對于重度主動脈瓣狹窄患者，經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成為一種成熟的治療方式，尤其是針對具有外科手術中、高風險的患者，TAVR 均展示出了不劣于甚至優于外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）的療效，且 5 年隨訪結果穩定。但是對于外科手術低風險患者，TAVR 與 SAVR 治療對比的隨機對照研究尚缺乏較長隨訪時間的結果。本文就 Evolut Low Risk 的研究概況、階段性研究結果及其給主動脈瓣介入治療帶來的啟示進行闡述。
引用本文： 楊晧然, 熊恬園, 陳茂. Evolut Low Risk 研究兩年隨訪結果解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(8): 884-887. doi: 10.7507/1007-4848.202106043 復制
1 Evolut Low Risk 研究概況
Evolut Low Risk 是一項多中心隨機對照臨床試驗，研究旨在隨機分配外科手術低危（外科手術 30 d 死亡風險<3%）的重度癥狀性主動脈瓣狹窄患者行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）或外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR），使用自膨脹式瓣膜（CoreValve、Evolut R 或 Evolut PRO），對比兩種治療手段的效果。該研究在澳大利亞、加拿大、法國、日本、荷蘭、新西蘭和美國 7 個國家的 86 個中心共納入 1 414 例低危患者，其中 730 例患者接受 TAVR，684 例接受 SAVR。患者的納入經由篩選委員會認定，臨床事件委員會評判所有上報的不良事件，由核心實驗室分析所有心臟超聲。研究的主要終點事件為全因死亡或致殘性卒中。該研究于 2019 年完成共 850 例患者的 1 年隨訪時公布了中期分析結果，并利用貝葉斯預測模型預測了隨訪 2 年時的主要終點事件發生率，均顯示 TAVR 不劣于 SAVR，相關結果已于 2019 年發表于 The New England Journal of Medicine[1]。目前所有患者均已完成 2 年隨訪，隨訪結果在 2021 歐洲心血管介入會議（EuroPCR）上進行了公布。
2 Evolut Low Risk 研究結果回顧
2.1 納入患者的基線資料特征
2016 年 3 月 28 日至 2018 年 11 月 27 日，共 725 例患者接受 TAVR 治療，678 例接受 SAVR 治療。兩組患者的臨床資料差異無統計學意義，且所有患者的胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分均<3%；見表 1[1]。
表1
Evolut Low Risk 研究納入患者的基線資料［例（%）/
］[1]
2.2 主要研究結果
研究者對 850 例患者完成 1 年隨訪后使用貝葉斯預測模型對 TAVR 組和 SAVR 組中所有患者術后 2 年隨訪的主要終點事件進行預測，結果顯示，TAVR 組的主要終點事件預測發生率為 5.3%（95%CI 3.3%～8.0%），SAVR 組為 6.7%（95%CI 4.4%～9.6%）；全因死亡率預測值在 TAVR 組和 SAVR 組均為 4.5%（兩組差值為 0%，差值 95%CI –3.2%～3.2%）；致殘性卒中發生率預測值 TAVR 組為 1.1%，SAVR 組為 3.5%（兩組差值為–2.3%，差值 95%CI –4.8%～–0.4%）[1]。
