引用本文： 劉德宇, 許世廣, 徐惟, 劉博, 李博, 王希龍, 胡博瀟, 王仕祺, 修語池, 王述民. 達芬奇機器人與電視胸腔鏡肺癌根治術后乳糜胸危險因素的傾向性評分匹配研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(4): 449-456. doi: 10.7507/1007-4848.202107014 復制
根據世界衛生組織國際癌癥研究機構發布的數據[1]，2020年全球新發肺癌病例達220萬，位居新發癌癥第二位，首次被乳腺癌超越，然而其仍是中國年新發和致死率最高的癌癥。目前，對于多數肺癌患者，仍首選根治性肺葉切除及系統性淋巴結清掃，同時應盡可能為患者行微創手術，包括電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）和機器人輔助胸外科手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）[2]。術后乳糜胸是肺部手術的重要并發癥，其通常表現為胸腔積液或胸腔引流增加并伴隨乳白色液體流出，且常與進食有關。乳糜胸可由肺葉切除術及淋巴結清掃術中胸導管及其分支的損傷引起。目前一些研究[3]表明，RATS可能是術后乳糜胸的獨立危險因素。對于上述兩種微創手術方式術后乳糜胸發生率差異的研究較少，同時術后乳糜胸的危險因素也尚無明確定論。我們對同期行RATS與VATS肺癌根治術患者的相關臨床資料進行了回顧性分析，使用傾向性評分匹配，減少混雜因素帶來的偏倚，對比兩者術后乳糜胸發生率的差異，分析微創肺癌根治術后乳糜胸可能的危險因素，并探討可能的處理及防治辦法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2012年6月—2020年9月于北部戰區總醫院胸外科行微創肺癌根治術患者的臨床資料。納入標準：（1）行RATS或VATS；（2）接受肺葉切除加系統性淋巴結清掃術；（3）術前檢查心肺功能可耐受手術，無手術禁忌證；（4）病理證實切除病灶為惡性腫瘤。排除標準：（1）未能R0切除病變或術中轉為開胸手術；（2）因乳糜胸以外原因再次手術；（3）病理證實切除病灶為轉移性癌。
最終納入1 083例患者，其中男578例、女505例，平均年齡（60.6±9.4）歲。根據手術方式將患者分為兩組：RATS組（499例）和VATS組（584例）。
1.2 手術方法
RATS組：患者取健側臥位折刀位，采用三臂法[4]，使用達芬奇機器人專用戳卡，于腋后線第7或8肋間切1.5 cm小口作進鏡口，分別在腋前線第5肋間和肩胛線第7或8肋間切0.8 cm小口作操作臂口，腋中線第7肋間切3～4 cm小口作輔助操作口。VATS組：患者取健側臥位，胸部墊高，于腋中線第7或8肋間切1.5 cm小口作進鏡口并置入戳卡，于腋前線第4或5肋間切3～5 cm小口為操作口。如果術前病理或術中快速冰凍病理回報為惡性，則均行肺葉切除加系統性淋巴結清掃。
1.3 術后乳糜胸的診斷和處理
乳糜胸的診斷標準：（1）胸腔引流量增多；（2）術后第2 d恢復正常飲食，引流液呈乳白色牛奶狀；（3）對胸腔引流液進行乳糜試驗，蘇丹Ⅲ染色呈陽性。24例患者確診為術后乳糜胸。
24例患者均按照本中心術后乳糜胸治療流程進行處理：所有患者首選保守治療，首先給予低脂、高蛋白飲食，觀察患者24 h胸腔引流量，若患者引流量≤500 mL/24 h，繼續低脂、高蛋白飲食控制。若患者引流量＞500 mL/24 h或飲食控制超過5 d未愈則選用其它保守治療方案：（1）夾閉胸腔引流管；（2）化學性胸膜固定術：經胸腔引流管向胸腔注射紅霉素0.25 mg+利多卡因0.1 g+高滲糖水20 mL，引流管夾閉2 h，囑患者每15 min翻身搖晃，效果不佳者可反復多次注射治療；（3）皮下注射奧曲肽。若患者經保守治療后連續出現引流量≥1 000 mL/24 h超過72 h，且無減少趨勢則行胸導管結扎術。術前4～6 h口服100～150 mL橄欖油，術中尋找、游離胸導管并尋找漏口，一旦發現漏口，雙重縫扎漏口遠、近兩端，最后于下肺靜脈水平結扎隔上胸導管。
