引用本文： 牛玲莉, 邱麗, 陽茂丹, 鄧倩, 田聰林, 王文憑. 胸腔積液乳糜定性試驗在胸外科術后的診斷價值與影響因素. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(9): 1037-1043. doi: 10.7507/1007-4848.202010099 復制
經典的乳糜胸發生原因是胸導管及其分支損傷引起的乳糜性胸腔積液，主要致病因素包括腫瘤、外傷等，臨床上醫源性原因尤以胸外科手術損傷為主[1]。胸外科常見手術包括肺、食管、縱隔等疾病的外科治療，術后基本均需安置胸腔引流管，胸腔引流的基本特點（引流量，胸腔積液顏色、性狀、氣味等），是術后護理和觀察的重點。經典的乳糜性胸腔積液可表現為分層的“牛奶樣”結構，但這需與膿胸或高膽固醇胸腔積液（不含甘油三酯或乳糜微粒的假性乳糜胸）相鑒別，因此，乳糜胸的診斷必須依賴于胸腔積液生化檢測，核心依據是基于蘇丹Ⅲ染色后乳糜微粒的發現[2]。在臨床工作中，胸腔積液乳糜定性試驗，作為經典的檢測手段，以發現胸腔積液中存在乳糜微粒作為診斷證據，長期以來是診斷乳糜胸的主要指標[1, 3]。
在胸外科術后，乳糜胸是一項重要的并發癥，尤其涉及后續的保守治療或二次手術的選擇。我們在臨床工作中發現，胸外科術后胸腔積液的乳糜定性試驗陽性率較高，有文獻[4]報道了肺癌術后高達 75.9% 的患者胸腔積液乳糜定性試驗可呈現陽性。作為一項定性檢查試驗，乳糜試驗是否可成為胸外科術后乳糜胸診斷的核心依據，并據此指導后續治療方案的制定，目前仍需深入探討。本研究中，我們回顧性分析了胸外科術后胸腔積液乳糜定性試驗的系列結果和診斷價值，并探討了乳糜試驗結果對后續診療的指導價值，以及影響乳糜試驗結果的臨床病理因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為回顧性研究，納入 2020 年 5～8 月華西醫院上錦院區胸外科連續的擇期手術患者 265 例，其中男 106 例、女 159 例，平均年齡（53.0±12.2）歲。排除標準：術后不安置胸腔引流管（如手汗癥手術），無法采集胸腔積液的患者；存在胸膜感染性疾病的患者；拒絕參加該研究的患者。
1.2 乳糜試驗
胸腔積液乳糜定性試驗的操作：使用注射器由胸腔引流管采集新鮮胸腔積液（禁止在胸腔引流瓶中采樣），立即送實驗醫學科，胸腔積液甘油三酯采用乙醚萃取，取乙醚層萃取液，加入蘇丹Ⅲ染液濕片染色，并顯微鏡下觀察，若發現有染成紅色的脂肪滴乳糜微粒，即判定為乳糜定性試驗陽性。分別采集患者手術當日及術后第 1 d、第 2 d 的胸腔積液乳糜試驗檢測，并計算陽性率。根據手術當日及術后第 1 d、第 2 d 乳糜試驗結果，將患者分為陽性和陰性兩個亞組，比較兩組臨床資料。
1.3 圍術期數據
采集患者圍術期基本資料，探討乳糜定性試驗陽性患者的發生率以及預后，并分析乳糜定性試驗的影響因素。記錄患者術后每日進食種類和質量，依據中國食物成分表[5]進行計算，核算出患者每日進食蛋白質、脂肪的質量并記錄分析。篩選出連續 2 個 24 h 引流量>600 mL，且胸腔積液乳糜試驗陽性，并通過禁食、延長引流時間，或胸膜腔注射粘黏劑等方式治愈的病例，診斷為有臨床干預意義的“乳糜胸”。并以此計算乳糜定性試驗的敏感性和特異性。采用多因素分析可能對乳糜試驗結果產生影響的臨床病理因素。
1.4 統計學分析
