引用本文： 劉韜帥, 劉衛業, 黃柱輝, 趙洋, 鄭居兵, 董然. 心肌梗死合并室間隔穿孔的外科治療及預后分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(9): 1061-1065. doi: 10.7507/1007-4848.202006059 復制
心肌梗死后室間隔穿孔是一種嚴重并發癥，臨床表現為血流動力學惡化、心功能不全及心源性休克[1]。在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者中，室間隔穿孔的發生率約為 0.2%～2%，盡管外科治療技術和方法不斷改進，但其死亡率仍然很高[2]。目前，對于這類患者的外科治療常采用室間隔穿孔修補術，多數患者需同期行冠狀動脈旁路移植術和室壁瘤切除左心室成形術[3-4]。本研究旨在探討心肌梗死后室間隔穿孔患者的外科治療方法及療效，為臨床治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究連續選取了北京安貞醫院 2009～2018 年 AMI 后合并室間隔穿孔并接受外科手術的患者 60 例，其中男 39 例、女 21 例，平均年齡（63.3±8.3）歲。心肌梗死診斷方法[5]：（1）肌鈣蛋白 T 等心肌酶上升大于正常值 2 倍；（2）出現心電圖 ST-T 改變。室間隔穿孔診斷方法：（1）體格檢查發現胸骨左緣 3～4 肋間可聞及粗糙的收縮期吹風樣雜音；（2）超聲心動圖提示室間隔回聲中斷或缺失，心室水平左向右分流。
納入標準：符合 AMI 診斷，同時可明確診斷室間隔穿孔。排除標準：（1）合并心室游離壁破裂、腱索斷裂等其它嚴重機械并發癥；（2）曾行室間隔穿孔介入封堵手術；（3）合并惡性腫瘤，預期壽命<5 年的患者；（4）由心肌梗死外的其它原因引起的室間隔穿孔。所有影像資料均由心臟外科、心臟內科和心臟超聲科醫生共同判定。
1.2 手術方法
采用胸部正中切口，建立體外循環，上下腔靜脈插管，阻斷升主動脈后灌注冷停跳液。術中探查靶血管的狹窄情況，采用大隱靜脈作為橋血管，首先完成橋血管與冠狀動脈遠端吻合口的吻合，隨后經平行前降支或后降支 1～2 cm 位置切開左心室，注意保護二尖瓣裝置完整，術中如發現合并乳頭肌斷裂導致二尖瓣重度關閉不全，則同期行二尖瓣置換術。如穿孔部位明顯纖維化，則直接對穿孔部位進行補片修補，其余患者則用牛心包補片縫合至室間隔和左心室前側壁的健康心肌組織，從而對穿孔及其周圍壞死組織進行曠置，以最大程度保留左心室幾何結構，對組織脆弱部位進行間斷加固縫合，最后用氈片關閉左心室切口，完成大隱靜脈與升主動脈近端吻合后開放升主動脈。
1.3 統計學分析
本研究使用軟件 SPSS 22.0 進行統計學分析。連續變量采用均數±標準差（
±s）表示，分類變量則用頻數和百分比表示。
1.4 倫理審查
本研究得到首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理審查委員會的批準，批準號：2019070X。
2 結果
2.1 患者一般資料