24例患者經上述治療流程處理后，23例痊愈，病死1例。其中2例患者保守治療無效后行手術治療，1例行經右胸胸導管縫扎術，術中未見明顯漏點，給予胸導管根部縫扎。另1例行胸腔鏡經右胸胸導管結扎術，術中見一胸導管破口位于氣管與上腔靜脈間，奇靜脈上方，將破口局部縫扎并結扎胸導管根部。2例患者術后均痊愈。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0軟件對數據進行統計學分析。傾向性評分匹配通過多變量邏輯回歸模型建立，該模型考慮了以下變量：手術年齡、性別、吸煙史、家族史、基礎疾病、腫瘤位置、病理類型、病理分期。使用k最鄰近分類算法進行匹配，卡鉗值為0.01，比例為1∶1，無替換。分類變量用頻數（%）表示，組間比較采用Pearson's χ2檢驗；連續性變量符合正態分布的用均數和標準差（
±s）描述，不符合正態分布的用中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。采用單因素logistic回歸分析進行單因素分析，對單因素分析有意義的相關影響因素進行多因素logistic回歸分析，估計比值比（odds ratio，OR）和95%置信區間（confidence interval，CI）。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過北部戰區總醫院倫理委員會審批，批準號：Y（2021）064號。
2 結果
2.1 傾向性評分匹配前后基線資料比較
為了減少本研究數據集內潛在混雜因素帶來的偏倚，我們將RATS組（499例）和VATS組（584例）進行1∶1傾向性評分匹配，卡鉗值為0.01，無替換，變量包括：手術年齡、性別、吸煙史、家族史、基礎疾病、腫瘤位置、病理類型、病理分期。匹配后，共868例患者（兩組各434例）進入本次分析，兩組基線資料在平均手術年齡、性別、吸煙史、家族史、基礎疾病、病理分期等方面差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
匹配前后兩組患者基線資料比較［例（%）/
］
2.2 RATS與VATS術后乳糜胸情況對比
術后24例（2.8%）患者確診乳糜胸，其中RATS組17例（3.9%），VATS組7例（1.6%），RATS組的術后乳糜胸發生率高于VATS組（3.9% vs. 1.6%，P=0.038），然而RATS組在清掃淋巴結組數和個數方面明顯多于VATS組［（5.4±1.6）組vs.（4.4±1.8）組，P<0.001；（18.9±9.2）枚vs.（14.6±9.4）枚，P<0.001］。RATS組術中出血量明顯少于VATS組［40（30，50）mL vs. 100（100，200）mL，P<0.001］，術后住院時間（P=0.256）和帶管時間（P=0.504）方面兩組間差異無統計學意義；見表2。
表2
兩組患者術后乳糜胸及相關指標比較［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.3 術后乳糜胸與非乳糜胸患者臨床資料比較
