引用本文： 覃湘泉, 王甜甜, 謝妍妍, 梁法清, 馮玉, 周嬌, 黃藝璇, 李娟, 邱夢雪, 張頌博, 文楠, 周宇婷, 楊煥佐, 呂青, 杜正貴. 腋窩入路腔鏡下乳腺癌皮下腺體切除聯合胸肌前假體+補片Ⅰ期乳房重建的創新探索. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(9): 1029-1036. doi: 10.7507/1007-4848.202106048 復制
乳腺癌（breast cancer，BC）是全球發病率最高的惡性腫瘤[1-2]，且發病率和死亡率逐年增長[3]。隨著乳腺癌綜合治療的進步以及人們對美容度、生活質量更高的需求，乳腺癌保乳手術（breast conservative therapy，BCT）已成為早期乳腺癌患者手術治療的標準術式[4]。然而對于不適合保乳或有保乳禁忌證的患者，切除患側乳房不僅會造成乳房缺失，嚴重破壞女性第二性征，還會對患者產生巨大的負面心理影響[5]。因此，乳房重建術便成為一種重要的手術方式，它不僅可以改善術后乳房形態，重塑女性身體曲線，還可以減輕術后心理創傷，增強乳腺癌患者的自信心[6]。但是傳統的乳房重建術因其創傷大、并發癥多、術后乳房上遺留有明顯瘢痕等情況，影響患者美觀及滿意度[7-8]。
腔鏡或者機器人乳房重建可以隱蔽切口行乳腺癌皮下單切，并利用自體組織或假體重建乳房，不僅可以為乳腺癌患者提供更好的美容效果，還能真正做到“no touch”手術[9]，減少術后相關并發癥，從而使患者滿意度更高[10]。然而由于乳房沒有自然腔隙，腔鏡操作窗構建困難，無論是機器人還是腔鏡重建耗時都較長[11]，因此推廣困難。目前我院已常規開展我院獨創的腋窩入路腔鏡下乳腺癌皮下腺體切除聯合胸肌后假體+補片重建術，與開放下乳房重建相比，除了具有常規腔鏡重建手術創傷小、恢復快、并發癥少及美容效果好等優點，還明顯縮短手術時間，有利于患者恢復，降低感染等并發癥風險。然而此手術仍需離斷胸大肌，因此易導致術后疼痛、運動畸形、外形不自然等問題，且有文獻[12-15]報道胸肌后重建長期隨訪過程中其包膜攣縮率較胸肌前重建更高。
因此，基于對乳腺癌乳房重建歷史發展與演變的研究以及結合經濟學發展、材料學更新的總結與探討，我們獨創了腋窩入路腔鏡下逆序法乳腺癌皮下腺體切除聯合“三向牽引”補片縫合技術行胸肌前假體重建術，獲得了較滿意的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組均為女性患者，平均年齡 40.6（22～60）歲，身高 160.2（155～166）cm，體重 54.6（50～58）kg，體重指數 21.3（18.8～23.6）kg/m2。術前均行空芯針穿刺活檢或真空輔助腫物旋切活檢證實為乳腺癌，乳房皮膚及胸大肌筋膜無浸潤，無遠處轉移。術前臨床分期：0 期 2 例，Ⅰ期 7 例。腫瘤位于左側 6 例，右側 3 例。腫瘤均為單發，平均最大徑 2.4（0.6～4.7）cm，腫瘤距離乳頭平均 2.5（2～4）cm。患者乳房均不超過中度下垂型且有較強美容需求。
1.2 手術方法
1.2.1 體位與切口
患者自然站立，測量患者健側乳房基底寬度、凸度、寬高比（平面）、患側乳房皮膚松緊度、內側緣和外側緣夾捏厚度、上極夾捏厚度等，并對胸前三角進行測量，仔細評估所需假體型號、體積及術中需要游離的假體腔范圍。畫出兩側乳房下皺襞、內側及外側實性輪廓標記線，在腋窩頂胸大肌后緣沿腋窩皮膚橫紋皺褶畫 5～6 cm 橫弧形切口線。為了保證患者上臂自然下垂時可以完全遮住切口瘢痕，腋窩切口前緣不可超出腋前線。若假體較大，可適當往后延長此切口。全身麻醉滿意后，常規消毒鋪巾，將患側上肢包裹無菌巾并用無菌繃帶從遠心端向近心端纏繞后外展 90° 固定；見圖1。
圖1
腋窩入路腔鏡下乳腺癌皮下腺體切除聯合胸肌前假體+補片Ⅰ期乳房重建的手術切口與體位
a：患者腋窩手術切口標記；b：手術時體位
1.2.2 前哨淋巴結活檢術
前哨淋巴結活檢采用雙示蹤法，手術當天于患乳乳暈周圍或腫塊表面皮內注射核素，以及乳暈或者腫塊表面皮下注射亞甲藍以示蹤前哨淋巴結。于腋窩切口直視下根據藍染淋巴管以及采用 γ 射線探測儀逐一切除第 1 站藍染以及核素熱點的前哨淋巴結，并送快速冰凍病理學檢查，妥善止血。陰性 8 例，陽性 1 例。
1.2.3 皮下腺體切除
