引用本文： 汪進益, 王光學, 陳國涵, 韓揚, 李欽傳. 食管癌和賁門癌術后復發或再發胸食管-胃癌與胸內消化道二次重建術. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(9): 1049-1053. doi: 10.7507/1007-4848.202006017 復制
食管癌和/或賁門癌術后 5 年生存率不足 30%；其術后復發和轉移是導致該類患者死亡的主要原因[1-2]。食管癌和賁門癌術后復發或再發胸食管-胃癌（thoracic esophageal-gastric cancer，TEGC），由于替代器官的解剖位置改變，病變范圍不易確定和首次手術引起粘連的影響，使手術難度較首次更大、更復雜；再次手術實施“胸內消化道二次重建術”的顧慮較大，臨床上放棄手術治療的較多[3]。食管癌和賁門癌術后復發已屬晚期，但在早期較少伴遠處轉移，復發性腫瘤對放、化療療效不佳且患者難以堅持正規治療；臨床研究[2, 4]表明，再手術治療，亦即“胸內消化道二次重建術”，明顯優于保守治療方法。鑒于此，本文通過回顧性分析本院胸外科 2007 年 7 月至 2019 年 12 月接受再手術治療的食管癌和賁門癌術后復發或再發 TEGC 患者的臨床資料，供同行參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2007 年 7 月至 2019 年 12 月接受內鏡復查的 353 例食管癌和賁門癌術后患者的臨床資料。確診局部復發 TEGC 癌者（第 1 次與第 2 次術后病理檢查結果相同）24 例，距首次手術平均時間為 30.8（9～73）個月；確診食管-胃結合部癌術后再發食管鱗狀細胞癌（鱗癌）7 例，距前次手術平均時間為 46.7（6～108）個月。本組復發或再發的 31 例 TEGC 患者（8.78%）中，男 24 例、女 7 例，平均年齡 58.5（42～68）歲；食管癌術后 19 例，賁門癌術后 12 例。再發 TEGC 時的主要癥狀為吞咽困難（病程 18 d 至 6 個月），且隨訪胃鏡檢查明確存在吻合口或食管殘端附近復發癌癥的征象；其中復發時間在 1 年以內者 2 例、3 年以內者 18 例、5 年以內者 6 例、5 年以上者 5 例。本組 TEGC 患者中腺癌 18 例（58.06%）、鱗癌 13 例（41.94%），且均接受了 TEGC 切除及胸內消化道二次重建術的再次手術治療；術后病理分期為ⅠB 期 6 例、ⅡA 期 14 例、ⅡB 期 6 例、ⅢA 期 5 例。
1.2 TEGC 診斷方法
隨訪期間出現吞咽困難癥狀；上消化道鋇餐造影檢查提示吻合口變窄、黏膜不平整或充盈缺損；胃鏡檢查發現“新生物”并經組織活檢病理確診。同時，全面查體和 B 超、支氣管鏡、CT 或/和磁共振成像（MRI）等相關檢查了解腫瘤外侵及淋巴結轉移情況，以便為評估能否再次手術提供臨床依據。
1.3 胃鏡檢查及初次手術方式
隨訪性復查胃鏡顯示吻合口周圍新生物阻塞吻合口，病理檢查發現陽性或可疑陽性，其中 4 例查原手術切除病理報告殘端癌殘留。上消化道造影顯示吻合口變窄，不平整或出現充盈缺損。初次手術方式及吻合口部位情況：胸上、中段吻合口復發 19 例，初次手術方式為 Ivor-Lewis 手術；胸下段吻合口復發 12 例，手術方式為經左胸后外側切口-食管癌切除及消化道重建術，其中有 6 例食管癌術后和 2 例賁門癌術后復發或再發 TEGC 患者因考慮腫瘤外侵，進行了術前新輔助放療（劑量 40～50 Gy）[5-6]。
1.4 手術方法
1.4.1 胸內消化道二次重建術式的選擇原則[7 -8 ]
