引用本文： 張蔚菁, 潘文志, 管麗華, 張曉春, 張源, 吳劍, 李偉, 潘翠珍, 周達新, 葛均波. 經導管主動脈瓣置換術（TAVR）中同期行瓣中瓣置入術的單中心一年期臨床隨訪結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(8): 888-894. doi: 10.7507/1007-4848.202105007 復制
自 2002 年 Cribier 施行首例經皮主動脈瓣置換術以來，經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）蓬勃發展。隨著 PARTNER 系列研究[1-3]結果的公布，TAVR 的適應人群從外科高危人群向外科低中危人群推廣。面對該技術的廣泛應用，手術相關并發癥也得到越來越多的重視。而 TAVR 后瓣周漏是不容忽視的術后并發癥，其多由人工瓣膜釋放的位置不佳或者人工瓣膜與瓣環接觸不良引起[4]。研究[2]證實，TAVR 后中重度主動脈瓣反流是影響患者生存率的獨立危險因素。TAVR 中同期瓣中瓣置入是治療人工瓣膜置入后瓣周漏的重要技術，但國內對其短中期效果仍缺少研究。本文旨在分析我中心 TAVR 中同期行瓣中瓣置入術患者的短中期臨床結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
1.1.1 納入標準
本研究連續納入 2010 年 10 月 3 日至 2021 年 4 月 21 日在復旦大學附屬中山醫院心內科通過經胸超聲心動圖診斷為“重度主動脈瓣狹窄”，并入院行 TAVR 的患者。其中，重度主動脈瓣狹窄的診斷標準為常規經胸超聲心動圖檢查下主動脈瓣峰值血流速度>4.0 m/s 或平均跨瓣壓差>40 mm Hg 或有效瓣口面積<1.0 cm2。而對于低心排血量、低主動脈瓣跨瓣壓差的情況下，多巴酚丁胺試驗后在任何流速下瓣口面積都不超過 1.0 cm2 時，瓣口流速>4.0 m/s 或平均跨瓣壓差>40 mm Hg 時診斷為重度主動脈瓣狹窄。
1.1.2 排除標準
本研究的排除標準包括惡性腫瘤患者、術前患有陣發性或持續性心房顫動（房顫）患者、術前腎功能不全患者、術前已行永久起搏器植入術患者、術前患有主動脈夾層或主動脈瘤患者、因人工主動脈瓣膜衰敗而行主動脈瓣中瓣置入術患者、因主動脈瓣反流而行 TAVR 患者、術前因風濕性瓣膜病影響二尖瓣功能患者。
1.1.3 分組
根據納入和排除標準，最終納入333例患者，其中男 208 例、女 125 例，平均年齡（76.0±7.0）歲。316 例（94.9%）患者行單純 TAVR，為單純 TAVR 組；17 例（5.1%）患者因為在置入人工主動脈瓣膜后出現中度及以上主動脈瓣瓣周漏而通過“瓣中瓣”技術進行處理，為同期瓣中瓣組。兩組患者一般資料見表1。
表1
333 例患者臨床資料［例（%）/
］
1.2 手術方法
1.2.1 手術方案
患者的手術方案由復旦大學附屬中山醫院心內科結構團隊制定。患者術前行主動脈根部冠狀動脈 CT 血管造影（CTA）檢查，了解患者心臟解剖、主動脈根部結構、冠狀動脈情況、主動脈和外周血管情況。患者在全身復合麻醉下手術，全程在 X 線透視輔助下完成，通過主動脈根部造影判斷瓣膜置入深度，術中通過左室造影判斷主動脈瓣反流，通過經食管心臟超聲判斷主動脈瓣反流為瓣中反流還是瓣周漏，術后通過經胸超聲心動圖隨訪患者人工主動脈瓣功能、主動脈瓣反流、瓣周漏、跨瓣壓差、瓣口面積、二尖瓣反流、左室射血分數等情況。
1.2.2 瓣膜設計