65 歲及以上患者 28 例（46.7%），合并高血壓 30 例（50.0%）、糖尿病 17 例（28.3%）、高脂血癥 41 例（68.3%）、吸煙史 29 例（48.3%），以上因素均為此類患者的死亡危險因素。58 例（96.7%）患者既往發生心肌梗死，17 例（28.3%）患者曾接受支架介入治療。75.0% 的患者心功能分級為 KillipⅡ級。根據心臟超聲檢查，患者室間隔穿孔的部位主要發生在心尖段（71.7%），其次是后室間隔基底段（15.0%），室間隔穿孔部位分布見圖 1。56 例（93.3%）患者術前行冠狀動脈造影，病變以單支病變為主（40.0%）。患者發生心肌梗死至行外科手術的平均時間為 60.5 d，發現室間隔穿孔至行外科手術的平均時間為 48.3 d，19 例（21.7%）患者術前出現急性左心衰竭，23.3% 的患者接受了主動脈內球囊反搏（IABP）輔助支持；見表 1。
表1
60 例患者的基線資料［例（%）/
］
圖1
心肌梗死患者發生室間隔穿孔部位分布示意圖
2.2 手術結果
全組患者均行體外循環下手術，平均體外循環時間（146.9±48.7）min，平均主動脈阻斷時間（89.3±33.3）min。所有患者均接受室間隔穿孔修補術，53 例（88.3%）患者同期接受室壁瘤縫閉或切除術，11 例（11.9%）患者未同期行血運重建，49 例（81.7%）患者同期行冠狀動脈旁路移植術，平均使用血管 1.6 根，平均遠端吻合口數為 2 個；見表2。
表2
60 例患者手術相關臨床資料［例（%）/
］
2.3 患者術后并發癥
術后 8 例（13.3%）患者院內死亡，術后發生心力衰竭 8 例（13.3%）、心室顫動 5 例（8.3%）、心臟壓塞 3 例（5.0%）、二次開胸 11 例（18.3%）；見表3。術后接受 IABP 輔助支持的患者比例較高（21.7%），11 例（18.3%）患者術后超聲檢查提示存在室間隔殘余分流，殘余分流平均直徑為 3.6 mm，其中 1 例患者術后死亡，1 例患者出院半年后因心力衰竭死亡，其余患者均存活，隨訪超聲提示殘余分流均未進一步增加。
表3
60 例患者術后結局［例（%）/
］
2.4 患者遠期隨訪結果
52 例患者接受隨訪，隨訪率為 100.0%，隨訪中位時間為 4.9 年，患者的 2 年和 5 年生存率為 95.8%，8 年生存率為 89.0%。隨訪中共 10 例（19.2%）患者發生主要不良心血管事件，其中包括 3 例（5.8%）死亡、5 例（9.6%）心力衰竭、2 例（3.8%）心肌梗死以及 4 例（7.7%）腦血管事件。患者隨訪過程中不良心血管事件 Kaplan-Meier 生存曲線見圖 2。
圖2
患者隨訪不良心血管事件 Kaplan-Meier 生存曲線
3 討論
室間隔穿孔常見于單支血管重度狹窄甚至閉塞的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，通常發生于 AMI 后幾小時至 2 周，多發生在 2～4 d 內[4]。當心肌組織發生嚴重缺血時，心肌出現萎縮壞死，隨后瘢痕組織形成。由于壞死及瘢痕修復后的心肌組織較脆弱，無法耐受心室內相對較高的壓力，瘢痕邊緣正常的心肌收縮時，會對病損的瘢痕組織產生切割作用，撕裂瘢痕組織，最終導致室間隔穿孔[6]。此外，大面積心肌梗死將導致大量中性粒細胞凋亡，釋放溶解酶，進一步加重心肌的破壞，使穿孔擴大[1]。本研究中冠狀動脈單支病變的患者約為 40.0%，超聲檢查結果提示穿孔發生于心尖段的患者約占 71.7%，其次為后室間隔基底段，約為 15.0%，平均穿孔直徑為 13.8 mm。文獻[7]報道前降支閉塞所致的室間隔前部穿孔約占 66.7%，后室間隔穿孔約占 33.3%。穿孔發生后，左向右分流使右心室容量負荷急劇增加，疊加持續的右心室缺血會加重右心衰竭，右心血量的增多引起左心房及左心室的容量負荷增加，進一步增加左向右分流，致使體循環血流減少，患者的臨床表現主要為血流動力學進行性惡化，心前區可聞及收縮期雜音，進一步可出現心功能不全及心源性休克[8-9]。本研究中術前有較高比例的患者出現急性左心衰竭、心源性休克和植入 IABP 輔助支持。本研究中的患者多有室間隔穿孔發生相關的危險因素，包括高齡、高血壓、吸煙史、缺血性心臟病史（心絞痛或心肌梗死）、慢性腎臟病以及慢性心力衰竭[10-11]。