對吻合口局部復發或再發 TEGC 患者，如果切除 TEGC 后殘胃大小足夠重建食管，則用殘胃重建食管；復發或再發 TEGC 切除后殘胃不足以重建食管或需同時進行全胃切除，則根據患者的身體狀況采用結腸或空腸代食管。
再次手術時吻合口位置的選擇需要考慮胸胃的大小及其與周圍組織粘連的致密程度、結腸的條件和手術醫生的偏好等。結腸代食管后，封閉胃殘端，行胸胃曠置，不必強行將胃還納腹腔，因為廣泛粘連的胸胃游離損傷較重，出血量大，容易出現嚴重并發癥。
1.4.2 胸內消化道二次重建術的圍手術期處理
術前行上消化道造影與胃鏡、B 超、CT 及 MRI 等相關檢查明確復發或再發 TEGC 病灶的位置和范圍。必要時新輔助放療以提高切除率及降低局部復發率[6]。年齡大、體質較差、復發或再發 TEGC 行再放療后的患者，酌情給予一定時間的補充性腸外營養支持。術前常規腸道清潔準備（灌腸），以備結腸代食道術；術后酌情輔以輔助放療和/或輔助化療。
1.4.3 手術路徑與方法
原切口進胸（必要時行胸腹聯合切口）；原主動脈弓上吻合者改為頸部吻合，原主動脈弓下吻合的改為弓上吻合。手術切除病變后胸胃較小，頸部吻合張力過大，或在游離后胸胃血運不佳，將其切除后采用結腸或空腸移植。必要時對于胸上中段吻合口復發者，可經非手術側入路行結腸代食管胸內吻合。清掃手術部位和周圍轉移淋巴結，對復發腫瘤外侵的周圍組織一并切除。無法根治性手術者，姑息性切除以緩解癥狀。
原則上胸內消化道二次重建術的食管-胃替代器官以結腸為首選，結腸代食管行胸內吻合較為安全，間置的結腸采用順蠕動方式。空腸代胃因 Brown 式吻合很難保證食管的切除長度，應采取 Roux-en-Y 吻合，當然，盡量不選用空腸作為食管替代器官，以最大限度地保護空腸的消化和吸收功能。游離胸胃時應保護好胃網膜血管弓，切勿損傷以影響胃壁血運，因腫瘤切除后，移植臟器的選擇可采用原胸胃。手術吻合以器械吻合為首選，既保證吻合嚴密，又節省時間。
1.5 隨訪
進行微信、門診和電話隨訪。術后 1 個月、3 個月、6 個月復查后，每半年隨訪一次，隨訪時間截至患者死亡或 2019 年 12 月 30 日。常規隨訪性復查項目包括一般情況和 B 超、CT 等評估，必要時行上消化道造影和/或胃鏡檢查。
1.6 統計學分析
利用 SPSS 17.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示。計數資料以例或率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。采用 Kaplan-Meier 方法計算生存率，生存分析采用 log-rank 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已通過上海市東方醫院倫理委員會審批，批準號：【2020】研預審第（099）號。
2 結果
2.1 手術結果
本組 31 例復發或再發 TEGC 患者在接受了 TEGC 切除之后，實施胸內消化道二次重建術：TEGC 癌灶切除+殘胃-食管胸內吻合術 7 例，切除 TEGC 腫瘤與全部殘胃后行結腸間置+食管-結腸胸內吻合+結腸-空腸襻吻合術 1 例；行結腸代食管術 13 例（其中頸部與胸部食管-結腸吻合各 2 例、結腸-殘胃吻合與結腸-空腸襻吻合 2 例）；行空腸代食管術 6 例（其中食管-空腸 Roux-en-Y 吻合術 1 例）；復發或再發 TEGC 癌灶切除+頸部食管-胃吻合術 4 例。
本組 31 例復發或再發 TEGC 患者的平均手術時間 404.8（340～475）min、術中平均出血量 378.4（180～620）mL；術后并發癥 4 例（12.90%），其中肺部感染 3 例、頸部切口感染 l 例；無圍手術期死亡病例；平均術后住院時間為 17.1（14～21）d。