自膨脹瓣膜分為流入道部、功能部、流出道部。其中流入道部嵌入左室流出道及瓣環內，起到錨定作用，防止瓣膜移位，部分廠家的瓣膜含有裙邊以減少瓣周漏[5]。功能部含有瓣環上的瓣葉結構，具有瓣葉功能，瓣膜支架的菱形網孔較粗，內徑較流入道部減小 4～5 mm，能避免阻塞冠狀動脈開口。而流出道部嵌入主動脈根部，防止支架移動或擺動[6]。
啟明醫療的 Venus A-valve 主動脈瓣膜沒有裙邊，瓣膜推薦的置入深度為 0～5 mm。微創心通的主動脈瓣膜裙邊高度為 10 mm，瓣膜推薦的置入深度為 0～4 mm。
1.3 結局指標
本研究的主要終點事件為全因死亡，次要終點事件包括永久起搏器植入、急性心肌梗死、術后新發房顫、缺血性腦卒中或一過性缺血發作、嚴重出血事件、血栓栓塞事件、急性腎損傷、主要血管并發癥、二尖瓣功能障礙、主動脈瓣瓣口面積、主動脈瓣跨瓣壓差、左室射血分數。
1.4 資料收集與隨訪
通過調閱住院病史收集患者的人口學信息、臨床資料、手術過程記錄，并通過電話咨詢、門診隨訪和心臟超聲復查隨訪患者的術后臨床信息。
1.5 統計學分析
應用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。本研究對符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，兩組間差異比較采用 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距表示，兩組間差異比較采用 Kruskal-Wallis 的統計檢驗。計數資料用頻數和百分比表示，組間比較采用 Fisher 確切概率法檢驗。雙側檢驗 P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準，批準編號：B2020-093（2）。所有患者均簽署知情同意書。本研究已經在中華人民共和國科學技術部人類遺傳資源信息備份專欄備份（備份號：BF2021050505901）。
2 結果
單純 TAVR 患者中，經股動脈途徑手術者占比 80.1%，主動脈瓣膜平均置入深度為 4.3 mm，術后中度及以上瓣周漏患者 3 例；見表 1。
同期瓣中瓣組患者的手術路徑為股動脈 15 例和頸動脈 2 例，預擴張球囊型號為 18～22 mm，后擴張球囊型號為 18～24 mm，第一枚瓣膜的平均置入深度為 10.6 mm，瓣中瓣的平均置入深度為 5.2 mm。15 例（88.2%）患者行球囊預擴張，在行瓣中瓣置入術前，9 例（52.9%）患者行球囊后擴張，但主動脈瓣瓣周漏并沒有得到有效緩解。全部 17 例行瓣中瓣置入術患者主動脈瓣瓣周漏都得到了有效控制，其中 3 例（17.6%）患者在置入瓣中瓣后行球囊后擴張。手術后，16 例（94.1%）患者的主動脈瓣瓣周漏最終控制在中度以下，1 例（5.9%）患者主動脈瓣瓣周漏為中度。17 例患者左室射血分數較術前都得到了提高，其中 1 例患者二尖瓣開放受到輕微影響，但未影響二尖瓣瓣口開放面積，也未出現二尖瓣關閉不全；見表 1、圖 1～2。
圖1
瓣中瓣置入組患者瓣膜置入深度
圖2
第一枚及第二枚瓣膜置入后主動脈瓣瓣周漏
0：無瓣周漏；1：輕度瓣周漏；2：中度瓣周漏；3：中重度瓣周漏；4：重度瓣周漏
