引用本文： 袁明明, 王利軍, 吳起才. 經導管主動脈瓣植入術治療單純主動脈瓣反流的系統評價與Meta分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(2): 233-239. doi: 10.7507/1007-4848.202106012 復制
經導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），也稱經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），自2000年以來，已發展成為許多主動脈瓣狹窄高危患者的標準治療策略[1]。具體而言，與藥物或心內直視手術治療相比，TAVI已被證明對手術風險高的患者更有效[2]。基于這一早期成功經驗，心外科醫生已將標準的TAVI手術適應證擴大到主動脈瓣其它病變上。一般來說，TAVI主要用于嚴重主動脈瓣狹窄[3]、主動脈瓣二瓣化畸形[4]和生物瓣膜手術置換失敗[5]患者。研究[6]報道了TAVI用于治療單純主動脈瓣反流的高危患者。然而，目前關于TAVI治療單純主動脈瓣反流的安全性和可行性的一些研究，由于樣本量相對較小、大部分為回顧性研究、缺少多中心臨床數據等諸多原因，研究結果并不完全一致。因此，我們對相關報道進行了系統回顧，評價TAVI在單純主動脈瓣反流治療中的療效，以期為臨床醫生的手術決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）研究類型：隨機對照研究或隊列研究，語言不限；（2）研究對象：經過心臟彩色超聲和CT診斷為單純主動脈瓣反流患者；（3）干預措施：TAVR或TAVI。
排除標準：（1）混合型主動脈瓣疾病（任意程度的主動脈瓣狹窄和主動脈狹窄）；（2）TAVI同期行其它手術；（3）重復發表文獻、個案報道。
主要結局指標為人工瓣膜植入成功率，30 d全因死亡率。次要結局主要包括30 d卒中、大出血或血管并發癥、2期及以上急性腎損傷、輕度及以上反流或瓣周漏和術后永久起搏器植入等。
1.2 文獻檢索
計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、ClinicalTrials.gov、Cochrane對照試驗注冊庫、中國生物醫學文獻數據庫等，檢索時限2002年1月—2021年5月。英文檢索詞：aortic valve insufficiency、insufficiency、aortic valve、aortic valve incompetence、incompetence、aortic valve、aortic regurgitation、regurgitation、aortic、regurgitation、aortic valve、aortic incompetence、incompetence、aortic、transcatheter aortic valve replacement、transcatheter aortic valve implantation等。中文檢索詞：主動脈瓣關閉不全、主動脈瓣反流、經導管主動脈瓣置換、經導管主動脈瓣置入、經主動脈瓣或經心尖主動脈瓣置換等。
1.3 數據提取和質量評價
由兩位作者從符合條件的研究中獨立提取數據，使用標準化的數據匯編形式，如有分歧則討論解決。對于所有納入的研究，收集以下信息：第一作者、發表年份、研究類型、樣本量、患者基線特征、術后并發癥（瓣周漏、永久起搏器植入、急性腎損傷、心肌梗死、卒中、大出血）。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[7]評估研究質量。文獻檢索流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程圖
1.4 統計學分析
采用STATA 14.0和Rstudio 4.10軟件進行Meta分析。每項結局指標都生成合并效應量及其95%置信區間（95%CI），并使用I2統計量對每項結局指標進行異質性檢驗，I2≤50%說明研究之間無明顯異質性，采用固定效應模型計算并繪制森林圖；若I2>50%表明研究之間存在顯著異質性，采用隨機效應模型，并對異質性來源進行敏感性分析，同時采用Egger檢驗檢測發表偏倚。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻檢索和篩選流程