2.2 術后病理結果
本組再手術 TEGC 患者中，術后病理檢查證實：吻合口復發（包括原術后切緣癌 2 例）19 例、殘留食管再發癌 4 例、雙原發再發癌（食管鱗癌，賁門腺癌）6 例、癌殘留食管床復發侵及胸胃鱗癌 2 例；淋巴結轉移 15 例（48.39%）。最終 TNM 分期：ⅠA 期 2 例、ⅠB 期 1 例、ⅡA 期 8 例、ⅡB 期 9 例、ⅢA 期 11 例。
2.3 隨訪結果
所有入組病例均獲得隨訪。11 例Ⅰ～ⅡA 期患者中位生存時間為 25（19.8～35.0）個月；20 例ⅡB～ⅢA 期患者中位生存時間為 16（12.5～19.5）個月，兩者差異有統計學意義（χ2=7.840 8，P<0.01）。
3 討論
食管癌和賁門癌術后仍可復發或再發 TEGC，多為異時胃癌（metachronous gastric cancer，MGC）或殘留食管床腫瘤復發侵及胸胃壁所致[9]。食管癌和賁門癌根治術后定期對其行胃鏡復查，是診斷 TEGC 的主要方法[2]。尤其是患者術后一旦出現上消化道出血、咯血、肺部感染等癥狀應高度警惕，盡快行胃鏡并鏡下活檢可明確診斷。
食管癌和賁門癌術后復發與再發 TEGC 的因素包括[10-11]：（1）第 1 次手術切除緣不夠或切除范圍不夠，上下切緣距腫瘤的距離應>5.0 cm，切緣距腫瘤距離≥10.0 cm 時局部復發率極低；（2）殘留食管內有多原發癌灶、癌旁病變或者癌殘留食管切緣，胸胃術后再發癌，而術前影像學與內鏡檢查未能發現；（3）第 1 次手術時腫瘤外侵或淋巴結轉移而手術清掃不徹底；（4）致癌因素依然存在，特別是術后吻合口缺乏抗反流作用，吻合口及其附近長期存在慢性炎癥、食物機械刺激等不良因素。當前實施胸內消化道二次重建術的適應證主要基于以下情況[11]：（1）吻合口局部癌復發診斷明確，TEGC 的腫瘤分化程度較好（高、中分化）；（2）上消化道造影、支氣管鏡、胸部 CT 及 MRI 等檢查，病變未侵犯主動脈或/和氣管，有切除可能者；（3）影像學顯示腫瘤外侵切除困難，但經新輔助放療后有切除可能者；（4）各項檢查均未發現明顯遠處轉移病灶；（5）原則上患者年齡 < 65 歲（并非絕對指標）；（6）一般情況尚可，心肺功能尚能適應手術。顯然，惡性程度較高的病理類型（如未分化癌、黏液腺癌、印戒細胞癌）是相對禁忌證。
臨床實踐中積極地進行圍手術期觀察與針對性處理，是防止胸內消化道二次重建術后并發癥發生的關鍵。由于病例選擇及手術適應證掌握嚴格，選取手術方式較為謹慎，術中、術后處理相對較仔細，術后并發癥并不常見，主要有吻合口瘺和肺部感染。胸胃游離和胃-食管吻合時，由于胸胃粘連致密，廣泛游離后造成胸胃血供不良而出現吻合口瘺，需引流、抗炎及營養支持等治療。再手術時操作較困難，若第 1 次手術經胸吻合，本次應先開胸，探查腫瘤能否切除，并進行胸腔內器官游離后再開腹游離，待完成腹部器官游離、切除與吻合后，再行胸內消化道二次重建術[9, 11]。在實施這類手術的過程中應注意保護食管替代器官的血運。第 1 次手術采用食管替代器官，第 2 次手術時仍可應用該器官替代食管。重新采用胃進行吻合難以保證切除的長度，再手術后很難保證不再次復發，此時以結腸或空腸代胃比較穩妥[12]。結腸移植以左結腸動脈供血，用橫結腸順蠕動移植方法為好。一般粘連最重部位是食管裂孔處，直接游離往往較困難，可從正常膈肌部位打開膈肌，從胸腹兩個方向游離，有助于保護血管弓[13]。
綜上所述，胸內消化道二次重建術在技術上是可行的，可使食管癌、食管-胃結合部癌術后復發與再發癌（TEGC）的患者獲益[14]。胸內消化道二次重建術的風險較大，因此，要嚴格掌握手術適應證，對條件合適的患者應當爭取盡早行再手術治療。