在術后 30 d 的評估中，兩組患者在全因死亡率（4.4% vs. 0，P=1.000）、永久起搏器植入術發生率（10.4% vs. 17.6%，P=1.000）、急性心肌梗死發生率（0.3% vs. 0，P=1.000）、術后新發房顫發病率（1.6% vs. 0，P=1.000）、缺血性腦卒中或一過性缺血發作的發生率（1.3% vs. 0，P=1.000）、急性腎損傷發生率（0.9% vs. 0，P=1.000）、嚴重出血事件的發生率（0.9% vs. 0，P=1.000）、主要血管并發癥的發生率（1.6% vs.5.9%，P=1.000）、主動脈瓣平均跨瓣壓差［（11.4±6.4）mm Hg vs.（8.9±4.9）mm Hg，P=0.099］、主動脈瓣瓣口面積［（2.1±0.6）cm2 vs.（2.6±0.5）cm2，P=0.221］、左室射血分數（62.0%±9.0% vs. 57.0%±12.0%，P=0.189）、二尖瓣功能障礙發生率（0.6% vs. 5.9%，P=1.000）方面差異無統計學意義；見表 2。
表2
比較兩組患者的術后短中期隨訪結果［例（%）/
］
在術后 1 年的評估中，兩組患者在全因死亡率（6.3% vs. 0，P=1.000）、永久起搏器植入術發生率（11.8% vs. 17.6%，P=1.000）、急性心肌梗死發生率（0.3% vs. 0，P=1.000）、術后新發房顫發病率（2.2% vs. 5.9%，P=1.000）、缺血性腦卒中或一過性缺血發作發生率（1.3% vs. 0，P=1.000）、嚴重出血事件發生率（0.9% vs. 0，P=1.000）、血栓栓塞事件發生率（0.6% vs. 5.9%，P=1.000）、主動脈瓣平均跨瓣壓差［（10.5±7.6）mm Hg vs.（11.2±5.2）mm Hg，P=0.432］、左室射血分數（63.0%±7.0% vs. 60.0%±8.0%，P=0.170）、二尖瓣功能障礙發生率（0.6% vs. 5.9%，P=1.000）方面差異無統計學意義；見表 2。
3 討論
瓣周漏是 TAVR 的常見并發癥，其發生率在 40% 左右，中度及以上瓣周漏的發生率約 10%[6]。在 2 年的隨訪中，大多數瓣周漏沒有進展，但術后即使是輕度的主動脈瓣周漏也和患者死亡率增加相關[2]，故瓣周漏是 TAVR 術后必須重視的問題。術后瓣周漏的發生主要和人工瓣膜膨脹不全、人工瓣膜與自身瓣環尺寸不匹配、人工瓣膜置入位置欠佳、瓣環鈣化等相關[7-11]。對于瓣膜膨脹不全或者瓣膜尺寸選擇偏小造成的環繞瓣周的多處小的瓣周漏，球囊后擴張是首選處理方式[12-13]。對于瓣膜釋放位置過高或過低造成的瓣周漏，瓣中瓣是更合理的處理方式[12, 14]。對于和瓣膜位置不佳及貼壁不良無關的，特別是瓣環周圍鈣化造成的瓣周漏，經導管瓣周漏封堵術也是值得考慮的處理方式[12, 15-16]。
作為應對自膨脹瓣膜 TAVR 術中瓣周漏的重要措施，術中同期行瓣中瓣置入術的短中期效果仍缺乏系統研究。本研究結果提示，術后 30 d 及 1 年的隨訪結果中，瓣中瓣置入組在全因死亡、永久起搏器植入、急性心肌梗死、新發房顫、缺血性腦卒中或一過性缺血發作、急性腎損傷、嚴重出血事件、主要血管并發癥、二尖瓣功能障礙的發生率及左室射血分數、主動脈跨瓣壓差的評估上與非瓣中瓣置入組相比差異無統計學意義，其短中期效果值得肯定。
