引用本文： 康哲鋒, 石峻, 郭應強. 全胸腔鏡下 Box Lesion 射頻消融術治療心房顫動近中期效果評估. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(9): 1066-1071. doi: 10.7507/1007-4848.202104044 復制
心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床上常見的心律失常類型，具有很高的致殘率和致死率[1-2]。心房顫動患者生活質量和長期生存率受到心功能不全、腦卒中及血栓栓塞等并發癥影響[3]，積極治療心房顫動對于改善患者預后有重要的臨床意義。自 Cox[4]發明 Cox Maze 手術以來，外科手術在心房顫動治療領域表現出確切的療效。Cox Maze Ⅲ手術憑借術后 5 年 95% 的竇性心律維持率成為心房顫動治療的“金標準”[5]，但術中切割縫合處理心房的方式操作難度大，未被廣泛采用。Cox Maze Ⅳ手術使用射頻消融代替切割縫合，降低了操作難度。2017 年美國胸外科醫師學會指南[6]中，對于合并其它心臟疾病需要開胸的患者將其作為Ⅰ類推薦。但對于不合并需手術的嚴重器質性心臟病的心房顫動患者，Cox Maze Ⅳ手術仍需要開胸體外循環輔助，創傷相對較大，而內科經導管消融難以達到外科手術治療心房顫動的效果[7]，因此需探索非體外循環下，胸腔鏡輔助或全胸腔鏡下治療心房顫動的策略。最具代表性的為 Wolf 等[8]報道的胸腔鏡輔助下微創射頻消融術，術中使用雙極射頻消融鉗隔離雙側肺靜脈，并同時切除左心耳和離斷 Marshall 韌帶，獲得了良好的療效，術后平均隨訪 6 個月的竇性心律維持率達 91.4%。但胸腔鏡輔助下微創射頻消融術仍需要在雙側胸壁各開一 4～5 cm 切口，并且完成一側肺靜脈消融后，需變換患者體位。為了進一步減少創傷，全胸腔鏡下心房顫動射頻消融術逐漸應用于臨床[9]。我中心曾報道亞洲地區首次使用 Cardioblate Gemini S（Medtronic，美國）雙極射頻消融鉗在全胸腔鏡下行 Box Lesion 雙極射頻消融術的治療經驗，3 例患者術后均即刻恢復為竇性心律，并在術后 1 個月均維持竇性心律[10]。為更進一步對該技術的臨床效果進行評估，本研究對在我院接受 Cardioblate Gemini S 全胸腔鏡下 Box Lesion 雙極射頻消融術的患者圍手術期及 3 年臨床隨訪結果進行分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我院心臟外科 2011 年 11 月至 2018 年 3 月連續納入的 31 例不合并需手術的嚴重器質性心臟病的心房顫動患者圍手術期及術后 3 年隨訪數據，其中男 23 例、女 8 例，平均年齡（66.17±8.32）歲。所有患者術前均由標準 12 導聯心電圖或 24 h 動態心電圖診斷為心房顫動，診斷標準[11]：標準 12 導聯心電圖或≥30 s 單導聯心電圖記錄到沒有可識別的 P 波，且 RR 間期不規則（不伴房室傳導阻滯時）。納入標準：（1）反復發作的心房顫動患者；（2）抗心律失常藥物治療效果不佳的心房顫動患者。排除標準：（1）心臟或胸腔開放手術史；（2）患有需同時行開胸手術治療的嚴重結構性心臟病；（3）患有嚴重肺部疾病影響手術操作；（4）左心房血栓形成或永存左上腔靜脈。
1.2 手術方法
手術按照本中心前期報道的方式在全胸腔鏡下進行[10]。患者全身麻醉后，使用雙腔氣管插管以實現單側肺通氣，取仰臥位，背部墊高，雙臂背伸 15 度并沿身體方向略微彎曲，使雙側胸壁可以充分暴露。術中食管超聲心動圖再次確認心臟結構是否正常，是否存在左房血栓和永存左上腔靜脈。