本次公布的實際 2 年隨訪結果：TAVR 組及 SAVR 組 2 年的隨訪完成率分別為 97.3% 與 92.3%。與 1 年隨訪時的趨勢一致，主要終點事件 2 年隨訪時的發生率 TAVR 組為 4.3%，SAVR 組為 6.3%（P=0.084）；全因死亡率 TAVR 組為 3.5%，SAVR 組為 4.4%（P=0.366）；致殘性卒中發生率 TAVR 組為 1.5%，SAVR 組為 2.7%（P=0.119）。兩組主要終點事件的 Kaplan-Meier 曲線在 2 年隨訪中始終無相交。同既往使用環上設計的自膨脹式瓣膜的研究一致，TAVR 組 2 年時的平均跨瓣壓差及有效瓣口面積均優于 SAVR 組［（9.0±4.0）mm Hg vs.（11.7±5.6）mm Hg；（2.2±0.7）cm2 vs.（2.0±0.6）cm2，P<0.001］。中或重度瓣膜-患者不匹配的發生率在 TAVR 組更低（9.2% vs. 24.0%，P<0.001），但 TAVR 組輕度以上瓣周漏（1.7% vs. 0.4%，P<0.001）及永久起搏器植入率更高（21.1% vs. 7.9%，P<0.001）。
對比 2019 年使用貝葉斯預測模型得出的數據以及今年公布的 2 年隨訪實際數據可以發現，貝葉斯預測模型較為準確地預測了 TAVR 組和 SAVR 組患者主要事件的發生率，這也為今后的臨床研究提供了一種新的思路。
2.3 研究結論
本次公布的 Evolut Low Risk 研究 2 年隨訪結果進一步確認了更長隨訪時間中，與 SAVR 組相比，TAVR 組展現出在主要臨床終點上的不劣性及更優的瓣膜血流動力學表現，但輕度以上瓣周漏及永久起搏器植入率仍有進步空間。同時，患者更為遠期的結局以及 TAVR 瓣膜耐久性的問題還需等待 5 年甚至 10 年隨訪結果。
3 Evolut Low Risk 研究對中國主動脈瓣疾病介入治療的啟示
3.1 TAVR 在低危患者中的應用將獲得進一步的證據
隨著 NOTION、PARTNER 3 等研究結果的相繼公布，現在 TAVR 的相關研究已經覆蓋所有外科手術風險分層的重度主動脈瓣狹窄患者，并且均展現出不劣于甚至優于 SAVR 的療效。其中 NOTION 研究[2-3]在 3 個中心對所有 70 歲及以上患者（不限制外科手術風險，最終 STS 評分平均為 3%）進行 1∶1 隨機化分組，最終 145 例患者接受 CoreValve 自膨脹式瓣膜的 TAVR 治療，135 例患者接受 SAVR 治療。術后 5 年隨訪結果顯示，TAVR 組與 SAVR 組在主要事件發生率上差異無統計學意義（38.0% vs. 36.3%，P=0.86）；但 TAVR 組比 SAVR 組有更大的瓣口面積（1.7 cm2 vs. 1.2 cm2，P<0.001）以及更低的跨瓣壓差（8.2 mm Hg vs. 13.7 mm Hg，P<0.001）。PARTNER 3 在 71 個中心對 1 000 例低手術風險的重度主動脈瓣狹窄患者隨機化分組后，分別進行 SAVR 或使用第 3 代球囊擴張瓣膜進行 TAVR 治療。1 年隨訪結果表明，TAVR 組的主要終點事件發生率顯著低于 SAVR 組（8.5% vs. 15.1%，P=0.001）[4]。可以注意到，TAVR 組的主要終點事件發生率在 PARTNER 3 研究中優于 SAVR，而在 Evolut Low Risk 研究中不劣于 SAVR，這可能與二者的主要終點事件定義不相同有關，后者將卒中限定為致殘性卒中，且未包含再入院事件。在一項針對 75 歲以上外科手術高風險患者的名為“SOLVE-TAVI”的隨機對照試驗中，上述兩個研究使用的 Evolut R（自展瓣膜）和 SAPIEN 3（球囊擴張瓣膜）兩種瓣膜在術后 30 d 時的復合主要事件發生率滿足等效性檢驗（28.4% vs. 25.9%，P=0.04），兩種瓣膜遠期數據的對比還有待進一步研究[5]。目前已可以認為兩種瓣膜均有較好的早期效果，而具體選用何種瓣膜取決于患者的解剖條件、伴隨疾病、各中心的瓣膜使用情況等因素[6]。