國內外同行也有對 TAVR 術中同期行瓣中瓣置入術進行病例報道[4, 17]，對手術方式進行探討[18-19]，對瓣周漏評估方法進行研究[20-23]，對并發癥及處理進行探索[24-27]。唐亮等[4]研究了 14 例 TAVR 手術患者，其中 3 例患者行瓣中瓣置入術，該 3 例患者皆因發生 TAVR 術后主動脈瓣反流而采用瓣中瓣置入技術，并取得滿意的術后即刻效果。Nandy 等[17]報道了 1 例 79 歲因重度主動脈瓣狹窄行 TAVR 術的患者，因術后急性左心衰竭發作，且經食管心臟超聲提示中重度瓣周漏，故在 TAVR 術后 48 h 內行瓣中瓣置入術，術后即刻效果同樣顯著，瓣周漏改善為輕微，患者心力衰竭得到糾正。Makkar 等[28]對 PARTNER 隨機對照試驗的數據進行分析，根據術中是否即刻行瓣中瓣置入術的情況進行分類，研究得出，在全部 2 554 例患者中，63 例（2.47%）術中即刻進行了瓣中瓣置入術；術中即刻瓣中瓣置入術可以作為 TAVR 術后全因死亡率升高的獨立預測因子（HR=1.86，95%CI 1.03～3.38，P=0.041）。但該研究是基于研究中心術中和術后記錄的數據進行的回顧性研究，資料積累時未受到研究者控制，記錄的完整性和真實性難以保證，存在偏倚的可能性，故具有研究的局限性，且研究對象是第一代 Sapien 球囊擴張瓣膜，對于后續的新一代球囊擴張瓣膜及自膨脹瓣膜的情況，研究結果不能完全采納。Ussia 等[29]連續納入了意大利 14 家醫療中心的 663 例應用 CoreValve 瓣膜行 TAVR 的患者，24 例（3.6%）患者由于人工主動脈瓣位置不佳造成瓣周漏而行同期瓣中瓣置入術，研究的終點包括全因死亡、心血管事件、腦血管事件、主動脈瓣跨瓣壓差。30 d 短期和 1 年中期結果皆顯示，瓣中瓣置入術患者同普通非瓣中瓣置入的 TAVR 患者在全因死亡、心血管事件、腦血管事件、主動脈瓣跨瓣壓差方面差異無統計學意義。Stundl 等[13]比較了 226 例行 TAVR 的患者因中度及以上瓣周漏行球囊后擴張及瓣中瓣置入術的差別，發現兩者皆能有效減少瓣周漏，且在 1 年期的全因死亡率和腦卒中發生率上差異無統計學意義。該研究同時分析了經食管心臟超聲在 TAVR 術中瓣周漏評估上的作用，指出術中實時三維超聲心動圖對評估瓣周漏程度具有重要作用。Gao 等[25]采用 Meta 分析的方法研究了 TAVR 術中同期行瓣中瓣置入術患者急性冠狀動脈阻塞的發生率及風險因素，指出冠狀動脈阻塞患者 24 h 及 30 d 死亡率分別為 10.5% 及 37.1%，冠狀動脈阻塞的發生與瓣膜選擇、瓦式竇寬等因素相關。由于解剖結構上，主動脈-二尖瓣簾的存在導致人工主動脈瓣膜置入可能對二尖瓣功能產生影響，而主動脈瓣置入過低更有加重二尖瓣功能不良的風險。Caballero 等[30]專門針對主動脈瓣置入的深度進行建模，研究不同深度的主動脈瓣置入術后對二尖瓣功能的影響，得出主動脈瓣置入深度越淺對二尖瓣反流的改善越有利，但該研究針對的是二尖瓣本身已經存在反流的情況，對于術前功能正常的二尖瓣群體研究數據仍匱乏。而我們團隊在研究過程中發現 3 例患者因主動脈瓣置入過低對二尖瓣開放影響輕微，未影響二尖瓣瓣口開放面積，也未造成二尖瓣關閉不全，但仍值得提出，以得到重視，同時我們建議對主動脈瓣-二尖瓣術中相互關系和作用進行進一步的研究。
對比國內外同道的研究，本研究也有自己的局限性。本研究為單中心研究，存在選擇性偏倚的問題。本研究的隨訪時間為 1 年，無法評估 TAVR 術中同期行瓣中瓣置入術的長期效果和臨床事件發生風險。由于本中心術中同期瓣中瓣置入術的例數較少，故本研究的樣本量也偏小。因此，對于 TAVR 術中同期行瓣中瓣置入術的評價還有待更大樣本量、多中心、長期的隨訪研究。綜上所述，TAVR 術中同期行瓣中瓣置入術作為術中應對瓣周漏的緊急措施，操作可行，即刻效果明確，短中期效果肯定。
利益沖突：無。