手術從右側開始，單側通氣使右肺塌陷后，在腋前線的第 4 肋間置入 5 mm 的套管來注入二氧化碳，然后通過這個端口引入 0 度胸腔鏡。另外 2 個 5 mm 的套管分別置入腋前線的第 3 和第 5 肋間。將第一個套管更換為 12 mm 操作套管。然后在膈神經前 2 cm 處平行作心包縱切口，分別至上、下腔靜脈及心包反折處，鈍性分離出心包橫竇和斜竇，置入 Cardioblate Navigator 引導器（Medtronic，美國），一端送至左側心包備用，一端留于右側胸壁外。改行單側右肺通氣，主刀醫生到左側繼續進行手術。
左肺塌陷后，以和右側同樣的方法在左側置入 3 個 5 mm 操作套管。在膈神經前 2 cm 打開心包，從左肺靜脈上下緣分別引出引導器。在引導器的引導下將 Cardioblate Gemini S 雙極射頻消融鉗（Medtronic，美國）沿左肺靜脈上下緣分別送入到心包橫竇和斜竇，消融左側肺靜脈和左房后壁。到達正確的位置后，重復消融 3～5 次，以達到完全透壁性。然后取出雙極射頻消融鉗及引導器。左肺再次通氣后，使右肺塌陷，同樣的方式使消融鉗進入右側的橫竇和斜竇，消融右側肺靜脈和左房后壁。當兩側的消融都完成后，會在左心房后壁及肺靜脈形成一個大的盒狀消融（Box Lesion），阻斷來自肺靜脈的異位起搏和消除左心房后壁的折返環。仔細止血，通過兩側最下面的端口分別置入 1 根胸腔引流管，可吸收線縫合切口。患者清醒后拔除氣管插管，返回 ICU 監測生命體征。
1.3 圍手術期管理
患者生命體征平穩后轉回普通病房，術后連續監測心律 48 h，每日行標準 12 導聯心電圖檢查。所有患者術后常規口服可達龍 200～400 mg/d，可達龍用量根據心電圖測量 QT 間期校正值（QTc）進行調整（QTc 不大于 480 ms）。出院后繼續口服可達龍 200 mg/d，根據術后 3 個月復查心電圖情況決定是否繼續使用。服用華法林抗凝治療 3 個月。對住院期間出現心房撲動或心房顫動復發的患者進行電復律治療。觀察并記錄有無包括出血、皮下氣腫、氣胸、切口感染、膈神經損傷導致膈肌麻痹或傳導阻滯等手術相關并發癥。
1.4 隨訪觀察指標
患者術后 1 周、1 個月、3 個月、6 個月、1 年、2 年和 3 年均進行 12 導聯心電圖檢查，并于術后 1 年、2 年、3 年接受 24 h 動態心電圖檢查。12 導聯心電圖檢查正常但合并相關癥狀懷疑心房顫動的患者也進行 24 h 動態心電圖檢查。觀察和記錄有無心房顫動和手術相關并發癥出現。
研究觀察的主要終點指標為心房顫動復發，心房顫動復發定義為：出現心房顫動、心房撲動或≥30 s 的房性快速性心律失常[12]。次要終點指標包括全因死亡、腦卒中或短暫性腦缺血（TIA）、永久起搏器植入、再次手術和心力衰竭。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 22.0 進行統計學分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，非正態分布的計量資料用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）表示；分類變量用例數和百分數表示。Kaplan-Meier 生存曲線用于計算累計免于心房顫動、心房撲動或≥30 s 的房性快速性心律失常和死亡發生率。
1.6 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學倫理專委會審批，批準號：2012年審（183）號。所有患者接受手術前均被告知風險并簽署相關知情同意書。
