引用本文： 劉磊, 張毅, 支修益, 劉寶東. 單孔胸腔鏡下銩激光肺楔形切除術治療肺小結節的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(10): 1323-1329. doi: 10.7507/1007-4848.202108036 復制
近年來，隨著多層面高分辨率電子計算機斷層掃描的大量普及，肺小結節的診斷也日益增多。手術治療是肺小結節發生臨床進展后的主要治療手段，而單孔胸腔鏡輔助下的手術治療成為越來越多患者的首選微創治療手段[1-2]。針對許多接近亞厘米的肺部小結節患者，如何在治療的同時保留更多的肺組織，成為現階段研究的重點。胸腔鏡下肺楔形切除術及肺段切除術被認為是治療肺部小結節的傳統術式[3-7]。但這些傳統術式均采用機械吻合器。由于吻合器多采用線性切割方式，切除后肺順應性存在一定缺陷，影響肺功能，且存在一定出血及漏氣的風險[8-10]。
自20世紀80年代以來，激光已被用于肺組織切除手術[11]。波長為2 010 nm的銩激光器已被越來越多地應用于肺部手術。銩激光切除術具有術中損傷小、止血效果好、切割精準度高、并發癥少、學習周期較短等優點，逐漸被臨床醫生接受[12-13]。
我院自2015年起在胸腔鏡下行銩激光肺楔形切除術。現回顧性收集2017年12月—2018年12月期間收治的125例肺部小結節患者的臨床資料，患者均接受肺部結節切除手術。觀察術前、術中和術后臨床指標，比較銩激光肺楔形切除術與其它兩種常規手術對肺部小結節治療的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入2017年12月—2018年12月期間收治125例行單孔胸腔鏡下肺小結節切除手術治療的患者，其中男48例（38.4%）、女77例（61.6%），年齡22～80（59.80±10.96）歲，體重指數16.80～35.16（24.78±3.51）kg/m2。納入標準：年齡18～80歲，一般狀況好；結節直徑≤1 cm，支氣管距離≥1 cm。良惡性肺結節，包括肺錯構瘤、硬化性血管瘤、肺癌等；需要行胸腔鏡下肺小結節切除術，簽署知情同意書；無手術禁忌證，既往無明顯慢性阻塞性肺疾病（第 1秒用力呼氣容積占預計值百分比<40%）或肺部感染，無廣泛胸膜粘連或化放療史者。
按照手術方式將患者分為三組：銩激光楔形切除術（銩激光組）33例，男10例、女23例，平均年齡（59.21±11.31）歲；機械性切割吻合器肺楔形切除術（吻合器楔形術組）48例，男17例、女31例，平均年齡（57.27±11.30）歲；肺段切除術（肺段切除術組）44例，男21例、女23例，平均年齡（63.00±9.68）歲。
1.2 手術方法
麻醉方式采用全身麻醉雙腔氣管插管，單肺通氣，術側肺萎陷。患者側臥位。手術切口選擇在腋中線至腋前線水平，第4肋間或第5肋間，切口長約3～5 cm。楔形切除手術切緣均距離肺結節>2 cm。所有手術患者術中均進行快速冰凍病理檢測，如切除結節術中病理提示為肺癌，則繼續行系統性淋巴結采樣。
1.2.1 銩激光肺楔形切除術
用波長2 010 nm銩激光（Cyber，意大利Quanta System S.p.A.，國械注進20163240360）完成肺組織楔形切除，肺萎陷后，以40 W功率通過非接觸的模式行精準切割和凝固。操作時確認并避開肺門血管，繼續分割肺組織。肺切除術完成后，隨著肺的膨脹，采用20 W低功率銩激光再次照射解剖表面的殘留肺葉，對肺實質止血止氣。激光工作時手術室人員均佩戴護目鏡，激光凝固時產生的煙由一臺大功率抽風機抽離。
1.2.2 機械切割吻合器鍥形切除術
用傳統內鏡下機械切割吻合器（EGIAUSTND，美國科惠，國械注進20153660082）完成肺組織楔形切除，切割同時閉合。
1.2.3 肺段切除術