868例患者中有24例（2.8%）患者出現了術后乳糜胸，其中乳糜胸組男性患者18例（75.0%），女性患者6例（25.0%）；非乳糜胸組男性患者421例（49.9%），女性患者423例（50.1%），兩組差異有統計學意義（P=0.015）。乳糜胸組有吸煙史患者18例（75.0%），無吸煙史患者6例（25.0%）；非乳糜胸組有吸煙史患者335例（39.7%），無吸煙史患者509例（60.3%），兩組差異有統計學意義（P=0.001）。乳糜胸組行RATS患者17例（70.8%），行VATS患者7例（29.2%）；非乳糜胸組行RATS患者417例（49.4%），行VATS患者427例（50.6%），兩組差異有統計學意義（P=0.038）。乳糜胸組淋巴結清掃組數為（6.2±1.5）組，非乳糜胸組淋巴結清掃組數為（4.9±1.8）組，差異有統計學意義（P<0.001）。在腫瘤位置、淋巴結清掃個數等方面，兩組差異無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
術后乳糜胸組與非乳糜胸組患者臨床資料比較［例（%）/
］
2.4 術后乳糜胸的單因素和多因素分析
將術后乳糜胸與非乳糜胸患者臨床資料比較中差異有統計學意義（P≤0.05）的相關因素進行單因素分析，結果顯示，性別（P=0.021）、吸煙史（P=0.001）、手術方式（P=0.045）和清掃淋巴結組數（P<0.001）是術后乳糜胸的潛在影響因素；見表4。
表4
患者乳糜胸的單因素和多因素分析
將單因素分析有統計學意義的相關影響因素納入logistic回歸模型，結果顯示有吸煙史［OR=4.344，95%CI（1.149，16.417），P=0.030］、清掃淋巴結組數增加［OR=1.680，95%CI（1.221，2.311），P=0.001］是術后乳糜胸的獨立危險因素；見表4。
3 討論
乳糜胸是肺部手術少見而重要的并發癥，肺癌根治術后乳糜胸發生率為1.4%～4.0%[3,5-6]。乳糜胸發生的原因是不同程度的淋巴引流中斷，導致乳糜液漏入胸膜腔。乳糜液中含有大量淋巴細胞、電解質、蛋白質、脂肪等，如果大量丟失達30%，患者可能出現嚴重并發癥，如：營養障礙、心力衰竭、免疫抑制等，甚至可能導致患者死亡[7]。本組病例中死亡患者1例，RATS術后第6 d死于心肺功能衰竭。
目前，包括肺葉切除和系統性淋巴結清掃的肺癌根治術是肺癌外科治療的首選方式。相比較于微創肺癌根治術，傳統開胸肺癌根治術手術風險高，患者術后生活質量往往受影響[8]。因此目前主流手術方式為微創肺癌根治術。作為精確微創外科的代表，從2011年起，RATS 可完成胸外科領域常見的手術[9]。Kent等[10]的研究表明，RATS的并發癥發生率、死亡率以及住院時間均低于或短于VATS。達芬奇機器人擁有3D視野并且在穩定性、分辨率和放大倍數等方面具有優勢，靈活的器械臂可以進行更為精細的操作，這使RATS在淋巴結清掃時更加徹底，甚至可能出現過度清掃，造成副損傷。本研究中RATS清掃淋巴結組數和個數多于VATS，同時RATS術后乳糜胸發生率高于VATS，且差異具有統計學意義（P<0.05），其原因可能與更徹底的淋巴結清掃有關。同時RATS仍然顯示了術中出血量少的優勢，這與既往研究[11]結果一致。本研究最終發現有吸煙史、清掃淋巴結組數增加是術后乳糜胸的獨立危險因素，而RATS僅為術后乳糜胸的潛在影響因素，未能確認RATS是術后乳糜胸的獨立危險因素之一。
微創肺癌根治術后乳糜胸的發生與多種因素有關，其中淋巴結清掃為主要因素之一。Kutlu等[11]認為淋巴結清掃是術后乳糜胸的主要原因，發生率為1.46%。Akin等[12]提示淋巴結清掃與術后乳糜胸密切相關，發生率為1.9%。對此可能的解釋是，由于縱隔淋巴結擁有與胸導管主干相連通的較大胸導管分支，所以當進行肺葉切除及淋巴結清掃時有可能損傷胸導管及其分支。胸導管損傷易發生于清掃左鎖骨下動脈根部、隆突下的淋巴結時，以及清掃融合到肺底和肺門的腫大淋巴結時[11]，本組病例中通過手術明確胸導管破口1例，位于奇靜脈上方，氣管與上腔靜脈間。本研究表明，清掃淋巴結組數增加是術后乳糜胸的獨立危險因素。當清掃淋巴結組數增加時，淋巴結清掃更加徹底，必然增加損傷胸導管及其分支的風險，這與既往研究結論相符。