符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，非正態分布的計量資料采用中位數（M）表示。計數資料采用例數（n）和率（%）表示，兩組間指標比較采用卡方檢驗。乳糜試驗結果影響因素采用 logistic 多因素分析進行檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。統計分析采用 SPSS（IBM，SPSS 20.0）軟件進行分析。
1.5 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準，批準號：2020 年審 992 號。
2 結果
2.1 一般資料
手術主要包括肺葉、肺楔形、肺段切除術，食管癌切除術，縱隔/胸膜腫物切除術等，胸腔鏡微創手術比例為 95.1%。術后胸腔引流管中位帶管時間為 3 d，術后中位住院時間為 5 d；見表1。無二次非計劃再次手術病例，無圍術期死亡病例。
表1
265 例患者圍術期一般資料［
/n（%）/M/%（n/N）］
2.2 乳糜試驗結果
患者手術當日及術后第 1 d、第 2 d 的乳糜試驗陽性率分別為 91.7%、95.8%、87.9%，有逐漸降低的趨勢（χ2=9.517，P=0.008）。其中，僅 1 例（后縱隔神經鞘瘤）出現 3 次連續全陰性。5 例患者為第 1 次、第 2 次陰性，4 例患者為第 1 次、第 3 次陰性，5 例患者為第 2 次、第 3 次陰性。
進一步將胸腔積液乳糜試驗陽性/陰性兩組病例進行分層分析，發現在手術當日及術后第 1 d、第 2 d3 個時間節點，所測得的乳糜試驗陽性/陰性兩個亞組患者，在患者年齡、性別、手術種類、手術入路、手術部位、手術時間、淋巴結清掃數量、胸導管有無處理、對應 24 h 胸腔引流量、對應 24 h 蛋白脂肪食物攝入量等指標差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
術后胸腔積液乳糜試驗結果（n）
2.3 乳糜試驗敏感性和特異性
共有 12 例達到了有臨床干預意義的“乳糜胸”診斷標準。而在其余 253 例病例中，術后當日、術后第 1 d、第 2 d 的乳糜試驗陽性率分別為 91.7%（231/252）、96.0%（240/250）、87.9%（152/173），仍具有極高的陽性率值。以術后第 1 d 的乳糜試驗數據為例，計算出乳糜試驗的診斷敏感性和特異性分別為 100.0% 和 4.0%。
2.4 乳糜試驗影響因素分析
進一步納入了表2 中的臨床病理因素，并進行分層編碼，采用 logistic 多因素分析，探討是否存在與乳糜試驗結果相關的影響因素。結果顯示：除手術部位（左胸/右胸）這一項因素（P=0.043，OR=0.458，95%CI 0.216～0.974）外，其余臨床病理因素并未顯示對乳糜試驗結果有影響因素價值；見表3。計算左胸患者術后 3 次的乳糜試驗陽性率分別為 96.0%、97.0%、92.4%，右側患者為 89.1%、95.0%、85.3%，左側乳糜試驗陽性值均高于右側，但卡方檢驗未顯示出差異有統計學意義；見表4。進一步對不同手術部位（左胸/右胸）患者進行分析，發現左、右側的手術種類有所差異，右側縱隔手術比例較高；見表4。
表3
多因素分析乳糜定性試驗影響因素
表4
手術左、右胸患者數據分層分析（
/n/M）
3 討論
