引用本文： 曹建偉, 耿明飛, 周福有, 朱東山, 李輝. X 線透視下食管癌活動度檢查和胸部 CT 在評估胸上段食管癌可切除率中的價值. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(9): 1044-1048. doi: 10.7507/1007-4848.202006069 復制
食管癌局部外侵是造成食管癌手術姑息切除的主要原因，胸部 CT 的應用極大地提高了術前分期的準確性，大大降低了姑息切除及探查手術的比例[1-2]。但食管癌姑息性切除仍然時而發生，如何提高對食管癌術前 T 分期的判斷，彌補 CT 等檢查的不足之處？我們在長時間臨床實踐中發現，現在往往被我們忽略的傳統 X 線透視下食管癌活動度檢查（以下簡稱活動度檢查）可以通過觀察食管癌病變局部活動情況，間接判斷食管病變與周圍組織器官的關系。本研究對 243 例胸上段食管癌患者均進行活動度檢查和胸部增強 CT 掃描，并與術中實際外侵情況進行對照分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2009～2015 年我科胸上段食管癌住院患者，所有患者病理均確診為惡性腫瘤。排除標準：（1）消化道造影無法顯示的早期食管癌患者或無明顯食管梗阻的患者；（2）合并嚴重心、腦、肝、腎等疾病無法耐受手術的患者；（3）存在遠處轉移的患者；（4）瘤體距食管開口<5 cm 的患者。入院后常規行活動度檢查及胸部增強 CT 掃描。活動度評分 5～6 分考慮明確的腫瘤外侵，建議放化療等保守治療。收集所有患者基線資料：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、腫瘤分期、瘤體上緣距門齒距離、瘤體長度、瘤體最大橫徑。
1.2 食管癌活動度檢查方法
術前常規 X 線下食管鋇餐透視，體位分別采取站立左前斜位及右前斜位，分別口服硫酸鋇混懸液 20 mL，再咽唾液 1～2 次，觀察食管病變局部活動情況。左前 45 度斜位主要觀察與氣管的關系，右前 45 度斜位主要觀察與主動脈的關系。判斷是否存在活動度的標準：吞咽硫酸鋇時如果食管病變可上下活動，說明食管病變與主動脈及脊柱無外侵關系；進一步觀察食管病變與氣管之間的相對運動，如氣管活動與食管活動同步，并可看見食管活動是受氣管牽拉所致，說明病變與氣管存在外侵，反之說明病變與氣管無外侵；雖食管病變可上下活動，但幅度較小，說明食管病變與周圍可能存在緊密粘連，但無侵犯。每次檢查均由 1 名影像科醫生和 1 名外科醫生共同做出判斷，2 名醫生均有 5 年以上工作經驗。
1.3 食管癌活動度評分標準
應用 Medcalc 19.1.3，繪制受試者工作特征（ROC）曲線顯示預測食管癌可切除性最佳的食管癌活動度評分結果。1 分：食管病變上下活動可，與氣管活動無從動關系；2 分：食管病變上下活動幅度略偏小，與氣管活動無從動關系；3 分：食管病變活動差，與氣管活動無從動關系；4 分：食管病變上下活動可，與氣管活動有輕微從動關系；5 分：食管病變活動差，并可看見氣管牽拉食管；6 分：食管幾乎不動。1～2 分視為可根治性切除患者，建議手術；3 分考慮可疑與除氣管以外組織粘連或受侵；4 分考慮可疑與氣管粘連或受侵，5～6 分視為明確腫瘤外侵。
1.4 食管病變外侵標準
CT 檢查食管病變外侵的標準參照 Moss[3]提出的標準并略加改良，即 CT 掃描示：（1）腫塊與鄰近組織間的脂肪層消失；（2）腫塊直接侵犯周圍組織結構。術中探查為是否外侵的金標準。