在 2020 年更新的美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）心臟瓣膜病診療指南中，年齡取代外科手術風險，成為 TAVR 適應證的主要參考因素。對于 STS 評分≥8%、預期生存壽命>1 年的重度癥狀性主動脈瓣狹窄患者，不考慮年齡，均首選 TAVR；對于 STS 評分<8% 患者，<65 歲患者首選 SAVR，>80 歲患者首選 TAVR，65～80 歲患者需根據預期生存壽命、瓣膜解剖情況、合并癥、虛弱指數、手術操作難度、患者意愿等具體情況經心臟團隊討論后由醫患雙方共同決定[7]。當重度主動脈瓣狹窄的治療不再依賴 STS 評分選擇 TAVR 或者 SAVR，心臟瓣膜病治療的多學科團隊討論的決定將會更為重要。
但隨著 TAVR 手術在更為年輕、預期壽命更長的低風險患者當中開展，瓣膜的耐久性就成為了一個非常重要的問題[8]。除了上文中提到的 NOTION 試驗在 5 年隨訪時的血流動力學數據外，此前 PARTNER 1 試驗公布的 5 年隨訪數據也顯示 TAVR 組和 SAVR 組生物瓣膜均未出現需要再手術的結構性衰敗（structural valve deterioration，SVD），瓣膜的血流動力學表現穩定（兩組的平均跨瓣壓差分別為 10.7 mm Hg 和 10.6 mm Hg，平均瓣口面積分別為 1.6 cm2和 1.5 cm2）[9-10]。在后續的 PARTNER 2 研究中，盡管使用 SAPIEN-XT 瓣膜的 TAVR 組 SVD 的發生率高于 SAVR 組（1.61%±0.24% vs. 0.63%±0.16%），使用 SAPIEN 3 瓣膜的 TAVR 組 SVD 的發生率與 SAVR 組差異無統計學意義（0.68%±0.18% vs. 0.60%±0.17%，P=0.71）[11]。根據目前的研究結果，TAVR 瓣膜在術后 5 年仍有較好的血流動力學表現，但關于瓣膜耐久性更為遠期的數據還有待進一步的隨訪。而在外科手術低危、年齡相對較輕的患者中進行的各項臨床試驗，因患者生存時間更長，將是今后研究瓣膜耐久性的主要數據來源。
3.2 TAVR 用于二葉式主動脈瓣（BAV）患者
Evolut Low Risk 研究存在一定的局限性，其中之一就是研究排除了 BAV 這一解剖類型。單純的主動脈瓣狹窄行外科換瓣手術的患者中，BAV 患者在每個年齡段中所占比例有所不同，50 歲之前隨著年齡段增加，這一比例不斷攀升至最高點 66.7%（51～60 歲年齡段）。之后，隨年齡段增加逐漸下降，呈現倒置的 U 形曲線分布[12]。國內尋求 TAVR 手術治療的患者年齡多在 65～80 歲之間，相較于國外 80 歲以上的患者而言，年齡相對較輕。這一現象是導致我國 TAVR 患者中 BAV 構成比較高的可能原因[13]。相較于三葉式主動脈瓣，BAV 患者常常存在橢圓形瓣環、不對稱的瓣膜鈣化、不等大的瓣葉以及合并升主動脈增寬等解剖特殊性，上述解剖因素更易引起 TAVR 瓣膜支架擴張不良而潛在影響瓣膜耐久度，增加殘余瓣周漏、瓣環破裂及升主動脈夾層等并發癥的風險[14]。雖然有越來越多的證據證實了 BAV 患者接受 TAVR 治療的安全性及有效性，但如何制定及優化 BAV 患者的 TAVR 手術策略仍是國際國內關注的熱點話題[15]。中華醫學會心血管病學分會結構性心臟病學組已編寫《經導管主動脈瓣置換術治療二葉式主動脈瓣狹窄的中國專家建議》，對于每例 BAV 患者的 TAVR 手術而言，都需要從解剖要點、手術策略、并發癥預防等多個方面進行考量，根據患者特點提出個體化的手術方案，從而進一步保障 TAVR 在這一特殊群體中的安全性、有效性及患者的遠期預后[16]。
3.3 TAVR 術后患者的冠狀動脈（冠脈）再介入
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）在主動脈瓣狹窄患者中較為常見。如今，TAVR 有在更為低齡和低危的患者中開展的趨勢，TAVR 術后患者隨著年齡增長，因冠心病而需要再行冠脈介入診斷或治療的可能性也會相應增加。根據此前的研究數據，在接受 SAVR 治療的重度主動脈瓣狹窄患者中約有 30%～50% 合并有冠心病，這一比例將隨年齡和出現瓣膜鈣化而增高，TAVR 患者中合并明顯冠脈狹窄的比例可高達 40%～75%[17]。一項瑞典的注冊研究[18]顯示，<50 歲的接受 SAVR 的患者中有 7.2% 同時進行了冠狀動脈旁路移植術（CABG），而在 51～60 歲、61～70 歲和 70 歲以上患者中這一比例分別為 30.2%、41.2% 和 51.2%。