2 結果
2.1 患者基線資料
全組共 31 例單純心房顫動患者行全胸腔鏡下 Box Lesion 雙極射頻消融術。陣發性心房顫動 20 例，持續性心房顫動 8 例，長程持續性心房顫動 3 例。患者中位心房顫動持續時間為 24（11，48）個月。所有患者抗心律失常藥物治療均效果不佳或無法耐受。5 例患者既往行經導管消融術。2 例患者伴卵圓孔關閉不全，未合并 TIA 或腦卒中病史。所有患者合并的其它心臟疾病均未達到需要手術干預的指征。患者平均左房內徑大小為（40.03±4.28）mm；見表1。
表1
31 例患者基線特征［例/例（%）/
/M（P25，P75）］
2.2 圍手術期結果
全組患者均成功行全腔鏡下 Box Lesion 雙極射頻消融術，無死亡及中轉開胸，平均手術時間（113.00±26.00）min。5 例患者術后住院期間再發心房撲動或心房顫動，進行電復律后轉為竇性心律。未觀察到包括出血、皮下氣腫、氣胸、切口感染、膈神經損傷導致膈肌麻痹或傳導阻滯等手術相關并發癥發生。平均住 ICU 時間為 1 d，平均總住院時間為（8.00±2.00）d。
2.3 隨訪結果
29 例患者完成 3 年隨訪，2 例于術后 6 個月因無法取得聯系失訪。術后 3 年內無患者死亡，未觀察到再次手術、起搏器植入和心力衰竭患者。1 例（3.23%）患者于術后 2 年出現腦卒中，并且該患者在術后 2 年按照之前所述標準診斷為心房顫動復發。患者術后竇性心律維持率見圖1。術后所有患者即刻轉復為竇性心律。術后 6 個月竇性心律維持率 83.87%。術后 1 年、2 年和 3 年竇性心律維持率分別為 62.9%、55.9% 和 52.4%。
圖1
患者術后竇性心律維持率
3 討論
全胸腔鏡心房顫動射頻消融術目的是在保留外科手術優良治愈率的同時更進一步減少手術帶來的創傷和潛在的并發癥風險[13]。對心房顫動發生機制的更深入了解和微創器械技術的進展為該技術應用于臨床提供了基礎條件。心房顫動的觸發機制認為，心房顫動的發生由異位起搏點發放快速沖動引起[14]。大量電生理研究[15-16]表明，肺靜脈肌袖分布有異常的自律性細胞，在一定條件下可自發產生異常的電沖動，導致心房顫動的發生。因此，隔離肺靜脈被認為是心房顫動治療的基礎[17]。隨著對心房顫動認識的加深，非肺靜脈來源的異位起搏點逐漸受到重視。研究[18]表明，此類起搏點中有 50% 位于左房后壁，提示單一隔離肺靜脈并不能很好地阻止心房顫動發生。在該理論的支持下，Kumagai 等[19]嘗試在隔離肺靜脈的同時對左房后壁進行隔離，結果顯示 95% 的患者在 13 個月的隨訪中維持竇性心律。后續 Voeller 等[20]進行的包含左房后壁的“盒式”消融也驗證了該方法具有良好的療效。
本研究采用 Medtronic Cardioblate Gemini S 雙極射頻消融鉗在全胸腔鏡下進行 Box Lesion 雙極射頻消融術。Box Lesion 消融是將雙側肺靜脈和左房后壁整體隔離形成一個“Box”，相比于單純行雙側肺靜脈隔離理論上可以更完全地隔離觸發心房顫動的異位起搏點并消除折返，獲得更好的治療效果。另外，Medtronic Cardioblate Gemini S 系統包含引導器和帶有弧度的雙極射頻消融鉗，術中將引導器置于心包橫竇和斜竇中，雙側操作時不需要患者改變體位，簡化了手術操作，同時也保證了術中定位的精確性，射頻消融鉗帶弧度的設計也為操作者提供了更好的靈活性和控制性。該射頻消融系統提供的雙極射頻能量也可以盡量確保消融過程中組織完全透壁，以達到更好的消融效果。并且，全胸腔鏡下操作模式僅需在雙側胸壁行數個 10 mm 左右微小切口，大大減輕了手術創傷。
