引用本文： 徐東輝, 羅新錦, 王旭, 王躍堂, 馮翔, 李玄庶, 丘俊濤, 王巍. 經股動脈經導管主動脈瓣置換術（TAVR）治療單純主動脈瓣關閉不全的臨床療效分析及術前評估. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(9): 1054-1060. doi: 10.7507/1007-4848.202101094 復制
經導管主動脈瓣置換術（TAVR）自 2002 年誕生以來，改變了傳統主動脈瓣疾病的治療方法。TAVR 最初應用于無法手術的外科及高危的主動脈瓣狹窄的患者[1-2]，隨著技術及器械的進展，已逐步擴展適應證，應用于低危及中危主動脈瓣狹窄患者，并取得了不劣于常規外科手術的效果[3-4]。目前，TAVR 治療主動脈瓣狹窄已成為指南推薦的主動脈瓣狹窄治療的一線治療方案[5]。主動脈瓣關閉不全是常見的主動脈瓣疾病，臨床中有很多不能耐受常規外科手術及高危的患者。但是由于主動脈瓣關閉不全患者特殊的解剖結構，行經股動脈 TAVR 手術有較大難度及較高風險，治療與研究進展遠落后于主動脈瓣狹窄。國際上很多中心進行了嘗試，初步證實了經股動脈 TAVR 治療單純關閉不全患者的有效性[6-7]。本文通過回顧性分析我中心 129 例經股動脈 TAVR 的病例，分組對比單純主動脈瓣關閉不全患者及主動脈瓣狹窄患者的臨床結果，分析經股動脈 TAVR 治療單純主動脈瓣關閉不全的安全性和有效性，并分析單純主動脈瓣關閉不全患者的術前評估要點及選瓣策略。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
患者納入標準：（1）中危以上主動脈瓣疾病患者且 STS 評分> 4；（2）年齡≥65 歲。排除標準：（1）存在抗凝禁忌患者；（2）腦血管事件急性期；（3）合并需同期再血管化的冠心病。回顧性納入 2019 年 5 月至 2020 年 10 月我中心行 TAVR 治療的 129 例患者，其中男 83 例、女 46 例，平均年齡（72.26±8.97）歲。根據患者的疾病情況分為單純主動脈瓣關閉不全組（17 例）和主動脈瓣狹窄組（112 例）。
1.2 診斷方法
主動脈瓣關閉不全：超聲心動圖測量主動脈瓣口反流束的寬度，符合重度主動瓣關閉不全程度標準。患者有以下癥狀：如氣促、胸痛、暈厥，心功能分級（NYHA）Ⅱ級以上，且該癥狀明確為主動脈瓣關閉不全所致。或超聲心動圖超聲結果符合以下 1 項：左室射血分數（LVEF）≤50% 或左室收縮期末內徑（LVESD）>50 mm 或左室舒張期末內徑（LVEDD）>70 mm[8]。
主動脈瓣狹窄：超聲心動圖示跨主動脈瓣血流速度≥4.0 m/s，或跨主動脈瓣平均壓力差≥40 mm Hg，或主動脈瓣口面積<1.0 cm2，或有效主動脈瓣口面積指數<0.5 cm2/m2。患者有癥狀：如氣促、胸痛、暈厥，心功能分級（NYHA）Ⅱ級以上，且該癥狀明確為主動脈瓣狹窄所致[9]。
1.3 手術前準備
術前患者均行經胸超聲心動圖檢查和冠狀動脈螺旋 CT（multi-slice computed tomography，MSCT）檢查。超聲心動圖測量主動脈瓣口反流束的寬度確定關閉不全程度，狹窄的患者測量瓣口面積、峰值跨瓣壓差、平均跨瓣壓差，在短軸切面測量主動脈瓣環直徑。CT 資料經荷蘭 PIE 醫學影像公司的 3MENSIO 軟件進行分析、重建，對主動脈瓣環平面、流出道平面、竇管交界平面和升主動脈平面進行測量，評估主動脈無竇、右竇、左竇的大小及冠狀動脈開口高度。
1.4 手術方法
手術均在外科雜交手術室內進行，患者行監護麻醉。經頸內靜脈植入心內膜臨時起搏導線至右心室。根據患者術前 CT 測量主動脈瓣環內徑確定植入支架瓣膜的尺寸，一般在測量主動脈內徑的基礎上增加 10%～20%（oversize），如遇主動脈瓣二瓣化或者鈣化嚴重的瓣環，可能選取較測量直徑小的支架瓣膜（downsize）。手術開始的同時支架瓣膜進行組裝。根據術前下肢動脈 CT 評估，選擇主入路切開直視穿刺股動脈，置入 10F 下肢動脈鞘管。對側副入路置入 6F 角度豬尾導管至無冠竇竇底，并行主動脈根部造影驗證投照角度。使三個主動脈竇竇底平面與視頻平面完全垂直，并且按照無冠竇、右冠竇、左冠竇順序從左至右一字排開。經主入路將豬尾導管置入左心室，并交換 Landerquist 支撐導絲。交換 20F 或 18F 大鞘，準備進行瓣膜釋放操作。將瓣膜輸送器沿主入路送至主動脈根部，釋放時將臨時起搏器調至 120～180 bpm。根據不同根部結構特點，采取不同釋放策略，將支架瓣膜盡量與瓣環完全貼合。釋放完成后撤出輸送系統，并交換豬尾導管至左室內。經副入路行主動脈根部造影，驗證支架瓣膜位置及功能。術中應用啟明公司的 Venus A-valve，根據患者情況選用瓣膜型號分別為 23、26、29、32 號。