目前對于該類患者的治療包括內科保守治療、介入封堵術治療及外科手術治療[12]。內科保守治療無法有效糾正血流動力學狀態，療效較差。據統計，患者心肌梗死后室間隔穿孔 24 h 內的死亡率為 24%，1 周內死亡率為 46%，2 個月內死亡率為 67%～82%[13]。本研究納入的患者均為接受外科治療的患者，我們也回顧性分析了在內科接受保守治療的 56 例患者的臨床資料，院內死亡率為 85.7%（48 例）；8 例患者出院后，2 例（25.0%）患者在出院后 1 周內死亡。介入封堵治療對于不能耐受外科手術修補的患者來說無疑是更好的選擇，同時臨時封堵可減小心室間分流量，從而為外科治療爭取更多時間。然而介入封堵仍存在以下問題：（1）心肌梗死后的幾天內，梗死心肌可能表現為持續的壞死和不穩定，缺乏足夠的組織“邊緣”來固定封堵器，室間隔下、后部缺損的封堵增加操作難度[14]；（2）介入封堵器周圍易殘余滲漏或栓塞；（3）缺血心肌未得到血運重建[15]。因此，外科手術仍然是心肌梗死合并室間隔穿孔患者治療的首要選擇，包括室間隔穿孔修補術，必要時冠狀動脈旁路移植術和室壁瘤切除左心室成形術。本研究中，患者均行室間隔缺損修補術，88.3% 的患者同期行室壁瘤縫閉或切除，81.7% 的患者同期行冠狀動脈旁路移植術。
對于外科治療心肌梗死合并室間隔穿孔，長期以來一直認為，室間隔穿孔修補手術應當推遲至心肌梗死發生后 4～6 周[8]，然而美國心臟病學會和美國心臟協會（ACC/AHA）推薦的外科治療原則是：除非患者不愿接受手術治療或有手術禁忌，否則應對室間隔穿孔的患者進行急診手術[16]。本研究中患者發生穿孔至行外科手術的平均時間為 48.3 d，手術時間稍遲，考慮到穿孔早期血流動力學不穩定，手術病死率高，同時早期穿孔周圍心肌壞死水腫，組織較脆弱，縫合難度較大，且術后容易出現殘余分流，因此在患者血流動力學相對穩定的狀態下盡量延長穿孔至手術修補的時間間隔。患者均行室間隔穿孔修補術，我們觀察到 18.3% 的患者術后發生殘余分流，分流直徑約為 3.6 mm，在對這部分患者的長期隨訪中我們發現分流直徑并未增大，大部分患者也未覺明顯不適，提示手術修補可明顯改善血流動力學狀態，即使術后存在少量分流，遠期療效仍可令人滿意。
本研究中術后 30 d 內有較高的死亡率（13.3%），我們考慮為心肌梗死后，患者心功能及全身狀況較差，對于手術的耐受程度較低，21.7% 的患者術后接受了 IABP 輔助支持。圍術期其它發生率較高的并發癥，包括心力衰竭、心室顫動、心臟壓塞、二次開胸及腎功能不全，增加了圍術期死亡事件的發生。遠期隨訪結果顯示，患者的死亡事件（5.8%）和心肌梗死事件（3.8%）發生率明顯降低，心力衰竭事件發生率（9.6%）較高，與已有研究[17]結果接近。這類患者主要為術后心功能未完全恢復的患者。
綜上所述，和保守治療相比，我們認為，心肌梗死合并室間隔穿孔的患者接受手術治療可明顯提高生存率，遠期可取得滿意的療效。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉韜帥、鄭居兵負責論文設計；劉衛業負責數據整理與分析；趙洋、黃柱輝負責論文初稿撰寫；董然、黃柱輝負責論文審閱與修改等。