本研究結果顯示，所有患者平均手術時長為（113.00±26.00）min。回顧 2012～2018 年間關于胸腔鏡輔助下射頻消融治療心房顫動的 6 項臨床序列結果，總體平均手術時間為（213±68）min[21]，其中最長平均手術時間為（281±42）min[22]，最短為（142±28）min[23]。進一步統計本研究前 15 例患者和后 16 例患者平均手術時間，發現后 16 例患者平均手術時間僅為（91.00±24.00）min，提示隨著學習曲線的完成，該手術方式對縮短手術時間還存在較大的空間。本研究所有患者均未出現手術相關的包括出血、皮下氣腫、氣胸、切口感染、膈神經損傷導致膈肌麻痹或傳導阻滯等并發癥，并且在 3 年隨訪期內，除 1 例（3.23%）患者在術后 2 年發生腦卒中外，未觀察到其它不良事件的發生。而關于胸腔鏡輔助下微創手術的薈萃分析[21]結果顯示，有 25% 的患者術后出現手術相關并發癥或在隨訪期間發生不良事件，但僅有 0.8% 的患者發生腦卒中。本研究中所采用的手術方式客觀上相對于傳統胸腔鏡輔助下射頻消融術操作更簡單、胸壁切口更小、心內有創操作更少，可能在縮短手術時間、減少手術創傷和手術相關并發癥方面存在優勢，但不同研究間存在研究對象基線特征等差異，單純比較結果不能提供有力的證據支撐，因此后續需要進行更多的研究進一步驗證。
心房顫動消融效果方面，所有患者術后即刻轉復竇性心律，有 5 例患者住院期間出現心房撲動或心房顫動，經電復律后恢復竇性心律。目前研究[24]認為，術后早期發生的心房撲動或心房顫動并不預示消融治療的失敗，其可能與手術引起的心房急性炎癥或射頻能量引起的電活動相關。但也有研究[25]表明，術后早期心房顫動復發且復發頻率的增加與遠期心房顫動復發有明確的相關性。在本研究中術后出現心房顫動復發的 5 例患者中也觀察到有 3 例患者在術后 1 年出現心房顫動復發，但具體機制目前尚不明確，仍需要更多的研究。中期心房顫動治愈效果方面，本研究結果顯示中期竇性心律維持率為 52.4%。在 2013～2019 年間發表的 9 項胸腔鏡治療心房顫動的研究[26]中，竇性心律維持率分布在 38%～83% 之間。其中部分研究為雜交手術，同時使用經導管射頻消融術在常規雙肺靜脈加左房后壁消融的基礎上對消融路線進行了補充，可能在一定程度上提升了療效。研究[27]表明，左房盒式消融聯合二尖瓣峽部可達到和雙房消融類似的效果。本研究中采用的左房盒式消融僅隔離雙側肺靜脈和左房后壁，在最大程度上減小手術創傷的同時保證盡可能好的隔離效果，但該方法也存在隔離線路的限制，術后殘留的微小觸發灶或折返路線可能與術后心房顫動復發相關。并且全胸腔鏡手術術中對于消融線效果仍缺乏有效的監測手段，可能存在消融不完全或非透壁性消融，導致傳導恢復或殘余缺口存在，影響術后效果。另一方面，有研究[28]顯示，術前左房徑≥40 mm 是全胸腔鏡射頻消融術后心房顫動復發的獨立危險因素，這也可能影響到了本研究的結果。
本研究局限性體現在研究樣本有限，未能更好地進一步分析各類型心房顫動術后療效的差異，以及分析心房顫動復發的影響因素。另外，研究未設置對照組，研究結果對臨床證據的支持較弱。
綜上所述，Medtronic Cardioblate Gemini S 雙極射頻消融鉗在全胸腔鏡下進行 Box Lesion 雙極射頻消融術治療心房顫動有望減小手術操作難度及縮短手術時間，對減少手術創傷和術后相關并發癥具有積極作用，可作為單純性心房顫動患者可選擇的手術治療方式，但可能需要在雙肺靜脈和左房后壁隔離的基礎上增加隔離線路以提升其療效。