經腋窩切口，游離外上象限胸大肌淺面約 5～8 cm 范圍，腋窩切口套直徑 80 mm 大小切口保護套并以 7 號乳膠手套封閉切口保護套，將 2 個 Trocar（5 mm 及 10 mm）插入剪開的第 1 指（拇指）和 3 指（中指）孔并以絲線固定，從第 3 指 Trocar 置入腔鏡，另一 Trocar 置入電凝鉤，充入 CO2，設置壓力為 10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、流量 20～40 L/min，形成氣腔。經腔鏡用電刀游離乳房后間隙中纖維組織（注意需完整切除胸大肌筋膜），上至鎖骨下，內至胸骨旁，下至乳房下皺襞，外至乳房腺體外側緣。乳房內側胸骨旁有胸廓內動脈的肋間穿支，一旦損傷出血易導致術野不清，腋窩切口至乳房內側距離遠，鏡下止血有一定難度，因此分離乳房后間隙內側時需謹慎、注意辨別，建議血管處采用超聲刀夾閉并離斷。乳房后間隙游離完全后，取出切口保護器，再次直視下采用電刀沿淺筋膜淺層間隙游離乳腺外上腺體淺面約 5～8 cm，切口再次上切口保護器，乳膠手套封閉切口保護套，經手套指端上腔鏡器械（抓鉗和鏡子）及彭氏電刀，從第 5 指（小指）孔插入，并絲線固定，彭氏電刀負壓需夾閉，制造氣腔，經腔鏡用彭氏電刀游離部分內上、外下腺體表面，并逐步達乳頭深面，緊貼乳暈真皮游離中央區腺體，電切離斷乳頭后方腺體。于外上乳暈旁取 5 mm 小切口（華西 1 號孔）置入彭氏電刀，再次于腔鏡下分離剩余腺體淺面皮瓣，并向上離斷頭側的鎖骨下韌帶，向內離斷胸骨旁韌帶，向下離斷腳側的三角集束韌帶和水平韌帶，完成腺體切除。注意游離過程中電刀應貼近并平行于皮瓣移動，以避免腺體殘留。腺體切除完成后經由切口保護套完整取出，采用 S 拉鉤從腋窩拉起皮瓣，手術剪剪除乳頭后方殘存腺體組織送冰凍活檢；見圖2。創腔采用 2 000 mL 無菌蒸餾水充分沖洗，全體手術人員更換手套。
圖2
腋窩入路腔鏡下乳腺癌皮下腺體切除手術展示
a：構建氣腔；b：游離乳房后間隙；c：華西 1 號孔；d：游離皮下腺體；e：取出腺體組織；f：切取乳頭深面組織
1.2.4 “三向牽引”補片縫合及假體置入
因補片內下、下和外下需折疊包裹假體，故先于體外預留 2 cm 左右作為補片折疊位置，并在對應乳腺的內下方、正下方、外下方采用 3-0 可吸收線將折疊好的補片雙層邊緣縫合打結，此 3 線為下牽引線；進而在對應打結處將折疊到假體后方的補片以 3 根 1-0 絲線套住，此 3 線為回牽引線；最后在補片上緣內上、正上方、外上方（不是必選）采用可吸收線縫合并打結，此 3 線為上牽引線。然后助手用 S 拉鉤拉起患側皮膚，主刀從腋窩切口分別于乳腺的內下方、正下方、外下方將 3 條下牽引線縫出皮外，通過牽拉這 3 條線使補片像降落傘一樣降入患側創腔并用力牽拉固定，同時將 2 根上牽引線從乳房的內上方、正上方縫出皮外。然后經腋窩切口，在回牽引線淺面、補片深面置入預定假體一個，牽拉回牽引線以確保折疊部分補片包繞假體深面后輕輕抽出 3 根回牽引線，S 拉鉤牽拉腋窩切口，用中彎輕輕調整假體外側份補片，使其光滑覆蓋于假體上，多余部分折疊至假體后方，適當縫合外側補片與前鋸肌以防止假體向外側移位。調整雙側乳房外形基本對稱后于腋窩切口向乳房下皺襞置引流管 1 根并固定，然后緊貼皮膚剪斷 3 根下牽引線和 3 根上牽引線，完成補片及假體置入。清點紗布器械無誤后，皮內縫合關閉切口；見圖3。
圖3
“三向牽引”降落傘法補片縫合技術示意圖
a：體位切口圖；b：下牽引線縫合；c：上牽引線縫合；d：固定補片囊腔；e：假體置入；f：抽出回牽引線；g：固定補片的外側緣和上緣；h：剪斷牽引線
1.3 術后處理
因置入假體及補片，故預防性使用抗生素 24 h。術后患者保持半臥位以利乳房塑形，術后 1～2 周乳房下垂塑形完畢后佩戴乳房重建壓力胸衣 3 個月。腋窩手術部位適當加壓包扎，早期（術后 1 周）肩關節制動。建議使用最小的敷貼（腔鏡敷貼）覆蓋華西 1 號孔，避免敷貼限制皮膚彈性導致乳房下垂度受影響，從而產生乳頭向上移位。保持引流管通暢，每日觀察并記錄引流液的顏色、性質及引流量，連續 3 d 24 h 引流量<30 mL 時可拔除引流管。手術后 1～2 周內患側肩關節勿過度抬伸活動，可適度屈伸活動，術后 2 周拆線后逐步加強患側上肢功能鍛煉。根據術后病理及免疫組織化學檢查結果決定后續治療方案。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 27.0 軟件對所有數據進行分析。計數資料以例表示，組間比較采用 χ2 檢驗；正態分布計量資料用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用配對 t 檢驗，非正態分布計量資料用中位數（范圍）表示。BREAST-Q 結果被轉換為量表總分，每個子主題的總分從 0 到 100，得分越高代表滿意度越高、生活質量越好，通過術前和術后結果的比較，評價術后 BREAST-Q 結果，P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查與臨床試驗注冊