1.5 統計學分析
使用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。所有計量資料均進行正態性檢驗和方差齊性檢驗。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立或配對樣本t檢驗。計數資料以率及構成比表示，組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗，數據不符合正態分布時采用中位數（四分位數間距）描述，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床資料
兩組基線資料見表 1。年齡、糖尿病發生率、腦血管病發生率、外周動脈粥樣硬化發生率、行動不便、術前危重狀態發生率、急診手術比例、心功能分級差異均無統計學意義（P>0.05）。比較身高時發現單純主動脈瓣關閉不全組的身高低于主動脈瓣狹窄組（P=0.008），同時單純主動脈瓣關閉不全組的體重也低于主動脈瓣狹窄組（P=0.028），這個結果可能與單純主動脈瓣關閉不全組有更高比例的女性患者相關。高血壓患病率，單純主動脈瓣關閉不全組高于主動脈瓣狹窄組（70.6% vs. 41.1%，P=0.035）。這是由于高血壓會增加主動脈關閉不全的發病率，在主動脈瓣關閉不全的患者中，高血壓的發病率高于正常人群。慢性肺病的發生率單純主動脈瓣關閉不全組高于主動脈瓣狹窄組（35.3% vs. 10.7%，P=0.015），這是由于經股動脈 TAVR 治療主動脈關閉不全為新開創術式，入組了更多無法耐受常規外科手術的患者，這些患者常常伴有慢性肺部疾病。單純主動脈瓣關閉不全組患者身高更低、體重更輕、高血壓發生率及慢性肺病發病率更高。這些均是心臟外科手術的高危因素，說明單純主動脈瓣關閉不全組患者更加危重。術前超聲評估中，單純主動脈瓣關閉不全組左室舒張期末內徑大于主動脈瓣狹窄組（P=0.004），這反映了主動脈瓣關閉不全的患者左室更大，與兩種疾病的病理生理改變吻合。單純主動脈瓣關閉不全組左室射血分數更高（P=0.012），這是因為超聲評估時會高估主動脈瓣關閉不全患者的左室射血分數。
表1
129 例患者的臨床資料［例（%）/
］
2.2 圍手術期臨床結果
129 例患者均接受 TAVR 手術，統計了圍手術期主要并發癥；見表 2。共有 1 例（0.9%）圍手術期死亡和 1 例（0.9%）致殘性的腦卒中，均發生于主動脈瓣狹窄組，兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。其它主要并發癥有中轉外科手術 3 例（2.3%），其中單純主動脈瓣關閉不全組 1 例（5.9%），主動脈瓣狹窄組 2 例（1.8%），兩組差異無統計學意義（P>0.05）。術中使用體外循環輔助 1 例（0.9%），術中左室破裂 1 例（0.9%），術后使用體外膜肺氧合（ECMO）輔助循環 2 例（1.6%），術后外周血管并發癥 3 例（2.3%），均發生于主動脈瓣狹窄組，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。術后起搏器植入 10 例（7.7%），其中單純主動脈瓣關閉不全組 2 例（11.8%），主動脈瓣狹窄組 8 例（7.1%），兩組差異無統計學意義（P>0.05）。手術中共有 26 例（20.2%）患者行瓣中瓣治療，其中單純主動脈瓣關閉不全組 8 例（47.0%），主動脈瓣狹窄組 18 例（16.1%），兩者差異有統計學意義（P=0.007）。單純主動脈瓣關閉不全瓣環及瓣膜沒有鈣化，無法提供足夠的錨定，瓣膜更易發生移位，產生瓣周的反流，術中常需要釋放第二個瓣膜，以達到更好的手術效果，故術中瓣中瓣植入率較高。
表2
129 例患者的圍手術期臨床結果［例（%）］
2.3 測量結果