TAVR 術后患者常因瓣膜支架系統覆蓋冠脈開口位置而帶來冠脈再介入操作的困難。此前一項在自膨脹式 Evolut R/PRO 瓣膜中進行的回顧性研究[19]發現，人工瓣膜聯合部遮擋了 10.8% 患者的左冠脈開口和 9.7% 患者的右冠脈開口。各類瓣膜產品生物瓣縫制于其支架系統的位置及方式不一；支架系統充分展開后的形態及支架網格的大小、疏密不一；瓣膜系統釋放后與患者原有解剖結構，特別是與冠脈開口的相對位置也有多種情況[20]。在對接受過 TAVR 治療的患者進行冠脈介入前需要充分利用 CT 等手段進行評估，預計操作難度和可能在術中遇到的問題。以最常見的自膨脹式瓣膜和球囊擴張瓣膜為例，前者瓣架較后者長且部分自膨脹式瓣膜的網格較窄較密。對預計 TAVR 術后冠脈再介入可能較大的患者，有條件且解剖情況合適時選擇球囊擴張瓣膜或許是更好的選擇。
雖然將面臨很多挑戰，已有研究[21]報道了 TAVR 術后行冠脈再介入的可行性。目前，有一種手術策略為“Commissure alignment”，即通過調整人工瓣膜聯合部朝向，使之對準自體瓣膜聯合部，從而減少人工瓣膜聯合部附著結構干擾 TAVR 術后冠脈入路的可能。例如通過調整 Evolut 輸送系統插入時沖洗孔的朝向或輸送系統膠囊位于降主動脈時通過旋轉操作，可增加初始釋放時“Hat marker”位于外彎側的比例，使得冠脈開口與人工瓣膜聯合部重度重疊的整體比例相比于干預前顯著降低（左：31.4% vs. 18.7%；右：20.7% vs. 11.2%）[22]。
由于 TAVR 術后患者的冠脈再診療在未來會變得更為常見，對相應手術操作和手術器械的進步也勢必會提出更多新的要求。
4 總結
本次公布的 Evolut Low Risk 研究 2 年隨訪結果雖進一步增加了對 TAVR 技術的信心，但還需等待 5 年甚至 10 年的隨訪結果，以回答對目前缺乏證據的 TAVR 瓣膜耐久性的問題。另一方面，雖然手術風險為低危，但本研究中患者平均年齡仍在 75 歲左右，且研究排除了 BAV 這一解剖類型，因此也需要注意研究結果的局限性。當外科手術風險不再是決定 TAVR 或者 SAVR 的主要標準時，心臟團隊的作用也將愈發重要。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳茂、熊恬園進行文章的整體構思和審校；楊皓然進行資料分析、文獻整理和起草文章。
1 Evolut Low Risk 研究概況
Evolut Low Risk 是一項多中心隨機對照臨床試驗，研究旨在隨機分配外科手術低危（外科手術 30 d 死亡風險<3%）的重度癥狀性主動脈瓣狹窄患者行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）或外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR），使用自膨脹式瓣膜（CoreValve、Evolut R 或 Evolut PRO），對比兩種治療手段的效果。該研究在澳大利亞、加拿大、法國、日本、荷蘭、新西蘭和美國 7 個國家的 86 個中心共納入 1 414 例低危患者，其中 730 例患者接受 TAVR，684 例接受 SAVR。患者的納入經由篩選委員會認定，臨床事件委員會評判所有上報的不良事件，由核心實驗室分析所有心臟超聲。研究的主要終點事件為全因死亡或致殘性卒中。該研究于 2019 年完成共 850 例患者的 1 年隨訪時公布了中期分析結果，并利用貝葉斯預測模型預測了隨訪 2 年時的主要終點事件發生率，均顯示 TAVR 不劣于 SAVR，相關結果已于 2019 年發表于 The New England Journal of Medicine[1]。目前所有患者均已完成 2 年隨訪，隨訪結果在 2021 歐洲心血管介入會議（EuroPCR）上進行了公布。
2 Evolut Low Risk 研究結果回顧
