引用本文： 韓薇, 賈一新, 孟旭, 焦玉清, 李巖, 韓杰, 王盛宇, 陳宗皓. 主動脈瓣二葉畸形外科修復技術體系的臨床療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(7): 1014-1018. doi: 10.7507/1007-4848.202108069 復制
主動脈瓣二葉畸形（bicuspid aortic valve，BAV）是最常見的成人先天性心臟病之一，其發病率在人群中可達到1%～2%[1]，男女發病比例大約為2∶1。BAV不僅是主動脈瓣的病變，而且有主動脈壁的發育異常，因此合并主動脈根部擴張的病例占40%[2]。一項對212例無癥狀BAV患者20年的隨訪結果[3]顯示，需要接受外科手術（含瓣膜和主動脈）的患者達27%，單純主動脈瓣手術為24%。BAV發病狀態有關閉不全、狹窄、心內膜炎、根部瘤等，其中關閉不全在臨床最常見。大多數BAV手術為瓣膜置換術，而發病者很多都是青壯年，無論是選擇機械瓣還是生物瓣均大大影響了生活質量，并且降低了生命預期。因此，針對年輕的BAV患者，尤其是主動脈瓣關閉不全患者，嘗試進行瓣膜修復有其迫切的現實需要和臨床意義，2017年歐洲心臟病協會（European Society of Cardiology，ESC）瓣膜病管理指南[4]也對此進行了推薦（ⅠC）。鑒于此，作者近年來嘗試探索將多種修復技術組合成BAV外科修復技術體系，現將初步結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準
納入2019年10月—2021年1月于首都醫科大學附屬北京安貞醫院行主動脈瓣修復手術的BAV患者。該手術采用組合的修復技術體系。患者納入標準：（1）經胸超聲診斷為主動脈瓣關閉不全，達到手術指征；（2）年齡<50歲；（3）主動脈竇直徑<45 mm（竇直徑>45 mm將采用根部替換術，另文討論）；（4）無合并其他需要同期的手術操作。另外，鑒于患者圍術期血壓波動明顯，反流束寬度比和每搏反流量變異較大，因此，根據ESC及美國心臟協會（American Heart Association，AHA）多部瓣膜病指南的診斷標準，本研究以超聲診斷的主動脈瓣反流縮流頸（vena contracta，VC）為判定主動脈瓣反流程度的主要指標，即：VC＜3 mm為輕度，VC在3～6 mm為中度，VC＞6 mm為重度。收集患者的一般信息、術前超聲心動圖、手術情況、術后超聲心動圖、隨訪超聲心動圖等。
1.2 手術方法
鑒于主動脈根部解剖結構的復雜性、患者瓣膜病變的多樣性，手術方式并不局限于采用某一種技術，而是根據病變特點選擇多個手術技巧組合而成的修復技術體系，即：由解剖結構自下而上的第 ① 步：根據瓣環擴張程度，決定是否施行瓣環成形術；第 ② 步：根據主動脈竇擴張程度及BAV的Sievers分型（0、Ⅰ、Ⅱ型）[5]，決定是否施行竇成形術；第 ③ 步：瓣葉成形術；第 ④ 步：根據竇管結合部（sinus-tubular junction，STJ）擴張程度，決定是否施行STJ成形術。
1.2.1 瓣環成形術
采用瓣環內縫合法、外縫合法（Schaffer Suture）或外置環狀氈墊片（5 mm寬）、人工成形環（二尖瓣軟環），縫合后在主動脈內置入相應型號（23/25）Hegar，收緊打結；見圖1。
圖1
環縮瓣環示意圖
a：縫合法環縮瓣環；b：外置人工瓣環固定瓣環
1.2.2 竇成形術
竇部擴張導致瓣葉游離緣如弓弦一樣被拉拽，瓣葉活動度降低，這時候可采用竇內縫合環縮術。如為BAV分型Ⅰ型或Ⅱ型，切除融合嵴（Raphe）后，則可行1個竇、2個竇的竇成形術使兩瓣葉盡量接近180度。我們的操作是在主動脈壁外側將竇壁向外垂直折疊。在折疊左、右冠狀竇時，應仔細探查冠狀動脈（冠脈）開口并遠離進行，以免造成冠脈扭曲。以主動脈瓣測瓣器（比瓣環大2個型號）為測量標尺，確定竇內縮的程度。竇擴張不十分嚴重時，也可簡單行“8”字縫合；見圖2。