術前應用超聲評估單純主動脈瓣關閉不全組和主動脈瓣狹窄組的瓣膜，瓣環直徑，兩組差異無統計學意義（P=0.409）。應用 3MENSIO 軟件對兩組患者的 CT 結果進行重建分析及測量，結果顯示兩組瓣環直徑差異無統計學意義（P=0.068），流出道直徑差異無統計學意義（P=0.514），升主動脈直徑差異無統計學意義（P=0.829）。竇管交界的直徑進行比較，單純主動脈瓣關閉不全組較大（P<0.05）。單純主動脈瓣關閉不全組及主動脈瓣狹窄組組內比較，三個竇的大小都相似，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組的冠狀動脈開口高度，左冠開口高度差異無統計學意義（P=0.887），右冠開口高度差異無統計學意義（P=0.160）；見表 3。
表3
129 例患者的 CT 重建結果（
）
2.4 瓣膜的選擇
超聲和 3MENSIO 測量結果的比較可以看到，兩組間除竇管交界的直徑外，各徑線的直徑差異均無統計學意義，說明兩組患者根部結構上有著相似的直徑。但是單純主動脈瓣關閉不全組與主動脈瓣狹窄組術中選用的瓣膜差異有統計學意義（P<0.001）；見表 4。單純主動脈瓣關閉不全組更多選擇了大瓣膜，76.5% 的患者選用了 32 號和 29 號瓣膜，而主動脈瓣狹窄患者有 78.6% 選用了 23 號和 26 號瓣膜。這體現了在相同測量條件下，不同疾病患者瓣膜選擇策略不同。主動脈瓣狹窄常有鈣化，傾向于較小的 oversize（5%～10%），如果是較重的鈣化或者是主動脈瓣二瓣化，瓣膜選擇時甚至會 downsize。單純主動脈瓣關閉不全因為瓣環及瓣葉不能提供足夠的錨定和摩擦力，瓣膜選擇時傾向于更大的 oversize（15%～20%）。
表4
129 例患者的瓣膜選用結果（例）
3 討論
隨著年齡的增長，主動脈瓣關閉不全的患病率增加，在 70 歲以上的人群中發生率高達 2%[10]。部分患者出現癥狀時，左心室已經出現了擴張和收縮功能障礙。發展至該疾病的晚期，嚴重主動脈瓣關閉不全和射血分數<30%的患者每年死亡風險可達 20%，而根據歐洲心臟瓣膜心臟調查的數據，這些患者中只有 5%接受了常規外科手術[11]。TAVR 在主動脈瓣狹窄治療取得了較好的臨床效果，很多學者開始將 TAVR 應用于單純主動脈瓣關閉不全的患者。但是對于單純主動脈瓣關閉不全的患者，經股動脈 TAVR 有著比較大的難度。首先瓣膜的錨定較為困難。主動脈瓣狹窄的患者存在鈣化的瓣葉，部分合并鈣化的瓣環。可以提供較大的摩擦力，無論是球囊擴張瓣膜，還是自膨脹瓣膜，均能給與足夠的力量錨定。而單純關閉不全的瓣環、瓣葉較軟，難以給予足夠的摩擦力。早期研究也證實了這一點。因為錨定困難，而同時單純關閉不全的患者往往有較大的瓣環，主動脈瓣關閉不全患者相較于主動脈瓣狹窄患者有著更高的瓣膜移位和栓塞的風險[12-13]。瓣膜的移位也會增加術后殘余分流、起搏器植入的發生率。因為瓣膜支撐力量不匹配，可能會發生支架瓣膜的損傷，同時因為選用了更大的瓣膜，徑向支撐力增大，會增加瓣環破裂和醫源性主動脈夾層的風險[14]。單純主動脈瓣關閉不全的手術難度更大，術中需要反復定位及調整導管、導絲的位置，導絲及導管可能會損傷心室壁，增加了左室破裂的風險[15-17]。單純主動脈瓣關閉不全術中為了更好地確定瓣膜的位置，需要應用更多的造影劑，這也可能會增加術后造影劑腎病的發生率[18]。
我們認為，上述很多風險的發生和學習曲線相關，也和老一代瓣膜技術缺陷相關。隨著手術技術的進步和器械的發展，尤其是國外新一代的瓣膜上市之后。更多的研究開展，臨床結果有了較大的進步[19]。De Backer 等[12]分析了全球 46 家中心的 254 例患者的臨床資料，對比了應用老一代的 COREVALVE 等瓣膜（EGD）及新一代 Evolut R 等瓣膜（NGD）應用于單純主動脈關閉不全的患者。NGD 可以提供更好的定位，有更高的成功率（82% vs. 47%，P<0.001）。Takagi 等[20]薈萃分析了 11 項合格的研究，包括共計 911 例接受 TAVR 治療的單純主動脈瓣關閉不全的患者。設備成功的發生率為 80.4%（NGD 90.2% vs. EGD 67.2%；P<0.001），30 d 全因死亡率 9.5%（NGD 6.1% vs. EGD 14.7%；P<0.001），中期全因死亡率為 18.8%（NGD 11.8% vs. EGD 32.2%；P<0.001），危及生命的大出血 5.7%（NGD 3.5% vs. EGD 12.4%；P=0.015）。表明對于單純關閉不全患者，經股動脈 TAVR 是一個可行的選擇，尤其是應用 NGD 瓣膜。NGD 瓣膜對于錨定及裙邊的設計有了一定程度的改進，使得術中更容易錨定和減少瓣周反流的發生。同時很多新一代的瓣膜支持可回收和重新錨定，這使得術中有更大的容錯空間，可多次操作選取合適位置，這極高地增加了手術成功率[21-23]。