所有患者均在術前完善相關檢查，并簽署知情同意書。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準，批準號：2021 年審（469）號；并在 clinicaltrials.gov 注冊，注冊號：ChiCTR2100045932。
2 結果
2.1 患者手術及術后病理情況
所有患者均行前哨淋巴結活檢，病理檢查結果均為陰性，因此均未行腋窩淋巴結清掃。手術平均時間 161.1（125～201）min，平均術中出血量41.4 mL，平均住院時間 1.5 d，日間患者 5 例。1 例乳頭斷端術中冰凍病理檢查示導管上皮增生活躍伴柱狀細胞變，遂行乳頭切除及即刻乳頭再造，現再造乳頭存活較好。術后病理檢查示：浸潤性導管癌 6 例，導管內癌 2 例，黏液腺癌 1 例。術后病理分期：0 期 2 例，Ⅰ期 7 例。
2.2 患者術后近期并發癥情況
患者均獲隨訪，中位隨訪時間 1（1～2）個月。所有患者切口均為Ⅰ期愈合，術后 1 例出現乳頭去色素化，未做特殊處理，1 個月后轉為正常，彩色超聲引導下空針穿刺抽吸后好轉；見圖4。均未出現切口并發癥、皮下氣腫、乳房內血腫形成、感染、乳頭乳暈壞死、皮瓣壞死、假體和（或）補片取出等不良情況。隨訪期間未發現腫瘤復發或轉移。
圖4
乳頭去色素化術后早期及愈合后圖
a～d：乳頭去色素化術后早期；e～h：乳頭去色素化愈合后
2.3 患者術后近期效果
術后 1 個月時患者的胸部功能降低，與術前相比差異有統計學意義（P=0.001）；而乳房滿意度、社會心理健康評分與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）；見表1、圖5。因 9 例患者術后 1 個月均未填寫性生活滿意度評分，故暫無法對術前與術后 1 個月的性生活滿意度差異進行統計分析。
表1
術前、術后 1 個月 BREAST-Q 評分比較（
，分）
圖5
手術前后效果比較
患者，女，22 歲，右乳導管原位癌（0 期）
3 討論
隨著時代的發展以及經濟水平的提高，乳腺外科醫生也開始追求更好更安全的手術治療方式，以提高乳腺癌患者術后生活質量。Gruber’s 等開創的開放下乳房胸肌后假體重建術，增加了假體表面的被覆組織，減少了切口并發癥導致的假體丟失，安全性明顯提高[14]，因此成為了乳腺癌術后假體重建的標準方式。直到 2008 年隨著大家對重建乳房外形美容度及重建乳房的質感提出了更高的要求后，外科醫生再次嘗試了乳房皮下切除后即刻胸肌前假體+脫細胞真皮基質（ADM）補片的乳房重建[16]。至此，基于外科技術的發展以及材料學的進步，歷經 40 年后，重建乳房的假體再次回到了乳腺原來的位置—胸肌前。2014 年 Caplin 等[17]改進了手術及縫合技術，再次開展了乳腺癌開放下胸肌前假體重建術，在減少創傷的同時改善了外觀不自然、包膜攣縮等問題。因此，在歷經 50 年的乳腺癌乳房重建術的演變與發展后，開放下胸肌前假體重建因其不損傷胸大肌故而術后疼痛減輕、有效避免運動畸形并且肩關節不受限，可以快速康復。而且假體位于乳房原生位置美容效果好，手術操作簡單，可以明顯縮短手術時間，開放下胸肌前假體重建再一次回到了大眾關注的視野中，并占據著不可或缺的一席之地。但是即使有如此大的進步與優勢，在不放補片的情況下仍然存在因為覆蓋薄導致假體顯形以及出現波紋征等問題，同時還存在因為開放手術皮瓣血運受損產生的切口裂開、感染等問題導致假體重建失敗的風險，因此開放下胸肌前假體重建目前仍存在較大的爭議。