心肌梗死后室間隔穿孔是一種嚴重并發癥，臨床表現為血流動力學惡化、心功能不全及心源性休克[1]。在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者中，室間隔穿孔的發生率約為 0.2%～2%，盡管外科治療技術和方法不斷改進，但其死亡率仍然很高[2]。目前，對于這類患者的外科治療常采用室間隔穿孔修補術，多數患者需同期行冠狀動脈旁路移植術和室壁瘤切除左心室成形術[3-4]。本研究旨在探討心肌梗死后室間隔穿孔患者的外科治療方法及療效，為臨床治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究連續選取了北京安貞醫院 2009～2018 年 AMI 后合并室間隔穿孔并接受外科手術的患者 60 例，其中男 39 例、女 21 例，平均年齡（63.3±8.3）歲。心肌梗死診斷方法[5]：（1）肌鈣蛋白 T 等心肌酶上升大于正常值 2 倍；（2）出現心電圖 ST-T 改變。室間隔穿孔診斷方法：（1）體格檢查發現胸骨左緣 3～4 肋間可聞及粗糙的收縮期吹風樣雜音；（2）超聲心動圖提示室間隔回聲中斷或缺失，心室水平左向右分流。
納入標準：符合 AMI 診斷，同時可明確診斷室間隔穿孔。排除標準：（1）合并心室游離壁破裂、腱索斷裂等其它嚴重機械并發癥；（2）曾行室間隔穿孔介入封堵手術；（3）合并惡性腫瘤，預期壽命<5 年的患者；（4）由心肌梗死外的其它原因引起的室間隔穿孔。所有影像資料均由心臟外科、心臟內科和心臟超聲科醫生共同判定。
1.2 手術方法
采用胸部正中切口，建立體外循環，上下腔靜脈插管，阻斷升主動脈后灌注冷停跳液。術中探查靶血管的狹窄情況，采用大隱靜脈作為橋血管，首先完成橋血管與冠狀動脈遠端吻合口的吻合，隨后經平行前降支或后降支 1～2 cm 位置切開左心室，注意保護二尖瓣裝置完整，術中如發現合并乳頭肌斷裂導致二尖瓣重度關閉不全，則同期行二尖瓣置換術。如穿孔部位明顯纖維化，則直接對穿孔部位進行補片修補，其余患者則用牛心包補片縫合至室間隔和左心室前側壁的健康心肌組織，從而對穿孔及其周圍壞死組織進行曠置，以最大程度保留左心室幾何結構，對組織脆弱部位進行間斷加固縫合，最后用氈片關閉左心室切口，完成大隱靜脈與升主動脈近端吻合后開放升主動脈。
1.3 統計學分析
本研究使用軟件 SPSS 22.0 進行統計學分析。連續變量采用均數±標準差（±s）表示，分類變量則用頻數和百分比表示。
1.4 倫理審查
本研究得到首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理審查委員會的批準，批準號：2019070X。
2 結果
2.1 患者一般資料
65 歲及以上患者 28 例（46.7%），合并高血壓 30 例（50.0%）、糖尿病 17 例（28.3%）、高脂血癥 41 例（68.3%）、吸煙史 29 例（48.3%），以上因素均為此類患者的死亡危險因素。58 例（96.7%）患者既往發生心肌梗死，17 例（28.3%）患者曾接受支架介入治療。75.0% 的患者心功能分級為 KillipⅡ級。根據心臟超聲檢查，患者室間隔穿孔的部位主要發生在心尖段（71.7%），其次是后室間隔基底段（15.0%），室間隔穿孔部位分布見圖 1。56 例（93.3%）患者術前行冠狀動脈造影，病變以單支病變為主（40.0%）。患者發生心肌梗死至行外科手術的平均時間為 60.5 d，發現室間隔穿孔至行外科手術的平均時間為 48.3 d，19 例（21.7%）患者術前出現急性左心衰竭，23.3% 的患者接受了主動脈內球囊反搏（IABP）輔助支持；見表 1。