同時，淋巴結清掃在給患者帶來更大生存獲益的同時，也會造成更大創傷，出現更多術后并發癥[13]。肺葉切除加淋巴結清掃一直以來被認為是非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的標準手術方式，但對早期NSCLC患者縱隔淋巴結清掃程度一直存在較大爭議。部分研究[14-16]發現在早期NSCLC中相比于淋巴結清掃，淋巴結采樣和葉特異性淋巴結清掃同樣可獲得滿意的預后。葉特異性淋巴結清掃是根據腫瘤所在肺葉清掃相應的縱隔淋巴結和肺門淋巴結。具體標準為左肺上葉清掃第4L、5、6組淋巴結，右肺上葉清掃第2R、4R組淋巴結，雙肺下葉清掃第7、8、9組淋巴結，肺門和肺內淋巴結于腫瘤所在肺葉切除時被一并清掃。右肺中葉因無特定的淋巴引流規律，仍需行淋巴結清掃。Hishida等[17]認為在臨床Ⅰ～Ⅱ期NSCLC中實施葉特異性淋巴結清掃術是可行的，葉特異性淋巴結清掃與淋巴結清掃相比，總體生存無明顯差異。我們認為葉特異性淋巴結清掃可以作為早期NSCLC的標準手術方式。
本研究同時發現，有吸煙史是術后乳糜胸的獨立危險因素。這可能與煙草的慢性刺激有關，長期吸煙者其縱隔淋巴結可能反應性增生或形成鈣化，術中清掃淋巴結更易損傷淋巴管導致術后乳糜胸。有研究[18-20]表明，吸煙可能對淋巴結炎癥反應、免疫功能、大小等多方面產生影響，但仍缺乏吸煙對縱隔淋巴結直接影響的證據。此外，相關研究[3,11,21-22]表明，右肺手術后乳糜胸發生率較高。本研究中術后乳糜胸患者24例，右側18例（18/524，3.4%），左側6例（6/344，1.7%），可能原因有：（1）右側肺癌的發病率更高；（2）右側縱隔淋巴結的邊界更廣，導致右側胸導管分支更為脆弱；（3）從左胸膜腔向右側引流的乳糜量大于從右向左引流的乳糜量[23]，高引流量使右支受損時更容易發生乳糜胸。
目前，乳糜胸的治療包括保守治療、手術干預和胸導管栓塞。保守治療的目的是減少乳糜量、促肺復張、減少胸腔中的死腔、營養支持和預防膿毒癥[24]。文獻[6,21-22,25]報道約80%～90%的患者可經保守治療治愈，本研究中保守治療治愈率為87.5%，與既往研究相符。當保守治療無效時，需行手術治療，而手術治療的時機仍有爭議。Kutlu等[11]報道，早期手術干預顯著降低了術后乳糜胸的死亡率，因此提出，當連續出現胸腔引流量≥1 000 mL/24 h時，手術干預需在7 d內進行。Takuwa等[22]認為，如果術后前24 h的胸腔引流量超過500 mL，建議進行手術干預。Zabeck等[26]建議胸腔引流量≥900 mL/24 h或保守治療超過1周，應立即行手術干預。保守治療時間過長或連續的胸腔引流量增多都會造成乳糜液大量丟失，增加患者出現嚴重并發癥的風險，甚至導致患者死亡。本中心經保守治療后連續出現引流量≥1 000 mL/24 h超過72 h，且無減少趨勢，則行手術治療。
關于微創肺癌根治術后乳糜胸的預防，有研究[27]報道，患者術前口服脂肪制劑，可使術中胸導管及其分支充盈，易于辨別，降低損傷風險。若術中損傷胸導管及其分支，可發現白色乳糜液于損傷部位漏出，為術中修補漏口提供條件。目前本中心食管癌手術患者常規術前4～6 h口服100～150 mL橄欖油，而有高危因素（需行淋巴結清掃，有吸煙史等）的肺癌患者，我們也建議術前口服橄欖油。此外有研究[28]表明，吲哚菁綠誘導術中近紅外熒光胸導管顯像可以有效顯示胸導管、定位漏口，幫助術中預防胸導管損傷以及損傷后胸導管修復結扎。
本研究還存在一定的不足。由于是回顧性研究，存在回憶偏倚。樣本量小，且是單中心研究，有待大樣本、多中心研究論證其研究結果。綜上所述，RATS清掃淋巴結更徹底，術中出血量少，相比VATS術后乳糜胸發生率略高。術前有吸煙史和術中清掃淋巴結組數更多的患者術后更易出現乳糜胸。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉德宇負責整理與分析數據、撰寫論文初稿等；許世廣、徐惟、劉博負責對論文設計提出意見；李博、王希龍、胡博瀟、王仕祺、修語池負責監督數據整理與分析過程；王述民負責設計、審閱與修改論文等。
