引用本文： 毛毅, 庹曉莉, 陳紅, 楊銘, 張仁卿, 蔣良雙, 岳勇, 蒲萍, 劉良茜, 姜曉曼. 成都市新冠出院病例復查核酸陽性的影響因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(2): 173-178. doi: 10.7507/1007-4848.202106067 復制
復查核酸陽性（以下簡稱復陽）指新型冠狀病毒（新冠）感染患者在達到連續2次呼吸道標本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24 h）的出院標準后[1]，非再感染情況下核酸檢測再次呈陽性。復陽可能與樣本采集和處理、病毒載量、檢測試劑的靈敏度和特異度等因素有關[2]。復陽現象在全球多地均有報道，比例為2.4%～69.2%不等，多數發生于出院后1～38 d，一般不超過90 d[3-7]。研究復陽的影響因素對新冠感染的診療、防控管理、人群傳播和了解該病自然史等具有至關重要的意義[8]。本次研究對成都市新冠感染出院患者復陽情況進行分析，為新冠感染疫情常態化防控提供數據支持。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
成都市自2020年1月23日第1例新冠感染患者出院起，對新冠感染出院患者統一隔離，在其出院后第14 d和第28 d，分別做一次鼻咽拭子檢測，檢測陽性的患者收入定點救治醫院隔離治療。本研究連續性納入2020年1月23日—2021年2月28日成都市公共衛生臨床醫療中心接收診治的新冠感染患者，分析患者的臨床資料。所有新冠感染患者均符合國家衛生健康委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[1]關于確診患者的診斷標準，以及《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第七版）》[9]關于無癥狀感染者的診斷標準。排除標準：死亡患者。根據核酸復查結果，將患者分為未復陽組和復陽組。未復陽組549例，其中男428例、女121例，中位年齡33.0（28.0，48.0）歲；復陽組111例，其中男76例、女35例，中位年齡39.0（28.0，51.0）歲。
1.2 數據收集
依據新冠實驗室檢測技術指南[9]，通過實時熒光定量RT-PCR法判定陽性患者，檢測試劑廠家為中山大學達安基因股份有限公司。患者入院后24 h內采集空腹外周血檢測實驗室指標，采用邁瑞BC-6600全自動血液細胞分析儀檢測血常規（淋巴細胞計數），日立LST008全自動生化分析儀檢測生化指標（谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、尿素氮、肌酐），貝克曼流式細胞儀檢測外周血CDT淋巴細胞，國賽Astep特定蛋白分析儀檢測C反應蛋白及血清淀粉樣蛋白A，所用試劑均為專用儀器相關配套試劑。
1.3 統計學分析
采用Excel 2007和SPSS 21.0軟件進行數據的整理和分析。計數資料以例數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用非參數檢驗。將單因素分析中P≤0.05的因素納入多因素二元logistic回歸模型，結果用校正后的優勢比（odds ratio，OR）和95%可信區間（confidence interval，CI）表示。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已經過成都市公共衛生臨床醫療中心倫理委員會審批，批件號：PJ-K2021-12-1。
2 結果
660例出院患者中共檢測出復陽患者111例，復陽率16.82%。兩組患者年齡（U=1.959，P=0.195）和合并癥數量（U=0.687，P=0.475）差異無統計學意義。女性復陽率高于男性，差異有統計學意義（χ2=4.608，P=0.032）。確診患者復陽率高于無癥狀感染者，差異有統計學意義（χ2=8.140，P=0.004）。境內患者復陽率高于境外輸入患者，差異有統計學意義（χ2=9.178，P=0.002）。而其它指標（年齡、高血壓、糖尿病、慢性呼吸道疾病、是否抗病毒治療）差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者臨床資料比較［例（%）］