1.5 統計學分析
應用 SPSS 17.0 統計軟件進行統計學分析，非正態分布的連續變量采用中位數（范圍）表示，部分連續變量通過分割轉變為分類變量，分類變量采用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究通過安陽市腫瘤醫院倫理委員會審批，批準號：20081201。患者均簽署知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
共 243 例患者入組，其中食管癌活動度評分為 5～6 分的 27 例患者中，除 5 例要求手術外，另 22 例患者選擇放化療等保守治療，最終共 221 例患者選擇手術，入選研究隊列。此隊列患者食管癌活動度評分 1～6 分的患者數分別為 70 例、85 例、32 例、29 例、2 例和 3 例。患者基線資料見表1。
表1
221 例患者基線資料［例（%）/中位數（范圍）］
2.2 活動度檢查與金標準比較
根據 ROC 曲線活動度評分，將 4～6 分認為是外侵，1～3 分認為是無外侵。與金標準比較，活動度檢查的靈敏度 75.0%，特異度 89.3%，準確度 88.2%，漏診率 25.0%，誤診率 10.7%，外侵率 7.2%，未外侵預測值 97.8%。各指標計算公式如下：靈敏度=a/（a+c）×100%，特異度=b/（b+d）×100%，準確度=（a+d）/（a+b+c+d）×100%，漏診率=c/（a+c）×100%，誤診率=b/（b+d）×100%，外侵率=a/（a+b）×100%，未外侵預測值=d/（c+d）×100%。活動度檢查與金標準結果比較見表2。
表2
活動度檢查與金標準比較（例）
2.3 CT 檢查與金標準比較
CT 檢查判斷外侵的靈敏度 75.0%，特異度 66.8%，準確度 67.4%，漏診率 25.0%，誤診率 33.2%，外侵率 7.2%，未外侵預測值 98.6%，各指標計算公式同上。CT 檢查判斷外侵與金標準比較結果見表3。
表3
CT 檢查與金標準比較（例）
2.4 外侵部位分布
按照評分標準，活動度評分為 2 分、5 分及 6 分均認為可疑侵犯氣管，實際發生此部位外侵的 15 例患者中 13 例評分與上述符合，有 1 例評分為 3 分，1 例評分為 4 分，符合率 86.7%；活動度評分為 3 分、5 分及 6 分按照評分標準均認為可疑侵犯主動脈或脊柱，實際發生此部位外侵的 7 例患者中 6 例評分與上述符合，1 例評分為 4 分，符合率 85.7%；見表4。
表4
具體侵犯部位分布（例）
2.5 食管癌活動度檢查預測外侵的 ROC 曲線
食管癌活動度檢查預測食管癌外侵 ROC 曲線下面積（AUC）為 0.897（95%CI 0.85～0.93，P<0.001），曲線最靠近左上角的食管癌活動度檢查評分>3 分（截斷點值為>3）；見圖1。活動度檢查與 CT 檢查 AUC 相差 0.188（95%CI 0.13～0.26，P<0.001）；見圖2。
圖1
食管癌活動度檢查預測外侵的 ROC 曲線
圖2
食管癌活動度檢查與 CT 檢查比較
3 討論
3.1 引進 X 線透視下食管癌活動度檢查的原因