長期以來，臨床上采用乳糜定性試驗來作為診斷乳糜胸的主要證據，并依此對后續治療進行指導。在乳糜胸患者中，出現經典的肉眼所見的胸腔積液乳糜樣分層，比例僅占 47.4%[1]，對于禁食或低脂飲食患者，胸腔積液則可無明顯乳糜樣性狀[2]，肉眼判斷可信度較低，仍需依賴實驗室檢測。但在胸外科術后，由于摻雜了諸多圍術期臨床病理因素，尤其是手術操作因素，該試驗結果的診斷和指導治療價值還需再次審視。Wang 等[4]報道，肺癌術后高達 75.9% 的患者胸腔積液乳糜定性試驗可出現陽性，這些判定為陽性的患者中，95% 最終被認定為假陽性。乳糜定性試驗總體的敏感性和特異性分別為 100.0% 和 25.0%，與我們本研究的數據基本一致，顯示了胸外科術后甚高的胸腔積液乳糜試驗陽性率。
由于胸外科手術操作的因素，術后并發的乳糜性胸腔積液較之于非外科性乳糜胸，需區別對待。我們認為，胸外科術后醫源性的胸腔積液乳糜，與非外科術后的乳糜存在著顯著的致病因素差異，因此乳糜定性試驗的應用和結果也存在著差異。Fujita 等[6]總結了食管癌術后乳糜胸發生的可能高危因素，包括：體重指數<25 kg/m2、病理類型為鱗狀細胞癌、合并癥、腫瘤位置、淋巴結轉移位置和范圍等。在食管癌手術患者中，除了經典的胸導管醫源性損傷外，術前放化療、術中高液體入量也是術后乳糜胸的高危因素[7]。而隨著肺癌手術廣泛清掃縱隔淋巴結的開展，肺癌術后乳糜胸的發生率逐步上升，國內一組 4 084 例肺癌患者的研究[8]顯示根治性淋巴結清掃術后乳糜胸發生率為 0.29%。另一項 3 479 例肺癌術后的報道[9]中，乳糜胸發生率 0.34%。肺的淋巴引流匯入支氣管淋巴結和肺門淋巴結，并進一步經縱隔向上引流至鎖骨下淋巴結，這是肺癌手術淋巴結清掃主要的解剖基礎，以及外科性乳糜胸的原因解釋。動態對比增強磁共振成像在大多數患者中，可發現來自胸導管或后縱隔的異常淋巴引流通道，進入肺間質，這可部分解釋肺手術后出現的乳糜胸[10]。有學者[9]認為乳糜胸主要與淋巴結清掃有關，不論腫瘤分期或手術方式，只要是進行了系統性縱隔淋巴結清掃，都有可能損傷胸導管，發生乳糜胸。但在我們的研究中，淋巴結清掃數目并不是乳糜試驗結果的影響因素，以術后第 1 d數據為例，未清掃淋巴結的患者乳糜試驗陽性率高達 95.2%（60/63），清掃淋巴結數目超過 10 枚患者的陽性率 95.0%（76/80），兩者之間沒有差異，這同時也體現在其它不同淋巴結數目、術后不同時間乳糜試驗的數據。無論淋巴結清掃程度如何，術后乳糜試驗均為高陽性率。
有文獻[11]報道肺癌術后右側乳糜胸的發病率明顯高于左側。在肺癌手術進行縱隔淋巴結清掃時應當多留意，尤其一些右 2、4 組淋巴結較大的情況，以及隆突下、左鎖骨下動脈根部的淋巴結[12]。本研究中，其它臨床病理因素并未顯示對乳糜試驗結果有影響因素價值，僅有手術部位（左胸/右胸）這一因素提示是乳糜試驗結果的影響因素（P=0.043，OR=0.458，95%CI 0.216～0.974）。我們進一步計算了左胸患者術后 3 次的乳糜試驗陽性率分別為 96.0%、97.0%、92.4%，右側患者為 89.1%、95.0%、85.3%，左側乳糜試驗陽性值均高于右側，但卡方檢驗未顯示出差異有統計學意義。我們注意到，在對左、右胸進一步分層分析后發現，左、右胸對應的手術方式有所差異，右側有較高比例的縱隔手術病例，該術式不需清掃淋巴結，可部分解釋右側乳糜試驗陽性率低于左側的趨勢。關于左、右側術后差異的其它具體機制還需深入探討。