未復陽組和復陽組在CD3+ T淋巴細胞、CD4+T淋巴細胞、CD8+ T淋巴細胞計數方面差異有統計學意義（P<0.05），其余檢驗指標（C反應蛋白、血清淀粉樣蛋白A、淋巴細胞計數、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、尿素氮、肌酐）差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者檢驗指標比較［M（P25，P75）］
將單因素分析中差異有統計學意義的因素，包括性別、臨床分型、來源地、CD3+ T淋巴細胞、CD4+ T淋巴細胞、CD8+ T淋巴細胞納入二元logistic回歸模型。復陽作為因變量，上述6個觀察指標作為自變量，做二元logistic回歸分析。結果顯示，臨床分型（P=0.022）、CD8+ T淋巴細胞（P=0.049）與復陽之間存在顯著相關關系，而其余指標均不是影響復陽的獨立危險因素（P>0.05）；見表3。
表3
復陽患者影響因素的二元logistic回歸分析
3 討論
新冠感染是新發傳染病，具有較強的傳染性和致病性[10-11]，疫情已經蔓延到全球大多數國家，嚴重影響到社會經濟和公眾的生活與身心健康。對于“復陽”這一現象，目前國內外缺乏全面的認識。
Yao等[12]對10項涉及2 071例新冠感染患者的研究進行系統性回顧和Meta分析，結果顯示新冠感染患者的復陽比例為17.65%（12.38%～25.16%）。本研究顯示成都市新冠感染出院患者復陽率為16.82%，與前面的研究結果接近，也與深圳市的復陽率（17.6%）接近[13]。
Ren等[14]通過對12項研究的Meta分析得出女性的復陽率為12.3%［95%CI（8.9，16.2）］，男性為12.1%［95%CI（8.1，16.8）］，具有較高異質性（I2=75%）。本研究中女性復陽率（22.4%）高于男性（15.1%），差異有統計學意義（χ2=4.608，P=0.032），這提示復陽率和性別存在一定的關聯。Zhuo等[15]通過建立預測模型發現新冠感染復陽患者與未復陽患者的年齡差異有統計學意義。由于自身健康狀況差、免疫力低下，老年患者的病毒清除率和耐受性相對較弱，并可能導致復陽[14]。本研究單因素分析結果顯示，各年齡段患者復陽率組間差異無統計學意義。有研究[16-17]發現存在合并癥的患者尤其是合并有高血壓或慢性呼吸系統疾病的患者在出院后更有可能出現復陽，而本次研究中未復陽組與復陽組在合并高血壓、糖尿病及慢性呼吸道疾病方面差異無統計學意義。因此我們還無法證實年齡、合并癥等因素同復陽之間的確切相關性。但是由于高齡和存在合并癥的患者出現復陽的可能性相對較高[14]，因此我們對具有這些特征的患者的復陽問題還是應該引起高度重視。
研究[18-20]表明，過度激活的T細胞和T細胞抑制因子的表達也可能導致T細胞衰竭減少，而細胞免疫功能下降可能導致病毒清除不完全和復陽。Yao等[12]的研究發現CD4+ T淋巴細胞計數降低是導致復陽的因素之一。我們通過對成都市新冠感染患者未復陽組和復陽組的單因素對比分析發現，CD3+ T淋巴細胞、CD4+ T淋巴細胞、CD8+ T淋巴細胞降低是復陽的危險因素。通過二元logistic回歸分析發現，CD8+ T淋巴細胞降低是復陽的獨立危險因素，與前面的研究結果相同。免疫反應是人體對病毒感染的反應，是由巨噬細胞、中性粒細胞和樹突細胞產生的一種非特異性的先天反應，可以減緩病毒的進展，甚至可能減輕或者阻止病毒引起的癥狀[21]。在這種非特異性反應之后，身體將產生與病毒特異性結合的適應性免疫反應，通過這兩種方式可以將病毒從身體清除[22]。因此，我們可以推斷，如果患者的免疫反應被抑制，病毒清除過程也可能延長，抑制病毒復制的能力也會相對減弱，導致患者在出院后可能出現復陽[14]。有研究[15,17,23-25]表明白細胞介素-6、淋巴細胞計數、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、紅細胞沉淀率、D-二聚體水平升高和中性粒細胞計數降低是復陽的危險因素。而本研究中患者淋巴細胞計數、肝臟功能、腎臟功能以及反映患者全身炎癥反應的C反應蛋白、血清淀粉樣蛋白A等指標差異無統計學意義。由于本研究選取患者入院后24 h內采集的標本作為分析對象，不能全面反映患者入院前及入院后疾病變化的全過程，因此尚有一定局限。