通過我中心的數據顯示，單純主動脈瓣關閉不全患者行經股動脈 TAVR 手術，效果與主動脈瓣狹窄組患者相似。無論在死亡、致死性腦卒中、中轉外科、ECMO 輔助、體外循環輔助、外周血管并發癥、左室破裂、起搏器植入率的比例兩組差異均無統計學意義，而且均低于國際其它中心的數據。瓣中瓣的植入率單純主動脈瓣關閉不全組較高，兩者差異有統計學意義。這是由于單純主動脈瓣關閉不全錨定較為困難，容易發生瓣膜的移位，大部分移位向左室，會產生瓣周反流，再次植入瓣膜可以解決這一問題。目前沒有研究表明瓣中瓣會對患者預后及遠期的血流動力學產生影響，也無法證實是否會增加血栓等并發癥的發生率，有待進一步研究。瓣膜移位也被認為會增加永久性起搏器的植入率，本研究中單純主動脈瓣關閉不全組高于主動脈瓣狹窄組，但兩者差異仍無統計學意義。我們認為這是由于單純主動脈瓣關閉不全患者左室流出道更寬，即使瓣膜發生移位，并沒有如預想般對膜部間隔造成較大擠壓，影響心室傳導。術中瓣膜移位是經股動脈 TAVR 治療單純主動脈瓣關閉不全的一大難題，術者更精準的定位、釋放和新一代瓣膜的改進有助于解決這一問題，尤其是支持可回收的支架瓣膜，如術中釋放位置不滿意，可回收再次釋放，可以有效減少瓣膜移位發生率，國內新一代的可回收自膨脹瓣膜已通過國家藥品監督管理局（NMPA）認證，現已上市，目前沒有廣泛應用于臨床，但根據臨床經驗和國際上相關經驗的報道，相信可以有助于降低相關并發癥的發生率及提高手術的成功率。
單純主動脈瓣關閉不全患者行經股動脈 TAVR 手術難度較高，對于瓣環解剖的要求也較高。所以術前評估尤為重要。首要評估患者的瓣環平面。目前經驗來看，我中心推薦瓣膜 oversize 比例在 15%～20%，目前國內上市的自膨脹瓣膜最大直徑為 32 mm，所以如果直徑>30 mm，不建議行經股動脈 TAVR，直徑如果>28 mm，對于其它平面的解剖要求較高，應該謹慎評估。其次要評估流出道水平，我中心一般評估瓣環下 4 mm 流出道平面。流出道的首先要評估的是形態，其次是直徑。形態包括流出道本身的形體，室間隔的厚度以及與左室長軸之間的角度。如果流出道是敞口形態的；見圖 1。即使流出道的直徑不大，對于瓣環的固定沒有幫助作用，瓣環移位的概率也會增加。比較理想的形態是類似瓶頸的流出道形態，或者室間隔局部增厚；見圖 2。這種流出道形態可以給予瓣膜向上的支撐力，幫助錨定。流出道直徑的評估與瓣環類似，過大的流出道也成為手術的排除標準。不過要注意的是，如果流出道直徑過窄，會成為起搏器植入的高危因素。竇管交界平面的測量主要作為輔助平面，少數竇管交界平面可以給予一定支撐力，幫助錨定。很多單純主動脈瓣關閉不全患者合并升主動脈增粗，如果升主動脈較粗，會使得支架瓣膜的冠沒有依托，瓣膜隨血流擺動，容易產生較嚴重的后果，如果升主動脈直徑>45 mm，不建議行經皮主動脈瓣置入術。
圖1
敞口式的流出道無法提供足夠的支撐力，無法幫助瓣膜錨定
a：敞口式流出道長軸的重建圖像；b：敞口式流出道短軸的重建圖像；因為左室異構，部分單純主動脈瓣關閉不全為敞口式的流出道，無法提供足夠的支撐力，無法幫助瓣膜錨定
圖2
瓶口式及與左室長軸有角度的流出道可以提供一定的支撐力，幫助瓣膜錨定
a：局部增厚的室間隔重建圖像，可以幫助支架瓣膜的錨定，箭頭為增厚位置；b：瓶頸式的流出道結構，可提供一定的支撐力，幫助瓣膜錨定
單純主動脈瓣關閉不全患者行經股動脈 TAVR 治療，是一個可行的治療方法，術前評估相對于主動脈瓣狹窄患者來說更為重要。重點應評估瓣環平面直徑、流出道直徑以及流出道形態。目前總結了一些經驗，但是更多的執行標準尚待更多研究和數據進一步總結。
利益沖突：無。