利益沖突：無。
作者貢獻：汪進益負責論文設計與撰寫、數據整理與分析；王光學負責論文審閱與修改；陳國涵負責論文部分設計；韓揚、李欽傳負責論文總體設想和設計。
食管癌和/或賁門癌術后 5 年生存率不足 30%；其術后復發和轉移是導致該類患者死亡的主要原因[1-2]。食管癌和賁門癌術后復發或再發胸食管-胃癌（thoracic esophageal-gastric cancer，TEGC），由于替代器官的解剖位置改變，病變范圍不易確定和首次手術引起粘連的影響，使手術難度較首次更大、更復雜；再次手術實施“胸內消化道二次重建術”的顧慮較大，臨床上放棄手術治療的較多[3]。食管癌和賁門癌術后復發已屬晚期，但在早期較少伴遠處轉移，復發性腫瘤對放、化療療效不佳且患者難以堅持正規治療；臨床研究[2, 4]表明，再手術治療，亦即“胸內消化道二次重建術”，明顯優于保守治療方法。鑒于此，本文通過回顧性分析本院胸外科 2007 年 7 月至 2019 年 12 月接受再手術治療的食管癌和賁門癌術后復發或再發 TEGC 患者的臨床資料，供同行參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2007 年 7 月至 2019 年 12 月接受內鏡復查的 353 例食管癌和賁門癌術后患者的臨床資料。確診局部復發 TEGC 癌者（第 1 次與第 2 次術后病理檢查結果相同）24 例，距首次手術平均時間為 30.8（9～73）個月；確診食管-胃結合部癌術后再發食管鱗狀細胞癌（鱗癌）7 例，距前次手術平均時間為 46.7（6～108）個月。本組復發或再發的 31 例 TEGC 患者（8.78%）中，男 24 例、女 7 例，平均年齡 58.5（42～68）歲；食管癌術后 19 例，賁門癌術后 12 例。再發 TEGC 時的主要癥狀為吞咽困難（病程 18 d 至 6 個月），且隨訪胃鏡檢查明確存在吻合口或食管殘端附近復發癌癥的征象；其中復發時間在 1 年以內者 2 例、3 年以內者 18 例、5 年以內者 6 例、5 年以上者 5 例。本組 TEGC 患者中腺癌 18 例（58.06%）、鱗癌 13 例（41.94%），且均接受了 TEGC 切除及胸內消化道二次重建術的再次手術治療；術后病理分期為ⅠB 期 6 例、ⅡA 期 14 例、ⅡB 期 6 例、ⅢA 期 5 例。
1.2 TEGC 診斷方法
隨訪期間出現吞咽困難癥狀；上消化道鋇餐造影檢查提示吻合口變窄、黏膜不平整或充盈缺損；胃鏡檢查發現“新生物”并經組織活檢病理確診。同時，全面查體和 B 超、支氣管鏡、CT 或/和磁共振成像（MRI）等相關檢查了解腫瘤外侵及淋巴結轉移情況，以便為評估能否再次手術提供臨床依據。
1.3 胃鏡檢查及初次手術方式
隨訪性復查胃鏡顯示吻合口周圍新生物阻塞吻合口，病理檢查發現陽性或可疑陽性，其中 4 例查原手術切除病理報告殘端癌殘留。上消化道造影顯示吻合口變窄，不平整或出現充盈缺損。初次手術方式及吻合口部位情況：胸上、中段吻合口復發 19 例，初次手術方式為 Ivor-Lewis 手術；胸下段吻合口復發 12 例，手術方式為經左胸后外側切口-食管癌切除及消化道重建術，其中有 6 例食管癌術后和 2 例賁門癌術后復發或再發 TEGC 患者因考慮腫瘤外侵，進行了術前新輔助放療（劑量 40～50 Gy）[5-6]。
1.4 手術方法
1.4.1 胸內消化道二次重建術式的選擇原則[7 -8 ]
對吻合口局部復發或再發 TEGC 患者，如果切除 TEGC 后殘胃大小足夠重建食管，則用殘胃重建食管；復發或再發 TEGC 切除后殘胃不足以重建食管或需同時進行全胃切除，則根據患者的身體狀況采用結腸或空腸代食管。