根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[1]診斷標準，確診患者的疾病嚴重程度高于無癥狀感染者。Xiao等[26]的研究發現，中重度患者容易發展為復陽患者。通過單因素及二元logistic回歸分析，確診患者復陽率高于無癥狀感染者，是影響復陽的獨立危險因素，與前面的研究結果一致。在Huang等[27]的研究中，咳嗽、痰多、頭痛、頭暈等臨床癥狀均為復陽的危險因素。另外，從來源地的對比分析來看，境內患者復陽率高于境外輸入患者。鄒莉萍等[28]在對成都市境內患者和境外輸入患者分析中發現，境內患者病情更復雜，病情更嚴重，因此境內患者復陽率高于境外輸入患者也反映了疾病嚴重程度與復陽的關聯。隨著基因測序的逐步開展，對于患者來源地的分析還需要結合新冠毒株和變異的情況，不同基因型的新冠可能會存在復陽率的差別。
目前針對新冠感染沒有特效抗病毒治療藥物，在Zhou等[17]的研究中，運用阿比多爾抗病毒治療可能會降低復陽率。而本次研究顯示，住院期間是否接受過抗病毒治療與復陽率沒有相關性。抗病毒治療與復陽之間的關聯性還需要進一步證實。
新冠感染患者復陽的影響因素很多，目前缺乏全面的認識。本次研究采集了成都市新冠感染患者的人口學以及實驗室檢驗的部分資料進行了統計學分析，發現患者的性別、來源地、T淋巴細胞亞群計數、臨床分型是復陽的影響因素，而臨床分型以及CD8+ T淋巴細胞計數是影響復陽的獨立危險因素。因此，提高新冠感染患者免疫力，以及早期發現和及時治療是減少復陽的有效手段。但是限于樣本資料的局限性，不能全面反映新冠感染患者復陽的影響因素，還需進行大樣本、多中心研究以更加全面地分析影響復陽的相關因素，為新冠感染疫情防控工作提供更加有力的參考數據。
利益沖突：無。
作者貢獻：毛毅負責論文設計，數據分析，論文初稿撰寫；蒲萍、劉良茜、姜曉曼負責數據收集、整理；庹曉莉、陳紅、楊銘、張仁卿、蔣良雙、岳勇負責論文審閱與修改等。
復查核酸陽性（以下簡稱復陽）指新型冠狀病毒（新冠）感染患者在達到連續2次呼吸道標本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24 h）的出院標準后[1]，非再感染情況下核酸檢測再次呈陽性。復陽可能與樣本采集和處理、病毒載量、檢測試劑的靈敏度和特異度等因素有關[2]。復陽現象在全球多地均有報道，比例為2.4%～69.2%不等，多數發生于出院后1～38 d，一般不超過90 d[3-7]。研究復陽的影響因素對新冠感染的診療、防控管理、人群傳播和了解該病自然史等具有至關重要的意義[8]。本次研究對成都市新冠感染出院患者復陽情況進行分析，為新冠感染疫情常態化防控提供數據支持。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
成都市自2020年1月23日第1例新冠感染患者出院起，對新冠感染出院患者統一隔離，在其出院后第14 d和第28 d，分別做一次鼻咽拭子檢測，檢測陽性的患者收入定點救治醫院隔離治療。本研究連續性納入2020年1月23日—2021年2月28日成都市公共衛生臨床醫療中心接收診治的新冠感染患者，分析患者的臨床資料。所有新冠感染患者均符合國家衛生健康委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[1]關于確診患者的診斷標準，以及《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第七版）》[9]關于無癥狀感染者的診斷標準。排除標準：死亡患者。根據核酸復查結果，將患者分為未復陽組和復陽組。未復陽組549例，其中男428例、女121例，中位年齡33.0（28.0，48.0）歲；復陽組111例，其中男76例、女35例，中位年齡39.0（28.0，51.0）歲。
1.2 數據收集