作者貢獻：張蔚菁負責實施研究設計，臨床隨訪，數據收集、整理和分析，撰寫及修改論文等；潘文志負責監督研究實施和施行手術；管麗華負責指導統計學方法；張曉春負責參與手術過程；張源負責監督數據整理；吳劍負責臨床隨訪；李偉、潘翠珍負責心臟超聲；周達新負責對研究方案提出修改、施行手術；葛均波負責監督研究過程、對研究方案提出修改。
自 2002 年 Cribier 施行首例經皮主動脈瓣置換術以來，經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）蓬勃發展。隨著 PARTNER 系列研究[1-3]結果的公布，TAVR 的適應人群從外科高危人群向外科低中危人群推廣。面對該技術的廣泛應用，手術相關并發癥也得到越來越多的重視。而 TAVR 后瓣周漏是不容忽視的術后并發癥，其多由人工瓣膜釋放的位置不佳或者人工瓣膜與瓣環接觸不良引起[4]。研究[2]證實，TAVR 后中重度主動脈瓣反流是影響患者生存率的獨立危險因素。TAVR 中同期瓣中瓣置入是治療人工瓣膜置入后瓣周漏的重要技術，但國內對其短中期效果仍缺少研究。本文旨在分析我中心 TAVR 中同期行瓣中瓣置入術患者的短中期臨床結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
1.1.1 納入標準
本研究連續納入 2010 年 10 月 3 日至 2021 年 4 月 21 日在復旦大學附屬中山醫院心內科通過經胸超聲心動圖診斷為“重度主動脈瓣狹窄”，并入院行 TAVR 的患者。其中，重度主動脈瓣狹窄的診斷標準為常規經胸超聲心動圖檢查下主動脈瓣峰值血流速度>4.0 m/s 或平均跨瓣壓差>40 mm Hg 或有效瓣口面積<1.0 cm2。而對于低心排血量、低主動脈瓣跨瓣壓差的情況下，多巴酚丁胺試驗后在任何流速下瓣口面積都不超過 1.0 cm2 時，瓣口流速>4.0 m/s 或平均跨瓣壓差>40 mm Hg 時診斷為重度主動脈瓣狹窄。
1.1.2 排除標準
本研究的排除標準包括惡性腫瘤患者、術前患有陣發性或持續性心房顫動（房顫）患者、術前腎功能不全患者、術前已行永久起搏器植入術患者、術前患有主動脈夾層或主動脈瘤患者、因人工主動脈瓣膜衰敗而行主動脈瓣中瓣置入術患者、因主動脈瓣反流而行 TAVR 患者、術前因風濕性瓣膜病影響二尖瓣功能患者。
1.1.3 分組
根據納入和排除標準，最終納入333例患者，其中男 208 例、女 125 例，平均年齡（76.0±7.0）歲。316 例（94.9%）患者行單純 TAVR，為單純 TAVR 組；17 例（5.1%）患者因為在置入人工主動脈瓣膜后出現中度及以上主動脈瓣瓣周漏而通過“瓣中瓣”技術進行處理，為同期瓣中瓣組。兩組患者一般資料見表1。
表1
333 例患者臨床資料［例（%）/］
1.2 手術方法
1.2.1 手術方案
患者的手術方案由復旦大學附屬中山醫院心內科結構團隊制定。患者術前行主動脈根部冠狀動脈 CT 血管造影（CTA）檢查，了解患者心臟解剖、主動脈根部結構、冠狀動脈情況、主動脈和外周血管情況。患者在全身復合麻醉下手術，全程在 X 線透視輔助下完成，通過主動脈根部造影判斷瓣膜置入深度，術中通過左室造影判斷主動脈瓣反流，通過經食管心臟超聲判斷主動脈瓣反流為瓣中反流還是瓣周漏，術后通過經胸超聲心動圖隨訪患者人工主動脈瓣功能、主動脈瓣反流、瓣周漏、跨瓣壓差、瓣口面積、二尖瓣反流、左室射血分數等情況。
1.2.2 瓣膜設計
自膨脹瓣膜分為流入道部、功能部、流出道部。其中流入道部嵌入左室流出道及瓣環內，起到錨定作用，防止瓣膜移位，部分廠家的瓣膜含有裙邊以減少瓣周漏[5]。功能部含有瓣環上的瓣葉結構，具有瓣葉功能，瓣膜支架的菱形網孔較粗，內徑較流入道部減小 4～5 mm，能避免阻塞冠狀動脈開口。而流出道部嵌入主動脈根部，防止支架移動或擺動[6]。