再次手術時吻合口位置的選擇需要考慮胸胃的大小及其與周圍組織粘連的致密程度、結腸的條件和手術醫生的偏好等。結腸代食管后，封閉胃殘端，行胸胃曠置，不必強行將胃還納腹腔，因為廣泛粘連的胸胃游離損傷較重，出血量大，容易出現嚴重并發癥。
1.4.2 胸內消化道二次重建術的圍手術期處理
術前行上消化道造影與胃鏡、B 超、CT 及 MRI 等相關檢查明確復發或再發 TEGC 病灶的位置和范圍。必要時新輔助放療以提高切除率及降低局部復發率[6]。年齡大、體質較差、復發或再發 TEGC 行再放療后的患者，酌情給予一定時間的補充性腸外營養支持。術前常規腸道清潔準備（灌腸），以備結腸代食道術；術后酌情輔以輔助放療和/或輔助化療。
1.4.3 手術路徑與方法
原切口進胸（必要時行胸腹聯合切口）；原主動脈弓上吻合者改為頸部吻合，原主動脈弓下吻合的改為弓上吻合。手術切除病變后胸胃較小，頸部吻合張力過大，或在游離后胸胃血運不佳，將其切除后采用結腸或空腸移植。必要時對于胸上中段吻合口復發者，可經非手術側入路行結腸代食管胸內吻合。清掃手術部位和周圍轉移淋巴結，對復發腫瘤外侵的周圍組織一并切除。無法根治性手術者，姑息性切除以緩解癥狀。
原則上胸內消化道二次重建術的食管-胃替代器官以結腸為首選，結腸代食管行胸內吻合較為安全，間置的結腸采用順蠕動方式。空腸代胃因 Brown 式吻合很難保證食管的切除長度，應采取 Roux-en-Y 吻合，當然，盡量不選用空腸作為食管替代器官，以最大限度地保護空腸的消化和吸收功能。游離胸胃時應保護好胃網膜血管弓，切勿損傷以影響胃壁血運，因腫瘤切除后，移植臟器的選擇可采用原胸胃。手術吻合以器械吻合為首選，既保證吻合嚴密，又節省時間。
1.5 隨訪
進行微信、門診和電話隨訪。術后 1 個月、3 個月、6 個月復查后，每半年隨訪一次，隨訪時間截至患者死亡或 2019 年 12 月 30 日。常規隨訪性復查項目包括一般情況和 B 超、CT 等評估，必要時行上消化道造影和/或胃鏡檢查。
1.6 統計學分析
利用 SPSS 17.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示。計數資料以例或率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。采用 Kaplan-Meier 方法計算生存率，生存分析采用 log-rank 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已通過上海市東方醫院倫理委員會審批，批準號：【2020】研預審第（099）號。
2 結果
2.1 手術結果
本組 31 例復發或再發 TEGC 患者在接受了 TEGC 切除之后，實施胸內消化道二次重建術：TEGC 癌灶切除+殘胃-食管胸內吻合術 7 例，切除 TEGC 腫瘤與全部殘胃后行結腸間置+食管-結腸胸內吻合+結腸-空腸襻吻合術 1 例；行結腸代食管術 13 例（其中頸部與胸部食管-結腸吻合各 2 例、結腸-殘胃吻合與結腸-空腸襻吻合 2 例）；行空腸代食管術 6 例（其中食管-空腸 Roux-en-Y 吻合術 1 例）；復發或再發 TEGC 癌灶切除+頸部食管-胃吻合術 4 例。
本組 31 例復發或再發 TEGC 患者的平均手術時間 404.8（340～475）min、術中平均出血量 378.4（180～620）mL；術后并發癥 4 例（12.90%），其中肺部感染 3 例、頸部切口感染 l 例；無圍手術期死亡病例；平均術后住院時間為 17.1（14～21）d。
2.2 術后病理結果