現有較多文獻證實了飲食因素是術后乳糜胸發生的影響因素。術后高蛋白和高脂飲食易致腹脹和乳糜胸，且增加胸腔引流量[13]。食管癌術后，采用低脂營養劑管喂，可顯著降低乳糜胸的發生率[14]，在肺癌術后的患者中，進行低脂飲食，也可顯著降低乳糜胸的發生[13]。總體上講，肺癌術后乳糜胸治療預后較好，乳糜胸復發率甚低[15]。有學者[16]在肺癌術后嘗試中鏈甘油三酯飲食，發現與常規飲食方式相比，術后胸腔引流量可減少（395 mL vs. 590 mL，P=0.027），而乳糜胸［乳糜試驗（+）且每天引流量>500 mL］發生率無差異。原因在于中鏈甘油三酯不需經胸導管的運輸，而自腸道吸收后直接進入門靜脈循環[17]。本研究中，我們發現無論患者進食蛋白、脂肪食物的量如何，均表現為高乳糜試驗陽性率。且乳糜試驗結果與胸腔積液引流量也不存在相關性。
乳糜胸的診斷對下一步治療的選擇極為重要，本研究中，試驗特異性僅為 4.0%，意味著乳糜試驗極高的誤診率，憑該試驗結果對下一步治療的決定意義極為有限。對胸外科術后乳糜胸的治療，尤其選擇保守還是二次手術，較之乳糜試驗是否陽性，術后胸腔積液引流量是一個重要的參考指標。肺癌術后發生乳糜胸的患者，飲食治療的總成功率為 52.2%，胸膜固定術占 41.3%[18]。Zabeck 等[19]建議 24 h 引流量>900 mL，保守治療無效時應盡早二次手術，Petrella 等[11]的回顧性研究發現，術后乳糜胸需要是否二次手術的主要原因是 24 h 胸腔積液引流量（二次手術組 960 mL vs. 保守治療組 638 mL，P=0.06）。同時有學者[20]建議還要評估乳糜胸出現時間和胸腔積液甘油三酯量值。蒲強教授團隊[12]總結了肺癌術后乳糜胸的胸腔積液生化特點，包括：pH 值：7.4～7.8，乳糜微粒（+），甘油三酯含量>1.24 mmol/L，膽固醇含量<5.18 mmol/L，總蛋白含量 2.21～6.0 g/100 mL。有學者[12]建議診斷乳糜胸，胸腔積液甘油三酯含量應>1.24 mmol/L，<0.56 mmol/L 則意味著僅有 5% 的乳糜胸幾率。因此有必要進一步檢查胸腔積液的甘油三酯含量，有報道[18]診斷乳糜胸的胸腔積液甘油三酯含量為 119～2 900 mg/dL。多數學者[1, 3]建議胸腔積液甘油三酯值>110 mg/dL，可診斷為乳糜胸。本研究中，因為技術限制，未明確檢測患者的胸腔積液甘油三酯含量，但結合相關文獻報道，我們認為有必要檢測術后胸腔積液的甘油三酯值，并進一步研究甘油三酯不同水平，對乳糜性胸腔積液后續治療及預后的影響。一方面，應避免乳糜定性試驗的“粗略性”和檢測環境的影響；另一方面，檢測者的個人經驗和判斷標準也存在偏倚。因此，應致力于尋求甘油三酯含量這樣一個量化的客觀指標，不應單純依據粗略的乳糜定性試驗來進行乳糜胸的診斷、指導治療和判斷預后。
綜上所述，胸外科術后胸腔積液乳糜定性試驗陽性率極高。乳糜試驗的診斷敏感性和特異性分別為 100.0% 和 4.0%，意味著極高的誤診率。手術部位（左胸/右胸）可能是乳糜試驗的影響因素，其它因素包括年齡、性別、手術種類、手術入路、手術時間、淋巴結清掃數量、胸導管有無處理、對應 24 h 胸腔引流量、對應 24 h 蛋白脂肪食物攝入量等指標，均與乳糜試驗結果不存在相關性。乳糜定性試驗陽性不建議作為術后乳糜胸的直接診斷依據，以及據此指導下一步治療。建議更進一步測定胸腔積液甘油三酯含量，或探索其它更精準的乳糜胸試驗檢測指標。