啟明醫療的 Venus A-valve 主動脈瓣膜沒有裙邊，瓣膜推薦的置入深度為 0～5 mm。微創心通的主動脈瓣膜裙邊高度為 10 mm，瓣膜推薦的置入深度為 0～4 mm。
1.3 結局指標
本研究的主要終點事件為全因死亡，次要終點事件包括永久起搏器植入、急性心肌梗死、術后新發房顫、缺血性腦卒中或一過性缺血發作、嚴重出血事件、血栓栓塞事件、急性腎損傷、主要血管并發癥、二尖瓣功能障礙、主動脈瓣瓣口面積、主動脈瓣跨瓣壓差、左室射血分數。
1.4 資料收集與隨訪
通過調閱住院病史收集患者的人口學信息、臨床資料、手術過程記錄，并通過電話咨詢、門診隨訪和心臟超聲復查隨訪患者的術后臨床信息。
1.5 統計學分析
應用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。本研究對符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間差異比較采用 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距表示，兩組間差異比較采用 Kruskal-Wallis 的統計檢驗。計數資料用頻數和百分比表示，組間比較采用 Fisher 確切概率法檢驗。雙側檢驗 P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準，批準編號：B2020-093（2）。所有患者均簽署知情同意書。本研究已經在中華人民共和國科學技術部人類遺傳資源信息備份專欄備份（備份號：BF2021050505901）。
2 結果
單純 TAVR 患者中，經股動脈途徑手術者占比 80.1%，主動脈瓣膜平均置入深度為 4.3 mm，術后中度及以上瓣周漏患者 3 例；見表 1。
同期瓣中瓣組患者的手術路徑為股動脈 15 例和頸動脈 2 例，預擴張球囊型號為 18～22 mm，后擴張球囊型號為 18～24 mm，第一枚瓣膜的平均置入深度為 10.6 mm，瓣中瓣的平均置入深度為 5.2 mm。15 例（88.2%）患者行球囊預擴張，在行瓣中瓣置入術前，9 例（52.9%）患者行球囊后擴張，但主動脈瓣瓣周漏并沒有得到有效緩解。全部 17 例行瓣中瓣置入術患者主動脈瓣瓣周漏都得到了有效控制，其中 3 例（17.6%）患者在置入瓣中瓣后行球囊后擴張。手術后，16 例（94.1%）患者的主動脈瓣瓣周漏最終控制在中度以下，1 例（5.9%）患者主動脈瓣瓣周漏為中度。17 例患者左室射血分數較術前都得到了提高，其中 1 例患者二尖瓣開放受到輕微影響，但未影響二尖瓣瓣口開放面積，也未出現二尖瓣關閉不全；見表 1、圖 1～2。
圖1
瓣中瓣置入組患者瓣膜置入深度
圖2
第一枚及第二枚瓣膜置入后主動脈瓣瓣周漏
0：無瓣周漏；1：輕度瓣周漏；2：中度瓣周漏；3：中重度瓣周漏；4：重度瓣周漏
在術后 30 d 的評估中，兩組患者在全因死亡率（4.4% vs. 0，P=1.000）、永久起搏器植入術發生率（10.4% vs. 17.6%，P=1.000）、急性心肌梗死發生率（0.3% vs. 0，P=1.000）、術后新發房顫發病率（1.6% vs. 0，P=1.000）、缺血性腦卒中或一過性缺血發作的發生率（1.3% vs. 0，P=1.000）、急性腎損傷發生率（0.9% vs. 0，P=1.000）、嚴重出血事件的發生率（0.9% vs. 0，P=1.000）、主要血管并發癥的發生率（1.6% vs.5.9%，P=1.000）、主動脈瓣平均跨瓣壓差［（11.4±6.4）mm Hg vs.