圖2
竇成形術示意圖
a：內縫合竇環縮術；b：1個竇折疊術
1.2.3 瓣葉成形術
用6-0 Prolene線對瓣葉進行折疊，使其游離緣縮短，減少脫垂幅度。另外還有瓣葉交界懸吊、交界嵴下閉合、心包片修補等瓣葉手術操作技巧。大部分主動脈瓣關閉不全的病變應該采用瓣葉成形術；見圖3。
圖3
瓣葉折疊成形術示意圖
1.2.4 竇管結合部成形術
內縫合環縮術、氈墊片外環縮術或人工血管替換術。用相應口徑人工血管片、氈墊片縫合1周，或做升主動脈人工血管置換，將擴張的STJ收緊，有利于瓣葉的合攏；見圖4。
圖4
竇管結合部成形術
a：人工血管替換；b：氈墊片外固定術
1.3 統計學分析
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，計數資料以頻數描述。
1.4 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會審查（2020-06-04）。
2 結果
2.1 圍術期結果
共納入17例患者，其中男11例、女6例，平均年齡18～49（32.4±13.6）歲。Sievers分型Ⅰ型15例，Ⅱ型2例。采用瓣環成形術13例次、竇成形術8例次、瓣葉成形術17例次，STJ成形術11例次。體外循環時間95（84，135）min，主動脈阻斷時間68（57，112）min，住ICU時間17（12，25）h；見表1。
表1
17例患者臨床資料［例/
/M（P25，P75）］
為了更精細地區分反流程度，將主動脈瓣反流分為5級：VC＜3 mm為Ⅰ級，3 mm≤VC＜4 mm為Ⅱ級，4 mm≤VC＜5 mm為Ⅲ級，5 mm≤VC＜6 mm為Ⅳ級，VC＞6 mm為Ⅴ級。結果顯示，17例病例術后即刻反流14例轉為Ⅰ級，1例為Ⅲ級，2例為Ⅳ級，其中Ⅲ、Ⅳ級患者經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）均提示對合緣仍淺、瓣葉相對脫垂，遂進行了二次轉機行再修復，術中將瓣葉再行折疊提高，再次術后TEE檢查，1例為Ⅰ級，2例為Ⅲ級；見圖5。術后主動脈瓣對合高度（3.4±1.9）mm，有效高度（5.5±3.6）mm，血流速度（1.5±0.8）m/s，壓差（8.4±6.1）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），其中3例主動脈瓣平均壓差分別為15 mm Hg、17 mm Hg、18 mm Hg，報告輕度狹窄。患者術前和術畢即刻超聲結果比較見表2。
圖5
術前、術畢即刻及隨訪的反流情況（例）
表2
術前和術畢即刻超聲結果比較（
）
2.2 隨訪結果
17例患者術后均完成隨訪，隨訪率100%，平均隨訪時間（13.1±4.6）個月；12例完成術后1年隨訪，4例9個月隨訪，1例6個月隨訪。最后一次超聲隨訪時主動脈瓣反流情況：輕度反流12例（Ⅰ級12例），中度反流5例（Ⅱ級3例，Ⅲ級2例）；見圖5。無再次手術患者。
3 討論
2020 AHA瓣膜病指南[6]和2021 ESC瓣膜病指南[7]繼續推薦經選擇的BAV主動脈瓣關閉不全患者在有經驗的中心進行外科修復，但推薦級別卻有所降低（ⅡB）。因主動脈內為高壓腔，靜息狀態和運動狀態下主動脈瓣的結構和形態未必一致，導致主動脈瓣修復難度較大、風險較高，因而在世界范圍內較少開展。目前僅有北美、德國、比利時數家單位有較多的經驗積累，但據估計修復的比率不超過10%，國內更是鮮有報道。