2.1 納入患者的基線資料特征
2016 年 3 月 28 日至 2018 年 11 月 27 日，共 725 例患者接受 TAVR 治療，678 例接受 SAVR 治療。兩組患者的臨床資料差異無統計學意義，且所有患者的胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分均<3%；見表 1[1]。
表1
Evolut Low Risk 研究納入患者的基線資料［例（%）/］[1]
2.2 主要研究結果
研究者對 850 例患者完成 1 年隨訪后使用貝葉斯預測模型對 TAVR 組和 SAVR 組中所有患者術后 2 年隨訪的主要終點事件進行預測，結果顯示，TAVR 組的主要終點事件預測發生率為 5.3%（95%CI 3.3%～8.0%），SAVR 組為 6.7%（95%CI 4.4%～9.6%）；全因死亡率預測值在 TAVR 組和 SAVR 組均為 4.5%（兩組差值為 0%，差值 95%CI –3.2%～3.2%）；致殘性卒中發生率預測值 TAVR 組為 1.1%，SAVR 組為 3.5%（兩組差值為–2.3%，差值 95%CI –4.8%～–0.4%）[1]。
本次公布的實際 2 年隨訪結果：TAVR 組及 SAVR 組 2 年的隨訪完成率分別為 97.3% 與 92.3%。與 1 年隨訪時的趨勢一致，主要終點事件 2 年隨訪時的發生率 TAVR 組為 4.3%，SAVR 組為 6.3%（P=0.084）；全因死亡率 TAVR 組為 3.5%，SAVR 組為 4.4%（P=0.366）；致殘性卒中發生率 TAVR 組為 1.5%，SAVR 組為 2.7%（P=0.119）。兩組主要終點事件的 Kaplan-Meier 曲線在 2 年隨訪中始終無相交。同既往使用環上設計的自膨脹式瓣膜的研究一致，TAVR 組 2 年時的平均跨瓣壓差及有效瓣口面積均優于 SAVR 組［（9.0±4.0）mm Hg vs.（11.7±5.6）mm Hg；（2.2±0.7）cm2 vs.（2.0±0.6）cm2，P<0.001］。中或重度瓣膜-患者不匹配的發生率在 TAVR 組更低（9.2% vs. 24.0%，P<0.001），但 TAVR 組輕度以上瓣周漏（1.7% vs. 0.4%，P<0.001）及永久起搏器植入率更高（21.1% vs. 7.9%，P<0.001）。
對比 2019 年使用貝葉斯預測模型得出的數據以及今年公布的 2 年隨訪實際數據可以發現，貝葉斯預測模型較為準確地預測了 TAVR 組和 SAVR 組患者主要事件的發生率，這也為今后的臨床研究提供了一種新的思路。
2.3 研究結論
本次公布的 Evolut Low Risk 研究 2 年隨訪結果進一步確認了更長隨訪時間中，與 SAVR 組相比，TAVR 組展現出在主要臨床終點上的不劣性及更優的瓣膜血流動力學表現，但輕度以上瓣周漏及永久起搏器植入率仍有進步空間。同時，患者更為遠期的結局以及 TAVR 瓣膜耐久性的問題還需等待 5 年甚至 10 年隨訪結果。
3 Evolut Low Risk 研究對中國主動脈瓣疾病介入治療的啟示
3.1 TAVR 在低危患者中的應用將獲得進一步的證據
隨著 NOTION、PARTNER 3 等研究結果的相繼公布，現在 TAVR 的相關研究已經覆蓋所有外科手術風險分層的重度主動脈瓣狹窄患者，并且均展現出不劣于甚至優于 SAVR 的療效。其中 NOTION 研究[2-3]在 3 個中心對所有 70 歲及以上患者（不限制外科手術風險，最終 STS 評分平均為 3%）進行 1∶1 隨機化分組，最終 145 例患者接受 CoreValve 自膨脹式瓣膜的 TAVR 治療，135 例患者接受 SAVR 治療。術后 5 年隨訪結果顯示，TAVR 組與 SAVR 組在主要事件發生率上差異無統計學意義（38.0% vs. 36.3%，P=0.86）；但 TAVR 組比 SAVR 組有更大的瓣口面積（1.7 cm2 vs. 1.2 cm2，P<0.001）以及更低的跨瓣壓差（8.2 mm Hg vs. 13.7 mm Hg，P<0.001）。