引用本文： 孫云剛, 張強, 王朝, 邵豐. 吲哚菁綠熒光雙顯技術評估胸腔鏡肺段切除術中腫瘤切緣的臨床應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(10): 1319-1322. doi: 10.7507/1007-4848.202108077 復制
早期肺癌的胸腔鏡解剖性肺段切除仍然是胸外科醫生面臨的共同挑戰，因為在保留正常肺組織功能和保證足夠腫瘤切緣之間存在明顯的權衡。肺段切除術成功的關鍵是手術切緣≥2 cm或≥肺結節的最大直徑，這才可以保證肺段切除術在長期腫瘤學結果上不劣于肺葉切除術[1-3]。然而肺段切除術的切緣與肺結節的準確定位和段間平面的準確識別直接相關[4]。因此，如果未能準確定位肺結節或識別段間平面均會妨礙胸腔鏡肺段切除術的成功，并且因為擔心手術切緣陽性的可能，最終可能傾向于進行比必要范圍更廣泛的切除（中轉為肺葉切除術或開放手術）[5]。
因此，我們描述了一種吲哚菁綠熒光雙重可視化技術，旨在術中實時定位肺結節位置并識別段間平面交界線。腫瘤切緣長度即為肺結節和段間平面之間的距離，可以在術中視圖上進行簡單測量。該方法在2020年12月—2021年6月接受胸腔鏡肺段切除術的36例患者中成功實施，取得了較好的臨床效果，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2020年12月—2021年6月在我院胸外科采用吲哚菁綠熒光雙顯技術進行胸腔鏡解剖性肺段切除術36例患者的臨床資料，其中男15例、女21例，年齡20～69歲。所有患者均經最終病理診斷為癌前病變或早期肺癌，未接受術后輔助治療。納入標準：（1）符合美國國家綜合癌癥網絡指南的肺段手術適應證；（2）術前心肺功能檢查正常；（3）術前與患者及家屬溝通吲哚菁綠熒光雙顯技術的手術風險和益處后，獲得知情同意。排除標準：（1）有碘劑或吲哚菁綠過敏史；（2）肺部多發結節且不在同一肺段內。
1.2 手術方法
有肺結節術前定位的肺段切除術指征患者首先通過計算機斷層掃描（computed tomography，CT）引導定位肺結節位置，胸壁局部浸潤麻醉后，穿刺針頭經皮穿刺進入肺實質，抽取2.5 mg/mL濃度的吲哚菁綠（遼寧濟世制藥有限公司，H20045514）0.1 mL通過針頭注射到肺結節的周邊；見圖1。然后直接將患者送至手術室，在全身麻醉雙腔氣管插管單肺通氣下，于腋前線第4或第5肋間作一長度約3.0 cm的切口進行單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術。根據術前三維重建結果，精準確定并解剖離斷靶段肺動脈，囑巡回護士抽取2.5 mg/mL濃度的吲哚菁綠5.0 mL注射到外周靜脈中，立即打開PINPOINT胸腔鏡熒光成像系統（NOVADAQ，Ontario，Canada）熒光模式。因沒有任何血液灌注，包含肺結節的靶段肺組織沒有被染色，但是肺結節周邊因術前使用吲哚菁綠定位在術中顯示綠色熒光信號；見圖2a、b。因此，通過吲哚菁綠熒光雙重可視化技術同時顯現出肺結節位置和段間平面，術中實時可視化測量靶段的切除邊緣；見圖2c。最后，根據段間平面及三維重建結果確定并解剖靶段的剩余結構，包括靶段支氣管和靶段靜脈，并通過“錐式-開門”技術使用直線切割縫合器裁剪段間交界面，以確保足夠的切除邊緣（≥2 cm或≥腫瘤的最大直徑）[6]；見圖2d。
圖1
CT引導下的肺結節標記（患者，女，53歲）
a：RS8有一8 mm的磨玻璃結節（白色箭頭）；b：患者處于側臥位，在CT引導下標記肺結節的位置；c：CT引導下穿刺針經皮標記肺結節，吲哚菁綠通過穿刺針注射到肺結節周邊
