96%的患者無需再次手術。目前越來越多的研究[12,27,30,32,35,37]證明VATS-MVP手術效果至少與常規手術一致，其中Grant等[32]的研究結果顯示，術后1、5、8年的免除再手術率在VATS組和MS組分別為99.3%（98.6%～100.0%）vs. 99.7%（99.2%～100.0%），96.3%（94.3%～98.3%）vs. 97.8%（96.4%～99.2%），94.9%（91.6%～98.3%）vs. 97.8%（96.4%～99.2%）（P=0.20）。由此可見，VATS-MVP手術同樣可獲得良好的遠期結果。
4.3 生存率
目前的研究[6,27,32-33,35,37]表明，二尖瓣脫垂患者VATS-MVP或MS-MVP術后生存率都很高，兩組差異無統計學意義。在De Bonis等[37]的研究中，隨訪12年總存活率為93%±2%，VATS組和MS組在經過傾向性匹配分析之前或之后的估計值均無顯著差異（95% vs. 92%，P=0.19）。以上可以證實，VATS-MVP手術的安全性和持久性令人滿意。
5 學習曲線
因為心臟外科醫生在住院醫師培訓計劃中接受的是傳統胸骨切開心臟外科手術培訓，只有少數心臟中心專門提供微創心臟外科手術培訓，此外這些計劃通常不能為VATS-MVP手術提供充足的實踐機會。研究[48-50]顯示VATS-MVP手術的學習曲線約為75～125例，這對于希望開展VATS-MVP手術的外科醫生來說是鼓舞人心的結果，但一些復雜病例的學習曲線可能會變得更長[51]。因此，選擇簡單的、低手術風險的患者來啟動VATS-MVP手術是非常重要的。然而，學習曲線不僅涉及外科醫生，還涉及整個心臟外科團隊包括麻醉醫生、手術護士和體外循環醫生，一個團結協作的團隊對于建立成功的VATS-MVP心臟外科計劃至關重要[50]。同時固定的團隊成員可能也是影響結果的另一個因素[51]，在團隊成員頻繁更換的心臟中心，學習曲線周期可能更長。
6 合并房顫的二尖瓣成形術
二尖瓣病變合并房顫是心外科醫生普遍面臨的問題[52]，目前大多數心外科MVP與房顫消融手術聯合進行，二尖瓣修復和房顫治愈相結合，使患者避免終生抗凝，經典的迷宮Maze手術治愈了90%以上的房顫，并幾乎消除了晚期腦卒中風險[53]。由于胸腔鏡下手術操作空間受限，自胸腔鏡發展以來，MVP同期如何行房顫消融手術一直是困擾心外科醫生的難題。最近新開發的手術器械可以實現胸腔鏡入路進行心外膜房顫消融和左心耳切除操作[54-56]。有研究[57]指出對于有癥狀的陣發性房顫患者的首次治療，術后隨訪12個月顯示胸腔鏡肺靜脈消融可能優于導管消融。雖然目前結果尚缺乏長期隨訪數據和大宗病例支持，但相信不久的將來可實現聯合行VATS-MVP與房顫消融術。
7 總結與展望
近20年來，微創心臟外科發展迅速，尤其是右胸小切口或胸腔鏡輔助右胸小切口心臟手術已在較多心臟中心開展，但能進行VATS-MVP心臟手術的中心相對較少。目前我國心臟外科住院患者中二尖瓣關閉不全患者占有較大的比重，接受手術的患者中大多行人工瓣膜置換術，接受瓣膜成形術的患者較少，VATS-MVP手術更是少之又少，相比西方國家，還有較大的差距。同時隨著我國進入人口老齡化，2019年國家統計局數據顯示，我國60歲以上人口達1.7億，而該人群中MR患病率達6.4%～9.3%[17]，患者年齡大、合并基礎疾病多、手術風險高，所以對外科手術耐受性差的患者迫切需要一種創傷較小的手術方案。VATS-MVP手術不僅具有減少組織損傷、減輕術后疼痛、降低傷口感染風險、提高患者滿意度和改善生活質量等優點，其術后恢復指標包括呼吸機輔助時間、ICU停留時間、住院時間均短于MS-MVP手術。隨著外科醫生學習曲線的增加和技術的成熟，體外循環時間、主動脈阻斷時間在兩組間的差異逐漸縮小。術后MR復發率、中遠期生存率在VATS與MS兩種手術入路間無明顯差異。由此可見VATS-MVP手術具有安全、修復成功率高及修復耐久性好等多方面的優勢。