然而相較于傳統手術的胸肌前重建，我們開創的腋窩入路腔鏡下乳腺癌皮下腺體切除聯合胸肌前假體+補片的乳房重建術由于安全性高，且重建乳房外形好、手感佳，患者滿意度較高，術后 1 個月患者滿意度幾乎恢復到了術前水平。Daar 等[18]曾通過 Meta 分析系統回顧了 51 項研究，分析了采用不同位置的切口對乳頭乳暈復合體（NAC）壞死的影響。他們將 32 種切口歸為 6 類，即乳房下皺襞切口、放射狀切口、環乳暈切口、乳房固定術/原有瘢痕/復位切口、內鏡切口以及其它切口。NAC 部分壞死發生率為 4.62%（95%CI 3.14%～6.37%），NAC 完全壞死發生率為 2.49%（95%CI 1.87%～3.21%）。其中環乳暈切口的 NAC 壞死發生率最高（18.10%），內鏡切口、乳房固定術/原有瘢痕/復位切口及乳房下皺襞切口 NAC 壞死發生率分別為 4.90%、5.79% 和 6.82%，由此可見內鏡切口 NAC 壞死發生率最低。在本研究中，NAC 及皮瓣壞死發生率為 0，我們分析可能是因為本術式在乳房表面及乳頭乳暈區無切口，有效保護了皮下及乳頭乳暈的血管網，從而降低了皮瓣以及 NAC 壞死的可能性。再者，目前開放手術行胸肌前假體重建一般采用多層皮膚切口縫合法，或者采取二期重建（一期植入擴張器并注入空氣，待皮膚愈合好后再抽出空氣注水擴張手術區皮膚，以避免皮膚張力過大所致的切口裂開等并發癥）[19]，而我們獨創的腔鏡下胸肌前假體重建乳房上沒有切口，不僅可以有效保護皮瓣血運，避免切口裂開及感染，也不需要特殊縫合技術以及二次重建，因此在增加美容性及安全性的同時，減少了患者創傷，也給患者和社會節約了經費，具有較高的社會經濟效益。
另一方面，隨著材料技術的發展，2008 年鈦化聚丙烯網片在歐洲被批準用于乳房重建，在臨床使用過程中獲得了較為滿意的效果[20]。相比脫細胞異體真皮，鈦化聚丙烯網片的組織延展性及彈性處于穩定狀態[21]，且鈦化聚丙烯的血腫發生率較低[22]。因此由于鈦網補片重量輕，機械性能、生物相容性及親水性良好的優勢，目前已作為即刻假體植入乳房重建材料廣泛應用于乳房重建中[1]。但無論是鈦網補片還是 ADM 補片質地均柔軟，無論全包裹還是半包裹，若經腋窩切口直接塞入假體腔，均易出現補片脫落、打折、無法均勻覆蓋假體等情況，因此至今未見經腋窩切口置入鈦網補片以及 ADM 補片的相關報道。為了使補片較均勻地包裹假體，我院獨創了“三向牽引”補片縫合法，通過牽引線將補片像降落傘一樣平整地置入假體腔并牢固縫合，較好地保護假體并連接組織。目前通過對 9 例患者進行術后隨訪，無患者出現波紋征等問題且均有較滿意的下垂度和逼真感。盡管其中 1 例患者出現皮下積液，但通過引流以及穿刺抽吸后已好轉。
除此之外，本術式僅通過常規腔鏡設備，采用特殊的逆序法進行分離，巧妙利用了氣腔壓力和腺體的重力作用，進一步暴露手術視野，加上構建“華西 1 號孔”進行輔助，該孔的接力棒作用可使電刀進入氣腔后操作范圍大大增加，使游離內下份、內上份、外下份腺體淺面變得簡單易行，更加方便、精確、完整地切除腺體，再結合牽引線補片縫合法，進一步提高了美學效果，有效縮短了手術時間。不僅如此，所有患者于術后第 2 d 即可出院，患者生活質量得到了明顯改善，有利于術后恢復。
最后，本術式可以避免離斷胸大肌導致患者術后胸部疼痛，運動畸形、肩關節活動受限等功能障礙，同時重建的乳房也不會因為上肢的運動而產生胸部跳動感。有前瞻性臨床研究[13]顯示：開放胸肌前假體重建的包膜攣縮率低，而本研究通過采用鈦網補片包裹假體，包膜攣縮率可以得到有效控制。而且這種原位重建符合患者生理，重建的乳房外形好、下垂度更加自然，而且能有效避免胸肌后重建因胸大肌覆蓋假體導致重建的乳房僵硬、不自然而影響患者的舒適感。盡管與術前比較，術后 1 個月時患者的胸部功能較術前降低，我們分析主要是因為術后隨訪時間短，患者術后切口創面恢復以及前哨淋巴結活檢損傷血管神經導致胸部疼痛以及胸部功能障礙，但隨著切口愈合以及患者后期功能鍛煉，上訴癥狀會逐漸減輕，我們也會在后期隨訪復查中進一步關注患者胸部功能恢復情況。
綜上所述，腔鏡下胸肌前重建較開放胸肌前重建、開放胸肌后重建以及腔鏡下胸肌后重建不僅在美容學、經濟學以及患者術后胸部功能方面占有優勢，同時手術時間明顯縮短，牽引線降落傘補片縫合法進一步降低術后波紋征出現風險。真正做到了融合美觀性、安全性、可操作性、普及性于一體，在符合適應證的患者中有廣闊的應用空間，可作為常規手術進行推廣。但是本研究也存在一定的局限性，由于樣本量較小，隨訪時間短，結論有待大樣本量、較長隨訪時間的前瞻性隊列研究進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：覃湘泉負責研究具體實施及文章撰寫；謝妍妍、梁法清負責修改論文；馮玉、周嬌、邱夢雪、李娟負責資料采集；王甜甜負責補片置入繪畫展示；黃藝璇、張頌博、文楠負責療效評估及參與手術；周宇婷、楊煥佐負責文獻解讀；呂青、杜正貴負責研究方案制定及設計、指導研究。