根據世界衛生組織國際癌癥研究機構發布的數據[1]，2020年全球新發肺癌病例達220萬，位居新發癌癥第二位，首次被乳腺癌超越，然而其仍是中國年新發和致死率最高的癌癥。目前，對于多數肺癌患者，仍首選根治性肺葉切除及系統性淋巴結清掃，同時應盡可能為患者行微創手術，包括電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）和機器人輔助胸外科手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）[2]。術后乳糜胸是肺部手術的重要并發癥，其通常表現為胸腔積液或胸腔引流增加并伴隨乳白色液體流出，且常與進食有關。乳糜胸可由肺葉切除術及淋巴結清掃術中胸導管及其分支的損傷引起。目前一些研究[3]表明，RATS可能是術后乳糜胸的獨立危險因素。對于上述兩種微創手術方式術后乳糜胸發生率差異的研究較少，同時術后乳糜胸的危險因素也尚無明確定論。我們對同期行RATS與VATS肺癌根治術患者的相關臨床資料進行了回顧性分析，使用傾向性評分匹配，減少混雜因素帶來的偏倚，對比兩者術后乳糜胸發生率的差異，分析微創肺癌根治術后乳糜胸可能的危險因素，并探討可能的處理及防治辦法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2012年6月—2020年9月于北部戰區總醫院胸外科行微創肺癌根治術患者的臨床資料。納入標準：（1）行RATS或VATS；（2）接受肺葉切除加系統性淋巴結清掃術；（3）術前檢查心肺功能可耐受手術，無手術禁忌證；（4）病理證實切除病灶為惡性腫瘤。排除標準：（1）未能R0切除病變或術中轉為開胸手術；（2）因乳糜胸以外原因再次手術；（3）病理證實切除病灶為轉移性癌。
最終納入1 083例患者，其中男578例、女505例，平均年齡（60.6±9.4）歲。根據手術方式將患者分為兩組：RATS組（499例）和VATS組（584例）。
1.2 手術方法
RATS組：患者取健側臥位折刀位，采用三臂法[4]，使用達芬奇機器人專用戳卡，于腋后線第7或8肋間切1.5 cm小口作進鏡口，分別在腋前線第5肋間和肩胛線第7或8肋間切0.8 cm小口作操作臂口，腋中線第7肋間切3～4 cm小口作輔助操作口。VATS組：患者取健側臥位，胸部墊高，于腋中線第7或8肋間切1.5 cm小口作進鏡口并置入戳卡，于腋前線第4或5肋間切3～5 cm小口為操作口。如果術前病理或術中快速冰凍病理回報為惡性，則均行肺葉切除加系統性淋巴結清掃。
1.3 術后乳糜胸的診斷和處理
乳糜胸的診斷標準：（1）胸腔引流量增多；（2）術后第2 d恢復正常飲食，引流液呈乳白色牛奶狀；（3）對胸腔引流液進行乳糜試驗，蘇丹Ⅲ染色呈陽性。24例患者確診為術后乳糜胸。
24例患者均按照本中心術后乳糜胸治療流程進行處理：所有患者首選保守治療，首先給予低脂、高蛋白飲食，觀察患者24 h胸腔引流量，若患者引流量≤500 mL/24 h，繼續低脂、高蛋白飲食控制。若患者引流量＞500 mL/24 h或飲食控制超過5 d未愈則選用其它保守治療方案：（1）夾閉胸腔引流管；（2）化學性胸膜固定術：經胸腔引流管向胸腔注射紅霉素0.25 mg+利多卡因0.1 g+高滲糖水20 mL，引流管夾閉2 h，囑患者每15 min翻身搖晃，效果不佳者可反復多次注射治療；（3）皮下注射奧曲肽。若患者經保守治療后連續出現引流量≥1 000 mL/24 h超過72 h，且無減少趨勢則行胸導管結扎術。術前4～6 h口服100～150 mL橄欖油，術中尋找、游離胸導管并尋找漏口，一旦發現漏口，雙重縫扎漏口遠、近兩端，最后于下肺靜脈水平結扎隔上胸導管。