游離、解剖相應的肺段支氣管，并進行切斷；游離肺動脈后行雙重結扎，使用超聲刀剪斷。切斷支氣管后，松開支氣管堵塞球囊，患者低壓通氣，其它組織正常膨脹，對需切除的部位邊界做好標記，沿標記線使用切割縫合器切除。
1.3 數據收集
回顧性收集患者病例信息。患者一般情況包括身高、體重、年齡和吸煙史等。手術指標包括病理結果、病灶最大直徑、病灶個數和是否存在胸膜粘連、手術肺斷面漏氣分級、手術時間、術中出血量（麻醉記錄）、引流管留置時間（反映漏氣程度，24 h引流量＜150 mL，無明顯漏氣可拔除引流管）、術后住院時間（患者術后恢復滿意，無發熱等并發癥，胸腔引流管已拔除，可考慮出院）、住院費用等。
肺斷面漏氣分級：切割結束后均通過水浸試驗進行漏氣檢查，通過呼吸機使剩余肺組織膨脹，并將機器的最后充氣壓設定在20～25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。根據Macchiarini標準[14]分為0級（無漏氣），1級（輕度，可數小氣泡），2級（中度，成串氣泡），3級（重度，聚集性氣泡）。對于Macchiarini 2、3級漏氣，銩激光組激光局部燒灼修補或局部修補縫合，吻合器楔形術組和肺段切除術組行局部修補縫合。
術后每3個月進行門診和電話隨訪。隨訪內容包括生存情況、有無新結節、肺部感染、咯血及其它并發癥。
1.4 統計學分析
正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，三組間比較采用方差分析，若差異有統計學意義，需進行銩激光組與其它兩組的兩兩比較，總體方差齊時采用q檢驗法，總體方差不齊時采用Dunnett-t檢驗。非正態分布的計量資料均采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，三組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，差異若有統計學意義，采用Mann-Whitney U檢驗法進行兩組間的比較。組間計數資料比較均采用χ2檢驗，差異有統計學意義時，需進一步采用χ2分割法進行兩兩比較。統計軟件采用SPSS 17.0。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學宣武醫院倫理委員會審批，批準號：臨研審［2017］023號。
2 結果
2.1 一般資料
有吸煙史患者占24.8%（31/125）。術后經病理診斷，惡性腫瘤患者占73.6%（92/125），其中銩激光組24例、吻合器楔形術組34例、肺段切除術組34例。病理診斷肺癌患者淋巴結采樣結果均未出現轉移。只有1個病灶的患者占87.2%（109/125），有2個或2個以上病灶的患者占12.8%（16/125）。病灶最大直徑0.30～1.00（0.83±0.14）cm。病灶位置分布以左肺下葉（占23.2%，29/125）、右肺下葉和左肺上葉（均占22.4%，28/125）以及右肺上葉（占21.6%，27/125）居多，右肺中葉最少（占10.4%，13/125）。125例患者中，有31.2%（39/125）的患者存在胸膜粘連情況；見表1。
表1
三組患者的一般情況比較（
/例）
三組患者年齡、胸膜粘連比例差異有統計學意義（P＜0.05），肺段切除術組平均年齡最大、有粘連的比例最高，銩激光組的這兩項指標均居中，與其它兩組比較，差異均無統計學意義（P>0.05），患者體重指數、性別、有無吸煙史比例、病理良性與惡性比例、病灶最大直徑和病灶位置分布情況差異均無統計學意義（P>0.05）。在病灶個數的分布上，吻合器楔形術組多病灶的比例明顯高于其它兩組（P＜0.05），其它兩組之間差異無統計學意義；見表1。
2.2 術中情況