乳腺癌（breast cancer，BC）是全球發病率最高的惡性腫瘤[1-2]，且發病率和死亡率逐年增長[3]。隨著乳腺癌綜合治療的進步以及人們對美容度、生活質量更高的需求，乳腺癌保乳手術（breast conservative therapy，BCT）已成為早期乳腺癌患者手術治療的標準術式[4]。然而對于不適合保乳或有保乳禁忌證的患者，切除患側乳房不僅會造成乳房缺失，嚴重破壞女性第二性征，還會對患者產生巨大的負面心理影響[5]。因此，乳房重建術便成為一種重要的手術方式，它不僅可以改善術后乳房形態，重塑女性身體曲線，還可以減輕術后心理創傷，增強乳腺癌患者的自信心[6]。但是傳統的乳房重建術因其創傷大、并發癥多、術后乳房上遺留有明顯瘢痕等情況，影響患者美觀及滿意度[7-8]。
腔鏡或者機器人乳房重建可以隱蔽切口行乳腺癌皮下單切，并利用自體組織或假體重建乳房，不僅可以為乳腺癌患者提供更好的美容效果，還能真正做到“no touch”手術[9]，減少術后相關并發癥，從而使患者滿意度更高[10]。然而由于乳房沒有自然腔隙，腔鏡操作窗構建困難，無論是機器人還是腔鏡重建耗時都較長[11]，因此推廣困難。目前我院已常規開展我院獨創的腋窩入路腔鏡下乳腺癌皮下腺體切除聯合胸肌后假體+補片重建術，與開放下乳房重建相比，除了具有常規腔鏡重建手術創傷小、恢復快、并發癥少及美容效果好等優點，還明顯縮短手術時間，有利于患者恢復，降低感染等并發癥風險。然而此手術仍需離斷胸大肌，因此易導致術后疼痛、運動畸形、外形不自然等問題，且有文獻[12-15]報道胸肌后重建長期隨訪過程中其包膜攣縮率較胸肌前重建更高。
因此，基于對乳腺癌乳房重建歷史發展與演變的研究以及結合經濟學發展、材料學更新的總結與探討，我們獨創了腋窩入路腔鏡下逆序法乳腺癌皮下腺體切除聯合“三向牽引”補片縫合技術行胸肌前假體重建術，獲得了較滿意的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組均為女性患者，平均年齡 40.6（22～60）歲，身高 160.2（155～166）cm，體重 54.6（50～58）kg，體重指數 21.3（18.8～23.6）kg/m2。術前均行空芯針穿刺活檢或真空輔助腫物旋切活檢證實為乳腺癌，乳房皮膚及胸大肌筋膜無浸潤，無遠處轉移。術前臨床分期：0 期 2 例，Ⅰ期 7 例。腫瘤位于左側 6 例，右側 3 例。腫瘤均為單發，平均最大徑 2.4（0.6～4.7）cm，腫瘤距離乳頭平均 2.5（2～4）cm。患者乳房均不超過中度下垂型且有較強美容需求。
1.2 手術方法
1.2.1 體位與切口
患者自然站立，測量患者健側乳房基底寬度、凸度、寬高比（平面）、患側乳房皮膚松緊度、內側緣和外側緣夾捏厚度、上極夾捏厚度等，并對胸前三角進行測量，仔細評估所需假體型號、體積及術中需要游離的假體腔范圍。畫出兩側乳房下皺襞、內側及外側實性輪廓標記線，在腋窩頂胸大肌后緣沿腋窩皮膚橫紋皺褶畫 5～6 cm 橫弧形切口線。為了保證患者上臂自然下垂時可以完全遮住切口瘢痕，腋窩切口前緣不可超出腋前線。若假體較大，可適當往后延長此切口。全身麻醉滿意后，常規消毒鋪巾，將患側上肢包裹無菌巾并用無菌繃帶從遠心端向近心端纏繞后外展 90° 固定；見圖1。
圖1
腋窩入路腔鏡下乳腺癌皮下腺體切除聯合胸肌前假體+補片Ⅰ期乳房重建的手術切口與體位
a：患者腋窩手術切口標記；b：手術時體位
1.2.2 前哨淋巴結活檢術
前哨淋巴結活檢采用雙示蹤法，手術當天于患乳乳暈周圍或腫塊表面皮內注射核素，以及乳暈或者腫塊表面皮下注射亞甲藍以示蹤前哨淋巴結。于腋窩切口直視下根據藍染淋巴管以及采用 γ 射線探測儀逐一切除第 1 站藍染以及核素熱點的前哨淋巴結，并送快速冰凍病理學檢查，妥善止血。陰性 8 例，陽性 1 例。
1.2.3 皮下腺體切除