PARTNER 3 在 71 個中心對 1 000 例低手術風險的重度主動脈瓣狹窄患者隨機化分組后，分別進行 SAVR 或使用第 3 代球囊擴張瓣膜進行 TAVR 治療。1 年隨訪結果表明，TAVR 組的主要終點事件發生率顯著低于 SAVR 組（8.5% vs. 15.1%，P=0.001）[4]。可以注意到，TAVR 組的主要終點事件發生率在 PARTNER 3 研究中優于 SAVR，而在 Evolut Low Risk 研究中不劣于 SAVR，這可能與二者的主要終點事件定義不相同有關，后者將卒中限定為致殘性卒中，且未包含再入院事件。在一項針對 75 歲以上外科手術高風險患者的名為“SOLVE-TAVI”的隨機對照試驗中，上述兩個研究使用的 Evolut R（自展瓣膜）和 SAPIEN 3（球囊擴張瓣膜）兩種瓣膜在術后 30 d 時的復合主要事件發生率滿足等效性檢驗（28.4% vs. 25.9%，P=0.04），兩種瓣膜遠期數據的對比還有待進一步研究[5]。目前已可以認為兩種瓣膜均有較好的早期效果，而具體選用何種瓣膜取決于患者的解剖條件、伴隨疾病、各中心的瓣膜使用情況等因素[6]。
在 2020 年更新的美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）心臟瓣膜病診療指南中，年齡取代外科手術風險，成為 TAVR 適應證的主要參考因素。對于 STS 評分≥8%、預期生存壽命>1 年的重度癥狀性主動脈瓣狹窄患者，不考慮年齡，均首選 TAVR；對于 STS 評分<8% 患者，<65 歲患者首選 SAVR，>80 歲患者首選 TAVR，65～80 歲患者需根據預期生存壽命、瓣膜解剖情況、合并癥、虛弱指數、手術操作難度、患者意愿等具體情況經心臟團隊討論后由醫患雙方共同決定[7]。當重度主動脈瓣狹窄的治療不再依賴 STS 評分選擇 TAVR 或者 SAVR，心臟瓣膜病治療的多學科團隊討論的決定將會更為重要。
但隨著 TAVR 手術在更為年輕、預期壽命更長的低風險患者當中開展，瓣膜的耐久性就成為了一個非常重要的問題[8]。除了上文中提到的 NOTION 試驗在 5 年隨訪時的血流動力學數據外，此前 PARTNER 1 試驗公布的 5 年隨訪數據也顯示 TAVR 組和 SAVR 組生物瓣膜均未出現需要再手術的結構性衰敗（structural valve deterioration，SVD），瓣膜的血流動力學表現穩定（兩組的平均跨瓣壓差分別為 10.7 mm Hg 和 10.6 mm Hg，平均瓣口面積分別為 1.6 cm2和 1.5 cm2）[9-10]。在后續的 PARTNER 2 研究中，盡管使用 SAPIEN-XT 瓣膜的 TAVR 組 SVD 的發生率高于 SAVR 組（1.61%±0.24% vs. 0.63%±0.16%），使用 SAPIEN 3 瓣膜的 TAVR 組 SVD 的發生率與 SAVR 組差異無統計學意義（0.68%±0.18% vs. 0.60%±0.17%，P=0.71）[11]。根據目前的研究結果，TAVR 瓣膜在術后 5 年仍有較好的血流動力學表現，但關于瓣膜耐久性更為遠期的數據還有待進一步的隨訪。而在外科手術低危、年齡相對較輕的患者中進行的各項臨床試驗，因患者生存時間更長，將是今后研究瓣膜耐久性的主要數據來源。
3.2 TAVR 用于二葉式主動脈瓣（BAV）患者
Evolut Low Risk 研究存在一定的局限性，其中之一就是研究排除了 BAV 這一解剖類型。單純的主動脈瓣狹窄行外科換瓣手術的患者中，BAV 患者在每個年齡段中所占比例有所不同，50 歲之前隨著年齡段增加，這一比例不斷攀升至最高點 66.7%（51～60 歲年齡段）。之后，隨年齡段增加逐漸下降，呈現倒置的 U 形曲線分布[12]。國內尋求 TAVR 手術治療的患者年齡多在 65～80 歲之間，相較于國外 80 歲以上的患者而言，年齡相對較輕。這一現象是導致我國 TAVR 患者中 BAV 構成比較高的可能原因[13]。