所有患者在圍手術期均未出現不良事件，順利完成手術。其中0級漏氣78例（62.4%）、1級漏氣38例（30.4%）、2級漏氣9例（7.2%）。中位術中出血量10.00（5.00，20.00）mL。手術時間42～244（122.90±43.62）min。三組術中肺斷面漏氣分級、手術時間差異均無統計學意義（P>0.05）。但三組術中出血量差異有統計學意義（P＜0.05），銩激光組明顯少于其它兩組；見表2。
表2
三組患者圍手術期指標比較［例/
/M（P25，P75）］
2.3 術后觀察
125例患者術后平均引流管留置（3.04±1.30）d，術后日平均引流量（144.24±75.45）mL。術后無發熱患者45例（36.0%），發熱1次患者17例（13.6%）、發熱2次及以上患者63例（50.4%）。所有患者術后均未接受靜脈及口服止疼藥物干預，術后有26例（20.8%）患者出現難以耐受的疼痛現象，給予對癥治療后均好轉。125例患者平均住院時間（4.57±1.85）d，平均住院費用（42 460.55±13 096.51）元。
三組間術后日平均引流量和出現疼痛比例差異無統計學意義（P＞0.05）。三組間術后住院時間、引流管留置時間、住院費用差異有統計學意義（P<0.05），具體表現在銩激光組術后住院時間和術后引流管留置時間與肺段切除術組比較明顯縮短（P<0.05），與吻合器楔形術組差異無統計學意義（P＞0.05）。銩激光組的術后發熱比例和住院費用明顯低于其它兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。
銩激光手術邊緣組織的病理切片見圖1。從圖中可以看出，手術邊緣組織的肺泡腔明顯萎縮，邊緣閉合。肺泡隔毛細血管明顯收縮，組織失去血供。
圖1
銩激光手術邊緣組織病理切片
手術后肺結節病理表現：良性腫瘤33例（其中不典型腺瘤樣增生16例、錯構瘤8例、炎性假瘤7例、肺淋巴結腫大2例）。惡性腫瘤92例（非小細胞肺癌85例，均為Ⅰa期；轉移性腫瘤7例，其中甲狀腺癌1例、乳腺癌4例、腎癌1例、膀胱癌1例）。隨訪期間無患者丟失［中位隨訪時間28.4（18.0～36.0）個月］。術后30 d內無再入院患者，術后6個月內無因肺部感染、咯血、肺不張等并發癥發生而再次住院治療患者。原發性肺癌85例，術后24個月內未發現新發結節。7例肺部轉移性腫瘤患者轉至相關科室繼續治療。
3 討論
在本研究中，三組在術中肺斷面漏氣分級、手術時間方面差異均無統計學意義，但三組間的術中出血量差異有統計學意義（P≤0.05），銩激光組明顯少于其它兩組。本回顧性研究表明，銩激光對肺組織有良好的凝血作用。肺是光熱激光應用的理想器官，因為肺實質的典型含水量為80%，但組織密度很低，熱容量很低，空氣含量是可變的[15]。該激光器不僅具有超凝功能，而且具有絕對良好的切割性能。此外，激光還可以使肺組織強烈收縮，增強其凝血功能，封閉肺泡，避免內漏，從而防止漏氣[16]。歐洲胸外科醫生最早使用Nd: YAG激光進行胸外科手術[11,13]。但其穿透深度為8 mm，會形成較厚的結痂。這種結痂脫落的風險很高，危及安全。與傳統Nd: YAG激光器相比，該2 μm波長激光器被水吸收強，切割和蒸發速度相對恒定，穿透深度僅為0.3 mm，控制更加精確，意外傷害風險降低[16]。術后病理切片觀察可見，手術邊緣組織內肺泡腔明顯萎縮，邊緣封閉。肺泡隔內毛細血管收縮明顯，組織失去血供。本研究中，銩激光組術中出血量明顯少于吻合器楔形術組（P=0.04）及肺段切除術組（P=0.05）。這與銩激光技術對肺組織具有良好的凝血效果有關。另外一方面，由于傳統的機械切割吻合器多為直線切割方式，在單孔胸腔鏡手術操作中，對切割器遠端的較大的血管保護較困難。而且粗大的機械切割吻合器占據了主要視野，也增加了意外出血的風險。銩激光非接觸式的操作頭非常纖細，更利于術中視野的暴露，同時非直線的切割方式，可以根據各種情況來決定術緣的位置，在切割的同時可以發現重要的血管及支氣管，規避出血風險。