經腋窩切口，游離外上象限胸大肌淺面約 5～8 cm 范圍，腋窩切口套直徑 80 mm 大小切口保護套并以 7 號乳膠手套封閉切口保護套，將 2 個 Trocar（5 mm 及 10 mm）插入剪開的第 1 指（拇指）和 3 指（中指）孔并以絲線固定，從第 3 指 Trocar 置入腔鏡，另一 Trocar 置入電凝鉤，充入 CO2，設置壓力為 10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、流量 20～40 L/min，形成氣腔。經腔鏡用電刀游離乳房后間隙中纖維組織（注意需完整切除胸大肌筋膜），上至鎖骨下，內至胸骨旁，下至乳房下皺襞，外至乳房腺體外側緣。乳房內側胸骨旁有胸廓內動脈的肋間穿支，一旦損傷出血易導致術野不清，腋窩切口至乳房內側距離遠，鏡下止血有一定難度，因此分離乳房后間隙內側時需謹慎、注意辨別，建議血管處采用超聲刀夾閉并離斷。乳房后間隙游離完全后，取出切口保護器，再次直視下采用電刀沿淺筋膜淺層間隙游離乳腺外上腺體淺面約 5～8 cm，切口再次上切口保護器，乳膠手套封閉切口保護套，經手套指端上腔鏡器械（抓鉗和鏡子）及彭氏電刀，從第 5 指（小指）孔插入，并絲線固定，彭氏電刀負壓需夾閉，制造氣腔，經腔鏡用彭氏電刀游離部分內上、外下腺體表面，并逐步達乳頭深面，緊貼乳暈真皮游離中央區腺體，電切離斷乳頭后方腺體。于外上乳暈旁取 5 mm 小切口（華西 1 號孔）置入彭氏電刀，再次于腔鏡下分離剩余腺體淺面皮瓣，并向上離斷頭側的鎖骨下韌帶，向內離斷胸骨旁韌帶，向下離斷腳側的三角集束韌帶和水平韌帶，完成腺體切除。注意游離過程中電刀應貼近并平行于皮瓣移動，以避免腺體殘留。腺體切除完成后經由切口保護套完整取出，采用 S 拉鉤從腋窩拉起皮瓣，手術剪剪除乳頭后方殘存腺體組織送冰凍活檢；見圖2。創腔采用 2 000 mL 無菌蒸餾水充分沖洗，全體手術人員更換手套。
圖2
腋窩入路腔鏡下乳腺癌皮下腺體切除手術展示
a：構建氣腔；b：游離乳房后間隙；c：華西 1 號孔；d：游離皮下腺體；e：取出腺體組織；f：切取乳頭深面組織
1.2.4 “三向牽引”補片縫合及假體置入
因補片內下、下和外下需折疊包裹假體，故先于體外預留 2 cm 左右作為補片折疊位置，并在對應乳腺的內下方、正下方、外下方采用 3-0 可吸收線將折疊好的補片雙層邊緣縫合打結，此 3 線為下牽引線；進而在對應打結處將折疊到假體后方的補片以 3 根 1-0 絲線套住，此 3 線為回牽引線；最后在補片上緣內上、正上方、外上方（不是必選）采用可吸收線縫合并打結，此 3 線為上牽引線。然后助手用 S 拉鉤拉起患側皮膚，主刀從腋窩切口分別于乳腺的內下方、正下方、外下方將 3 條下牽引線縫出皮外，通過牽拉這 3 條線使補片像降落傘一樣降入患側創腔并用力牽拉固定，同時將 2 根上牽引線從乳房的內上方、正上方縫出皮外。然后經腋窩切口，在回牽引線淺面、補片深面置入預定假體一個，牽拉回牽引線以確保折疊部分補片包繞假體深面后輕輕抽出 3 根回牽引線，S 拉鉤牽拉腋窩切口，用中彎輕輕調整假體外側份補片，使其光滑覆蓋于假體上，多余部分折疊至假體后方，適當縫合外側補片與前鋸肌以防止假體向外側移位。調整雙側乳房外形基本對稱后于腋窩切口向乳房下皺襞置引流管 1 根并固定，然后緊貼皮膚剪斷 3 根下牽引線和 3 根上牽引線，完成補片及假體置入。清點紗布器械無誤后，皮內縫合關閉切口；見圖3。
圖3
“三向牽引”降落傘法補片縫合技術示意圖
a：體位切口圖；b：下牽引線縫合；c：上牽引線縫合；d：固定補片囊腔；e：假體置入；f：抽出回牽引線；g：固定補片的外側緣和上緣；h：剪斷牽引線
1.3 術后處理
因置入假體及補片，故預防性使用抗生素 24 h。術后患者保持半臥位以利乳房塑形，術后 1～2 周乳房下垂塑形完畢后佩戴乳房重建壓力胸衣 3 個月。腋窩手術部位適當加壓包扎，早期（術后 1 周）肩關節制動。建議使用最小的敷貼（腔鏡敷貼）覆蓋華西 1 號孔，避免敷貼限制皮膚彈性導致乳房下垂度受影響，從而產生乳頭向上移位。保持引流管通暢，每日觀察并記錄引流液的顏色、性質及引流量，連續 3 d 24 h 引流量<30 mL 時可拔除引流管。手術后 1～2 周內患側肩關節勿過度抬伸活動，可適度屈伸活動，術后 2 周拆線后逐步加強患側上肢功能鍛煉。根據術后病理及免疫組織化學檢查結果決定后續治療方案。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 27.0 軟件對所有數據進行分析。計數資料以例表示，組間比較采用 χ2 檢驗；正態分布計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用配對 t 檢驗，非正態分布計量資料用中位數（范圍）表示。BREAST-Q 結果被轉換為量表總分，每個子主題的總分從 0 到 100，得分越高代表滿意度越高、生活質量越好，通過術前和術后結果的比較，評價術后 BREAST-Q 結果，P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查與臨床試驗注冊