利益沖突：無。
作者貢獻：康哲鋒負責數據分析和撰寫論文；石峻參與手術及數據收集整理；郭應強負責對文章內容進行指導和修正。
心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床上常見的心律失常類型，具有很高的致殘率和致死率[1-2]。心房顫動患者生活質量和長期生存率受到心功能不全、腦卒中及血栓栓塞等并發癥影響[3]，積極治療心房顫動對于改善患者預后有重要的臨床意義。自 Cox[4]發明 Cox Maze 手術以來，外科手術在心房顫動治療領域表現出確切的療效。Cox Maze Ⅲ手術憑借術后 5 年 95% 的竇性心律維持率成為心房顫動治療的“金標準”[5]，但術中切割縫合處理心房的方式操作難度大，未被廣泛采用。Cox Maze Ⅳ手術使用射頻消融代替切割縫合，降低了操作難度。2017 年美國胸外科醫師學會指南[6]中，對于合并其它心臟疾病需要開胸的患者將其作為Ⅰ類推薦。但對于不合并需手術的嚴重器質性心臟病的心房顫動患者，Cox Maze Ⅳ手術仍需要開胸體外循環輔助，創傷相對較大，而內科經導管消融難以達到外科手術治療心房顫動的效果[7]，因此需探索非體外循環下，胸腔鏡輔助或全胸腔鏡下治療心房顫動的策略。最具代表性的為 Wolf 等[8]報道的胸腔鏡輔助下微創射頻消融術，術中使用雙極射頻消融鉗隔離雙側肺靜脈，并同時切除左心耳和離斷 Marshall 韌帶，獲得了良好的療效，術后平均隨訪 6 個月的竇性心律維持率達 91.4%。但胸腔鏡輔助下微創射頻消融術仍需要在雙側胸壁各開一 4～5 cm 切口，并且完成一側肺靜脈消融后，需變換患者體位。為了進一步減少創傷，全胸腔鏡下心房顫動射頻消融術逐漸應用于臨床[9]。我中心曾報道亞洲地區首次使用 Cardioblate Gemini S（Medtronic，美國）雙極射頻消融鉗在全胸腔鏡下行 Box Lesion 雙極射頻消融術的治療經驗，3 例患者術后均即刻恢復為竇性心律，并在術后 1 個月均維持竇性心律[10]。為更進一步對該技術的臨床效果進行評估，本研究對在我院接受 Cardioblate Gemini S 全胸腔鏡下 Box Lesion 雙極射頻消融術的患者圍手術期及 3 年臨床隨訪結果進行分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我院心臟外科 2011 年 11 月至 2018 年 3 月連續納入的 31 例不合并需手術的嚴重器質性心臟病的心房顫動患者圍手術期及術后 3 年隨訪數據，其中男 23 例、女 8 例，平均年齡（66.17±8.32）歲。所有患者術前均由標準 12 導聯心電圖或 24 h 動態心電圖診斷為心房顫動，診斷標準[11]：標準 12 導聯心電圖或≥30 s 單導聯心電圖記錄到沒有可識別的 P 波，且 RR 間期不規則（不伴房室傳導阻滯時）。納入標準：（1）反復發作的心房顫動患者；（2）抗心律失常藥物治療效果不佳的心房顫動患者。排除標準：（1）心臟或胸腔開放手術史；（2）患有需同時行開胸手術治療的嚴重結構性心臟病；（3）患有嚴重肺部疾病影響手術操作；（4）左心房血栓形成或永存左上腔靜脈。
1.2 手術方法
手術按照本中心前期報道的方式在全胸腔鏡下進行[10]。患者全身麻醉后，使用雙腔氣管插管以實現單側肺通氣，取仰臥位，背部墊高，雙臂背伸 15 度并沿身體方向略微彎曲，使雙側胸壁可以充分暴露。術中食管超聲心動圖再次確認心臟結構是否正常，是否存在左房血栓和永存左上腔靜脈。