本組再手術 TEGC 患者中，術后病理檢查證實：吻合口復發（包括原術后切緣癌 2 例）19 例、殘留食管再發癌 4 例、雙原發再發癌（食管鱗癌，賁門腺癌）6 例、癌殘留食管床復發侵及胸胃鱗癌 2 例；淋巴結轉移 15 例（48.39%）。最終 TNM 分期：ⅠA 期 2 例、ⅠB 期 1 例、ⅡA 期 8 例、ⅡB 期 9 例、ⅢA 期 11 例。
2.3 隨訪結果
所有入組病例均獲得隨訪。11 例Ⅰ～ⅡA 期患者中位生存時間為 25（19.8～35.0）個月；20 例ⅡB～ⅢA 期患者中位生存時間為 16（12.5～19.5）個月，兩者差異有統計學意義（χ2=7.840 8，P<0.01）。
3 討論
食管癌和賁門癌術后仍可復發或再發 TEGC，多為異時胃癌（metachronous gastric cancer，MGC）或殘留食管床腫瘤復發侵及胸胃壁所致[9]。食管癌和賁門癌根治術后定期對其行胃鏡復查，是診斷 TEGC 的主要方法[2]。尤其是患者術后一旦出現上消化道出血、咯血、肺部感染等癥狀應高度警惕，盡快行胃鏡并鏡下活檢可明確診斷。
食管癌和賁門癌術后復發與再發 TEGC 的因素包括[10-11]：（1）第 1 次手術切除緣不夠或切除范圍不夠，上下切緣距腫瘤的距離應>5.0 cm，切緣距腫瘤距離≥10.0 cm 時局部復發率極低；（2）殘留食管內有多原發癌灶、癌旁病變或者癌殘留食管切緣，胸胃術后再發癌，而術前影像學與內鏡檢查未能發現；（3）第 1 次手術時腫瘤外侵或淋巴結轉移而手術清掃不徹底；（4）致癌因素依然存在，特別是術后吻合口缺乏抗反流作用，吻合口及其附近長期存在慢性炎癥、食物機械刺激等不良因素。當前實施胸內消化道二次重建術的適應證主要基于以下情況[11]：（1）吻合口局部癌復發診斷明確，TEGC 的腫瘤分化程度較好（高、中分化）；（2）上消化道造影、支氣管鏡、胸部 CT 及 MRI 等檢查，病變未侵犯主動脈或/和氣管，有切除可能者；（3）影像學顯示腫瘤外侵切除困難，但經新輔助放療后有切除可能者；（4）各項檢查均未發現明顯遠處轉移病灶；（5）原則上患者年齡 < 65 歲（并非絕對指標）；（6）一般情況尚可，心肺功能尚能適應手術。顯然，惡性程度較高的病理類型（如未分化癌、黏液腺癌、印戒細胞癌）是相對禁忌證。
臨床實踐中積極地進行圍手術期觀察與針對性處理，是防止胸內消化道二次重建術后并發癥發生的關鍵。由于病例選擇及手術適應證掌握嚴格，選取手術方式較為謹慎，術中、術后處理相對較仔細，術后并發癥并不常見，主要有吻合口瘺和肺部感染。胸胃游離和胃-食管吻合時，由于胸胃粘連致密，廣泛游離后造成胸胃血供不良而出現吻合口瘺，需引流、抗炎及營養支持等治療。再手術時操作較困難，若第 1 次手術經胸吻合，本次應先開胸，探查腫瘤能否切除，并進行胸腔內器官游離后再開腹游離，待完成腹部器官游離、切除與吻合后，再行胸內消化道二次重建術[9, 11]。在實施這類手術的過程中應注意保護食管替代器官的血運。第 1 次手術采用食管替代器官，第 2 次手術時仍可應用該器官替代食管。重新采用胃進行吻合難以保證切除的長度，再手術后很難保證不再次復發，此時以結腸或空腸代胃比較穩妥[12]。結腸移植以左結腸動脈供血，用橫結腸順蠕動移植方法為好。一般粘連最重部位是食管裂孔處，直接游離往往較困難，可從正常膈肌部位打開膈肌，從胸腹兩個方向游離，有助于保護血管弓[13]。
綜上所述，胸內消化道二次重建術在技術上是可行的，可使食管癌、食管-胃結合部癌術后復發與再發癌（TEGC）的患者獲益[14]。胸內消化道二次重建術的風險較大，因此，要嚴格掌握手術適應證，對條件合適的患者應當爭取盡早行再手術治療。
利益沖突：無。
作者貢獻：汪進益負責論文設計與撰寫、數據整理與分析；王光學負責論文審閱與修改；陳國涵負責論文部分設計；韓揚、李欽傳負責論文總體設想和設計。