（8.9±4.9）mm Hg，P=0.099］、主動脈瓣瓣口面積［（2.1±0.6）cm2 vs.（2.6±0.5）cm2，P=0.221］、左室射血分數（62.0%±9.0% vs. 57.0%±12.0%，P=0.189）、二尖瓣功能障礙發生率（0.6% vs. 5.9%，P=1.000）方面差異無統計學意義；見表 2。
表2
比較兩組患者的術后短中期隨訪結果［例（%）/］
在術后 1 年的評估中，兩組患者在全因死亡率（6.3% vs. 0，P=1.000）、永久起搏器植入術發生率（11.8% vs. 17.6%，P=1.000）、急性心肌梗死發生率（0.3% vs. 0，P=1.000）、術后新發房顫發病率（2.2% vs. 5.9%，P=1.000）、缺血性腦卒中或一過性缺血發作發生率（1.3% vs. 0，P=1.000）、嚴重出血事件發生率（0.9% vs. 0，P=1.000）、血栓栓塞事件發生率（0.6% vs. 5.9%，P=1.000）、主動脈瓣平均跨瓣壓差［（10.5±7.6）mm Hg vs.（11.2±5.2）mm Hg，P=0.432］、左室射血分數（63.0%±7.0% vs. 60.0%±8.0%，P=0.170）、二尖瓣功能障礙發生率（0.6% vs. 5.9%，P=1.000）方面差異無統計學意義；見表 2。
3 討論
瓣周漏是 TAVR 的常見并發癥，其發生率在 40% 左右，中度及以上瓣周漏的發生率約 10%[6]。在 2 年的隨訪中，大多數瓣周漏沒有進展，但術后即使是輕度的主動脈瓣周漏也和患者死亡率增加相關[2]，故瓣周漏是 TAVR 術后必須重視的問題。術后瓣周漏的發生主要和人工瓣膜膨脹不全、人工瓣膜與自身瓣環尺寸不匹配、人工瓣膜置入位置欠佳、瓣環鈣化等相關[7-11]。對于瓣膜膨脹不全或者瓣膜尺寸選擇偏小造成的環繞瓣周的多處小的瓣周漏，球囊后擴張是首選處理方式[12-13]。對于瓣膜釋放位置過高或過低造成的瓣周漏，瓣中瓣是更合理的處理方式[12, 14]。對于和瓣膜位置不佳及貼壁不良無關的，特別是瓣環周圍鈣化造成的瓣周漏，經導管瓣周漏封堵術也是值得考慮的處理方式[12, 15-16]。
作為應對自膨脹瓣膜 TAVR 術中瓣周漏的重要措施，術中同期行瓣中瓣置入術的短中期效果仍缺乏系統研究。本研究結果提示，術后 30 d 及 1 年的隨訪結果中，瓣中瓣置入組在全因死亡、永久起搏器植入、急性心肌梗死、新發房顫、缺血性腦卒中或一過性缺血發作、急性腎損傷、嚴重出血事件、主要血管并發癥、二尖瓣功能障礙的發生率及左室射血分數、主動脈跨瓣壓差的評估上與非瓣中瓣置入組相比差異無統計學意義，其短中期效果值得肯定。
國內外同行也有對 TAVR 術中同期行瓣中瓣置入術進行病例報道[4, 17]，對手術方式進行探討[18-19]，對瓣周漏評估方法進行研究[20-23]，對并發癥及處理進行探索[24-27]。唐亮等[4]研究了 14 例 TAVR 手術患者，其中 3 例患者行瓣中瓣置入術，該 3 例患者皆因發生 TAVR 術后主動脈瓣反流而采用瓣中瓣置入技術，并取得滿意的術后即刻效果。Nandy 等[17]報道了 1 例 79 歲因重度主動脈瓣狹窄行 TAVR 術的患者，因術后急性左心衰竭發作，且經食管心臟超聲提示中重度瓣周漏，故在 TAVR 術后 48 h 內行瓣中瓣置入術，術后即刻效果同樣顯著，瓣周漏改善為輕微，患者心力衰竭得到糾正。