圖2
手術過程
a：白光下RS8結節的術中手術圖像；b：在熒光胸腔鏡下對相同位置的結節熒光染色確認（藍色箭頭）；c：解剖離斷A8后，靜脈注射吲哚菁綠，在熒光胸腔鏡熒光模式中肺結節（藍色箭頭）和段間平面邊界線（黑色箭頭）的雙重可視化；d：切除的肺結節（黃色箭頭）位于S8的中心，病理結果提示微浸潤腺癌且證實具有足夠的邊緣寬度（2.5 cm）
1.3 統計學分析
采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。對計量資料進行正態性檢驗，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（范圍）描述；分類變量以頻數和百分比（%）描述。
1.4 倫理審查
本研究獲得江蘇省南京市胸科醫院倫理委員會批準（批準號：2021-KY082-01）。術前獲得所有患者的書面知情同意。
2 結果
36例患者均順利完成單孔胸腔鏡肺段切除術，無中轉為多孔胸腔鏡或更大范圍肺組織切除。4例患者肺結節實性成分比值＞0.5，21例患者為實性成分比值＜0.5的混合性磨玻璃結節，11例患者為純磨玻璃結節。術前肺功能測試平均第1秒用力呼氣容積為（2.5±0.7）L，平均結節直徑大小（11.4±4.9）mm，平均結節深度（13.4±8.9）mm，平均手術時間（98.6±21.3）min。右側肺結節患者22例，左側肺結節患者14例，肺結節所在肺靶段位置分布見表1。
表1
36例患者肺結節所在肺靶段位置分布（例）
吲哚菁綠熒光雙顯技術在術中均清晰呈現出肺結節位置及段間平面交界線，無吲哚菁綠相關并發癥，平均術中出血量（47.1±35.3）mL，術后平均引流管放置時間（3.3±2.8）d，術后平均住院時間（5.4±1.8）d，36例患者手術切緣均≥2 cm或≥腫瘤的最大直徑，平均腫瘤切緣距離（2.6±0.7）cm，所有患者最終病理診斷為癌前病變或早期肺癌，其中原位腺癌5例，微浸潤腺癌18例，ⅠA1期9例，ⅠA2期4例。無圍術期死亡患者，1例患者發生術后持續性肺漏氣＞7 d，給予加強營養支持，胸腔注入高糖粘連劑，術后第8 d漏氣終止后拔管，次日出院。
3 討論
胸腔鏡肺段切除術的主要目的是完整切除早期肺癌，同時盡可能多地保留正常肺組織。多項研究[7-9]表明，保留肺實質體積是影響術后肺功能的主要因素，但只有足夠的切緣才能保證肺段切除的遠期生存優于楔形切除，肺段切除的腫瘤學效果不劣于肺葉切除。因此，肺段切除術在完整切除肺結節和盡可能多地保留功能正常的肺實質之間存在明顯的權衡。我們描述了一種雙顯可視化技術，該技術允許在術中使用吲哚菁綠熒光染色同時顯示靶段中肺結節的可靠定位和段間平面的明顯分界，在胸腔鏡肺段切除術中實時測量手術切緣，確保足夠的腫瘤切緣，并且最大程度保留正常肺組織。這種方法可能有益于經驗不足的年輕胸外科醫生，避免因擔心手術切緣陽性的潛在問題而進行不必要的擴大肺切除術。
本研究中，我們使用CT引導下經皮吲哚菁綠注射來定位肺結節，并且在此過程中沒有發生不良反應。與其它傳統技術[10-11]如Hook-wire、彈簧圈和常規染料亞甲藍相比，吲哚菁綠定位具有幾個獨特的優勢。Hook-wire有很高的脫鉤風險；Hook-wire和彈簧圈必須從肺實質中去除，可以帶走部分腫瘤組織，從而有可能影響病理結果；亞甲藍顯影組織穿透淺，容易彌散[12]。然而，吲哚菁綠具有更深的組織穿透，應用CT引導下的吲哚菁綠注射可以最大限度地減少移位、氣胸和染色擴散等的發生。此外，吲哚菁綠熒光染色的肺結節可以通過熒光胸腔鏡捕獲，從而在術中實時顯示定位的肺結節位置。