相較于三葉式主動脈瓣，BAV 患者常常存在橢圓形瓣環、不對稱的瓣膜鈣化、不等大的瓣葉以及合并升主動脈增寬等解剖特殊性，上述解剖因素更易引起 TAVR 瓣膜支架擴張不良而潛在影響瓣膜耐久度，增加殘余瓣周漏、瓣環破裂及升主動脈夾層等并發癥的風險[14]。雖然有越來越多的證據證實了 BAV 患者接受 TAVR 治療的安全性及有效性，但如何制定及優化 BAV 患者的 TAVR 手術策略仍是國際國內關注的熱點話題[15]。中華醫學會心血管病學分會結構性心臟病學組已編寫《經導管主動脈瓣置換術治療二葉式主動脈瓣狹窄的中國專家建議》，對于每例 BAV 患者的 TAVR 手術而言，都需要從解剖要點、手術策略、并發癥預防等多個方面進行考量，根據患者特點提出個體化的手術方案，從而進一步保障 TAVR 在這一特殊群體中的安全性、有效性及患者的遠期預后[16]。
3.3 TAVR 術后患者的冠狀動脈（冠脈）再介入
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）在主動脈瓣狹窄患者中較為常見。如今，TAVR 有在更為低齡和低危的患者中開展的趨勢，TAVR 術后患者隨著年齡增長，因冠心病而需要再行冠脈介入診斷或治療的可能性也會相應增加。根據此前的研究數據，在接受 SAVR 治療的重度主動脈瓣狹窄患者中約有 30%～50% 合并有冠心病，這一比例將隨年齡和出現瓣膜鈣化而增高，TAVR 患者中合并明顯冠脈狹窄的比例可高達 40%～75%[17]。一項瑞典的注冊研究[18]顯示，<50 歲的接受 SAVR 的患者中有 7.2% 同時進行了冠狀動脈旁路移植術（CABG），而在 51～60 歲、61～70 歲和 70 歲以上患者中這一比例分別為 30.2%、41.2% 和 51.2%。
TAVR 術后患者常因瓣膜支架系統覆蓋冠脈開口位置而帶來冠脈再介入操作的困難。此前一項在自膨脹式 Evolut R/PRO 瓣膜中進行的回顧性研究[19]發現，人工瓣膜聯合部遮擋了 10.8% 患者的左冠脈開口和 9.7% 患者的右冠脈開口。各類瓣膜產品生物瓣縫制于其支架系統的位置及方式不一；支架系統充分展開后的形態及支架網格的大小、疏密不一；瓣膜系統釋放后與患者原有解剖結構，特別是與冠脈開口的相對位置也有多種情況[20]。在對接受過 TAVR 治療的患者進行冠脈介入前需要充分利用 CT 等手段進行評估，預計操作難度和可能在術中遇到的問題。以最常見的自膨脹式瓣膜和球囊擴張瓣膜為例，前者瓣架較后者長且部分自膨脹式瓣膜的網格較窄較密。對預計 TAVR 術后冠脈再介入可能較大的患者，有條件且解剖情況合適時選擇球囊擴張瓣膜或許是更好的選擇。
雖然將面臨很多挑戰，已有研究[21]報道了 TAVR 術后行冠脈再介入的可行性。目前，有一種手術策略為“Commissure alignment”，即通過調整人工瓣膜聯合部朝向，使之對準自體瓣膜聯合部，從而減少人工瓣膜聯合部附著結構干擾 TAVR 術后冠脈入路的可能。例如通過調整 Evolut 輸送系統插入時沖洗孔的朝向或輸送系統膠囊位于降主動脈時通過旋轉操作，可增加初始釋放時“Hat marker”位于外彎側的比例，使得冠脈開口與人工瓣膜聯合部重度重疊的整體比例相比于干預前顯著降低（左：31.4% vs. 18.7%；右：20.7% vs. 11.2%）[22]。
由于 TAVR 術后患者的冠脈再診療在未來會變得更為常見，對相應手術操作和手術器械的進步也勢必會提出更多新的要求。
4 總結
本次公布的 Evolut Low Risk 研究 2 年隨訪結果雖進一步增加了對 TAVR 技術的信心，但還需等待 5 年甚至 10 年的隨訪結果，以回答對目前缺乏證據的 TAVR 瓣膜耐久性的問題。另一方面，雖然手術風險為低危，但本研究中患者平均年齡仍在 75 歲左右，且研究排除了 BAV 這一解剖類型，因此也需要注意研究結果的局限性。當外科手術風險不再是決定 TAVR 或者 SAVR 的主要標準時，心臟團隊的作用也將愈發重要。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳茂、熊恬園進行文章的整體構思和審校；楊皓然進行資料分析、文獻整理和起草文章。