利益沖突：無。
作者貢獻：王文憑負責論文撰寫、審閱，以及研究總體設計；牛玲莉負責研究設計和整體實施；邱麗、陽茂丹、鄧倩負責數據收集、分析；田聰林負責論文部分撰寫。
經典的乳糜胸發生原因是胸導管及其分支損傷引起的乳糜性胸腔積液，主要致病因素包括腫瘤、外傷等，臨床上醫源性原因尤以胸外科手術損傷為主[1]。胸外科常見手術包括肺、食管、縱隔等疾病的外科治療，術后基本均需安置胸腔引流管，胸腔引流的基本特點（引流量，胸腔積液顏色、性狀、氣味等），是術后護理和觀察的重點。經典的乳糜性胸腔積液可表現為分層的“牛奶樣”結構，但這需與膿胸或高膽固醇胸腔積液（不含甘油三酯或乳糜微粒的假性乳糜胸）相鑒別，因此，乳糜胸的診斷必須依賴于胸腔積液生化檢測，核心依據是基于蘇丹Ⅲ染色后乳糜微粒的發現[2]。在臨床工作中，胸腔積液乳糜定性試驗，作為經典的檢測手段，以發現胸腔積液中存在乳糜微粒作為診斷證據，長期以來是診斷乳糜胸的主要指標[1, 3]。
在胸外科術后，乳糜胸是一項重要的并發癥，尤其涉及后續的保守治療或二次手術的選擇。我們在臨床工作中發現，胸外科術后胸腔積液的乳糜定性試驗陽性率較高，有文獻[4]報道了肺癌術后高達 75.9% 的患者胸腔積液乳糜定性試驗可呈現陽性。作為一項定性檢查試驗，乳糜試驗是否可成為胸外科術后乳糜胸診斷的核心依據，并據此指導后續治療方案的制定，目前仍需深入探討。本研究中，我們回顧性分析了胸外科術后胸腔積液乳糜定性試驗的系列結果和診斷價值，并探討了乳糜試驗結果對后續診療的指導價值，以及影響乳糜試驗結果的臨床病理因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為回顧性研究，納入 2020 年 5～8 月華西醫院上錦院區胸外科連續的擇期手術患者 265 例，其中男 106 例、女 159 例，平均年齡（53.0±12.2）歲。排除標準：術后不安置胸腔引流管（如手汗癥手術），無法采集胸腔積液的患者；存在胸膜感染性疾病的患者；拒絕參加該研究的患者。
1.2 乳糜試驗
胸腔積液乳糜定性試驗的操作：使用注射器由胸腔引流管采集新鮮胸腔積液（禁止在胸腔引流瓶中采樣），立即送實驗醫學科，胸腔積液甘油三酯采用乙醚萃取，取乙醚層萃取液，加入蘇丹Ⅲ染液濕片染色，并顯微鏡下觀察，若發現有染成紅色的脂肪滴乳糜微粒，即判定為乳糜定性試驗陽性。分別采集患者手術當日及術后第 1 d、第 2 d 的胸腔積液乳糜試驗檢測，并計算陽性率。根據手術當日及術后第 1 d、第 2 d 乳糜試驗結果，將患者分為陽性和陰性兩個亞組，比較兩組臨床資料。
1.3 圍術期數據
采集患者圍術期基本資料，探討乳糜定性試驗陽性患者的發生率以及預后，并分析乳糜定性試驗的影響因素。記錄患者術后每日進食種類和質量，依據中國食物成分表[5]進行計算，核算出患者每日進食蛋白質、脂肪的質量并記錄分析。篩選出連續 2 個 24 h 引流量>600 mL，且胸腔積液乳糜試驗陽性，并通過禁食、延長引流時間，或胸膜腔注射粘黏劑等方式治愈的病例，診斷為有臨床干預意義的“乳糜胸”。并以此計算乳糜定性試驗的敏感性和特異性。采用多因素分析可能對乳糜試驗結果產生影響的臨床病理因素。
1.4 統計學分析