術中漏氣是肺部手術常見的并發癥。2013年，Marulli等[16]比較了銩激光與傳統的葉間裂剝離手術技術。與他們的結果相似，本研究中，三組間的術中漏氣情況差異無統計學意義（P＞0.05）。銩激光技術在降低特定部位和靠近支氣管段肺組織漏氣發生率方面并沒有表現出更好的優勢[12,16]。但在本研究中，三組間術中漏氣Macchiarini分級均未出現3級的情況，這說明銩激光技術在防止肺斷端漏氣方面具有足夠的安全性。另外，三組間手術時間差異雖無統計學意義，但因術中均進行了冰凍病理檢測，且部分患者接受了系統性淋巴結采樣等操作，這些均被計算在手術時間之內，故存在影響因素。
在術后情況中，三組間術后日平均引流量和出現疼痛比例差異無統計學意義，三組間術后住院時間、引流管留置時間差異有統計學意義（P<0.05），具體表現在銩激光楔形切除術后住院時間和術后引流時間比肺段切除術組明顯縮短（P<0.05），與機械切割吻合器楔形切除術間差異無統計學意義（P＞0.05）。銩激光組的術后發熱比例和住院費用明顯低于其它兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。相較于傳統的直線切割吻合器手術，銩激光能夠更加精準、適形地切除病灶所在的肺組織，這對于殘余肺的形狀影響更小，從而更有利于保護殘余肺組織的功能性。殘余肺組織小或肺順應性差時，肺不張和肺部感染更為常見。銩激光技術可以減少殘余肺組織的變形程度，同時保留較為正常的肺組織，使殘余肺組織更快地充滿胸腔，避免術后胸內死腔[17]。銩激光楔形切除的優點是止血效果好，解剖上對大血管和支氣管的壓力較低。因此，不容易發生肺不張、支氣管胸膜瘺等嚴重并發癥。這也使得銩激光組患者術后無論是發熱次數，還是住院時間、引流管留置時間，都表現得更加優異。同時，在衛生經濟學方面，由于銩激光可反復多次使用，同時手術中更少使用高值耗材，使得銩激光手術組住院費用相較其它兩組低（P＜0.05）。
本研究表明，銩激光對肺組織有良好的凝血作用，對殘余肺組織的構形情況有保護作用。這些優點可以促進術后恢復。隨訪期間，患者術后6個月內均無咯血、肺不張、肺部感染等并發癥，2年內均無腫瘤復發。提示銩激光技術作為胸腔鏡下肺組織切除術是一種相對安全的方法。
目前，單孔胸腔鏡手術逐漸流行起來。外科醫生繼續追求小創傷、快速恢復而不影響療效[18-20]。而在單孔胸腔鏡手術中，當使用小直徑胸腔鏡和雙鉸鏈胸腔鏡器械時，吻合器成為占據切口的最大直徑器械。因此，能夠模仿吻合器的切割和止血特性的更窄的器械才能允許更小的單孔胸腔鏡切口進行肺部手術。采用窄導管激光行單孔胸腔鏡肺組織切除術可以解決這一問題。但激光燃燒時間長，操作時間長，需要額外的高性能排煙系統，手術室人員必須使用護目鏡，這是該技術的缺點。
本研究為回顧性研究，需進行前瞻性隨機對照研究驗證。此外，還需要更長的隨訪數據來評估其長期療效。樣本量較小。銩激光器能否取代傳統的機械吻合器技術還需要進一步的研究證實。
單孔胸腔鏡下應用銩激光肺楔形切除術在治療肺部小結節方面安全性好、損傷小、準確性高。作為一項新技術，它尚未得到所有胸外科醫生的認可，但為越來越多的胸外科醫生提供了新選擇。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉磊醞釀、設計、實施研究，采集、分析、解釋數據，統計分析，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費；張毅醞釀、設計、實施研究，采集、分析、解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，行政、技術或材料支持；支修益醞釀、設計、實施研究，對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持；劉寶東醞釀、設計、實施研究，分析、解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導研究，支持性貢獻。