文獻報道BAV的病例中，關閉不全約70%，狹窄約30%。在狹窄病例中，瓣環與瓣葉多有攣縮、鈣化、僵硬等表現，我們也嘗試進行鈣化清除、交界切開、心包補片等技術，但技術方法難以總結，修復效果不確定，因而本文討論更具臨床意義的針對主動脈瓣關閉不全的修復手術技術。固然有很多BAV患者終生并未發病，但需外科手術的患者平均年齡為49歲[3]。納入患者標準年齡<50歲，是鑒于機械瓣和生物瓣置換技術相對成熟和穩定，只有對于年輕患者，修復技術才凸顯優勢。不合并其他手術也是為了增加手術安全性，甚至增加術中再次轉機停跳修復或置換的容錯率。另外，主動脈竇部直徑≥45 mm，需要接受根部人工血管替換（David手術）手術加主動脈瓣修復的病例，我們將另文報道。
因為BAV修復后的形態只有１個對合緣，較三葉瓣修復更簡單，且遠期效果滿意[8]。實際上，BAV不僅僅是瓣葉的先天畸形，而應該是主動脈根部發育的復合病變。因此，對于BAV的修復也不應僅僅針對瓣葉的成形技術，是對瓣環、竇、瓣葉和STJ的綜合修復技術體系[9]。首先，對于擴張的瓣環，多數研究[10]認為>27～29 mm的瓣環徑，遠期再手術率高，需行瓣環成形術；其次，對于BAV應有足夠的瓣葉長度以及折疊后的有效高度[11]，才能保證足夠的對合高度和面積，以阻止反流并有良好的遠期效果。研究[9]認為瓣葉的長度應至少23 mm，而修復后的有效高度如能達到9 mm，則遠期再手術率低。再次，竇部很少因為擴張而需要再次手術，但擴張的竇部不利于湍流的形成，并且降低瓣葉的延展性和活動度，因此對于擴張的竇部應予以相應處理[12]，包括將修復后的瓣葉形成接近180度的角度，有利于遠期效果，也需要對竇部進行成形[13]；最后，STJ收攏有利于瓣葉的合攏，同時避免遠期繼續擴張導致二次手術。總而言之，對BAV的修復應通過自下而上的選擇技術組合，達到理想的修復效果；見圖6。
圖6
理想修復效果示意圖
在文獻學習與國際交流中，主流觀點認為瓣環的擴張[14]、瓣葉的遠期鈣化、纖維化[15]以及心包補片的應用[8]是再手術的主要原因。因此，作者在實踐中積極行瓣環成形術，瓣環徑>25 mm均予以處理。瓣環環縮后，瓣葉面積占瓣環面積比也相對擴大，因而可產生更多的對合高度和對合面積，但實際操作中也較少能達到上文中提到的9 mm的有效高度，考慮到人種不同致根部結構解剖數據差異，此依據在臨床應用中存疑，尚待進一步積累本中心經驗。在多部指南[2, 6-7]中主動脈根部直徑>45 mm是干預指征。2018年美國胸外科協會指南[2]中提到，在BAV手術后，很少再發生主動脈根部擴張和夾層，尤其在狹窄的病例中。升主直徑>45 mm和<45 mm的患者15年免除主動脈再次手術率分別為43%和86%[16]，尤其主動脈瓣關閉不全的患者其術后發生夾層的風險是主動脈狹窄患者的10倍[17]，因此如根部直徑>45 mm，將行根部置換術。對于直徑≤45 mm而又有明顯竇擴張的患者，瓣葉對合時將相對平坦、對合高度降低，瓣葉長度相對不足以維持足夠的對合緣以致產生關閉不全，因此，對于竇擴張也應積極處理[18]。有研究[19]認為行竇成形術患者的遠期預后比未行竇成形術者更好，此外，竇成形術有助于將兩瓣葉角度重建至大于160度。根據本單位正在收集統計的正常國人主動脈根部解剖數據，竇直徑>35 mm將施行竇成形術，此策略手術技術方法、選擇依據和遠期效果有待進一步論證和探討。大多STJ會有不同程度擴張，與竇擴張對瓣葉的影響類似，也積極進行處理。另外，對于心包補片未進行嘗試，因顧慮其縫合強度、縫合后的活動度以及遠期鈣化情況。
本研究中3例二次體外循環再行修復的病例也值得討論和經驗積累。3例患者均在第1次復跳后，TEE檢查顯示兩瓣葉高度一致，無明顯脫垂但有效高度近乎瓣環水平，對合高度不夠致中心性反流。再次阻斷仍然嘗試修復，采用繼續瓣葉折疊、增加有效高度的策略，其前提是有足夠的瓣葉長度，否則應盡早考慮瓣膜置換；另外，年輕、心功能正常也是新技術嘗試階段確保患者安全的必要條件。
世界范圍的研究表明，BAV患者尤其是年輕患者，其修復成功的幾率很大，并且遠期效果理想。因而，作者初步嘗試建立一個BAV修復組合技術體系，遵循一定的標準，選擇進行瓣環、竇、瓣葉、STJ修復，以達到滿意的修復效果。中短期隨訪結果滿意，但仍需積累經驗、擴大樣本量、總結數據，進一步驗證以上結論。