手術從右側開始，單側通氣使右肺塌陷后，在腋前線的第 4 肋間置入 5 mm 的套管來注入二氧化碳，然后通過這個端口引入 0 度胸腔鏡。另外 2 個 5 mm 的套管分別置入腋前線的第 3 和第 5 肋間。將第一個套管更換為 12 mm 操作套管。然后在膈神經前 2 cm 處平行作心包縱切口，分別至上、下腔靜脈及心包反折處，鈍性分離出心包橫竇和斜竇，置入 Cardioblate Navigator 引導器（Medtronic，美國），一端送至左側心包備用，一端留于右側胸壁外。改行單側右肺通氣，主刀醫生到左側繼續進行手術。
左肺塌陷后，以和右側同樣的方法在左側置入 3 個 5 mm 操作套管。在膈神經前 2 cm 打開心包，從左肺靜脈上下緣分別引出引導器。在引導器的引導下將 Cardioblate Gemini S 雙極射頻消融鉗（Medtronic，美國）沿左肺靜脈上下緣分別送入到心包橫竇和斜竇，消融左側肺靜脈和左房后壁。到達正確的位置后，重復消融 3～5 次，以達到完全透壁性。然后取出雙極射頻消融鉗及引導器。左肺再次通氣后，使右肺塌陷，同樣的方式使消融鉗進入右側的橫竇和斜竇，消融右側肺靜脈和左房后壁。當兩側的消融都完成后，會在左心房后壁及肺靜脈形成一個大的盒狀消融（Box Lesion），阻斷來自肺靜脈的異位起搏和消除左心房后壁的折返環。仔細止血，通過兩側最下面的端口分別置入 1 根胸腔引流管，可吸收線縫合切口。患者清醒后拔除氣管插管，返回 ICU 監測生命體征。
1.3 圍手術期管理
患者生命體征平穩后轉回普通病房，術后連續監測心律 48 h，每日行標準 12 導聯心電圖檢查。所有患者術后常規口服可達龍 200～400 mg/d，可達龍用量根據心電圖測量 QT 間期校正值（QTc）進行調整（QTc 不大于 480 ms）。出院后繼續口服可達龍 200 mg/d，根據術后 3 個月復查心電圖情況決定是否繼續使用。服用華法林抗凝治療 3 個月。對住院期間出現心房撲動或心房顫動復發的患者進行電復律治療。觀察并記錄有無包括出血、皮下氣腫、氣胸、切口感染、膈神經損傷導致膈肌麻痹或傳導阻滯等手術相關并發癥。
1.4 隨訪觀察指標
患者術后 1 周、1 個月、3 個月、6 個月、1 年、2 年和 3 年均進行 12 導聯心電圖檢查，并于術后 1 年、2 年、3 年接受 24 h 動態心電圖檢查。12 導聯心電圖檢查正常但合并相關癥狀懷疑心房顫動的患者也進行 24 h 動態心電圖檢查。觀察和記錄有無心房顫動和手術相關并發癥出現。
研究觀察的主要終點指標為心房顫動復發，心房顫動復發定義為：出現心房顫動、心房撲動或≥30 s 的房性快速性心律失常[12]。次要終點指標包括全因死亡、腦卒中或短暫性腦缺血（TIA）、永久起搏器植入、再次手術和心力衰竭。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 22.0 進行統計學分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，非正態分布的計量資料用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）表示；分類變量用例數和百分數表示。Kaplan-Meier 生存曲線用于計算累計免于心房顫動、心房撲動或≥30 s 的房性快速性心律失常和死亡發生率。
1.6 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學倫理專委會審批，批準號：2012年審（183）號。所有患者接受手術前均被告知風險并簽署相關知情同意書。
2 結果
2.1 患者基線資料