作者貢獻：徐東輝完成了文章的統計學分析和寫作；羅新錦和王旭幫助第一作者根據數據及分析的結果進行臨床分析，結合自身臨床經驗，提供精準的分析；馮翔及王躍堂完成了部分統計工作，并根據統計結果給出了一定的意見；李玄庶及丘俊濤進行數據的收集、整理；王巍對文章的每個細節進行把關，根據結果、結論及自身的臨床經驗，提供寶貴的意見。
經導管主動脈瓣置換術（TAVR）自 2002 年誕生以來，改變了傳統主動脈瓣疾病的治療方法。TAVR 最初應用于無法手術的外科及高危的主動脈瓣狹窄的患者[1-2]，隨著技術及器械的進展，已逐步擴展適應證，應用于低危及中危主動脈瓣狹窄患者，并取得了不劣于常規外科手術的效果[3-4]。目前，TAVR 治療主動脈瓣狹窄已成為指南推薦的主動脈瓣狹窄治療的一線治療方案[5]。主動脈瓣關閉不全是常見的主動脈瓣疾病，臨床中有很多不能耐受常規外科手術及高危的患者。但是由于主動脈瓣關閉不全患者特殊的解剖結構，行經股動脈 TAVR 手術有較大難度及較高風險，治療與研究進展遠落后于主動脈瓣狹窄。國際上很多中心進行了嘗試，初步證實了經股動脈 TAVR 治療單純關閉不全患者的有效性[6-7]。本文通過回顧性分析我中心 129 例經股動脈 TAVR 的病例，分組對比單純主動脈瓣關閉不全患者及主動脈瓣狹窄患者的臨床結果，分析經股動脈 TAVR 治療單純主動脈瓣關閉不全的安全性和有效性，并分析單純主動脈瓣關閉不全患者的術前評估要點及選瓣策略。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
患者納入標準：（1）中危以上主動脈瓣疾病患者且 STS 評分> 4；（2）年齡≥65 歲。排除標準：（1）存在抗凝禁忌患者；（2）腦血管事件急性期；（3）合并需同期再血管化的冠心病。回顧性納入 2019 年 5 月至 2020 年 10 月我中心行 TAVR 治療的 129 例患者，其中男 83 例、女 46 例，平均年齡（72.26±8.97）歲。根據患者的疾病情況分為單純主動脈瓣關閉不全組（17 例）和主動脈瓣狹窄組（112 例）。
1.2 診斷方法
主動脈瓣關閉不全：超聲心動圖測量主動脈瓣口反流束的寬度，符合重度主動瓣關閉不全程度標準。患者有以下癥狀：如氣促、胸痛、暈厥，心功能分級（NYHA）Ⅱ級以上，且該癥狀明確為主動脈瓣關閉不全所致。或超聲心動圖超聲結果符合以下 1 項：左室射血分數（LVEF）≤50% 或左室收縮期末內徑（LVESD）>50 mm 或左室舒張期末內徑（LVEDD）>70 mm[8]。
主動脈瓣狹窄：超聲心動圖示跨主動脈瓣血流速度≥4.0 m/s，或跨主動脈瓣平均壓力差≥40 mm Hg，或主動脈瓣口面積<1.0 cm2，或有效主動脈瓣口面積指數<0.5 cm2/m2。患者有癥狀：如氣促、胸痛、暈厥，心功能分級（NYHA）Ⅱ級以上，且該癥狀明確為主動脈瓣狹窄所致[9]。
1.3 手術前準備
術前患者均行經胸超聲心動圖檢查和冠狀動脈螺旋 CT（multi-slice computed tomography，MSCT）檢查。超聲心動圖測量主動脈瓣口反流束的寬度確定關閉不全程度，狹窄的患者測量瓣口面積、峰值跨瓣壓差、平均跨瓣壓差，在短軸切面測量主動脈瓣環直徑。CT 資料經荷蘭 PIE 醫學影像公司的 3MENSIO 軟件進行分析、重建，對主動脈瓣環平面、流出道平面、竇管交界平面和升主動脈平面進行測量，評估主動脈無竇、右竇、左竇的大小及冠狀動脈開口高度。
1.4 手術方法
手術均在外科雜交手術室內進行，患者行監護麻醉。經頸內靜脈植入心內膜臨時起搏導線至右心室。根據患者術前 CT 測量主動脈瓣環內徑確定植入支架瓣膜的尺寸，一般在測量主動脈內徑的基礎上增加 10%～20%（oversize），如遇主動脈瓣二瓣化或者鈣化嚴重的瓣環，可能選取較測量直徑小的支架瓣膜（downsize）。手術開始的同時支架瓣膜進行組裝。根據術前下肢動脈 CT 評估，選擇主入路切開直視穿刺股動脈，置入 10F 下肢動脈鞘管。對側副入路置入 6F 角度豬尾導管至無冠竇竇底，并行主動脈根部造影驗證投照角度。使三個主動脈竇竇底平面與視頻平面完全垂直，并且按照無冠竇、右冠竇、左冠竇順序從左至右一字排開。經主入路將豬尾導管置入左心室，并交換 Landerquist 支撐導絲。交換 20F 或 18F 大鞘，準備進行瓣膜釋放操作。將瓣膜輸送器沿主入路送至主動脈根部，釋放時將臨時起搏器調至 120～180 bpm。根據不同根部結構特點，采取不同釋放策略，將支架瓣膜盡量與瓣環完全貼合。釋放完成后撤出輸送系統，并交換豬尾導管至左室內。經副入路行主動脈根部造影，驗證支架瓣膜位置及功能。術中應用啟明公司的 Venus A-valve，根據患者情況選用瓣膜型號分別為 23、26、29、32 號。