利益沖突：無。
作者貢獻：韓薇負責資料收集、數據統計，文章撰寫；賈一新負責論文審閱和指導；孟旭、焦玉清、李巖、韓杰、王盛宇、陳宗皓參與數據收集。
主動脈瓣二葉畸形（bicuspid aortic valve，BAV）是最常見的成人先天性心臟病之一，其發病率在人群中可達到1%～2%[1]，男女發病比例大約為2∶1。BAV不僅是主動脈瓣的病變，而且有主動脈壁的發育異常，因此合并主動脈根部擴張的病例占40%[2]。一項對212例無癥狀BAV患者20年的隨訪結果[3]顯示，需要接受外科手術（含瓣膜和主動脈）的患者達27%，單純主動脈瓣手術為24%。BAV發病狀態有關閉不全、狹窄、心內膜炎、根部瘤等，其中關閉不全在臨床最常見。大多數BAV手術為瓣膜置換術，而發病者很多都是青壯年，無論是選擇機械瓣還是生物瓣均大大影響了生活質量，并且降低了生命預期。因此，針對年輕的BAV患者，尤其是主動脈瓣關閉不全患者，嘗試進行瓣膜修復有其迫切的現實需要和臨床意義，2017年歐洲心臟病協會（European Society of Cardiology，ESC）瓣膜病管理指南[4]也對此進行了推薦（ⅠC）。鑒于此，作者近年來嘗試探索將多種修復技術組合成BAV外科修復技術體系，現將初步結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準
納入2019年10月—2021年1月于首都醫科大學附屬北京安貞醫院行主動脈瓣修復手術的BAV患者。該手術采用組合的修復技術體系。患者納入標準：（1）經胸超聲診斷為主動脈瓣關閉不全，達到手術指征；（2）年齡<50歲；（3）主動脈竇直徑<45 mm（竇直徑>45 mm將采用根部替換術，另文討論）；（4）無合并其他需要同期的手術操作。另外，鑒于患者圍術期血壓波動明顯，反流束寬度比和每搏反流量變異較大，因此，根據ESC及美國心臟協會（American Heart Association，AHA）多部瓣膜病指南的診斷標準，本研究以超聲診斷的主動脈瓣反流縮流頸（vena contracta，VC）為判定主動脈瓣反流程度的主要指標，即：VC＜3 mm為輕度，VC在3～6 mm為中度，VC＞6 mm為重度。收集患者的一般信息、術前超聲心動圖、手術情況、術后超聲心動圖、隨訪超聲心動圖等。
1.2 手術方法
鑒于主動脈根部解剖結構的復雜性、患者瓣膜病變的多樣性，手術方式并不局限于采用某一種技術，而是根據病變特點選擇多個手術技巧組合而成的修復技術體系，即：由解剖結構自下而上的第 ① 步：根據瓣環擴張程度，決定是否施行瓣環成形術；第 ② 步：根據主動脈竇擴張程度及BAV的Sievers分型（0、Ⅰ、Ⅱ型）[5]，決定是否施行竇成形術；第 ③ 步：瓣葉成形術；第 ④ 步：根據竇管結合部（sinus-tubular junction，STJ）擴張程度，決定是否施行STJ成形術。
1.2.1 瓣環成形術
采用瓣環內縫合法、外縫合法（Schaffer Suture）或外置環狀氈墊片（5 mm寬）、人工成形環（二尖瓣軟環），縫合后在主動脈內置入相應型號（23/25）Hegar，收緊打結；見圖1。
圖1
環縮瓣環示意圖
a：縫合法環縮瓣環；b：外置人工瓣環固定瓣環
1.2.2 竇成形術
竇部擴張導致瓣葉游離緣如弓弦一樣被拉拽，瓣葉活動度降低，這時候可采用竇內縫合環縮術。如為BAV分型Ⅰ型或Ⅱ型，切除融合嵴（Raphe）后，則可行1個竇、2個竇的竇成形術使兩瓣葉盡量接近180度。我們的操作是在主動脈壁外側將竇壁向外垂直折疊。在折疊左、右冠狀竇時，應仔細探查冠狀動脈（冠脈）開口并遠離進行，以免造成冠脈扭曲。以主動脈瓣測瓣器（比瓣環大2個型號）為測量標尺，確定竇內縮的程度。竇擴張不十分嚴重時，也可簡單行“8”字縫合；見圖2。
圖2
竇成形術示意圖
a：內縫合竇環縮術；b：1個竇折疊術
1.2.3 瓣葉成形術