所有患者均在術前完善相關檢查，并簽署知情同意書。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準，批準號：2021 年審（469）號；并在 clinicaltrials.gov 注冊，注冊號：ChiCTR2100045932。
2 結果
2.1 患者手術及術后病理情況
所有患者均行前哨淋巴結活檢，病理檢查結果均為陰性，因此均未行腋窩淋巴結清掃。手術平均時間 161.1（125～201）min，平均術中出血量41.4 mL，平均住院時間 1.5 d，日間患者 5 例。1 例乳頭斷端術中冰凍病理檢查示導管上皮增生活躍伴柱狀細胞變，遂行乳頭切除及即刻乳頭再造，現再造乳頭存活較好。術后病理檢查示：浸潤性導管癌 6 例，導管內癌 2 例，黏液腺癌 1 例。術后病理分期：0 期 2 例，Ⅰ期 7 例。
2.2 患者術后近期并發癥情況
患者均獲隨訪，中位隨訪時間 1（1～2）個月。所有患者切口均為Ⅰ期愈合，術后 1 例出現乳頭去色素化，未做特殊處理，1 個月后轉為正常，彩色超聲引導下空針穿刺抽吸后好轉；見圖4。均未出現切口并發癥、皮下氣腫、乳房內血腫形成、感染、乳頭乳暈壞死、皮瓣壞死、假體和（或）補片取出等不良情況。隨訪期間未發現腫瘤復發或轉移。
圖4
乳頭去色素化術后早期及愈合后圖
a～d：乳頭去色素化術后早期；e～h：乳頭去色素化愈合后
2.3 患者術后近期效果
術后 1 個月時患者的胸部功能降低，與術前相比差異有統計學意義（P=0.001）；而乳房滿意度、社會心理健康評分與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）；見表1、圖5。因 9 例患者術后 1 個月均未填寫性生活滿意度評分，故暫無法對術前與術后 1 個月的性生活滿意度差異進行統計分析。
表1
術前、術后 1 個月 BREAST-Q 評分比較（，分）
圖5
手術前后效果比較
患者，女，22 歲，右乳導管原位癌（0 期）
3 討論
隨著時代的發展以及經濟水平的提高，乳腺外科醫生也開始追求更好更安全的手術治療方式，以提高乳腺癌患者術后生活質量。Gruber’s 等開創的開放下乳房胸肌后假體重建術，增加了假體表面的被覆組織，減少了切口并發癥導致的假體丟失，安全性明顯提高[14]，因此成為了乳腺癌術后假體重建的標準方式。直到 2008 年隨著大家對重建乳房外形美容度及重建乳房的質感提出了更高的要求后，外科醫生再次嘗試了乳房皮下切除后即刻胸肌前假體+脫細胞真皮基質（ADM）補片的乳房重建[16]。至此，基于外科技術的發展以及材料學的進步，歷經 40 年后，重建乳房的假體再次回到了乳腺原來的位置—胸肌前。2014 年 Caplin 等[17]改進了手術及縫合技術，再次開展了乳腺癌開放下胸肌前假體重建術，在減少創傷的同時改善了外觀不自然、包膜攣縮等問題。因此，在歷經 50 年的乳腺癌乳房重建術的演變與發展后，開放下胸肌前假體重建因其不損傷胸大肌故而術后疼痛減輕、有效避免運動畸形并且肩關節不受限，可以快速康復。而且假體位于乳房原生位置美容效果好，手術操作簡單，可以明顯縮短手術時間，開放下胸肌前假體重建再一次回到了大眾關注的視野中，并占據著不可或缺的一席之地。但是即使有如此大的進步與優勢，在不放補片的情況下仍然存在因為覆蓋薄導致假體顯形以及出現波紋征等問題，同時還存在因為開放手術皮瓣血運受損產生的切口裂開、感染等問題導致假體重建失敗的風險，因此開放下胸肌前假體重建目前仍存在較大的爭議。