24例患者經上述治療流程處理后，23例痊愈，病死1例。其中2例患者保守治療無效后行手術治療，1例行經右胸胸導管縫扎術，術中未見明顯漏點，給予胸導管根部縫扎。另1例行胸腔鏡經右胸胸導管結扎術，術中見一胸導管破口位于氣管與上腔靜脈間，奇靜脈上方，將破口局部縫扎并結扎胸導管根部。2例患者術后均痊愈。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0軟件對數據進行統計學分析。傾向性評分匹配通過多變量邏輯回歸模型建立，該模型考慮了以下變量：手術年齡、性別、吸煙史、家族史、基礎疾病、腫瘤位置、病理類型、病理分期。使用k最鄰近分類算法進行匹配，卡鉗值為0.01，比例為1∶1，無替換。分類變量用頻數（%）表示，組間比較采用Pearson's χ2檢驗；連續性變量符合正態分布的用均數和標準差（±s）描述，不符合正態分布的用中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。采用單因素logistic回歸分析進行單因素分析，對單因素分析有意義的相關影響因素進行多因素logistic回歸分析，估計比值比（odds ratio，OR）和95%置信區間（confidence interval，CI）。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過北部戰區總醫院倫理委員會審批，批準號：Y（2021）064號。
2 結果
2.1 傾向性評分匹配前后基線資料比較
為了減少本研究數據集內潛在混雜因素帶來的偏倚，我們將RATS組（499例）和VATS組（584例）進行1∶1傾向性評分匹配，卡鉗值為0.01，無替換，變量包括：手術年齡、性別、吸煙史、家族史、基礎疾病、腫瘤位置、病理類型、病理分期。匹配后，共868例患者（兩組各434例）進入本次分析，兩組基線資料在平均手術年齡、性別、吸煙史、家族史、基礎疾病、病理分期等方面差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
匹配前后兩組患者基線資料比較［例（%）/］
2.2 RATS與VATS術后乳糜胸情況對比
術后24例（2.8%）患者確診乳糜胸，其中RATS組17例（3.9%），VATS組7例（1.6%），RATS組的術后乳糜胸發生率高于VATS組（3.9% vs. 1.6%，P=0.038），然而RATS組在清掃淋巴結組數和個數方面明顯多于VATS組［（5.4±1.6）組vs.（4.4±1.8）組，P<0.001；（18.9±9.2）枚vs.（14.6±9.4）枚，P<0.001］。RATS組術中出血量明顯少于VATS組［40（30，50）mL vs. 100（100，200）mL，P<0.001］，術后住院時間（P=0.256）和帶管時間（P=0.504）方面兩組間差異無統計學意義；見表2。
表2
兩組患者術后乳糜胸及相關指標比較［例（%）//M（P25，P75）］
2.3 術后乳糜胸與非乳糜胸患者臨床資料比較
868例患者中有24例（2.8%）患者出現了術后乳糜胸，其中乳糜胸組男性患者18例（75.0%），女性患者6例（25.0%）；非乳糜胸組男性患者421例（49.9%），女性患者423例（50.1%），兩組差異有統計學意義（P=0.015）。乳糜胸組有吸煙史患者18例（75.0%），無吸煙史患者6例（25.0%）；非乳糜胸組有吸煙史患者335例（39.7%），無吸煙史患者509例（60.3%），兩組差異有統計學意義（P=0.001）。乳糜胸組行RATS患者17例（70.8%），行VATS患者7例（29.2%）；非乳糜胸組行RATS患者417例（49.4%），行VATS患者427例（50.6%），兩組差異有統計學意義（P=0.038）。乳糜胸組淋巴結清掃組數為（6.2±1.5）組，非乳糜胸組淋巴結清掃組數為（4.9±1.8）組，差異有統計學意義（P<0.001）。在腫瘤位置、淋巴結清掃個數等方面，兩組差異無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