用6-0 Prolene線對瓣葉進行折疊，使其游離緣縮短，減少脫垂幅度。另外還有瓣葉交界懸吊、交界嵴下閉合、心包片修補等瓣葉手術操作技巧。大部分主動脈瓣關閉不全的病變應該采用瓣葉成形術；見圖3。
圖3
瓣葉折疊成形術示意圖
1.2.4 竇管結合部成形術
內縫合環縮術、氈墊片外環縮術或人工血管替換術。用相應口徑人工血管片、氈墊片縫合1周，或做升主動脈人工血管置換，將擴張的STJ收緊，有利于瓣葉的合攏；見圖4。
圖4
竇管結合部成形術
a：人工血管替換；b：氈墊片外固定術
1.3 統計學分析
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，計數資料以頻數描述。
1.4 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會審查（2020-06-04）。
2 結果
2.1 圍術期結果
共納入17例患者，其中男11例、女6例，平均年齡18～49（32.4±13.6）歲。Sievers分型Ⅰ型15例，Ⅱ型2例。采用瓣環成形術13例次、竇成形術8例次、瓣葉成形術17例次，STJ成形術11例次。體外循環時間95（84，135）min，主動脈阻斷時間68（57，112）min，住ICU時間17（12，25）h；見表1。
表1
17例患者臨床資料［例//M（P25，P75）］
為了更精細地區分反流程度，將主動脈瓣反流分為5級：VC＜3 mm為Ⅰ級，3 mm≤VC＜4 mm為Ⅱ級，4 mm≤VC＜5 mm為Ⅲ級，5 mm≤VC＜6 mm為Ⅳ級，VC＞6 mm為Ⅴ級。結果顯示，17例病例術后即刻反流14例轉為Ⅰ級，1例為Ⅲ級，2例為Ⅳ級，其中Ⅲ、Ⅳ級患者經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）均提示對合緣仍淺、瓣葉相對脫垂，遂進行了二次轉機行再修復，術中將瓣葉再行折疊提高，再次術后TEE檢查，1例為Ⅰ級，2例為Ⅲ級；見圖5。術后主動脈瓣對合高度（3.4±1.9）mm，有效高度（5.5±3.6）mm，血流速度（1.5±0.8）m/s，壓差（8.4±6.1）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），其中3例主動脈瓣平均壓差分別為15 mm Hg、17 mm Hg、18 mm Hg，報告輕度狹窄。患者術前和術畢即刻超聲結果比較見表2。
圖5
術前、術畢即刻及隨訪的反流情況（例）
表2
術前和術畢即刻超聲結果比較（）
2.2 隨訪結果
17例患者術后均完成隨訪，隨訪率100%，平均隨訪時間（13.1±4.6）個月；12例完成術后1年隨訪，4例9個月隨訪，1例6個月隨訪。最后一次超聲隨訪時主動脈瓣反流情況：輕度反流12例（Ⅰ級12例），中度反流5例（Ⅱ級3例，Ⅲ級2例）；見圖5。無再次手術患者。
3 討論
2020 AHA瓣膜病指南[6]和2021 ESC瓣膜病指南[7]繼續推薦經選擇的BAV主動脈瓣關閉不全患者在有經驗的中心進行外科修復，但推薦級別卻有所降低（ⅡB）。因主動脈內為高壓腔，靜息狀態和運動狀態下主動脈瓣的結構和形態未必一致，導致主動脈瓣修復難度較大、風險較高，因而在世界范圍內較少開展。目前僅有北美、德國、比利時數家單位有較多的經驗積累，但據估計修復的比率不超過10%，國內更是鮮有報道。
文獻報道BAV的病例中，關閉不全約70%，狹窄約30%。在狹窄病例中，瓣環與瓣葉多有攣縮、鈣化、僵硬等表現，我們也嘗試進行鈣化清除、交界切開、心包補片等技術，但技術方法難以總結，修復效果不確定，因而本文討論更具臨床意義的針對主動脈瓣關閉不全的修復手術技術。固然有很多BAV患者終生并未發病，但需外科手術的患者平均年齡為49歲[3]。納入患者標準年齡<50歲，是鑒于機械瓣和生物瓣置換技術相對成熟和穩定，只有對于年輕患者，修復技術才凸顯優勢。不合并其他手術也是為了增加手術安全性，甚至增加術中再次轉機停跳修復或置換的容錯率。另外，主動脈竇部直徑≥45 mm，需要接受根部人工血管替換（David手術）手術加主動脈瓣修復的病例，我們將另文報道。