作為在靶段和相鄰肺段之間描繪良好段間平面的前提，重建的動態三維圖像應保證靶段結構的精確識別和解剖，該動態三維成像通常放置在胸腔鏡顯示屏前進行術中實時導航。目前臨床上識別段間平面的方法主要有兩大類：基于靶段支氣管和靶段血管。基于靶段支氣管的方法包括高頻通氣、纖維支氣管Jet通氣和經靶段支氣管注射染料。基于靶段血管的方法包括改良的膨脹萎陷法和吲哚菁綠靜脈注射的反染法。所有方法都有各自的優缺點。如上所述，吲哚菁綠靜脈注射的反染法實際上是基于靶段的血液灌注[13]。基于此機制，與傳統吲哚菁綠熒光法[14-15]相比，我們創新性地改進了肺段切除術的流程，首先精準識別并解剖離斷靶段肺動脈后，立即靜脈注射吲哚菁顯示出段間平面，根據段間平面識別和解剖剩余的靶段主要結構，包括靶段支氣管和靶段靜脈。這種新的改進技術結合了術前三維重建和段間平面術中識別的區域，更精準地識別靶段結構，可以實現更為精準的肺段切除術，是一種保證精確解剖靶段結構的“雙重確認”方法。最終，將熒光染色的段間平面可視化和熒光染色的肺結節實時視覺定位相結合，保證≥2 cm或≥腫瘤最大直徑的足夠切除邊緣，進行精確的熒光胸腔鏡下肺段切除術。在本研究中，所有36例患者均采用吲哚菁綠熒光染色雙重可視化技術，圍手術期管理良好，無重大并發癥和死亡，并成功獲得了安全可靠的病理安全切緣。
綜上所述，吲哚菁綠熒光雙顯技術在胸腔鏡肺段切除術中能夠提供肺結節定位和段間平面可視化的實時成像，便于術中評估和測量手術切緣，準確簡單地識別靶段結構并精確裁剪段間平面，確保足夠腫瘤切緣的同時最大程度保留正常肺組織。然而，這種新技術的效果還需進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：孫云剛參與研究及論文初稿撰寫；張強、王朝負責數據整理與分析；邵豐參與論文審閱與修改；孫云剛、邵豐負責研究設計。
早期肺癌的胸腔鏡解剖性肺段切除仍然是胸外科醫生面臨的共同挑戰，因為在保留正常肺組織功能和保證足夠腫瘤切緣之間存在明顯的權衡。肺段切除術成功的關鍵是手術切緣≥2 cm或≥肺結節的最大直徑，這才可以保證肺段切除術在長期腫瘤學結果上不劣于肺葉切除術[1-3]。然而肺段切除術的切緣與肺結節的準確定位和段間平面的準確識別直接相關[4]。因此，如果未能準確定位肺結節或識別段間平面均會妨礙胸腔鏡肺段切除術的成功，并且因為擔心手術切緣陽性的可能，最終可能傾向于進行比必要范圍更廣泛的切除（中轉為肺葉切除術或開放手術）[5]。
因此，我們描述了一種吲哚菁綠熒光雙重可視化技術，旨在術中實時定位肺結節位置并識別段間平面交界線。腫瘤切緣長度即為肺結節和段間平面之間的距離，可以在術中視圖上進行簡單測量。該方法在2020年12月—2021年6月接受胸腔鏡肺段切除術的36例患者中成功實施，取得了較好的臨床效果，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2020年12月—2021年6月在我院胸外科采用吲哚菁綠熒光雙顯技術進行胸腔鏡解剖性肺段切除術36例患者的臨床資料，其中男15例、女21例，年齡20～69歲。所有患者均經最終病理診斷為癌前病變或早期肺癌，未接受術后輔助治療。納入標準：（1）符合美國國家綜合癌癥網絡指南的肺段手術適應證；（2）術前心肺功能檢查正常；（3）術前與患者及家屬溝通吲哚菁綠熒光雙顯技術的手術風險和益處后，獲得知情同意。排除標準：（1）有碘劑或吲哚菁綠過敏史；（2）肺部多發結節且不在同一肺段內。