CT、磁共振等現代化影像儀器使食管癌的術前分期更加準確，這是合理制定患者下一步治療方案的關鍵。但我們發現因食管與周圍血管、心臟、氣管及脊柱之間的距離本身就比較近，尤其是氣管，正常情況下 CT 都很難判斷與食管之間是否存在間隙。而當食管癌病變較大時往往會擠壓周圍組織、器官，造成食管與周圍的間隙更加難以辨認。有研究[4-5]顯示，CT 診斷 T1、T2、T3 和 T4 期食管癌活動度的準確率分別為 33%、67%、88% 和 92%。因此，我們認為僅依靠 CT 等靜態檢查難以進一步提高準確率。我們在工作中發現，食管鋇餐透視檢查可以有效彌補此方面的不足。我們應用食管鋇餐透視觀察病變隨吞咽時的活動情況來判斷病變與周圍的關系，我們稱之為 X 線透視下食管癌活動度檢查。
3.2 食管癌活動度檢查的原理
食管癌活動度檢查主要是通過觀察食管病變隨吞咽上下活動情況及病變局部黏膜蠕動情況來判斷是否存在外侵[6-9]。因中下段食管癌病變距離咽喉太遠，吞咽時的牽拉上下活動不明顯，我們選擇了胸上段食管癌患者。我們把食管周圍組織分為兩類，即可活動組織：氣管，因吞咽時咽喉可帶動氣管和食管一起上下活動；不可活動組織：除氣管外的其它組織，如血管、脊柱、心臟等，此類組織不隨吞咽上下活動。我們選擇左前斜位主要觀察食管病變與氣管的關系，右前斜位主要觀察與主動脈的關系。吞咽時如果食管病變可上下活動，說明與不可活動組織之間無外侵，但無法判斷與氣管之間的關系。氣管吞咽時也會出現上下活動，且氣管結構較食管更為剛性，往往上下活動更為明顯且較食管活動略偏早。根據上述觀察，如果食管病變與氣管存在外侵或粘連，往往會出現吞咽時氣管牽拉食管的現象，我們稱之為食管與氣管之間的從動關系。因此我們通過判斷食管與氣管之間是否存在從動關系來判斷他們之間的關系。這項檢查主觀性較強，很難定量活動度好壞，因此我們把活動度程度分為 1～6 分，共 6 個層次，各自含義如前所述。
3.3 食管癌活動度檢查應用情況
根據 ROC 曲線最靠近左上角的食管癌活動度檢查評分>3 分，將 4～6 分認為是外侵，1～3 分認為是無外侵。與金標準比較，活動度檢查的靈敏度 75.0%，特異度 89.3%，漏診率 25.0%，誤診率 10.7%，外侵率 7.2%，未外侵預測值 97.8%。而 CT 檢查判斷外侵的靈敏度 75.0%，特異度 66.8%，漏診率 25.0%，誤診率 33.2%，外侵率 7.2%，未外侵預測值 98.6%。兩種方法比較，活動度檢查特異度更高，誤診率更低。根據外侵部位分析，實際侵犯氣管的患者中 86.7% 的活動度評分準確，實際侵犯其它部位的患者中 85.7% 的活動度評分準確，而 CT 檢查在判斷氣管受侵方面有一定難度。上述數據說明食管癌活動度檢查為判斷食管癌可切除性提供了良好的依據，是 CT 等檢查的有益補充[10-11]。
3.4 本研究的局限性
由于倫理學的限制，無法將評分 5～6 分的患者都納入手術組，因此影響了研究的準確性。因腫瘤大小、位置、分期可能均與外侵存在關聯，本研究并未亞組分析活動度檢查在亞組的具體表現。此方法主觀性太強，對醫生的要求太高，增加了測量偏倚。雖然 ROC 曲線顯示活動度檢查的 AUC 大于 CT 檢查，但活動度檢查往往是在看了 CT 檢查結果之后進行，其結果往往受到 CT 影響，因此無法得出活動度檢查優于 CT 檢查的結論，僅僅作為 CT 檢查的有益補充。
總之，X 線透視下食管癌活動度檢查可較準確判斷胸上段食管癌的可切除率，是胸部 CT 檢查的有益補充，尤其是在判斷病變與氣管關系方面。但此方法主觀性較強，需要高年資專科醫生判斷，不利于普及、推廣，僅作為目前諸多方法的有益補充更為合適，還需結合患者癥狀及其它影像學檢查綜合判斷[12-13]。
利益沖突：無。