因為BAV修復后的形態只有１個對合緣，較三葉瓣修復更簡單，且遠期效果滿意[8]。實際上，BAV不僅僅是瓣葉的先天畸形，而應該是主動脈根部發育的復合病變。因此，對于BAV的修復也不應僅僅針對瓣葉的成形技術，是對瓣環、竇、瓣葉和STJ的綜合修復技術體系[9]。首先，對于擴張的瓣環，多數研究[10]認為>27～29 mm的瓣環徑，遠期再手術率高，需行瓣環成形術；其次，對于BAV應有足夠的瓣葉長度以及折疊后的有效高度[11]，才能保證足夠的對合高度和面積，以阻止反流并有良好的遠期效果。研究[9]認為瓣葉的長度應至少23 mm，而修復后的有效高度如能達到9 mm，則遠期再手術率低。再次，竇部很少因為擴張而需要再次手術，但擴張的竇部不利于湍流的形成，并且降低瓣葉的延展性和活動度，因此對于擴張的竇部應予以相應處理[12]，包括將修復后的瓣葉形成接近180度的角度，有利于遠期效果，也需要對竇部進行成形[13]；最后，STJ收攏有利于瓣葉的合攏，同時避免遠期繼續擴張導致二次手術。總而言之，對BAV的修復應通過自下而上的選擇技術組合，達到理想的修復效果；見圖6。
圖6
理想修復效果示意圖
在文獻學習與國際交流中，主流觀點認為瓣環的擴張[14]、瓣葉的遠期鈣化、纖維化[15]以及心包補片的應用[8]是再手術的主要原因。因此，作者在實踐中積極行瓣環成形術，瓣環徑>25 mm均予以處理。瓣環環縮后，瓣葉面積占瓣環面積比也相對擴大，因而可產生更多的對合高度和對合面積，但實際操作中也較少能達到上文中提到的9 mm的有效高度，考慮到人種不同致根部結構解剖數據差異，此依據在臨床應用中存疑，尚待進一步積累本中心經驗。在多部指南[2, 6-7]中主動脈根部直徑>45 mm是干預指征。2018年美國胸外科協會指南[2]中提到，在BAV手術后，很少再發生主動脈根部擴張和夾層，尤其在狹窄的病例中。升主直徑>45 mm和<45 mm的患者15年免除主動脈再次手術率分別為43%和86%[16]，尤其主動脈瓣關閉不全的患者其術后發生夾層的風險是主動脈狹窄患者的10倍[17]，因此如根部直徑>45 mm，將行根部置換術。對于直徑≤45 mm而又有明顯竇擴張的患者，瓣葉對合時將相對平坦、對合高度降低，瓣葉長度相對不足以維持足夠的對合緣以致產生關閉不全，因此，對于竇擴張也應積極處理[18]。有研究[19]認為行竇成形術患者的遠期預后比未行竇成形術者更好，此外，竇成形術有助于將兩瓣葉角度重建至大于160度。根據本單位正在收集統計的正常國人主動脈根部解剖數據，竇直徑>35 mm將施行竇成形術，此策略手術技術方法、選擇依據和遠期效果有待進一步論證和探討。大多STJ會有不同程度擴張，與竇擴張對瓣葉的影響類似，也積極進行處理。另外，對于心包補片未進行嘗試，因顧慮其縫合強度、縫合后的活動度以及遠期鈣化情況。
本研究中3例二次體外循環再行修復的病例也值得討論和經驗積累。3例患者均在第1次復跳后，TEE檢查顯示兩瓣葉高度一致，無明顯脫垂但有效高度近乎瓣環水平，對合高度不夠致中心性反流。再次阻斷仍然嘗試修復，采用繼續瓣葉折疊、增加有效高度的策略，其前提是有足夠的瓣葉長度，否則應盡早考慮瓣膜置換；另外，年輕、心功能正常也是新技術嘗試階段確保患者安全的必要條件。
世界范圍的研究表明，BAV患者尤其是年輕患者，其修復成功的幾率很大，并且遠期效果理想。因而，作者初步嘗試建立一個BAV修復組合技術體系，遵循一定的標準，選擇進行瓣環、竇、瓣葉、STJ修復，以達到滿意的修復效果。中短期隨訪結果滿意，但仍需積累經驗、擴大樣本量、總結數據，進一步驗證以上結論。
利益沖突：無。
作者貢獻：韓薇負責資料收集、數據統計，文章撰寫；賈一新負責論文審閱和指導；孟旭、焦玉清、李巖、韓杰、王盛宇、陳宗皓參與數據收集。