術后乳糜胸組與非乳糜胸組患者臨床資料比較［例（%）/］
2.4 術后乳糜胸的單因素和多因素分析
將術后乳糜胸與非乳糜胸患者臨床資料比較中差異有統計學意義（P≤0.05）的相關因素進行單因素分析，結果顯示，性別（P=0.021）、吸煙史（P=0.001）、手術方式（P=0.045）和清掃淋巴結組數（P<0.001）是術后乳糜胸的潛在影響因素；見表4。
表4
患者乳糜胸的單因素和多因素分析
將單因素分析有統計學意義的相關影響因素納入logistic回歸模型，結果顯示有吸煙史［OR=4.344，95%CI（1.149，16.417），P=0.030］、清掃淋巴結組數增加［OR=1.680，95%CI（1.221，2.311），P=0.001］是術后乳糜胸的獨立危險因素；見表4。
3 討論
乳糜胸是肺部手術少見而重要的并發癥，肺癌根治術后乳糜胸發生率為1.4%～4.0%[3,5-6]。乳糜胸發生的原因是不同程度的淋巴引流中斷，導致乳糜液漏入胸膜腔。乳糜液中含有大量淋巴細胞、電解質、蛋白質、脂肪等，如果大量丟失達30%，患者可能出現嚴重并發癥，如：營養障礙、心力衰竭、免疫抑制等，甚至可能導致患者死亡[7]。本組病例中死亡患者1例，RATS術后第6 d死于心肺功能衰竭。
目前，包括肺葉切除和系統性淋巴結清掃的肺癌根治術是肺癌外科治療的首選方式。相比較于微創肺癌根治術，傳統開胸肺癌根治術手術風險高，患者術后生活質量往往受影響[8]。因此目前主流手術方式為微創肺癌根治術。作為精確微創外科的代表，從2011年起，RATS 可完成胸外科領域常見的手術[9]。Kent等[10]的研究表明，RATS的并發癥發生率、死亡率以及住院時間均低于或短于VATS。達芬奇機器人擁有3D視野并且在穩定性、分辨率和放大倍數等方面具有優勢，靈活的器械臂可以進行更為精細的操作，這使RATS在淋巴結清掃時更加徹底，甚至可能出現過度清掃，造成副損傷。本研究中RATS清掃淋巴結組數和個數多于VATS，同時RATS術后乳糜胸發生率高于VATS，且差異具有統計學意義（P<0.05），其原因可能與更徹底的淋巴結清掃有關。同時RATS仍然顯示了術中出血量少的優勢，這與既往研究[11]結果一致。本研究最終發現有吸煙史、清掃淋巴結組數增加是術后乳糜胸的獨立危險因素，而RATS僅為術后乳糜胸的潛在影響因素，未能確認RATS是術后乳糜胸的獨立危險因素之一。
微創肺癌根治術后乳糜胸的發生與多種因素有關，其中淋巴結清掃為主要因素之一。Kutlu等[11]認為淋巴結清掃是術后乳糜胸的主要原因，發生率為1.46%。Akin等[12]提示淋巴結清掃與術后乳糜胸密切相關，發生率為1.9%。對此可能的解釋是，由于縱隔淋巴結擁有與胸導管主干相連通的較大胸導管分支，所以當進行肺葉切除及淋巴結清掃時有可能損傷胸導管及其分支。胸導管損傷易發生于清掃左鎖骨下動脈根部、隆突下的淋巴結時，以及清掃融合到肺底和肺門的腫大淋巴結時[11]，本組病例中通過手術明確胸導管破口1例，位于奇靜脈上方，氣管與上腔靜脈間。本研究表明，清掃淋巴結組數增加是術后乳糜胸的獨立危險因素。當清掃淋巴結組數增加時，淋巴結清掃更加徹底，必然增加損傷胸導管及其分支的風險，這與既往研究結論相符。同時，淋巴結清掃在給患者帶來更大生存獲益的同時，也會造成更大創傷，出現更多術后并發癥[13]。肺葉切除加淋巴結清掃一直以來被認為是非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的標準手術方式，但對早期NSCLC患者縱隔淋巴結清掃程度一直存在較大爭議。