近年來，隨著多層面高分辨率電子計算機斷層掃描的大量普及，肺小結節的診斷也日益增多。手術治療是肺小結節發生臨床進展后的主要治療手段，而單孔胸腔鏡輔助下的手術治療成為越來越多患者的首選微創治療手段[1-2]。針對許多接近亞厘米的肺部小結節患者，如何在治療的同時保留更多的肺組織，成為現階段研究的重點。胸腔鏡下肺楔形切除術及肺段切除術被認為是治療肺部小結節的傳統術式[3-7]。但這些傳統術式均采用機械吻合器。由于吻合器多采用線性切割方式，切除后肺順應性存在一定缺陷，影響肺功能，且存在一定出血及漏氣的風險[8-10]。
自20世紀80年代以來，激光已被用于肺組織切除手術[11]。波長為2 010 nm的銩激光器已被越來越多地應用于肺部手術。銩激光切除術具有術中損傷小、止血效果好、切割精準度高、并發癥少、學習周期較短等優點，逐漸被臨床醫生接受[12-13]。
我院自2015年起在胸腔鏡下行銩激光肺楔形切除術。現回顧性收集2017年12月—2018年12月期間收治的125例肺部小結節患者的臨床資料，患者均接受肺部結節切除手術。觀察術前、術中和術后臨床指標，比較銩激光肺楔形切除術與其它兩種常規手術對肺部小結節治療的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入2017年12月—2018年12月期間收治125例行單孔胸腔鏡下肺小結節切除手術治療的患者，其中男48例（38.4%）、女77例（61.6%），年齡22～80（59.80±10.96）歲，體重指數16.80～35.16（24.78±3.51）kg/m2。納入標準：年齡18～80歲，一般狀況好；結節直徑≤1 cm，支氣管距離≥1 cm。良惡性肺結節，包括肺錯構瘤、硬化性血管瘤、肺癌等；需要行胸腔鏡下肺小結節切除術，簽署知情同意書；無手術禁忌證，既往無明顯慢性阻塞性肺疾病（第 1秒用力呼氣容積占預計值百分比<40%）或肺部感染，無廣泛胸膜粘連或化放療史者。
按照手術方式將患者分為三組：銩激光楔形切除術（銩激光組）33例，男10例、女23例，平均年齡（59.21±11.31）歲；機械性切割吻合器肺楔形切除術（吻合器楔形術組）48例，男17例、女31例，平均年齡（57.27±11.30）歲；肺段切除術（肺段切除術組）44例，男21例、女23例，平均年齡（63.00±9.68）歲。
1.2 手術方法
麻醉方式采用全身麻醉雙腔氣管插管，單肺通氣，術側肺萎陷。患者側臥位。手術切口選擇在腋中線至腋前線水平，第4肋間或第5肋間，切口長約3～5 cm。楔形切除手術切緣均距離肺結節>2 cm。所有手術患者術中均進行快速冰凍病理檢測，如切除結節術中病理提示為肺癌，則繼續行系統性淋巴結采樣。
1.2.1 銩激光肺楔形切除術
用波長2 010 nm銩激光（Cyber，意大利Quanta System S.p.A.，國械注進20163240360）完成肺組織楔形切除，肺萎陷后，以40 W功率通過非接觸的模式行精準切割和凝固。操作時確認并避開肺門血管，繼續分割肺組織。肺切除術完成后，隨著肺的膨脹，采用20 W低功率銩激光再次照射解剖表面的殘留肺葉，對肺實質止血止氣。激光工作時手術室人員均佩戴護目鏡，激光凝固時產生的煙由一臺大功率抽風機抽離。
1.2.2 機械切割吻合器鍥形切除術
用傳統內鏡下機械切割吻合器（EGIAUSTND，美國科惠，國械注進20153660082）完成肺組織楔形切除，切割同時閉合。
1.2.3 肺段切除術
游離、解剖相應的肺段支氣管，并進行切斷；游離肺動脈后行雙重結扎，使用超聲刀剪斷。切斷支氣管后，松開支氣管堵塞球囊，患者低壓通氣，其它組織正常膨脹，對需切除的部位邊界做好標記，沿標記線使用切割縫合器切除。