依據新冠實驗室檢測技術指南[9]，通過實時熒光定量RT-PCR法判定陽性患者，檢測試劑廠家為中山大學達安基因股份有限公司。患者入院后24 h內采集空腹外周血檢測實驗室指標，采用邁瑞BC-6600全自動血液細胞分析儀檢測血常規（淋巴細胞計數），日立LST008全自動生化分析儀檢測生化指標（谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、尿素氮、肌酐），貝克曼流式細胞儀檢測外周血CDT淋巴細胞，國賽Astep特定蛋白分析儀檢測C反應蛋白及血清淀粉樣蛋白A，所用試劑均為專用儀器相關配套試劑。
1.3 統計學分析
采用Excel 2007和SPSS 21.0軟件進行數據的整理和分析。計數資料以例數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用非參數檢驗。將單因素分析中P≤0.05的因素納入多因素二元logistic回歸模型，結果用校正后的優勢比（odds ratio，OR）和95%可信區間（confidence interval，CI）表示。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已經過成都市公共衛生臨床醫療中心倫理委員會審批，批件號：PJ-K2021-12-1。
2 結果
660例出院患者中共檢測出復陽患者111例，復陽率16.82%。兩組患者年齡（U=1.959，P=0.195）和合并癥數量（U=0.687，P=0.475）差異無統計學意義。女性復陽率高于男性，差異有統計學意義（χ2=4.608，P=0.032）。確診患者復陽率高于無癥狀感染者，差異有統計學意義（χ2=8.140，P=0.004）。境內患者復陽率高于境外輸入患者，差異有統計學意義（χ2=9.178，P=0.002）。而其它指標（年齡、高血壓、糖尿病、慢性呼吸道疾病、是否抗病毒治療）差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者臨床資料比較［例（%）］
未復陽組和復陽組在CD3+ T淋巴細胞、CD4+T淋巴細胞、CD8+ T淋巴細胞計數方面差異有統計學意義（P<0.05），其余檢驗指標（C反應蛋白、血清淀粉樣蛋白A、淋巴細胞計數、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、尿素氮、肌酐）差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者檢驗指標比較［M（P25，P75）］
將單因素分析中差異有統計學意義的因素，包括性別、臨床分型、來源地、CD3+ T淋巴細胞、CD4+ T淋巴細胞、CD8+ T淋巴細胞納入二元logistic回歸模型。復陽作為因變量，上述6個觀察指標作為自變量，做二元logistic回歸分析。結果顯示，臨床分型（P=0.022）、CD8+ T淋巴細胞（P=0.049）與復陽之間存在顯著相關關系，而其余指標均不是影響復陽的獨立危險因素（P>0.05）；見表3。
表3
復陽患者影響因素的二元logistic回歸分析
3 討論
新冠感染是新發傳染病，具有較強的傳染性和致病性[10-11]，疫情已經蔓延到全球大多數國家，嚴重影響到社會經濟和公眾的生活與身心健康。對于“復陽”這一現象，目前國內外缺乏全面的認識。
Yao等[12]對10項涉及2 071例新冠感染患者的研究進行系統性回顧和Meta分析，結果顯示新冠感染患者的復陽比例為17.65%（12.38%～25.16%）。本研究顯示成都市新冠感染出院患者復陽率為16.82%，與前面的研究結果接近，也與深圳市的復陽率（17.6%）接近[13]。