表1
60 例患者的基線資料［例（%）/］
圖1
心肌梗死患者發生室間隔穿孔部位分布示意圖
2.2 手術結果
全組患者均行體外循環下手術，平均體外循環時間（146.9±48.7）min，平均主動脈阻斷時間（89.3±33.3）min。所有患者均接受室間隔穿孔修補術，53 例（88.3%）患者同期接受室壁瘤縫閉或切除術，11 例（11.9%）患者未同期行血運重建，49 例（81.7%）患者同期行冠狀動脈旁路移植術，平均使用血管 1.6 根，平均遠端吻合口數為 2 個；見表2。
表2
60 例患者手術相關臨床資料［例（%）/］
2.3 患者術后并發癥
術后 8 例（13.3%）患者院內死亡，術后發生心力衰竭 8 例（13.3%）、心室顫動 5 例（8.3%）、心臟壓塞 3 例（5.0%）、二次開胸 11 例（18.3%）；見表3。術后接受 IABP 輔助支持的患者比例較高（21.7%），11 例（18.3%）患者術后超聲檢查提示存在室間隔殘余分流，殘余分流平均直徑為 3.6 mm，其中 1 例患者術后死亡，1 例患者出院半年后因心力衰竭死亡，其余患者均存活，隨訪超聲提示殘余分流均未進一步增加。
表3
60 例患者術后結局［例（%）/］
2.4 患者遠期隨訪結果
52 例患者接受隨訪，隨訪率為 100.0%，隨訪中位時間為 4.9 年，患者的 2 年和 5 年生存率為 95.8%，8 年生存率為 89.0%。隨訪中共 10 例（19.2%）患者發生主要不良心血管事件，其中包括 3 例（5.8%）死亡、5 例（9.6%）心力衰竭、2 例（3.8%）心肌梗死以及 4 例（7.7%）腦血管事件。患者隨訪過程中不良心血管事件 Kaplan-Meier 生存曲線見圖 2。
圖2
患者隨訪不良心血管事件 Kaplan-Meier 生存曲線
3 討論
室間隔穿孔常見于單支血管重度狹窄甚至閉塞的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，通常發生于 AMI 后幾小時至 2 周，多發生在 2～4 d 內[4]。當心肌組織發生嚴重缺血時，心肌出現萎縮壞死，隨后瘢痕組織形成。由于壞死及瘢痕修復后的心肌組織較脆弱，無法耐受心室內相對較高的壓力，瘢痕邊緣正常的心肌收縮時，會對病損的瘢痕組織產生切割作用，撕裂瘢痕組織，最終導致室間隔穿孔[6]。此外，大面積心肌梗死將導致大量中性粒細胞凋亡，釋放溶解酶，進一步加重心肌的破壞，使穿孔擴大[1]。本研究中冠狀動脈單支病變的患者約為 40.0%，超聲檢查結果提示穿孔發生于心尖段的患者約占 71.7%，其次為后室間隔基底段，約為 15.0%，平均穿孔直徑為 13.8 mm。文獻[7]報道前降支閉塞所致的室間隔前部穿孔約占 66.7%，后室間隔穿孔約占 33.3%。穿孔發生后，左向右分流使右心室容量負荷急劇增加，疊加持續的右心室缺血會加重右心衰竭，右心血量的增多引起左心房及左心室的容量負荷增加，進一步增加左向右分流，致使體循環血流減少，患者的臨床表現主要為血流動力學進行性惡化，心前區可聞及收縮期雜音，進一步可出現心功能不全及心源性休克[8-9]。本研究中術前有較高比例的患者出現急性左心衰竭、心源性休克和植入 IABP 輔助支持。本研究中的患者多有室間隔穿孔發生相關的危險因素，包括高齡、高血壓、吸煙史、缺血性心臟病史（心絞痛或心肌梗死）、慢性腎臟病以及慢性心力衰竭[10-11]。