VATS-MVP手術技術難度高、培養周期長限制了該技術的普及，同時對瓣膜病變類型的適用性有限，例如全胸腔鏡下風濕性二尖瓣病變的成形效果尚不明朗。另外VATS-MVP手術近中期效果明顯，但仍需要前瞻性、多中心研究進一步觀察其遠期預后。且隨著人口老齡化，二尖瓣瓣膜鈣化手術難度大、手術合并癥多和風險高，這些都為VATS-MVP手術帶來極大的挑戰。如何讓更多的患者受益于VATS-MVP手術，并減少抗凝藥物帶來的不良反應，是今后努力的方向。此外隨著患者年齡增加，外科手術耐受性差，可能將有較高比例的患者拒絕接受外科手術，MR經導管介入治療應運而生[58]。
利益沖突：無。
作者貢獻：鐘麗珊負責文獻數據整理，論文初稿撰寫；黃煥雷負責論文指導、審閱與修改。
二尖瓣脫垂是最常見的心臟瓣膜疾病[1]，患病率為2%～3%[2]，估計全球患者數可達1.76億例，中國可達3 500萬例。重度二尖瓣脫垂引起的二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是肺動脈高壓、心房顫動（房顫）、心力衰竭、心臟瓣膜病死亡率升高的重要原因，重度MR患者如不進行治療，5年內存活率僅為58%±9%[3]。外科二尖瓣瓣膜置換或成形術是MR的標準治療方法。隨著心臟外科技術革新，二尖瓣成形術（mitral valve plasty，MVP）的應用比例在過去20年中不斷增加[4-8]，因其保留自身瓣膜有利于左心室功能的重構、降低圍手術期并發癥發生率和增加長期生存率。且即使是在一些復雜的Barlow病患者中也可得到較好的效果[9-10]。2020年美國心臟協會（American Heart Association，AHA）的心臟瓣膜病治療指南[11]將MVP推薦為原發性MR的首選手術方式（Ⅰ類推薦）。
MVP中最常見的手術入路方式為傳統完全正中開胸術（median sternotomy，MS），該術式能為主刀醫生提供較大的手術視野，便于手術操作，但其要鋸開胸骨，創傷大、術中術后出血量多、術后切口疼痛感劇烈、恢復慢等問題較突出，且易形成瘢痕影響美觀，現已逐漸被微創MVP取代[12-13]。近年來微創外科快速發展，受到廣大患者和外科醫生的青睞，因其具有切口小、不鋸開胸骨等特點，術后患者疼痛癥狀相對較輕。目前通過右胸小切口的微創二尖瓣手術在全球范圍內得到廣泛應用。20世紀90年代，Cohn等[14]率先探索了胸骨旁切口、胸骨小切口等微創方法。隨后電視胸腔鏡進入心臟外科領域[15]，胸腔鏡二尖瓣成形手術（video-assisted thoracoscopic mitral valve plasty，VATS-MVP）逐步得到發展。近年在經驗豐富的心臟中心，機器人輔助MVP及經導管MR介入治療也已成為有效方法[16-17]。根據2019年中國心外科手術和體外循環數據白皮書[18]，心臟瓣膜手術量增幅大，達6.79%。目前VATS-MVP發展也已較成熟，但在中國VATS-MVP手術占比仍然較低，大多數MVP仍繼續通過MS進行，因為VATS-MVP在適應人群、圍手術期并發癥和遠期預后等方面仍存在爭議：胸腔鏡下手術空間有限，從解剖上胸壁到二尖瓣的手術距離延長，周圍組織結構暴露受限，會延長手術時間，從而增加手術并發癥發生率；另外，VATS-MVP手術技術難度高、外科醫生培養周期長也限制了該技術的普及。因此，本文擬通過總結現有文獻資料，分析與傳統完全正中開胸二尖瓣成形術（median sternotomy mitral valve plasty，MS-MVP）相比，VATS-MVP在適應人群、圍手術期結果及遠期預后等方面是否更具優勢，文章將重點闡述VATS-MVP治療MR的應用現狀。