符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，非正態分布的計量資料采用中位數（M）表示。計數資料采用例數（n）和率（%）表示，兩組間指標比較采用卡方檢驗。乳糜試驗結果影響因素采用 logistic 多因素分析進行檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。統計分析采用 SPSS（IBM，SPSS 20.0）軟件進行分析。
1.5 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準，批準號：2020 年審 992 號。
2 結果
2.1 一般資料
手術主要包括肺葉、肺楔形、肺段切除術，食管癌切除術，縱隔/胸膜腫物切除術等，胸腔鏡微創手術比例為 95.1%。術后胸腔引流管中位帶管時間為 3 d，術后中位住院時間為 5 d；見表1。無二次非計劃再次手術病例，無圍術期死亡病例。
表1
265 例患者圍術期一般資料［/n（%）/M/%（n/N）］
2.2 乳糜試驗結果
患者手術當日及術后第 1 d、第 2 d 的乳糜試驗陽性率分別為 91.7%、95.8%、87.9%，有逐漸降低的趨勢（χ2=9.517，P=0.008）。其中，僅 1 例（后縱隔神經鞘瘤）出現 3 次連續全陰性。5 例患者為第 1 次、第 2 次陰性，4 例患者為第 1 次、第 3 次陰性，5 例患者為第 2 次、第 3 次陰性。
進一步將胸腔積液乳糜試驗陽性/陰性兩組病例進行分層分析，發現在手術當日及術后第 1 d、第 2 d3 個時間節點，所測得的乳糜試驗陽性/陰性兩個亞組患者，在患者年齡、性別、手術種類、手術入路、手術部位、手術時間、淋巴結清掃數量、胸導管有無處理、對應 24 h 胸腔引流量、對應 24 h 蛋白脂肪食物攝入量等指標差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
術后胸腔積液乳糜試驗結果（n）
2.3 乳糜試驗敏感性和特異性
共有 12 例達到了有臨床干預意義的“乳糜胸”診斷標準。而在其余 253 例病例中，術后當日、術后第 1 d、第 2 d 的乳糜試驗陽性率分別為 91.7%（231/252）、96.0%（240/250）、87.9%（152/173），仍具有極高的陽性率值。以術后第 1 d 的乳糜試驗數據為例，計算出乳糜試驗的診斷敏感性和特異性分別為 100.0% 和 4.0%。
2.4 乳糜試驗影響因素分析
進一步納入了表2 中的臨床病理因素，并進行分層編碼，采用 logistic 多因素分析，探討是否存在與乳糜試驗結果相關的影響因素。結果顯示：除手術部位（左胸/右胸）這一項因素（P=0.043，OR=0.458，95%CI 0.216～0.974）外，其余臨床病理因素并未顯示對乳糜試驗結果有影響因素價值；見表3。計算左胸患者術后 3 次的乳糜試驗陽性率分別為 96.0%、97.0%、92.4%，右側患者為 89.1%、95.0%、85.3%，左側乳糜試驗陽性值均高于右側，但卡方檢驗未顯示出差異有統計學意義；見表4。進一步對不同手術部位（左胸/右胸）患者進行分析，發現左、右側的手術種類有所差異，右側縱隔手術比例較高；見表4。
表3
多因素分析乳糜定性試驗影響因素
表4
手術左、右胸患者數據分層分析（/n/M）
3 討論