目前對于該類患者的治療包括內科保守治療、介入封堵術治療及外科手術治療[12]。內科保守治療無法有效糾正血流動力學狀態，療效較差。據統計，患者心肌梗死后室間隔穿孔 24 h 內的死亡率為 24%，1 周內死亡率為 46%，2 個月內死亡率為 67%～82%[13]。本研究納入的患者均為接受外科治療的患者，我們也回顧性分析了在內科接受保守治療的 56 例患者的臨床資料，院內死亡率為 85.7%（48 例）；8 例患者出院后，2 例（25.0%）患者在出院后 1 周內死亡。介入封堵治療對于不能耐受外科手術修補的患者來說無疑是更好的選擇，同時臨時封堵可減小心室間分流量，從而為外科治療爭取更多時間。然而介入封堵仍存在以下問題：（1）心肌梗死后的幾天內，梗死心肌可能表現為持續的壞死和不穩定，缺乏足夠的組織“邊緣”來固定封堵器，室間隔下、后部缺損的封堵增加操作難度[14]；（2）介入封堵器周圍易殘余滲漏或栓塞；（3）缺血心肌未得到血運重建[15]。因此，外科手術仍然是心肌梗死合并室間隔穿孔患者治療的首要選擇，包括室間隔穿孔修補術，必要時冠狀動脈旁路移植術和室壁瘤切除左心室成形術。本研究中，患者均行室間隔缺損修補術，88.3% 的患者同期行室壁瘤縫閉或切除，81.7% 的患者同期行冠狀動脈旁路移植術。
對于外科治療心肌梗死合并室間隔穿孔，長期以來一直認為，室間隔穿孔修補手術應當推遲至心肌梗死發生后 4～6 周[8]，然而美國心臟病學會和美國心臟協會（ACC/AHA）推薦的外科治療原則是：除非患者不愿接受手術治療或有手術禁忌，否則應對室間隔穿孔的患者進行急診手術[16]。本研究中患者發生穿孔至行外科手術的平均時間為 48.3 d，手術時間稍遲，考慮到穿孔早期血流動力學不穩定，手術病死率高，同時早期穿孔周圍心肌壞死水腫，組織較脆弱，縫合難度較大，且術后容易出現殘余分流，因此在患者血流動力學相對穩定的狀態下盡量延長穿孔至手術修補的時間間隔。患者均行室間隔穿孔修補術，我們觀察到 18.3% 的患者術后發生殘余分流，分流直徑約為 3.6 mm，在對這部分患者的長期隨訪中我們發現分流直徑并未增大，大部分患者也未覺明顯不適，提示手術修補可明顯改善血流動力學狀態，即使術后存在少量分流，遠期療效仍可令人滿意。
本研究中術后 30 d 內有較高的死亡率（13.3%），我們考慮為心肌梗死后，患者心功能及全身狀況較差，對于手術的耐受程度較低，21.7% 的患者術后接受了 IABP 輔助支持。圍術期其它發生率較高的并發癥，包括心力衰竭、心室顫動、心臟壓塞、二次開胸及腎功能不全，增加了圍術期死亡事件的發生。遠期隨訪結果顯示，患者的死亡事件（5.8%）和心肌梗死事件（3.8%）發生率明顯降低，心力衰竭事件發生率（9.6%）較高，與已有研究[17]結果接近。這類患者主要為術后心功能未完全恢復的患者。
綜上所述，和保守治療相比，我們認為，心肌梗死合并室間隔穿孔的患者接受手術治療可明顯提高生存率，遠期可取得滿意的療效。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉韜帥、鄭居兵負責論文設計；劉衛業負責數據整理與分析；趙洋、黃柱輝負責論文初稿撰寫；董然、黃柱輝負責論文審閱與修改等。