Makkar 等[28]對 PARTNER 隨機對照試驗的數據進行分析，根據術中是否即刻行瓣中瓣置入術的情況進行分類，研究得出，在全部 2 554 例患者中，63 例（2.47%）術中即刻進行了瓣中瓣置入術；術中即刻瓣中瓣置入術可以作為 TAVR 術后全因死亡率升高的獨立預測因子（HR=1.86，95%CI 1.03～3.38，P=0.041）。但該研究是基于研究中心術中和術后記錄的數據進行的回顧性研究，資料積累時未受到研究者控制，記錄的完整性和真實性難以保證，存在偏倚的可能性，故具有研究的局限性，且研究對象是第一代 Sapien 球囊擴張瓣膜，對于后續的新一代球囊擴張瓣膜及自膨脹瓣膜的情況，研究結果不能完全采納。Ussia 等[29]連續納入了意大利 14 家醫療中心的 663 例應用 CoreValve 瓣膜行 TAVR 的患者，24 例（3.6%）患者由于人工主動脈瓣位置不佳造成瓣周漏而行同期瓣中瓣置入術，研究的終點包括全因死亡、心血管事件、腦血管事件、主動脈瓣跨瓣壓差。30 d 短期和 1 年中期結果皆顯示，瓣中瓣置入術患者同普通非瓣中瓣置入的 TAVR 患者在全因死亡、心血管事件、腦血管事件、主動脈瓣跨瓣壓差方面差異無統計學意義。Stundl 等[13]比較了 226 例行 TAVR 的患者因中度及以上瓣周漏行球囊后擴張及瓣中瓣置入術的差別，發現兩者皆能有效減少瓣周漏，且在 1 年期的全因死亡率和腦卒中發生率上差異無統計學意義。該研究同時分析了經食管心臟超聲在 TAVR 術中瓣周漏評估上的作用，指出術中實時三維超聲心動圖對評估瓣周漏程度具有重要作用。Gao 等[25]采用 Meta 分析的方法研究了 TAVR 術中同期行瓣中瓣置入術患者急性冠狀動脈阻塞的發生率及風險因素，指出冠狀動脈阻塞患者 24 h 及 30 d 死亡率分別為 10.5% 及 37.1%，冠狀動脈阻塞的發生與瓣膜選擇、瓦式竇寬等因素相關。由于解剖結構上，主動脈-二尖瓣簾的存在導致人工主動脈瓣膜置入可能對二尖瓣功能產生影響，而主動脈瓣置入過低更有加重二尖瓣功能不良的風險。Caballero 等[30]專門針對主動脈瓣置入的深度進行建模，研究不同深度的主動脈瓣置入術后對二尖瓣功能的影響，得出主動脈瓣置入深度越淺對二尖瓣反流的改善越有利，但該研究針對的是二尖瓣本身已經存在反流的情況，對于術前功能正常的二尖瓣群體研究數據仍匱乏。而我們團隊在研究過程中發現 3 例患者因主動脈瓣置入過低對二尖瓣開放影響輕微，未影響二尖瓣瓣口開放面積，也未造成二尖瓣關閉不全，但仍值得提出，以得到重視，同時我們建議對主動脈瓣-二尖瓣術中相互關系和作用進行進一步的研究。
對比國內外同道的研究，本研究也有自己的局限性。本研究為單中心研究，存在選擇性偏倚的問題。本研究的隨訪時間為 1 年，無法評估 TAVR 術中同期行瓣中瓣置入術的長期效果和臨床事件發生風險。由于本中心術中同期瓣中瓣置入術的例數較少，故本研究的樣本量也偏小。因此，對于 TAVR 術中同期行瓣中瓣置入術的評價還有待更大樣本量、多中心、長期的隨訪研究。綜上所述，TAVR 術中同期行瓣中瓣置入術作為術中應對瓣周漏的緊急措施，操作可行，即刻效果明確，短中期效果肯定。
利益沖突：無。
作者貢獻：張蔚菁負責實施研究設計，臨床隨訪，數據收集、整理和分析，撰寫及修改論文等；潘文志負責監督研究實施和施行手術；管麗華負責指導統計學方法；張曉春負責參與手術過程；張源負責監督數據整理；吳劍負責臨床隨訪；李偉、潘翠珍負責心臟超聲；周達新負責對研究方案提出修改、施行手術；葛均波負責監督研究過程、對研究方案提出修改。