1.5 統計學分析
使用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。所有計量資料均進行正態性檢驗和方差齊性檢驗。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立或配對樣本t檢驗。計數資料以率及構成比表示，組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗，數據不符合正態分布時采用中位數（四分位數間距）描述，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床資料
兩組基線資料見表 1。年齡、糖尿病發生率、腦血管病發生率、外周動脈粥樣硬化發生率、行動不便、術前危重狀態發生率、急診手術比例、心功能分級差異均無統計學意義（P>0.05）。比較身高時發現單純主動脈瓣關閉不全組的身高低于主動脈瓣狹窄組（P=0.008），同時單純主動脈瓣關閉不全組的體重也低于主動脈瓣狹窄組（P=0.028），這個結果可能與單純主動脈瓣關閉不全組有更高比例的女性患者相關。高血壓患病率，單純主動脈瓣關閉不全組高于主動脈瓣狹窄組（70.6% vs. 41.1%，P=0.035）。這是由于高血壓會增加主動脈關閉不全的發病率，在主動脈瓣關閉不全的患者中，高血壓的發病率高于正常人群。慢性肺病的發生率單純主動脈瓣關閉不全組高于主動脈瓣狹窄組（35.3% vs. 10.7%，P=0.015），這是由于經股動脈 TAVR 治療主動脈關閉不全為新開創術式，入組了更多無法耐受常規外科手術的患者，這些患者常常伴有慢性肺部疾病。單純主動脈瓣關閉不全組患者身高更低、體重更輕、高血壓發生率及慢性肺病發病率更高。這些均是心臟外科手術的高危因素，說明單純主動脈瓣關閉不全組患者更加危重。術前超聲評估中，單純主動脈瓣關閉不全組左室舒張期末內徑大于主動脈瓣狹窄組（P=0.004），這反映了主動脈瓣關閉不全的患者左室更大，與兩種疾病的病理生理改變吻合。單純主動脈瓣關閉不全組左室射血分數更高（P=0.012），這是因為超聲評估時會高估主動脈瓣關閉不全患者的左室射血分數。
表1
129 例患者的臨床資料［例（%）/］
2.2 圍手術期臨床結果
129 例患者均接受 TAVR 手術，統計了圍手術期主要并發癥；見表 2。共有 1 例（0.9%）圍手術期死亡和 1 例（0.9%）致殘性的腦卒中，均發生于主動脈瓣狹窄組，兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。其它主要并發癥有中轉外科手術 3 例（2.3%），其中單純主動脈瓣關閉不全組 1 例（5.9%），主動脈瓣狹窄組 2 例（1.8%），兩組差異無統計學意義（P>0.05）。術中使用體外循環輔助 1 例（0.9%），術中左室破裂 1 例（0.9%），術后使用體外膜肺氧合（ECMO）輔助循環 2 例（1.6%），術后外周血管并發癥 3 例（2.3%），均發生于主動脈瓣狹窄組，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。術后起搏器植入 10 例（7.7%），其中單純主動脈瓣關閉不全組 2 例（11.8%），主動脈瓣狹窄組 8 例（7.1%），兩組差異無統計學意義（P>0.05）。手術中共有 26 例（20.2%）患者行瓣中瓣治療，其中單純主動脈瓣關閉不全組 8 例（47.0%），主動脈瓣狹窄組 18 例（16.1%），兩者差異有統計學意義（P=0.007）。單純主動脈瓣關閉不全瓣環及瓣膜沒有鈣化，無法提供足夠的錨定，瓣膜更易發生移位，產生瓣周的反流，術中常需要釋放第二個瓣膜，以達到更好的手術效果，故術中瓣中瓣植入率較高。
表2
129 例患者的圍手術期臨床結果［例（%）］
2.3 測量結果