全組共 31 例單純心房顫動患者行全胸腔鏡下 Box Lesion 雙極射頻消融術。陣發性心房顫動 20 例，持續性心房顫動 8 例，長程持續性心房顫動 3 例。患者中位心房顫動持續時間為 24（11，48）個月。所有患者抗心律失常藥物治療均效果不佳或無法耐受。5 例患者既往行經導管消融術。2 例患者伴卵圓孔關閉不全，未合并 TIA 或腦卒中病史。所有患者合并的其它心臟疾病均未達到需要手術干預的指征。患者平均左房內徑大小為（40.03±4.28）mm；見表1。
表1
31 例患者基線特征［例/例（%）//M（P25，P75）］
2.2 圍手術期結果
全組患者均成功行全腔鏡下 Box Lesion 雙極射頻消融術，無死亡及中轉開胸，平均手術時間（113.00±26.00）min。5 例患者術后住院期間再發心房撲動或心房顫動，進行電復律后轉為竇性心律。未觀察到包括出血、皮下氣腫、氣胸、切口感染、膈神經損傷導致膈肌麻痹或傳導阻滯等手術相關并發癥發生。平均住 ICU 時間為 1 d，平均總住院時間為（8.00±2.00）d。
2.3 隨訪結果
29 例患者完成 3 年隨訪，2 例于術后 6 個月因無法取得聯系失訪。術后 3 年內無患者死亡，未觀察到再次手術、起搏器植入和心力衰竭患者。1 例（3.23%）患者于術后 2 年出現腦卒中，并且該患者在術后 2 年按照之前所述標準診斷為心房顫動復發。患者術后竇性心律維持率見圖1。術后所有患者即刻轉復為竇性心律。術后 6 個月竇性心律維持率 83.87%。術后 1 年、2 年和 3 年竇性心律維持率分別為 62.9%、55.9% 和 52.4%。
圖1
患者術后竇性心律維持率
3 討論
全胸腔鏡心房顫動射頻消融術目的是在保留外科手術優良治愈率的同時更進一步減少手術帶來的創傷和潛在的并發癥風險[13]。對心房顫動發生機制的更深入了解和微創器械技術的進展為該技術應用于臨床提供了基礎條件。心房顫動的觸發機制認為，心房顫動的發生由異位起搏點發放快速沖動引起[14]。大量電生理研究[15-16]表明，肺靜脈肌袖分布有異常的自律性細胞，在一定條件下可自發產生異常的電沖動，導致心房顫動的發生。因此，隔離肺靜脈被認為是心房顫動治療的基礎[17]。隨著對心房顫動認識的加深，非肺靜脈來源的異位起搏點逐漸受到重視。研究[18]表明，此類起搏點中有 50% 位于左房后壁，提示單一隔離肺靜脈并不能很好地阻止心房顫動發生。在該理論的支持下，Kumagai 等[19]嘗試在隔離肺靜脈的同時對左房后壁進行隔離，結果顯示 95% 的患者在 13 個月的隨訪中維持竇性心律。后續 Voeller 等[20]進行的包含左房后壁的“盒式”消融也驗證了該方法具有良好的療效。
本研究采用 Medtronic Cardioblate Gemini S 雙極射頻消融鉗在全胸腔鏡下進行 Box Lesion 雙極射頻消融術。Box Lesion 消融是將雙側肺靜脈和左房后壁整體隔離形成一個“Box”，相比于單純行雙側肺靜脈隔離理論上可以更完全地隔離觸發心房顫動的異位起搏點并消除折返，獲得更好的治療效果。另外，Medtronic Cardioblate Gemini S 系統包含引導器和帶有弧度的雙極射頻消融鉗，術中將引導器置于心包橫竇和斜竇中，雙側操作時不需要患者改變體位，簡化了手術操作，同時也保證了術中定位的精確性，射頻消融鉗帶弧度的設計也為操作者提供了更好的靈活性和控制性。該射頻消融系統提供的雙極射頻能量也可以盡量確保消融過程中組織完全透壁，以達到更好的消融效果。并且，全胸腔鏡下操作模式僅需在雙側胸壁行數個 10 mm 左右微小切口，大大減輕了手術創傷。