作者貢獻：曹建偉負責醞釀和設計研究，實施研究，采集、分析和解釋數據，起草文章；耿明飛負責醞釀和設計研究，對文章的知識性內容作批評性審閱；周福有負責對文章的知識性內容作批評性審閱；朱東山負責實施研究，采集、分析和解釋數據；李輝負責醞釀和設計研究，實施研究，對文章的知識性內容作批評性審閱。
食管癌局部外侵是造成食管癌手術姑息切除的主要原因，胸部 CT 的應用極大地提高了術前分期的準確性，大大降低了姑息切除及探查手術的比例[1-2]。但食管癌姑息性切除仍然時而發生，如何提高對食管癌術前 T 分期的判斷，彌補 CT 等檢查的不足之處？我們在長時間臨床實踐中發現，現在往往被我們忽略的傳統 X 線透視下食管癌活動度檢查（以下簡稱活動度檢查）可以通過觀察食管癌病變局部活動情況，間接判斷食管病變與周圍組織器官的關系。本研究對 243 例胸上段食管癌患者均進行活動度檢查和胸部增強 CT 掃描，并與術中實際外侵情況進行對照分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2009～2015 年我科胸上段食管癌住院患者，所有患者病理均確診為惡性腫瘤。排除標準：（1）消化道造影無法顯示的早期食管癌患者或無明顯食管梗阻的患者；（2）合并嚴重心、腦、肝、腎等疾病無法耐受手術的患者；（3）存在遠處轉移的患者；（4）瘤體距食管開口<5 cm 的患者。入院后常規行活動度檢查及胸部增強 CT 掃描。活動度評分 5～6 分考慮明確的腫瘤外侵，建議放化療等保守治療。收集所有患者基線資料：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、腫瘤分期、瘤體上緣距門齒距離、瘤體長度、瘤體最大橫徑。
1.2 食管癌活動度檢查方法
術前常規 X 線下食管鋇餐透視，體位分別采取站立左前斜位及右前斜位，分別口服硫酸鋇混懸液 20 mL，再咽唾液 1～2 次，觀察食管病變局部活動情況。左前 45 度斜位主要觀察與氣管的關系，右前 45 度斜位主要觀察與主動脈的關系。判斷是否存在活動度的標準：吞咽硫酸鋇時如果食管病變可上下活動，說明食管病變與主動脈及脊柱無外侵關系；進一步觀察食管病變與氣管之間的相對運動，如氣管活動與食管活動同步，并可看見食管活動是受氣管牽拉所致，說明病變與氣管存在外侵，反之說明病變與氣管無外侵；雖食管病變可上下活動，但幅度較小，說明食管病變與周圍可能存在緊密粘連，但無侵犯。每次檢查均由 1 名影像科醫生和 1 名外科醫生共同做出判斷，2 名醫生均有 5 年以上工作經驗。
1.3 食管癌活動度評分標準
應用 Medcalc 19.1.3，繪制受試者工作特征（ROC）曲線顯示預測食管癌可切除性最佳的食管癌活動度評分結果。1 分：食管病變上下活動可，與氣管活動無從動關系；2 分：食管病變上下活動幅度略偏小，與氣管活動無從動關系；3 分：食管病變活動差，與氣管活動無從動關系；4 分：食管病變上下活動可，與氣管活動有輕微從動關系；5 分：食管病變活動差，并可看見氣管牽拉食管；6 分：食管幾乎不動。1～2 分視為可根治性切除患者，建議手術；3 分考慮可疑與除氣管以外組織粘連或受侵；4 分考慮可疑與氣管粘連或受侵，5～6 分視為明確腫瘤外侵。
1.4 食管病變外侵標準
CT 檢查食管病變外侵的標準參照 Moss[3]提出的標準并略加改良，即 CT 掃描示：（1）腫塊與鄰近組織間的脂肪層消失；（2）腫塊直接侵犯周圍組織結構。術中探查為是否外侵的金標準。
1.5 統計學分析