1.3 數據收集
回顧性收集患者病例信息。患者一般情況包括身高、體重、年齡和吸煙史等。手術指標包括病理結果、病灶最大直徑、病灶個數和是否存在胸膜粘連、手術肺斷面漏氣分級、手術時間、術中出血量（麻醉記錄）、引流管留置時間（反映漏氣程度，24 h引流量＜150 mL，無明顯漏氣可拔除引流管）、術后住院時間（患者術后恢復滿意，無發熱等并發癥，胸腔引流管已拔除，可考慮出院）、住院費用等。
肺斷面漏氣分級：切割結束后均通過水浸試驗進行漏氣檢查，通過呼吸機使剩余肺組織膨脹，并將機器的最后充氣壓設定在20～25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。根據Macchiarini標準[14]分為0級（無漏氣），1級（輕度，可數小氣泡），2級（中度，成串氣泡），3級（重度，聚集性氣泡）。對于Macchiarini 2、3級漏氣，銩激光組激光局部燒灼修補或局部修補縫合，吻合器楔形術組和肺段切除術組行局部修補縫合。
術后每3個月進行門診和電話隨訪。隨訪內容包括生存情況、有無新結節、肺部感染、咯血及其它并發癥。
1.4 統計學分析
正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，三組間比較采用方差分析，若差異有統計學意義，需進行銩激光組與其它兩組的兩兩比較，總體方差齊時采用q檢驗法，總體方差不齊時采用Dunnett-t檢驗。非正態分布的計量資料均采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，三組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，差異若有統計學意義，采用Mann-Whitney U檢驗法進行兩組間的比較。組間計數資料比較均采用χ2檢驗，差異有統計學意義時，需進一步采用χ2分割法進行兩兩比較。統計軟件采用SPSS 17.0。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學宣武醫院倫理委員會審批，批準號：臨研審［2017］023號。
2 結果
2.1 一般資料
有吸煙史患者占24.8%（31/125）。術后經病理診斷，惡性腫瘤患者占73.6%（92/125），其中銩激光組24例、吻合器楔形術組34例、肺段切除術組34例。病理診斷肺癌患者淋巴結采樣結果均未出現轉移。只有1個病灶的患者占87.2%（109/125），有2個或2個以上病灶的患者占12.8%（16/125）。病灶最大直徑0.30～1.00（0.83±0.14）cm。病灶位置分布以左肺下葉（占23.2%，29/125）、右肺下葉和左肺上葉（均占22.4%，28/125）以及右肺上葉（占21.6%，27/125）居多，右肺中葉最少（占10.4%，13/125）。125例患者中，有31.2%（39/125）的患者存在胸膜粘連情況；見表1。
表1
三組患者的一般情況比較（/例）
三組患者年齡、胸膜粘連比例差異有統計學意義（P＜0.05），肺段切除術組平均年齡最大、有粘連的比例最高，銩激光組的這兩項指標均居中，與其它兩組比較，差異均無統計學意義（P>0.05），患者體重指數、性別、有無吸煙史比例、病理良性與惡性比例、病灶最大直徑和病灶位置分布情況差異均無統計學意義（P>0.05）。在病灶個數的分布上，吻合器楔形術組多病灶的比例明顯高于其它兩組（P＜0.05），其它兩組之間差異無統計學意義；見表1。
2.2 術中情況
所有患者在圍手術期均未出現不良事件，順利完成手術。其中0級漏氣78例（62.4%）、1級漏氣38例（30.4%）、2級漏氣9例（7.2%）。中位術中出血量10.00（5.00，20.00）mL。手術時間42～244（122.90±43.62）min。三組術中肺斷面漏氣分級、手術時間差異均無統計學意義（P>0.05）。但三組術中出血量差異有統計學意義（P＜0.05），銩激光組明顯少于其它兩組；見表2。