1.2 手術方法
有肺結節術前定位的肺段切除術指征患者首先通過計算機斷層掃描（computed tomography，CT）引導定位肺結節位置，胸壁局部浸潤麻醉后，穿刺針頭經皮穿刺進入肺實質，抽取2.5 mg/mL濃度的吲哚菁綠（遼寧濟世制藥有限公司，H20045514）0.1 mL通過針頭注射到肺結節的周邊；見圖1。然后直接將患者送至手術室，在全身麻醉雙腔氣管插管單肺通氣下，于腋前線第4或第5肋間作一長度約3.0 cm的切口進行單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術。根據術前三維重建結果，精準確定并解剖離斷靶段肺動脈，囑巡回護士抽取2.5 mg/mL濃度的吲哚菁綠5.0 mL注射到外周靜脈中，立即打開PINPOINT胸腔鏡熒光成像系統（NOVADAQ，Ontario，Canada）熒光模式。因沒有任何血液灌注，包含肺結節的靶段肺組織沒有被染色，但是肺結節周邊因術前使用吲哚菁綠定位在術中顯示綠色熒光信號；見圖2a、b。因此，通過吲哚菁綠熒光雙重可視化技術同時顯現出肺結節位置和段間平面，術中實時可視化測量靶段的切除邊緣；見圖2c。最后，根據段間平面及三維重建結果確定并解剖靶段的剩余結構，包括靶段支氣管和靶段靜脈，并通過“錐式-開門”技術使用直線切割縫合器裁剪段間交界面，以確保足夠的切除邊緣（≥2 cm或≥腫瘤的最大直徑）[6]；見圖2d。
圖1
CT引導下的肺結節標記（患者，女，53歲）
a：RS8有一8 mm的磨玻璃結節（白色箭頭）；b：患者處于側臥位，在CT引導下標記肺結節的位置；c：CT引導下穿刺針經皮標記肺結節，吲哚菁綠通過穿刺針注射到肺結節周邊
圖2
手術過程
a：白光下RS8結節的術中手術圖像；b：在熒光胸腔鏡下對相同位置的結節熒光染色確認（藍色箭頭）；c：解剖離斷A8后，靜脈注射吲哚菁綠，在熒光胸腔鏡熒光模式中肺結節（藍色箭頭）和段間平面邊界線（黑色箭頭）的雙重可視化；d：切除的肺結節（黃色箭頭）位于S8的中心，病理結果提示微浸潤腺癌且證實具有足夠的邊緣寬度（2.5 cm）
1.3 統計學分析
采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。對計量資料進行正態性檢驗，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（范圍）描述；分類變量以頻數和百分比（%）描述。
1.4 倫理審查
本研究獲得江蘇省南京市胸科醫院倫理委員會批準（批準號：2021-KY082-01）。術前獲得所有患者的書面知情同意。
2 結果
36例患者均順利完成單孔胸腔鏡肺段切除術，無中轉為多孔胸腔鏡或更大范圍肺組織切除。4例患者肺結節實性成分比值＞0.5，21例患者為實性成分比值＜0.5的混合性磨玻璃結節，11例患者為純磨玻璃結節。術前肺功能測試平均第1秒用力呼氣容積為（2.5±0.7）L，平均結節直徑大小（11.4±4.9）mm，平均結節深度（13.4±8.9）mm，平均手術時間（98.6±21.3）min。右側肺結節患者22例，左側肺結節患者14例，肺結節所在肺靶段位置分布見表1。
表1
36例患者肺結節所在肺靶段位置分布（例）
吲哚菁綠熒光雙顯技術在術中均清晰呈現出肺結節位置及段間平面交界線，無吲哚菁綠相關并發癥，平均術中出血量（47.1±35.3）mL，術后平均引流管放置時間（3.3±2.8）d，術后平均住院時間（5.4±1.8）d，36例患者手術切緣均≥2 cm或≥腫瘤的最大直徑，平均腫瘤切緣距離（2.6±0.7）cm，所有患者最終病理診斷為癌前病變或早期肺癌，其中原位腺癌5例，微浸潤腺癌18例，ⅠA1期9例，ⅠA2期4例。無圍術期死亡患者，1例患者發生術后持續性肺漏氣＞7 d，給予加強營養支持，胸腔注入高糖粘連劑，術后第8 d漏氣終止后拔管，次日出院。