應用 SPSS 17.0 統計軟件進行統計學分析，非正態分布的連續變量采用中位數（范圍）表示，部分連續變量通過分割轉變為分類變量，分類變量采用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究通過安陽市腫瘤醫院倫理委員會審批，批準號：20081201。患者均簽署知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
共 243 例患者入組，其中食管癌活動度評分為 5～6 分的 27 例患者中，除 5 例要求手術外，另 22 例患者選擇放化療等保守治療，最終共 221 例患者選擇手術，入選研究隊列。此隊列患者食管癌活動度評分 1～6 分的患者數分別為 70 例、85 例、32 例、29 例、2 例和 3 例。患者基線資料見表1。
表1
221 例患者基線資料［例（%）/中位數（范圍）］
2.2 活動度檢查與金標準比較
根據 ROC 曲線活動度評分，將 4～6 分認為是外侵，1～3 分認為是無外侵。與金標準比較，活動度檢查的靈敏度 75.0%，特異度 89.3%，準確度 88.2%，漏診率 25.0%，誤診率 10.7%，外侵率 7.2%，未外侵預測值 97.8%。各指標計算公式如下：靈敏度=a/（a+c）×100%，特異度=b/（b+d）×100%，準確度=（a+d）/（a+b+c+d）×100%，漏診率=c/（a+c）×100%，誤診率=b/（b+d）×100%，外侵率=a/（a+b）×100%，未外侵預測值=d/（c+d）×100%。活動度檢查與金標準結果比較見表2。
表2
活動度檢查與金標準比較（例）
2.3 CT 檢查與金標準比較
CT 檢查判斷外侵的靈敏度 75.0%，特異度 66.8%，準確度 67.4%，漏診率 25.0%，誤診率 33.2%，外侵率 7.2%，未外侵預測值 98.6%，各指標計算公式同上。CT 檢查判斷外侵與金標準比較結果見表3。
表3
CT 檢查與金標準比較（例）
2.4 外侵部位分布
按照評分標準，活動度評分為 2 分、5 分及 6 分均認為可疑侵犯氣管，實際發生此部位外侵的 15 例患者中 13 例評分與上述符合，有 1 例評分為 3 分，1 例評分為 4 分，符合率 86.7%；活動度評分為 3 分、5 分及 6 分按照評分標準均認為可疑侵犯主動脈或脊柱，實際發生此部位外侵的 7 例患者中 6 例評分與上述符合，1 例評分為 4 分，符合率 85.7%；見表4。
表4
具體侵犯部位分布（例）
2.5 食管癌活動度檢查預測外侵的 ROC 曲線
食管癌活動度檢查預測食管癌外侵 ROC 曲線下面積（AUC）為 0.897（95%CI 0.85～0.93，P<0.001），曲線最靠近左上角的食管癌活動度檢查評分>3 分（截斷點值為>3）；見圖1。活動度檢查與 CT 檢查 AUC 相差 0.188（95%CI 0.13～0.26，P<0.001）；見圖2。
圖1
食管癌活動度檢查預測外侵的 ROC 曲線
圖2
食管癌活動度檢查與 CT 檢查比較
3 討論
3.1 引進 X 線透視下食管癌活動度檢查的原因
CT、磁共振等現代化影像儀器使食管癌的術前分期更加準確，這是合理制定患者下一步治療方案的關鍵。但我們發現因食管與周圍血管、心臟、氣管及脊柱之間的距離本身就比較近，尤其是氣管，正常情況下 CT 都很難判斷與食管之間是否存在間隙。而當食管癌病變較大時往往會擠壓周圍組織、器官，造成食管與周圍的間隙更加難以辨認。有研究[4-5]顯示，CT 診斷 T1、T2、T3 和 T4 期食管癌活動度的準確率分別為 33%、67%、88% 和 92%。因此，我們認為僅依靠 CT 等靜態檢查難以進一步提高準確率。我們在工作中發現，食管鋇餐透視檢查可以有效彌補此方面的不足。我們應用食管鋇餐透視觀察病變隨吞咽時的活動情況來判斷病變與周圍的關系，我們稱之為 X 線透視下食管癌活動度檢查。