Ren等[14]通過對12項研究的Meta分析得出女性的復陽率為12.3%［95%CI（8.9，16.2）］，男性為12.1%［95%CI（8.1，16.8）］，具有較高異質性（I2=75%）。本研究中女性復陽率（22.4%）高于男性（15.1%），差異有統計學意義（χ2=4.608，P=0.032），這提示復陽率和性別存在一定的關聯。Zhuo等[15]通過建立預測模型發現新冠感染復陽患者與未復陽患者的年齡差異有統計學意義。由于自身健康狀況差、免疫力低下，老年患者的病毒清除率和耐受性相對較弱，并可能導致復陽[14]。本研究單因素分析結果顯示，各年齡段患者復陽率組間差異無統計學意義。有研究[16-17]發現存在合并癥的患者尤其是合并有高血壓或慢性呼吸系統疾病的患者在出院后更有可能出現復陽，而本次研究中未復陽組與復陽組在合并高血壓、糖尿病及慢性呼吸道疾病方面差異無統計學意義。因此我們還無法證實年齡、合并癥等因素同復陽之間的確切相關性。但是由于高齡和存在合并癥的患者出現復陽的可能性相對較高[14]，因此我們對具有這些特征的患者的復陽問題還是應該引起高度重視。
研究[18-20]表明，過度激活的T細胞和T細胞抑制因子的表達也可能導致T細胞衰竭減少，而細胞免疫功能下降可能導致病毒清除不完全和復陽。Yao等[12]的研究發現CD4+ T淋巴細胞計數降低是導致復陽的因素之一。我們通過對成都市新冠感染患者未復陽組和復陽組的單因素對比分析發現，CD3+ T淋巴細胞、CD4+ T淋巴細胞、CD8+ T淋巴細胞降低是復陽的危險因素。通過二元logistic回歸分析發現，CD8+ T淋巴細胞降低是復陽的獨立危險因素，與前面的研究結果相同。免疫反應是人體對病毒感染的反應，是由巨噬細胞、中性粒細胞和樹突細胞產生的一種非特異性的先天反應，可以減緩病毒的進展，甚至可能減輕或者阻止病毒引起的癥狀[21]。在這種非特異性反應之后，身體將產生與病毒特異性結合的適應性免疫反應，通過這兩種方式可以將病毒從身體清除[22]。因此，我們可以推斷，如果患者的免疫反應被抑制，病毒清除過程也可能延長，抑制病毒復制的能力也會相對減弱，導致患者在出院后可能出現復陽[14]。有研究[15,17,23-25]表明白細胞介素-6、淋巴細胞計數、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、紅細胞沉淀率、D-二聚體水平升高和中性粒細胞計數降低是復陽的危險因素。而本研究中患者淋巴細胞計數、肝臟功能、腎臟功能以及反映患者全身炎癥反應的C反應蛋白、血清淀粉樣蛋白A等指標差異無統計學意義。由于本研究選取患者入院后24 h內采集的標本作為分析對象，不能全面反映患者入院前及入院后疾病變化的全過程，因此尚有一定局限。
根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[1]診斷標準，確診患者的疾病嚴重程度高于無癥狀感染者。Xiao等[26]的研究發現，中重度患者容易發展為復陽患者。通過單因素及二元logistic回歸分析，確診患者復陽率高于無癥狀感染者，是影響復陽的獨立危險因素，與前面的研究結果一致。在Huang等[27]的研究中，咳嗽、痰多、頭痛、頭暈等臨床癥狀均為復陽的危險因素。另外，從來源地的對比分析來看，境內患者復陽率高于境外輸入患者。鄒莉萍等[28]在對成都市境內患者和境外輸入患者分析中發現，境內患者病情更復雜，病情更嚴重，因此境內患者復陽率高于境外輸入患者也反映了疾病嚴重程度與復陽的關聯。隨著基因測序的逐步開展，對于患者來源地的分析還需要結合新冠毒株和變異的情況，不同基因型的新冠可能會存在復陽率的差別。
目前針對新冠感染沒有特效抗病毒治療藥物，在Zhou等[17]的研究中，運用阿比多爾抗病毒治療可能會降低復陽率。而本次研究顯示，住院期間是否接受過抗病毒治療與復陽率沒有相關性。抗病毒治療與復陽之間的關聯性還需要進一步證實。
新冠感染患者復陽的影響因素很多，目前缺乏全面的認識。本次研究采集了成都市新冠感染患者的人口學以及實驗室檢驗的部分資料進行了統計學分析，發現患者的性別、來源地、T淋巴細胞亞群計數、臨床分型是復陽的影響因素，而臨床分型以及CD8+ T淋巴細胞計數是影響復陽的獨立危險因素。因此，提高新冠感染患者免疫力，以及早期發現和及時治療是減少復陽的有效手段。但是限于樣本資料的局限性，不能全面反映新冠感染患者復陽的影響因素，還需進行大樣本、多中心研究以更加全面地分析影響復陽的相關因素，為新冠感染疫情防控工作提供更加有力的參考數據。
利益沖突：無。
作者貢獻：毛毅負責論文設計，數據分析，論文初稿撰寫；蒲萍、劉良茜、姜曉曼負責數據收集、整理；庹曉莉、陳紅、楊銘、張仁卿、蔣良雙、岳勇負責論文審閱與修改等。