術前應用超聲評估單純主動脈瓣關閉不全組和主動脈瓣狹窄組的瓣膜，瓣環直徑，兩組差異無統計學意義（P=0.409）。應用 3MENSIO 軟件對兩組患者的 CT 結果進行重建分析及測量，結果顯示兩組瓣環直徑差異無統計學意義（P=0.068），流出道直徑差異無統計學意義（P=0.514），升主動脈直徑差異無統計學意義（P=0.829）。竇管交界的直徑進行比較，單純主動脈瓣關閉不全組較大（P<0.05）。單純主動脈瓣關閉不全組及主動脈瓣狹窄組組內比較，三個竇的大小都相似，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組的冠狀動脈開口高度，左冠開口高度差異無統計學意義（P=0.887），右冠開口高度差異無統計學意義（P=0.160）；見表 3。
表3
129 例患者的 CT 重建結果（）
2.4 瓣膜的選擇
超聲和 3MENSIO 測量結果的比較可以看到，兩組間除竇管交界的直徑外，各徑線的直徑差異均無統計學意義，說明兩組患者根部結構上有著相似的直徑。但是單純主動脈瓣關閉不全組與主動脈瓣狹窄組術中選用的瓣膜差異有統計學意義（P<0.001）；見表 4。單純主動脈瓣關閉不全組更多選擇了大瓣膜，76.5% 的患者選用了 32 號和 29 號瓣膜，而主動脈瓣狹窄患者有 78.6% 選用了 23 號和 26 號瓣膜。這體現了在相同測量條件下，不同疾病患者瓣膜選擇策略不同。主動脈瓣狹窄常有鈣化，傾向于較小的 oversize（5%～10%），如果是較重的鈣化或者是主動脈瓣二瓣化，瓣膜選擇時甚至會 downsize。單純主動脈瓣關閉不全因為瓣環及瓣葉不能提供足夠的錨定和摩擦力，瓣膜選擇時傾向于更大的 oversize（15%～20%）。
表4
129 例患者的瓣膜選用結果（例）
3 討論
隨著年齡的增長，主動脈瓣關閉不全的患病率增加，在 70 歲以上的人群中發生率高達 2%[10]。部分患者出現癥狀時，左心室已經出現了擴張和收縮功能障礙。發展至該疾病的晚期，嚴重主動脈瓣關閉不全和射血分數<30%的患者每年死亡風險可達 20%，而根據歐洲心臟瓣膜心臟調查的數據，這些患者中只有 5%接受了常規外科手術[11]。TAVR 在主動脈瓣狹窄治療取得了較好的臨床效果，很多學者開始將 TAVR 應用于單純主動脈瓣關閉不全的患者。但是對于單純主動脈瓣關閉不全的患者，經股動脈 TAVR 有著比較大的難度。首先瓣膜的錨定較為困難。主動脈瓣狹窄的患者存在鈣化的瓣葉，部分合并鈣化的瓣環。可以提供較大的摩擦力，無論是球囊擴張瓣膜，還是自膨脹瓣膜，均能給與足夠的力量錨定。而單純關閉不全的瓣環、瓣葉較軟，難以給予足夠的摩擦力。早期研究也證實了這一點。因為錨定困難，而同時單純關閉不全的患者往往有較大的瓣環，主動脈瓣關閉不全患者相較于主動脈瓣狹窄患者有著更高的瓣膜移位和栓塞的風險[12-13]。瓣膜的移位也會增加術后殘余分流、起搏器植入的發生率。因為瓣膜支撐力量不匹配，可能會發生支架瓣膜的損傷，同時因為選用了更大的瓣膜，徑向支撐力增大，會增加瓣環破裂和醫源性主動脈夾層的風險[14]。單純主動脈瓣關閉不全的手術難度更大，術中需要反復定位及調整導管、導絲的位置，導絲及導管可能會損傷心室壁，增加了左室破裂的風險[15-17]。單純主動脈瓣關閉不全術中為了更好地確定瓣膜的位置，需要應用更多的造影劑，這也可能會增加術后造影劑腎病的發生率[18]。
我們認為，上述很多風險的發生和學習曲線相關，也和老一代瓣膜技術缺陷相關。隨著手術技術的進步和器械的發展，尤其是國外新一代的瓣膜上市之后。更多的研究開展，臨床結果有了較大的進步[19]。De Backer 等[12]分析了全球 46 家中心的 254 例患者的臨床資料，對比了應用老一代的 COREVALVE 等瓣膜（EGD）及新一代 Evolut R 等瓣膜（NGD）應用于單純主動脈關閉不全的患者。NGD 可以提供更好的定位，有更高的成功率（82% vs. 47%，P<0.001）。Takagi 等[20]薈萃分析了 11 項合格的研究，包括共計 911 例接受 TAVR 治療的單純主動脈瓣關閉不全的患者。設備成功的發生率為 80.4%（NGD 90.2% vs. EGD 67.2%；P<0.001），30 d 全因死亡率 9.5%（NGD 6.1% vs. EGD 14.7%；P<0.001），中期全因死亡率為 18.8%（NGD 11.8% vs. EGD 32.2%；P<0.001），危及生命的大出血 5.7%（NGD 3.5% vs. EGD 12.4%；P=0.015）。表明對于單純關閉不全患者，經股動脈 TAVR 是一個可行的選擇，尤其是應用 NGD 瓣膜。NGD 瓣膜對于錨定及裙邊的設計有了一定程度的改進，使得術中更容易錨定和減少瓣周反流的發生。同時很多新一代的瓣膜支持可回收和重新錨定，這使得術中有更大的容錯空間，可多次操作選取合適位置，這極高地增加了手術成功率[21-23]。