表2
三組患者圍手術期指標比較［例//M（P25，P75）］
2.3 術后觀察
125例患者術后平均引流管留置（3.04±1.30）d，術后日平均引流量（144.24±75.45）mL。術后無發熱患者45例（36.0%），發熱1次患者17例（13.6%）、發熱2次及以上患者63例（50.4%）。所有患者術后均未接受靜脈及口服止疼藥物干預，術后有26例（20.8%）患者出現難以耐受的疼痛現象，給予對癥治療后均好轉。125例患者平均住院時間（4.57±1.85）d，平均住院費用（42 460.55±13 096.51）元。
三組間術后日平均引流量和出現疼痛比例差異無統計學意義（P＞0.05）。三組間術后住院時間、引流管留置時間、住院費用差異有統計學意義（P<0.05），具體表現在銩激光組術后住院時間和術后引流管留置時間與肺段切除術組比較明顯縮短（P<0.05），與吻合器楔形術組差異無統計學意義（P＞0.05）。銩激光組的術后發熱比例和住院費用明顯低于其它兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。
銩激光手術邊緣組織的病理切片見圖1。從圖中可以看出，手術邊緣組織的肺泡腔明顯萎縮，邊緣閉合。肺泡隔毛細血管明顯收縮，組織失去血供。
圖1
銩激光手術邊緣組織病理切片
手術后肺結節病理表現：良性腫瘤33例（其中不典型腺瘤樣增生16例、錯構瘤8例、炎性假瘤7例、肺淋巴結腫大2例）。惡性腫瘤92例（非小細胞肺癌85例，均為Ⅰa期；轉移性腫瘤7例，其中甲狀腺癌1例、乳腺癌4例、腎癌1例、膀胱癌1例）。隨訪期間無患者丟失［中位隨訪時間28.4（18.0～36.0）個月］。術后30 d內無再入院患者，術后6個月內無因肺部感染、咯血、肺不張等并發癥發生而再次住院治療患者。原發性肺癌85例，術后24個月內未發現新發結節。7例肺部轉移性腫瘤患者轉至相關科室繼續治療。
3 討論
在本研究中，三組在術中肺斷面漏氣分級、手術時間方面差異均無統計學意義，但三組間的術中出血量差異有統計學意義（P≤0.05），銩激光組明顯少于其它兩組。本回顧性研究表明，銩激光對肺組織有良好的凝血作用。肺是光熱激光應用的理想器官，因為肺實質的典型含水量為80%，但組織密度很低，熱容量很低，空氣含量是可變的[15]。該激光器不僅具有超凝功能，而且具有絕對良好的切割性能。此外，激光還可以使肺組織強烈收縮，增強其凝血功能，封閉肺泡，避免內漏，從而防止漏氣[16]。歐洲胸外科醫生最早使用Nd: YAG激光進行胸外科手術[11,13]。但其穿透深度為8 mm，會形成較厚的結痂。這種結痂脫落的風險很高，危及安全。與傳統Nd: YAG激光器相比，該2 μm波長激光器被水吸收強，切割和蒸發速度相對恒定，穿透深度僅為0.3 mm，控制更加精確，意外傷害風險降低[16]。術后病理切片觀察可見，手術邊緣組織內肺泡腔明顯萎縮，邊緣封閉。肺泡隔內毛細血管收縮明顯，組織失去血供。本研究中，銩激光組術中出血量明顯少于吻合器楔形術組（P=0.04）及肺段切除術組（P=0.05）。這與銩激光技術對肺組織具有良好的凝血效果有關。另外一方面，由于傳統的機械切割吻合器多為直線切割方式，在單孔胸腔鏡手術操作中，對切割器遠端的較大的血管保護較困難。而且粗大的機械切割吻合器占據了主要視野，也增加了意外出血的風險。銩激光非接觸式的操作頭非常纖細，更利于術中視野的暴露，同時非直線的切割方式，可以根據各種情況來決定術緣的位置，在切割的同時可以發現重要的血管及支氣管，規避出血風險。