部分研究[14-16]發現在早期NSCLC中相比于淋巴結清掃，淋巴結采樣和葉特異性淋巴結清掃同樣可獲得滿意的預后。葉特異性淋巴結清掃是根據腫瘤所在肺葉清掃相應的縱隔淋巴結和肺門淋巴結。具體標準為左肺上葉清掃第4L、5、6組淋巴結，右肺上葉清掃第2R、4R組淋巴結，雙肺下葉清掃第7、8、9組淋巴結，肺門和肺內淋巴結于腫瘤所在肺葉切除時被一并清掃。右肺中葉因無特定的淋巴引流規律，仍需行淋巴結清掃。Hishida等[17]認為在臨床Ⅰ～Ⅱ期NSCLC中實施葉特異性淋巴結清掃術是可行的，葉特異性淋巴結清掃與淋巴結清掃相比，總體生存無明顯差異。我們認為葉特異性淋巴結清掃可以作為早期NSCLC的標準手術方式。
本研究同時發現，有吸煙史是術后乳糜胸的獨立危險因素。這可能與煙草的慢性刺激有關，長期吸煙者其縱隔淋巴結可能反應性增生或形成鈣化，術中清掃淋巴結更易損傷淋巴管導致術后乳糜胸。有研究[18-20]表明，吸煙可能對淋巴結炎癥反應、免疫功能、大小等多方面產生影響，但仍缺乏吸煙對縱隔淋巴結直接影響的證據。此外，相關研究[3,11,21-22]表明，右肺手術后乳糜胸發生率較高。本研究中術后乳糜胸患者24例，右側18例（18/524，3.4%），左側6例（6/344，1.7%），可能原因有：（1）右側肺癌的發病率更高；（2）右側縱隔淋巴結的邊界更廣，導致右側胸導管分支更為脆弱；（3）從左胸膜腔向右側引流的乳糜量大于從右向左引流的乳糜量[23]，高引流量使右支受損時更容易發生乳糜胸。
目前，乳糜胸的治療包括保守治療、手術干預和胸導管栓塞。保守治療的目的是減少乳糜量、促肺復張、減少胸腔中的死腔、營養支持和預防膿毒癥[24]。文獻[6,21-22,25]報道約80%～90%的患者可經保守治療治愈，本研究中保守治療治愈率為87.5%，與既往研究相符。當保守治療無效時，需行手術治療，而手術治療的時機仍有爭議。Kutlu等[11]報道，早期手術干預顯著降低了術后乳糜胸的死亡率，因此提出，當連續出現胸腔引流量≥1 000 mL/24 h時，手術干預需在7 d內進行。Takuwa等[22]認為，如果術后前24 h的胸腔引流量超過500 mL，建議進行手術干預。Zabeck等[26]建議胸腔引流量≥900 mL/24 h或保守治療超過1周，應立即行手術干預。保守治療時間過長或連續的胸腔引流量增多都會造成乳糜液大量丟失，增加患者出現嚴重并發癥的風險，甚至導致患者死亡。本中心經保守治療后連續出現引流量≥1 000 mL/24 h超過72 h，且無減少趨勢，則行手術治療。
關于微創肺癌根治術后乳糜胸的預防，有研究[27]報道，患者術前口服脂肪制劑，可使術中胸導管及其分支充盈，易于辨別，降低損傷風險。若術中損傷胸導管及其分支，可發現白色乳糜液于損傷部位漏出，為術中修補漏口提供條件。目前本中心食管癌手術患者常規術前4～6 h口服100～150 mL橄欖油，而有高危因素（需行淋巴結清掃，有吸煙史等）的肺癌患者，我們也建議術前口服橄欖油。此外有研究[28]表明，吲哚菁綠誘導術中近紅外熒光胸導管顯像可以有效顯示胸導管、定位漏口，幫助術中預防胸導管損傷以及損傷后胸導管修復結扎。
本研究還存在一定的不足。由于是回顧性研究，存在回憶偏倚。樣本量小，且是單中心研究，有待大樣本、多中心研究論證其研究結果。綜上所述，RATS清掃淋巴結更徹底，術中出血量少，相比VATS術后乳糜胸發生率略高。術前有吸煙史和術中清掃淋巴結組數更多的患者術后更易出現乳糜胸。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉德宇負責整理與分析數據、撰寫論文初稿等；許世廣、徐惟、劉博負責對論文設計提出意見；李博、王希龍、胡博瀟、王仕祺、修語池負責監督數據整理與分析過程；王述民負責設計、審閱與修改論文等。