1 全胸腔鏡二尖瓣成形術的發展歷史
從20世紀90年代開始，胸腔鏡逐漸進入心臟外科領域。1996年初Kaneko等[15]首次報道了在經胸骨切開二尖瓣手術期間使用電視胸腔鏡輔助。同年Carpentier等[19]通過小切口進行了第1次真正意義上的VATS-MVP。隨后Mohr等[20]在1998年開發了一種視頻輔助端口接入技術，縮短了體外循環時間和主動脈阻斷時間。此后各種器械、替代灌注技術、視頻輔助設備被開發出來，在胸腔鏡下組織放大暴露更加充分，手術侵入性更小，逐漸胸腔鏡被越來越多地應用于MVP[21-22]。Modi等[23]的隨訪12年的多中心研究結果表明，VATS-MVP的手術效果良好、并發癥少、手術操作過程安全、修復率滿意。同時在加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念日益普及的背景下，VATS-MVP受到越來越多的患者及心臟外科醫生的青睞，VATS-MVP手術具有創傷小、術后恢復快、切口美觀等優點。在歐美國家，VATS-MVP技術已普遍應用，但國內目前正處于推廣發展階段，能成熟開展VATS-MVP手術的中心較少，大多數MVP仍繼續通過MS進行。
2 全胸腔鏡二尖瓣成形術的適應證和患者選擇
2.1 病種的選擇
二尖瓣脫垂發病機制較復雜，研究[24]表明黏液樣退行性變是其發病的主要原因之一，人群中發病率約0.6%～2.7%，另外感染性心內膜炎、風濕性心臟病以及缺血性心臟病也會導致二尖瓣脫垂。MVP的效果很大程度上取決于瓣膜功能不全的病因和病理結構。在微創手術開展的初期，研究入選的大多為退行性病變的二尖瓣脫垂患者[25-26]，退行性二尖瓣病變成形手術成功率高，遠期效果更好。但隨著外科技術的進步，近些年的研究[21,27-28]表明兩種入路對于患者的病種選擇無明顯差異，即使是在一些較復雜的Barlow病患者，全胸腔鏡微創手術也可得到較好的效果[9]。另外風濕性二尖瓣病變因病理類型復雜多變，使其修復變得困難，且明顯影響其遠期效果，目前大部分研究中心未選擇風濕性二尖瓣病變為VATS-MVP的適應證，與早期開展經驗相對不足有關[13]。VATS-MVP的預后效果如何，有待進一步研究。
2.2 年齡的選擇
對于老年患者，VATS-MVP手術保持胸骨的完整性，有利于患者恢復和降低術后并發癥發生率。但對VATS-MVP手術持反對態度的學者認為VATS-MVP手術中體外循環插管將可能增加圍手術期腦卒中、主動脈夾層/損傷、深靜脈血栓形成/栓塞等并發癥發生率。特別是年紀大的患者由于動脈粥樣硬化，體外循環插管會有動脈夾層和假性動脈瘤、斑塊脫落等造成腦卒中的風險，因此為進一步確保體外循環的插管安全，對于高齡患者術前還需動脈CT檢查，評估患者有無主動脈粥樣硬化、動脈瘤或動脈夾層以及是否有外周血管病的情況，同時可以提供胸部解剖信息（例如膈肌平面高度、最佳肋間入路等）[29]。對于VATS-MVP手術的圍手術期腦卒中風險，在早期的研究[30-31]中發現其發生率確實比MS-MVP手術高。然而，最近的研究[27,32-34]顯示VATS-MVP和MS-MVP手術的腦卒中風險差異無統計學意義，且鮮有深靜脈血栓形成/栓塞并發癥病例。這可能是術前外周血管評估和改良術中插管操作等降低了術中并發癥發生率。另外對于主動脈夾層/損傷并發癥的發生率，研究[33-35]顯示VATS-MVP手術只有個別病例發生主動脈夾層/損傷并發癥。Seeburger等[31]在1 339例VATS-MVP手術中僅遇到1例（0.07%）患者術中發生主動脈夾層。雖然發生率較低，一旦發生死亡率高。因此術前需嚴格評估主動脈及外周血管情況且術中輕柔操作。