然而相較于傳統手術的胸肌前重建，我們開創的腋窩入路腔鏡下乳腺癌皮下腺體切除聯合胸肌前假體+補片的乳房重建術由于安全性高，且重建乳房外形好、手感佳，患者滿意度較高，術后 1 個月患者滿意度幾乎恢復到了術前水平。Daar 等[18]曾通過 Meta 分析系統回顧了 51 項研究，分析了采用不同位置的切口對乳頭乳暈復合體（NAC）壞死的影響。他們將 32 種切口歸為 6 類，即乳房下皺襞切口、放射狀切口、環乳暈切口、乳房固定術/原有瘢痕/復位切口、內鏡切口以及其它切口。NAC 部分壞死發生率為 4.62%（95%CI 3.14%～6.37%），NAC 完全壞死發生率為 2.49%（95%CI 1.87%～3.21%）。其中環乳暈切口的 NAC 壞死發生率最高（18.10%），內鏡切口、乳房固定術/原有瘢痕/復位切口及乳房下皺襞切口 NAC 壞死發生率分別為 4.90%、5.79% 和 6.82%，由此可見內鏡切口 NAC 壞死發生率最低。在本研究中，NAC 及皮瓣壞死發生率為 0，我們分析可能是因為本術式在乳房表面及乳頭乳暈區無切口，有效保護了皮下及乳頭乳暈的血管網，從而降低了皮瓣以及 NAC 壞死的可能性。再者，目前開放手術行胸肌前假體重建一般采用多層皮膚切口縫合法，或者采取二期重建（一期植入擴張器并注入空氣，待皮膚愈合好后再抽出空氣注水擴張手術區皮膚，以避免皮膚張力過大所致的切口裂開等并發癥）[19]，而我們獨創的腔鏡下胸肌前假體重建乳房上沒有切口，不僅可以有效保護皮瓣血運，避免切口裂開及感染，也不需要特殊縫合技術以及二次重建，因此在增加美容性及安全性的同時，減少了患者創傷，也給患者和社會節約了經費，具有較高的社會經濟效益。
另一方面，隨著材料技術的發展，2008 年鈦化聚丙烯網片在歐洲被批準用于乳房重建，在臨床使用過程中獲得了較為滿意的效果[20]。相比脫細胞異體真皮，鈦化聚丙烯網片的組織延展性及彈性處于穩定狀態[21]，且鈦化聚丙烯的血腫發生率較低[22]。因此由于鈦網補片重量輕，機械性能、生物相容性及親水性良好的優勢，目前已作為即刻假體植入乳房重建材料廣泛應用于乳房重建中[1]。但無論是鈦網補片還是 ADM 補片質地均柔軟，無論全包裹還是半包裹，若經腋窩切口直接塞入假體腔，均易出現補片脫落、打折、無法均勻覆蓋假體等情況，因此至今未見經腋窩切口置入鈦網補片以及 ADM 補片的相關報道。為了使補片較均勻地包裹假體，我院獨創了“三向牽引”補片縫合法，通過牽引線將補片像降落傘一樣平整地置入假體腔并牢固縫合，較好地保護假體并連接組織。目前通過對 9 例患者進行術后隨訪，無患者出現波紋征等問題且均有較滿意的下垂度和逼真感。盡管其中 1 例患者出現皮下積液，但通過引流以及穿刺抽吸后已好轉。
除此之外，本術式僅通過常規腔鏡設備，采用特殊的逆序法進行分離，巧妙利用了氣腔壓力和腺體的重力作用，進一步暴露手術視野，加上構建“華西 1 號孔”進行輔助，該孔的接力棒作用可使電刀進入氣腔后操作范圍大大增加，使游離內下份、內上份、外下份腺體淺面變得簡單易行，更加方便、精確、完整地切除腺體，再結合牽引線補片縫合法，進一步提高了美學效果，有效縮短了手術時間。不僅如此，所有患者于術后第 2 d 即可出院，患者生活質量得到了明顯改善，有利于術后恢復。
最后，本術式可以避免離斷胸大肌導致患者術后胸部疼痛，運動畸形、肩關節活動受限等功能障礙，同時重建的乳房也不會因為上肢的運動而產生胸部跳動感。有前瞻性臨床研究[13]顯示：開放胸肌前假體重建的包膜攣縮率低，而本研究通過采用鈦網補片包裹假體，包膜攣縮率可以得到有效控制。而且這種原位重建符合患者生理，重建的乳房外形好、下垂度更加自然，而且能有效避免胸肌后重建因胸大肌覆蓋假體導致重建的乳房僵硬、不自然而影響患者的舒適感。盡管與術前比較，術后 1 個月時患者的胸部功能較術前降低，我們分析主要是因為術后隨訪時間短，患者術后切口創面恢復以及前哨淋巴結活檢損傷血管神經導致胸部疼痛以及胸部功能障礙，但隨著切口愈合以及患者后期功能鍛煉，上訴癥狀會逐漸減輕，我們也會在后期隨訪復查中進一步關注患者胸部功能恢復情況。
綜上所述，腔鏡下胸肌前重建較開放胸肌前重建、開放胸肌后重建以及腔鏡下胸肌后重建不僅在美容學、經濟學以及患者術后胸部功能方面占有優勢，同時手術時間明顯縮短，牽引線降落傘補片縫合法進一步降低術后波紋征出現風險。真正做到了融合美觀性、安全性、可操作性、普及性于一體，在符合適應證的患者中有廣闊的應用空間，可作為常規手術進行推廣。但是本研究也存在一定的局限性，由于樣本量較小，隨訪時間短，結論有待大樣本量、較長隨訪時間的前瞻性隊列研究進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：覃湘泉負責研究具體實施及文章撰寫；謝妍妍、梁法清負責修改論文；馮玉、周嬌、邱夢雪、李娟負責資料采集；王甜甜負責補片置入繪畫展示；黃藝璇、張頌博、文楠負責療效評估及參與手術；周宇婷、楊煥佐負責文獻解讀；呂青、杜正貴負責研究方案制定及設計、指導研究。