3 討論
胸腔鏡肺段切除術的主要目的是完整切除早期肺癌，同時盡可能多地保留正常肺組織。多項研究[7-9]表明，保留肺實質體積是影響術后肺功能的主要因素，但只有足夠的切緣才能保證肺段切除的遠期生存優于楔形切除，肺段切除的腫瘤學效果不劣于肺葉切除。因此，肺段切除術在完整切除肺結節和盡可能多地保留功能正常的肺實質之間存在明顯的權衡。我們描述了一種雙顯可視化技術，該技術允許在術中使用吲哚菁綠熒光染色同時顯示靶段中肺結節的可靠定位和段間平面的明顯分界，在胸腔鏡肺段切除術中實時測量手術切緣，確保足夠的腫瘤切緣，并且最大程度保留正常肺組織。這種方法可能有益于經驗不足的年輕胸外科醫生，避免因擔心手術切緣陽性的潛在問題而進行不必要的擴大肺切除術。
本研究中，我們使用CT引導下經皮吲哚菁綠注射來定位肺結節，并且在此過程中沒有發生不良反應。與其它傳統技術[10-11]如Hook-wire、彈簧圈和常規染料亞甲藍相比，吲哚菁綠定位具有幾個獨特的優勢。Hook-wire有很高的脫鉤風險；Hook-wire和彈簧圈必須從肺實質中去除，可以帶走部分腫瘤組織，從而有可能影響病理結果；亞甲藍顯影組織穿透淺，容易彌散[12]。然而，吲哚菁綠具有更深的組織穿透，應用CT引導下的吲哚菁綠注射可以最大限度地減少移位、氣胸和染色擴散等的發生。此外，吲哚菁綠熒光染色的肺結節可以通過熒光胸腔鏡捕獲，從而在術中實時顯示定位的肺結節位置。
作為在靶段和相鄰肺段之間描繪良好段間平面的前提，重建的動態三維圖像應保證靶段結構的精確識別和解剖，該動態三維成像通常放置在胸腔鏡顯示屏前進行術中實時導航。目前臨床上識別段間平面的方法主要有兩大類：基于靶段支氣管和靶段血管。基于靶段支氣管的方法包括高頻通氣、纖維支氣管Jet通氣和經靶段支氣管注射染料。基于靶段血管的方法包括改良的膨脹萎陷法和吲哚菁綠靜脈注射的反染法。所有方法都有各自的優缺點。如上所述，吲哚菁綠靜脈注射的反染法實際上是基于靶段的血液灌注[13]。基于此機制，與傳統吲哚菁綠熒光法[14-15]相比，我們創新性地改進了肺段切除術的流程，首先精準識別并解剖離斷靶段肺動脈后，立即靜脈注射吲哚菁顯示出段間平面，根據段間平面識別和解剖剩余的靶段主要結構，包括靶段支氣管和靶段靜脈。這種新的改進技術結合了術前三維重建和段間平面術中識別的區域，更精準地識別靶段結構，可以實現更為精準的肺段切除術，是一種保證精確解剖靶段結構的“雙重確認”方法。最終，將熒光染色的段間平面可視化和熒光染色的肺結節實時視覺定位相結合，保證≥2 cm或≥腫瘤最大直徑的足夠切除邊緣，進行精確的熒光胸腔鏡下肺段切除術。在本研究中，所有36例患者均采用吲哚菁綠熒光染色雙重可視化技術，圍手術期管理良好，無重大并發癥和死亡，并成功獲得了安全可靠的病理安全切緣。
綜上所述，吲哚菁綠熒光雙顯技術在胸腔鏡肺段切除術中能夠提供肺結節定位和段間平面可視化的實時成像，便于術中評估和測量手術切緣，準確簡單地識別靶段結構并精確裁剪段間平面，確保足夠腫瘤切緣的同時最大程度保留正常肺組織。然而，這種新技術的效果還需進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：孫云剛參與研究及論文初稿撰寫；張強、王朝負責數據整理與分析；邵豐參與論文審閱與修改；孫云剛、邵豐負責研究設計。