2.3 再次手術患者的選擇
首次手術為MS手術的患者，再次手術時選擇VATS入路具有更大的優勢，可避免MS風險，縮短手術時間。首次為VATS手術的患者，再次開胸則選擇MS，縱隔內沒有粘連，保證了開胸的安全性并縮短了開胸時間。另外對于胸廓畸形、右胸膜粘連等患者，MS為首選[36]。
3 臨床結果
3.1 體外循環時間和主動脈阻斷時間
大部分研究[23,32,37-39]指出VATS-MVP手術體外循環時間和主動脈阻斷時間延長。Lange等[40]通過傾向性評分匹配分析發現，VATS-MVP組患者的體外循環時間［（120±28）min vs. （99±30）min，P<0.001］和主動脈阻斷時間［（86±23.5）min vs. （74±25）min，P<0.001］較長，但早期研究入選病例較少。近幾年有學者[27,33]指出，隨著學習曲線的增加和VATS-MVP手術的成熟，VATS-MVP組體外循環時間和主動脈阻斷時間有縮短趨勢，且陳亞武等[21]指出兩組間體外循環時間和主動脈阻斷時間差異無統計學意義。也有研究[29]指出學習曲線上升得比較緩慢，因此需要進行相對大量的VATS-MVP手術來克服學習周期長的問題。
3.2 住院時間、ICU停留時間、機械通氣時間
VATS-MVP手術患者的呼吸機機械通氣時間[12,21,23,27,41-42]、ICU停留時間[12,21,31,33,38]和術后住院時間[12,32-33,41]均比MS-MVP組明顯縮短。其中Badhwar等[41]發現90%的患者在手術室成功拔管，甚至在Seeburger等[30]的研究中有157例患者（11.7%）被直接從手術室送到麻醉后護理室，而沒有在ICU停留。VATS-MVP手術患者因早拔管、術后并發癥少等原因，較MS-MVP手術患者總住院時間縮短。
3.3 圍手術期死亡率
目前大部分VATS-MVP研究顯示院內30 d死亡率較低（0%[12,27,33,37]或<0.9%[25,34,41]）。并有研究[32,39]指出，VATS-MVP組和MS-MVP組的住院死亡率差異無統計學意義。VATS-MVP手術的圍手術期復發率和死亡率較低，這證實了VATS-MVP方法的可行性和安全性。
3.4 圍手術期不良事件
近年來的研究[27,32-33,43]顯示VATS-MVP術后腎損傷發生率低，這可能與手術體外循環時間和主動脈阻斷時間逐漸縮短有關。因此，圍手術期腎功能損害風險較高的患者可從VATS-MVP手術中獲益。
另外由于VATS-MVP手術采用右側胸廓入路，右肺萎陷，術后并發癥更多是與肺部臟器相關，包括氣胸[12,35]、肺炎[25,33]及胸腔積液[25,33,35,37]，術后應加強患者呼吸道管理，鼓勵患者咳嗽、排痰以促進肺部復張。部分研究[33]結果顯示，VATS-MVP手術切口及腹股溝感染并發癥發生率較高（VATS-MVP 7.1% vs. MS-MVP 1.4%），可能與MS通常不合并腹股溝切口相關。但大部分研究[12,27,37]指出VATS-MVP手術無圍手術期心肌梗死、神經系統并發癥、急性腎功能衰竭、術后再次開胸止血、外周血管栓塞、腹股溝傷口感染等并發癥。所以從總體上看，VATS-MVP手術并發癥發生率較低[21]。
3.5 患者輸血需求
盡管大部分研究[32,35,41]證明VATS入路與MS入路相比輸血需求較低，Grant等[32]的研究顯示VATS組輸血需求為14.4%，而MS組為20.5%（P=0.005）。但大部分早期研究[31,33-35,44]指出VATS-MVP手術較MS-MVP手術具有較高的術后出血再干預率。最近的研究[12,27,41-42]指出VATS-MVP手術患者術后出血再次手術的風險有逐漸降低的趨勢，與MS-MVP相比沒有顯著差異。這可能與術者的學習曲線增加有關，手術策略的精進與改良降低了術中和術后出血風險。