本研究結果顯示，所有患者平均手術時長為（113.00±26.00）min。回顧 2012～2018 年間關于胸腔鏡輔助下射頻消融治療心房顫動的 6 項臨床序列結果，總體平均手術時間為（213±68）min[21]，其中最長平均手術時間為（281±42）min[22]，最短為（142±28）min[23]。進一步統計本研究前 15 例患者和后 16 例患者平均手術時間，發現后 16 例患者平均手術時間僅為（91.00±24.00）min，提示隨著學習曲線的完成，該手術方式對縮短手術時間還存在較大的空間。本研究所有患者均未出現手術相關的包括出血、皮下氣腫、氣胸、切口感染、膈神經損傷導致膈肌麻痹或傳導阻滯等并發癥，并且在 3 年隨訪期內，除 1 例（3.23%）患者在術后 2 年發生腦卒中外，未觀察到其它不良事件的發生。而關于胸腔鏡輔助下微創手術的薈萃分析[21]結果顯示，有 25% 的患者術后出現手術相關并發癥或在隨訪期間發生不良事件，但僅有 0.8% 的患者發生腦卒中。本研究中所采用的手術方式客觀上相對于傳統胸腔鏡輔助下射頻消融術操作更簡單、胸壁切口更小、心內有創操作更少，可能在縮短手術時間、減少手術創傷和手術相關并發癥方面存在優勢，但不同研究間存在研究對象基線特征等差異，單純比較結果不能提供有力的證據支撐，因此后續需要進行更多的研究進一步驗證。
心房顫動消融效果方面，所有患者術后即刻轉復竇性心律，有 5 例患者住院期間出現心房撲動或心房顫動，經電復律后恢復竇性心律。目前研究[24]認為，術后早期發生的心房撲動或心房顫動并不預示消融治療的失敗，其可能與手術引起的心房急性炎癥或射頻能量引起的電活動相關。但也有研究[25]表明，術后早期心房顫動復發且復發頻率的增加與遠期心房顫動復發有明確的相關性。在本研究中術后出現心房顫動復發的 5 例患者中也觀察到有 3 例患者在術后 1 年出現心房顫動復發，但具體機制目前尚不明確，仍需要更多的研究。中期心房顫動治愈效果方面，本研究結果顯示中期竇性心律維持率為 52.4%。在 2013～2019 年間發表的 9 項胸腔鏡治療心房顫動的研究[26]中，竇性心律維持率分布在 38%～83% 之間。其中部分研究為雜交手術，同時使用經導管射頻消融術在常規雙肺靜脈加左房后壁消融的基礎上對消融路線進行了補充，可能在一定程度上提升了療效。研究[27]表明，左房盒式消融聯合二尖瓣峽部可達到和雙房消融類似的效果。本研究中采用的左房盒式消融僅隔離雙側肺靜脈和左房后壁，在最大程度上減小手術創傷的同時保證盡可能好的隔離效果，但該方法也存在隔離線路的限制，術后殘留的微小觸發灶或折返路線可能與術后心房顫動復發相關。并且全胸腔鏡手術術中對于消融線效果仍缺乏有效的監測手段，可能存在消融不完全或非透壁性消融，導致傳導恢復或殘余缺口存在，影響術后效果。另一方面，有研究[28]顯示，術前左房徑≥40 mm 是全胸腔鏡射頻消融術后心房顫動復發的獨立危險因素，這也可能影響到了本研究的結果。
本研究局限性體現在研究樣本有限，未能更好地進一步分析各類型心房顫動術后療效的差異，以及分析心房顫動復發的影響因素。另外，研究未設置對照組，研究結果對臨床證據的支持較弱。
綜上所述，Medtronic Cardioblate Gemini S 雙極射頻消融鉗在全胸腔鏡下進行 Box Lesion 雙極射頻消融術治療心房顫動有望減小手術操作難度及縮短手術時間，對減少手術創傷和術后相關并發癥具有積極作用，可作為單純性心房顫動患者可選擇的手術治療方式，但可能需要在雙肺靜脈和左房后壁隔離的基礎上增加隔離線路以提升其療效。
利益沖突：無。
作者貢獻：康哲鋒負責數據分析和撰寫論文；石峻參與手術及數據收集整理；郭應強負責對文章內容進行指導和修正。