長期以來，臨床上采用乳糜定性試驗來作為診斷乳糜胸的主要證據，并依此對后續治療進行指導。在乳糜胸患者中，出現經典的肉眼所見的胸腔積液乳糜樣分層，比例僅占 47.4%[1]，對于禁食或低脂飲食患者，胸腔積液則可無明顯乳糜樣性狀[2]，肉眼判斷可信度較低，仍需依賴實驗室檢測。但在胸外科術后，由于摻雜了諸多圍術期臨床病理因素，尤其是手術操作因素，該試驗結果的診斷和指導治療價值還需再次審視。Wang 等[4]報道，肺癌術后高達 75.9% 的患者胸腔積液乳糜定性試驗可出現陽性，這些判定為陽性的患者中，95% 最終被認定為假陽性。乳糜定性試驗總體的敏感性和特異性分別為 100.0% 和 25.0%，與我們本研究的數據基本一致，顯示了胸外科術后甚高的胸腔積液乳糜試驗陽性率。
由于胸外科手術操作的因素，術后并發的乳糜性胸腔積液較之于非外科性乳糜胸，需區別對待。我們認為，胸外科術后醫源性的胸腔積液乳糜，與非外科術后的乳糜存在著顯著的致病因素差異，因此乳糜定性試驗的應用和結果也存在著差異。Fujita 等[6]總結了食管癌術后乳糜胸發生的可能高危因素，包括：體重指數<25 kg/m2、病理類型為鱗狀細胞癌、合并癥、腫瘤位置、淋巴結轉移位置和范圍等。在食管癌手術患者中，除了經典的胸導管醫源性損傷外，術前放化療、術中高液體入量也是術后乳糜胸的高危因素[7]。而隨著肺癌手術廣泛清掃縱隔淋巴結的開展，肺癌術后乳糜胸的發生率逐步上升，國內一組 4 084 例肺癌患者的研究[8]顯示根治性淋巴結清掃術后乳糜胸發生率為 0.29%。另一項 3 479 例肺癌術后的報道[9]中，乳糜胸發生率 0.34%。肺的淋巴引流匯入支氣管淋巴結和肺門淋巴結，并進一步經縱隔向上引流至鎖骨下淋巴結，這是肺癌手術淋巴結清掃主要的解剖基礎，以及外科性乳糜胸的原因解釋。動態對比增強磁共振成像在大多數患者中，可發現來自胸導管或后縱隔的異常淋巴引流通道，進入肺間質，這可部分解釋肺手術后出現的乳糜胸[10]。有學者[9]認為乳糜胸主要與淋巴結清掃有關，不論腫瘤分期或手術方式，只要是進行了系統性縱隔淋巴結清掃，都有可能損傷胸導管，發生乳糜胸。但在我們的研究中，淋巴結清掃數目并不是乳糜試驗結果的影響因素，以術后第 1 d數據為例，未清掃淋巴結的患者乳糜試驗陽性率高達 95.2%（60/63），清掃淋巴結數目超過 10 枚患者的陽性率 95.0%（76/80），兩者之間沒有差異，這同時也體現在其它不同淋巴結數目、術后不同時間乳糜試驗的數據。無論淋巴結清掃程度如何，術后乳糜試驗均為高陽性率。
有文獻[11]報道肺癌術后右側乳糜胸的發病率明顯高于左側。在肺癌手術進行縱隔淋巴結清掃時應當多留意，尤其一些右 2、4 組淋巴結較大的情況，以及隆突下、左鎖骨下動脈根部的淋巴結[12]。本研究中，其它臨床病理因素并未顯示對乳糜試驗結果有影響因素價值，僅有手術部位（左胸/右胸）這一因素提示是乳糜試驗結果的影響因素（P=0.043，OR=0.458，95%CI 0.216～0.974）。我們進一步計算了左胸患者術后 3 次的乳糜試驗陽性率分別為 96.0%、97.0%、92.4%，右側患者為 89.1%、95.0%、85.3%，左側乳糜試驗陽性值均高于右側，但卡方檢驗未顯示出差異有統計學意義。我們注意到，在對左、右胸進一步分層分析后發現，左、右胸對應的手術方式有所差異，右側有較高比例的縱隔手術病例，該術式不需清掃淋巴結，可部分解釋右側乳糜試驗陽性率低于左側的趨勢。關于左、右側術后差異的其它具體機制還需深入探討。