3.6 患者手術滿意度
與MS-MVP手術相比，VATS-MVP手術患者機械通氣時間和術后住院時間的縮短也表明患者手術后呼吸功能恢復所需時間縮短。早期VATS-MVP手術預期的主要優點是減輕術后疼痛、加快整體康復、改善美容效果和縮短住院時間。在目前的研究中所有患者對術后舒適感和手術美容效果均有很高的滿意度，90%以上的患者表示他們僅經歷了輕微或幾乎沒有手術相關的疼痛[35,41]，且60%以上的患者8周內可恢復正常活動和工作[35,42]，所有這些因素無疑是患者對VATS-MVP手術滿意度高的原因。
實施VATS-MVP手術早期的目的是通過促進功能恢復、增加手術切口美觀性和減少胸骨切開術相關并發癥來優化患者滿意度。但這些目標的實現不應以增加其他并發癥風險或損害手術的長期效果為代價，其中手術的安全性、可行性和長期效果才是任何成功外科手術的支柱。這也是反對VATS-MVP手術的學者一直持有的觀點，認為二尖瓣的手術距離增加可能會限制外科醫生的成形技術，從而影響手術的成形率，同時手術成形率也是影響手術死亡率的重要因素。但隨著技術的提高，實際情況并非如此。
4 手術預后
4.1 二尖瓣反流復發率
目前大量研究[31,35]表明VATS-MVP手術患者出院前90%以上無或僅有微量的MR。De Bonis等[37]指出VATS組和MS組術后殘留MR量差異無統計學意義，也證明VATS-MVP手術可以達到MS手術同樣的成形水平。大量長期隨訪研究[6,12,27,33,45]指出，手術入路對手術效果耐久性沒有顯著影響；部分研究[21,37]發現，VATS組和MS組的MR復發率無顯著差異，其中Lange等[40]指出，通過傾向性評分匹配后VATS組和MS組患者5年內無2級及以上MR復發率分別為92.3%±3.1%和97.9%±1.5%（P=0.19）。Muneretto等[12]發現VATS-MVP手術也是治療Barlow病的有效方法，研究隨訪期內無或輕度MR的患者占99.9%以上。
4.2 再手術率
在個別研究[12, 46]中雖有部分病例需重新進行手術，但發生率較低。Casselman等[35]發現30 d內無二尖瓣相關再手術率為99.5%±0.5%，且Grant等[32]也發現VATS-MVP和MS-MVP的30 d內再手術發生率無顯著差異。
MS-MVP手術的耐久性已被證實[6,44-45,47]，在De Bonis等[37]的10年隨訪研究中，96%的患者無需再次手術。目前越來越多的研究[12,27,30,32,35,37]證明VATS-MVP手術效果至少與常規手術一致，其中Grant等[32]的研究結果顯示，術后1、5、8年的免除再手術率在VATS組和MS組分別為99.3%（98.6%～100.0%）vs. 99.7%（99.2%～100.0%），96.3%（94.3%～98.3%）vs. 97.8%（96.4%～99.2%），94.9%（91.6%～98.3%）vs. 97.8%（96.4%～99.2%）（P=0.20）。由此可見，VATS-MVP手術同樣可獲得良好的遠期結果。
4.3 生存率
目前的研究[6,27,32-33,35,37]表明，二尖瓣脫垂患者VATS-MVP或MS-MVP術后生存率都很高，兩組差異無統計學意義。在De Bonis等[37]的研究中，隨訪12年總存活率為93%±2%，VATS組和MS組在經過傾向性匹配分析之前或之后的估計值均無顯著差異（95% vs. 92%，P=0.19）。以上可以證實，VATS-MVP手術的安全性和持久性令人滿意。