術中漏氣是肺部手術常見的并發癥。2013年，Marulli等[16]比較了銩激光與傳統的葉間裂剝離手術技術。與他們的結果相似，本研究中，三組間的術中漏氣情況差異無統計學意義（P＞0.05）。銩激光技術在降低特定部位和靠近支氣管段肺組織漏氣發生率方面并沒有表現出更好的優勢[12,16]。但在本研究中，三組間術中漏氣Macchiarini分級均未出現3級的情況，這說明銩激光技術在防止肺斷端漏氣方面具有足夠的安全性。另外，三組間手術時間差異雖無統計學意義，但因術中均進行了冰凍病理檢測，且部分患者接受了系統性淋巴結采樣等操作，這些均被計算在手術時間之內，故存在影響因素。
在術后情況中，三組間術后日平均引流量和出現疼痛比例差異無統計學意義，三組間術后住院時間、引流管留置時間差異有統計學意義（P<0.05），具體表現在銩激光楔形切除術后住院時間和術后引流時間比肺段切除術組明顯縮短（P<0.05），與機械切割吻合器楔形切除術間差異無統計學意義（P＞0.05）。銩激光組的術后發熱比例和住院費用明顯低于其它兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。相較于傳統的直線切割吻合器手術，銩激光能夠更加精準、適形地切除病灶所在的肺組織，這對于殘余肺的形狀影響更小，從而更有利于保護殘余肺組織的功能性。殘余肺組織小或肺順應性差時，肺不張和肺部感染更為常見。銩激光技術可以減少殘余肺組織的變形程度，同時保留較為正常的肺組織，使殘余肺組織更快地充滿胸腔，避免術后胸內死腔[17]。銩激光楔形切除的優點是止血效果好，解剖上對大血管和支氣管的壓力較低。因此，不容易發生肺不張、支氣管胸膜瘺等嚴重并發癥。這也使得銩激光組患者術后無論是發熱次數，還是住院時間、引流管留置時間，都表現得更加優異。同時，在衛生經濟學方面，由于銩激光可反復多次使用，同時手術中更少使用高值耗材，使得銩激光手術組住院費用相較其它兩組低（P＜0.05）。
本研究表明，銩激光對肺組織有良好的凝血作用，對殘余肺組織的構形情況有保護作用。這些優點可以促進術后恢復。隨訪期間，患者術后6個月內均無咯血、肺不張、肺部感染等并發癥，2年內均無腫瘤復發。提示銩激光技術作為胸腔鏡下肺組織切除術是一種相對安全的方法。
目前，單孔胸腔鏡手術逐漸流行起來。外科醫生繼續追求小創傷、快速恢復而不影響療效[18-20]。而在單孔胸腔鏡手術中，當使用小直徑胸腔鏡和雙鉸鏈胸腔鏡器械時，吻合器成為占據切口的最大直徑器械。因此，能夠模仿吻合器的切割和止血特性的更窄的器械才能允許更小的單孔胸腔鏡切口進行肺部手術。采用窄導管激光行單孔胸腔鏡肺組織切除術可以解決這一問題。但激光燃燒時間長，操作時間長，需要額外的高性能排煙系統，手術室人員必須使用護目鏡，這是該技術的缺點。
本研究為回顧性研究，需進行前瞻性隨機對照研究驗證。此外，還需要更長的隨訪數據來評估其長期療效。樣本量較小。銩激光器能否取代傳統的機械吻合器技術還需要進一步的研究證實。
單孔胸腔鏡下應用銩激光肺楔形切除術在治療肺部小結節方面安全性好、損傷小、準確性高。作為一項新技術，它尚未得到所有胸外科醫生的認可，但為越來越多的胸外科醫生提供了新選擇。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉磊醞釀、設計、實施研究，采集、分析、解釋數據，統計分析，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費；張毅醞釀、設計、實施研究，采集、分析、解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，行政、技術或材料支持；支修益醞釀、設計、實施研究，對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持；劉寶東醞釀、設計、實施研究，分析、解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導研究，支持性貢獻。