現有較多文獻證實了飲食因素是術后乳糜胸發生的影響因素。術后高蛋白和高脂飲食易致腹脹和乳糜胸，且增加胸腔引流量[13]。食管癌術后，采用低脂營養劑管喂，可顯著降低乳糜胸的發生率[14]，在肺癌術后的患者中，進行低脂飲食，也可顯著降低乳糜胸的發生[13]。總體上講，肺癌術后乳糜胸治療預后較好，乳糜胸復發率甚低[15]。有學者[16]在肺癌術后嘗試中鏈甘油三酯飲食，發現與常規飲食方式相比，術后胸腔引流量可減少（395 mL vs. 590 mL，P=0.027），而乳糜胸［乳糜試驗（+）且每天引流量>500 mL］發生率無差異。原因在于中鏈甘油三酯不需經胸導管的運輸，而自腸道吸收后直接進入門靜脈循環[17]。本研究中，我們發現無論患者進食蛋白、脂肪食物的量如何，均表現為高乳糜試驗陽性率。且乳糜試驗結果與胸腔積液引流量也不存在相關性。
乳糜胸的診斷對下一步治療的選擇極為重要，本研究中，試驗特異性僅為 4.0%，意味著乳糜試驗極高的誤診率，憑該試驗結果對下一步治療的決定意義極為有限。對胸外科術后乳糜胸的治療，尤其選擇保守還是二次手術，較之乳糜試驗是否陽性，術后胸腔積液引流量是一個重要的參考指標。肺癌術后發生乳糜胸的患者，飲食治療的總成功率為 52.2%，胸膜固定術占 41.3%[18]。Zabeck 等[19]建議 24 h 引流量>900 mL，保守治療無效時應盡早二次手術，Petrella 等[11]的回顧性研究發現，術后乳糜胸需要是否二次手術的主要原因是 24 h 胸腔積液引流量（二次手術組 960 mL vs. 保守治療組 638 mL，P=0.06）。同時有學者[20]建議還要評估乳糜胸出現時間和胸腔積液甘油三酯量值。蒲強教授團隊[12]總結了肺癌術后乳糜胸的胸腔積液生化特點，包括：pH 值：7.4～7.8，乳糜微粒（+），甘油三酯含量>1.24 mmol/L，膽固醇含量<5.18 mmol/L，總蛋白含量 2.21～6.0 g/100 mL。有學者[12]建議診斷乳糜胸，胸腔積液甘油三酯含量應>1.24 mmol/L，<0.56 mmol/L 則意味著僅有 5% 的乳糜胸幾率。因此有必要進一步檢查胸腔積液的甘油三酯含量，有報道[18]診斷乳糜胸的胸腔積液甘油三酯含量為 119～2 900 mg/dL。多數學者[1, 3]建議胸腔積液甘油三酯值>110 mg/dL，可診斷為乳糜胸。本研究中，因為技術限制，未明確檢測患者的胸腔積液甘油三酯含量，但結合相關文獻報道，我們認為有必要檢測術后胸腔積液的甘油三酯值，并進一步研究甘油三酯不同水平，對乳糜性胸腔積液后續治療及預后的影響。一方面，應避免乳糜定性試驗的“粗略性”和檢測環境的影響；另一方面，檢測者的個人經驗和判斷標準也存在偏倚。因此，應致力于尋求甘油三酯含量這樣一個量化的客觀指標，不應單純依據粗略的乳糜定性試驗來進行乳糜胸的診斷、指導治療和判斷預后。
綜上所述，胸外科術后胸腔積液乳糜定性試驗陽性率極高。乳糜試驗的診斷敏感性和特異性分別為 100.0% 和 4.0%，意味著極高的誤診率。手術部位（左胸/右胸）可能是乳糜試驗的影響因素，其它因素包括年齡、性別、手術種類、手術入路、手術時間、淋巴結清掃數量、胸導管有無處理、對應 24 h 胸腔引流量、對應 24 h 蛋白脂肪食物攝入量等指標，均與乳糜試驗結果不存在相關性。乳糜定性試驗陽性不建議作為術后乳糜胸的直接診斷依據，以及據此指導下一步治療。建議更進一步測定胸腔積液甘油三酯含量，或探索其它更精準的乳糜胸試驗檢測指標。
利益沖突：無。
作者貢獻：王文憑負責論文撰寫、審閱，以及研究總體設計；牛玲莉負責研究設計和整體實施；邱麗、陽茂丹、鄧倩負責數據收集、分析；田聰林負責論文部分撰寫。