3.2 食管癌活動度檢查的原理
食管癌活動度檢查主要是通過觀察食管病變隨吞咽上下活動情況及病變局部黏膜蠕動情況來判斷是否存在外侵[6-9]。因中下段食管癌病變距離咽喉太遠，吞咽時的牽拉上下活動不明顯，我們選擇了胸上段食管癌患者。我們把食管周圍組織分為兩類，即可活動組織：氣管，因吞咽時咽喉可帶動氣管和食管一起上下活動；不可活動組織：除氣管外的其它組織，如血管、脊柱、心臟等，此類組織不隨吞咽上下活動。我們選擇左前斜位主要觀察食管病變與氣管的關系，右前斜位主要觀察與主動脈的關系。吞咽時如果食管病變可上下活動，說明與不可活動組織之間無外侵，但無法判斷與氣管之間的關系。氣管吞咽時也會出現上下活動，且氣管結構較食管更為剛性，往往上下活動更為明顯且較食管活動略偏早。根據上述觀察，如果食管病變與氣管存在外侵或粘連，往往會出現吞咽時氣管牽拉食管的現象，我們稱之為食管與氣管之間的從動關系。因此我們通過判斷食管與氣管之間是否存在從動關系來判斷他們之間的關系。這項檢查主觀性較強，很難定量活動度好壞，因此我們把活動度程度分為 1～6 分，共 6 個層次，各自含義如前所述。
3.3 食管癌活動度檢查應用情況
根據 ROC 曲線最靠近左上角的食管癌活動度檢查評分>3 分，將 4～6 分認為是外侵，1～3 分認為是無外侵。與金標準比較，活動度檢查的靈敏度 75.0%，特異度 89.3%，漏診率 25.0%，誤診率 10.7%，外侵率 7.2%，未外侵預測值 97.8%。而 CT 檢查判斷外侵的靈敏度 75.0%，特異度 66.8%，漏診率 25.0%，誤診率 33.2%，外侵率 7.2%，未外侵預測值 98.6%。兩種方法比較，活動度檢查特異度更高，誤診率更低。根據外侵部位分析，實際侵犯氣管的患者中 86.7% 的活動度評分準確，實際侵犯其它部位的患者中 85.7% 的活動度評分準確，而 CT 檢查在判斷氣管受侵方面有一定難度。上述數據說明食管癌活動度檢查為判斷食管癌可切除性提供了良好的依據，是 CT 等檢查的有益補充[10-11]。
3.4 本研究的局限性
由于倫理學的限制，無法將評分 5～6 分的患者都納入手術組，因此影響了研究的準確性。因腫瘤大小、位置、分期可能均與外侵存在關聯，本研究并未亞組分析活動度檢查在亞組的具體表現。此方法主觀性太強，對醫生的要求太高，增加了測量偏倚。雖然 ROC 曲線顯示活動度檢查的 AUC 大于 CT 檢查，但活動度檢查往往是在看了 CT 檢查結果之后進行，其結果往往受到 CT 影響，因此無法得出活動度檢查優于 CT 檢查的結論，僅僅作為 CT 檢查的有益補充。
總之，X 線透視下食管癌活動度檢查可較準確判斷胸上段食管癌的可切除率，是胸部 CT 檢查的有益補充，尤其是在判斷病變與氣管關系方面。但此方法主觀性較強，需要高年資專科醫生判斷，不利于普及、推廣，僅作為目前諸多方法的有益補充更為合適，還需結合患者癥狀及其它影像學檢查綜合判斷[12-13]。
利益沖突：無。
作者貢獻：曹建偉負責醞釀和設計研究，實施研究，采集、分析和解釋數據，起草文章；耿明飛負責醞釀和設計研究，對文章的知識性內容作批評性審閱；周福有負責對文章的知識性內容作批評性審閱；朱東山負責實施研究，采集、分析和解釋數據；李輝負責醞釀和設計研究，實施研究，對文章的知識性內容作批評性審閱。