通過我中心的數據顯示，單純主動脈瓣關閉不全患者行經股動脈 TAVR 手術，效果與主動脈瓣狹窄組患者相似。無論在死亡、致死性腦卒中、中轉外科、ECMO 輔助、體外循環輔助、外周血管并發癥、左室破裂、起搏器植入率的比例兩組差異均無統計學意義，而且均低于國際其它中心的數據。瓣中瓣的植入率單純主動脈瓣關閉不全組較高，兩者差異有統計學意義。這是由于單純主動脈瓣關閉不全錨定較為困難，容易發生瓣膜的移位，大部分移位向左室，會產生瓣周反流，再次植入瓣膜可以解決這一問題。目前沒有研究表明瓣中瓣會對患者預后及遠期的血流動力學產生影響，也無法證實是否會增加血栓等并發癥的發生率，有待進一步研究。瓣膜移位也被認為會增加永久性起搏器的植入率，本研究中單純主動脈瓣關閉不全組高于主動脈瓣狹窄組，但兩者差異仍無統計學意義。我們認為這是由于單純主動脈瓣關閉不全患者左室流出道更寬，即使瓣膜發生移位，并沒有如預想般對膜部間隔造成較大擠壓，影響心室傳導。術中瓣膜移位是經股動脈 TAVR 治療單純主動脈瓣關閉不全的一大難題，術者更精準的定位、釋放和新一代瓣膜的改進有助于解決這一問題，尤其是支持可回收的支架瓣膜，如術中釋放位置不滿意，可回收再次釋放，可以有效減少瓣膜移位發生率，國內新一代的可回收自膨脹瓣膜已通過國家藥品監督管理局（NMPA）認證，現已上市，目前沒有廣泛應用于臨床，但根據臨床經驗和國際上相關經驗的報道，相信可以有助于降低相關并發癥的發生率及提高手術的成功率。
單純主動脈瓣關閉不全患者行經股動脈 TAVR 手術難度較高，對于瓣環解剖的要求也較高。所以術前評估尤為重要。首要評估患者的瓣環平面。目前經驗來看，我中心推薦瓣膜 oversize 比例在 15%～20%，目前國內上市的自膨脹瓣膜最大直徑為 32 mm，所以如果直徑>30 mm，不建議行經股動脈 TAVR，直徑如果>28 mm，對于其它平面的解剖要求較高，應該謹慎評估。其次要評估流出道水平，我中心一般評估瓣環下 4 mm 流出道平面。流出道的首先要評估的是形態，其次是直徑。形態包括流出道本身的形體，室間隔的厚度以及與左室長軸之間的角度。如果流出道是敞口形態的；見圖 1。即使流出道的直徑不大，對于瓣環的固定沒有幫助作用，瓣環移位的概率也會增加。比較理想的形態是類似瓶頸的流出道形態，或者室間隔局部增厚；見圖 2。這種流出道形態可以給予瓣膜向上的支撐力，幫助錨定。流出道直徑的評估與瓣環類似，過大的流出道也成為手術的排除標準。不過要注意的是，如果流出道直徑過窄，會成為起搏器植入的高危因素。竇管交界平面的測量主要作為輔助平面，少數竇管交界平面可以給予一定支撐力，幫助錨定。很多單純主動脈瓣關閉不全患者合并升主動脈增粗，如果升主動脈較粗，會使得支架瓣膜的冠沒有依托，瓣膜隨血流擺動，容易產生較嚴重的后果，如果升主動脈直徑>45 mm，不建議行經皮主動脈瓣置入術。
圖1
敞口式的流出道無法提供足夠的支撐力，無法幫助瓣膜錨定
a：敞口式流出道長軸的重建圖像；b：敞口式流出道短軸的重建圖像；因為左室異構，部分單純主動脈瓣關閉不全為敞口式的流出道，無法提供足夠的支撐力，無法幫助瓣膜錨定
圖2
瓶口式及與左室長軸有角度的流出道可以提供一定的支撐力，幫助瓣膜錨定
a：局部增厚的室間隔重建圖像，可以幫助支架瓣膜的錨定，箭頭為增厚位置；b：瓶頸式的流出道結構，可提供一定的支撐力，幫助瓣膜錨定
單純主動脈瓣關閉不全患者行經股動脈 TAVR 治療，是一個可行的治療方法，術前評估相對于主動脈瓣狹窄患者來說更為重要。重點應評估瓣環平面直徑、流出道直徑以及流出道形態。目前總結了一些經驗，但是更多的執行標準尚待更多研究和數據進一步總結。
利益沖突：無。
作者貢獻：徐東輝完成了文章的統計學分析和寫作；羅新錦和王旭幫助第一作者根據數據及分析的結果進行臨床分析，結合自身臨床經驗，提供精準的分析；馮翔及王躍堂完成了部分統計工作，并根據統計結果給出了一定的意見；李玄庶及丘俊濤進行數據的收集、整理；王巍對文章的每個細節進行把關，根據結果、結論及自身的臨床經驗，提供寶貴的意見。