5 學習曲線
因為心臟外科醫生在住院醫師培訓計劃中接受的是傳統胸骨切開心臟外科手術培訓，只有少數心臟中心專門提供微創心臟外科手術培訓，此外這些計劃通常不能為VATS-MVP手術提供充足的實踐機會。研究[48-50]顯示VATS-MVP手術的學習曲線約為75～125例，這對于希望開展VATS-MVP手術的外科醫生來說是鼓舞人心的結果，但一些復雜病例的學習曲線可能會變得更長[51]。因此，選擇簡單的、低手術風險的患者來啟動VATS-MVP手術是非常重要的。然而，學習曲線不僅涉及外科醫生，還涉及整個心臟外科團隊包括麻醉醫生、手術護士和體外循環醫生，一個團結協作的團隊對于建立成功的VATS-MVP心臟外科計劃至關重要[50]。同時固定的團隊成員可能也是影響結果的另一個因素[51]，在團隊成員頻繁更換的心臟中心，學習曲線周期可能更長。
6 合并房顫的二尖瓣成形術
二尖瓣病變合并房顫是心外科醫生普遍面臨的問題[52]，目前大多數心外科MVP與房顫消融手術聯合進行，二尖瓣修復和房顫治愈相結合，使患者避免終生抗凝，經典的迷宮Maze手術治愈了90%以上的房顫，并幾乎消除了晚期腦卒中風險[53]。由于胸腔鏡下手術操作空間受限，自胸腔鏡發展以來，MVP同期如何行房顫消融手術一直是困擾心外科醫生的難題。最近新開發的手術器械可以實現胸腔鏡入路進行心外膜房顫消融和左心耳切除操作[54-56]。有研究[57]指出對于有癥狀的陣發性房顫患者的首次治療，術后隨訪12個月顯示胸腔鏡肺靜脈消融可能優于導管消融。雖然目前結果尚缺乏長期隨訪數據和大宗病例支持，但相信不久的將來可實現聯合行VATS-MVP與房顫消融術。
7 總結與展望
近20年來，微創心臟外科發展迅速，尤其是右胸小切口或胸腔鏡輔助右胸小切口心臟手術已在較多心臟中心開展，但能進行VATS-MVP心臟手術的中心相對較少。目前我國心臟外科住院患者中二尖瓣關閉不全患者占有較大的比重，接受手術的患者中大多行人工瓣膜置換術，接受瓣膜成形術的患者較少，VATS-MVP手術更是少之又少，相比西方國家，還有較大的差距。同時隨著我國進入人口老齡化，2019年國家統計局數據顯示，我國60歲以上人口達1.7億，而該人群中MR患病率達6.4%～9.3%[17]，患者年齡大、合并基礎疾病多、手術風險高，所以對外科手術耐受性差的患者迫切需要一種創傷較小的手術方案。VATS-MVP手術不僅具有減少組織損傷、減輕術后疼痛、降低傷口感染風險、提高患者滿意度和改善生活質量等優點，其術后恢復指標包括呼吸機輔助時間、ICU停留時間、住院時間均短于MS-MVP手術。隨著外科醫生學習曲線的增加和技術的成熟，體外循環時間、主動脈阻斷時間在兩組間的差異逐漸縮小。術后MR復發率、中遠期生存率在VATS與MS兩種手術入路間無明顯差異。由此可見VATS-MVP手術具有安全、修復成功率高及修復耐久性好等多方面的優勢。
VATS-MVP手術技術難度高、培養周期長限制了該技術的普及，同時對瓣膜病變類型的適用性有限，例如全胸腔鏡下風濕性二尖瓣病變的成形效果尚不明朗。另外VATS-MVP手術近中期效果明顯，但仍需要前瞻性、多中心研究進一步觀察其遠期預后。且隨著人口老齡化，二尖瓣瓣膜鈣化手術難度大、手術合并癥多和風險高，這些都為VATS-MVP手術帶來極大的挑戰。如何讓更多的患者受益于VATS-MVP手術，并減少抗凝藥物帶來的不良反應，是今后努力的方向。此外隨著患者年齡增加，外科手術耐受性差，可能將有較高比例的患者拒絕接受外科手術，MR經導管介入治療應運而生[58]。
利益沖突：無。
作者貢獻：鐘麗珊負責文獻數據整理，論文初稿撰寫；黃煥雷負責論文指導、審閱與修改。