初步檢索到相關文獻2 536篇，運用EndNote X8軟件剔除重復文獻1 157篇，閱讀題目和摘要剔除1 314篇，剩余65篇文獻全文閱讀，最終納入15篇文獻[8-22]，共1 394例患者。所有研究均為回顧性隊列研究，NOS評分均≥6 分。全部研究報道了30 d臨床結果，6項研究報道了長期隨訪數據。所納入研究的基本信息見表1。所有患者年齡、高血壓、左心室射血分數、心功能分級等基線特征基本一致。
表1
納入文章基本特征（例/
）
2.2 納入研究和患者的特點
在所納入的15項研究中，共有1 394例原發性主動脈瓣反流患者接受了TAVR或TAVI治療。表1總結了患者的主要臨床和手術特征。所納入研究中，950例（68.1%）患者為男性，年齡69～80歲。427例（30.6%）患者報道了血管植入途徑，其中294例（68.9%）經心尖途徑，120例（28.1%）經股動脈途徑，16例（3.7%）患者經鎖骨下動脈或直接主動脈途徑。14項研究[8-21]報告了人工瓣膜植入類型，其中，植入最多的人工瓣膜是J-Valve（65.6%）和CoreValve（29.7%）。
2.3 主要結局事件
2.3.1 30 d全因死亡率
納入15項研究[8-22]，共1 394例患者。30 d全因死亡率0.0%～30.0%，匯總事件率為6.3%［95%CI（3.4%，9.1%），I2=53.00%］；見圖2。
圖2
30 d 全因死亡率 Meta 分析
2.3.2 人工瓣膜植入成功率
納入13項研究[8-12,14-21]，共457例患者。人工瓣膜植入成功率72.0%～100.0%，匯總事件率為96.0%［95%CI（90.0%，100.0%），I2=76.53%］；見表2。
表2
納入研究主要結局事件
2.3.3 永久起搏器植入
納入11項研究[8-12,14,16-17,19-21]，共353例患者。術后永久起搏器植入率0.0%～23.0%，匯總事件率為6.0%［95%CI（4.0%，10.0%），I2=0.00%］；見表2。
2.3.4 其它結局事件
術后出現2期及以上急性腎損傷0.0%～12.5%，匯總事件率為3.0%［95%CI（2.0%，4.0%），I2=26.08%］；大出血或血管并發癥發生率0.0%～9.7%，匯總事件率為4.0%［95%CI（2.0%，6.0%），I2=23.75%］；30 d卒中發生率0.0%～4.7%，匯總事件率為2.0%［95%CI（1.0%，4.0%），I2=24.04%］。此外，有14項研究[8-12,14-22]報道了術后瓣周漏或殘余分流情況，術后輕度及以上反流或瓣周漏發生率0.0%～19.0%，匯總事件率為8.0%［95%CI（7.0%，10.0%），I2=26.12%］；見表2。
2.4 敏感性分析
研究結果中有2項結局指標，即30 d全因死亡率和人工瓣膜植入成功率，存在顯著異質性（I2>50%，P<0.05）。對30 d全因死亡率進行分析，逐一剔除單個研究后，I2無明顯變化，未明確亞組分析等明顯降低異質性的方法，無法確定異質性來源，但隨機效應模型合并結果無明顯變化，說明結果穩定性較好。對人工瓣膜植入成功率，各項研究逐一剔除，發現剔除文獻[18]后I2=34.59%，視此項指標為異質性的來源，需進一步亞組分析。剔除后效應結果未明顯變化（P<0.001），無該文獻不符合納入標準，固不能剔除，但還需多中心大樣本亞組分層設計的隨機對照試驗進一步驗證。
2.5 發表偏倚
對30 d全因死亡率結局指標進行了發表偏倚分析，結果顯示合并效應值后的漏斗圖不對稱；見圖3。進一步進行了Egger檢驗（P=0.010），結果表明可能存在發表偏倚；見圖4。隨后我們采用剪補法評價發表偏倚對于結果的影響，結果發現剪補前后效應值和置信區間均變化不大，表明本研究得出的結果真實性較好。
圖3
30 d全因死亡率漏斗圖
圖4
30 d全因死亡率發表偏倚Egger檢驗
3 討論
我們報告了因單純主動脈瓣反流行TAVI治療的Meta分析結果，證明TAVI治療安全和有效。納入的15項研究中，人工瓣膜成功植入率為96.0%［95%CI（90.0%，100.0%）］，30 d全因死亡率為6.3%［95%CI（3.4%，9.1%）］。30 d內卒中發生率和術后永久起搏器植入率均在可接受范圍內，分別為2.0%［95%CI（1.0%，4.0%）］和6.0%［95%CI（4.0%，10.0%）］。
外科主動脈瓣置換術是左心室擴張或左心室功能下降的主動脈瓣反流患者的首選治療方法[23]。隨著TAVI技術的成熟，越來越多的主動脈瓣狹窄手術高危患者受益于TAVI技術。基于這一成功，心外科醫生一直在探索如何將這一技術運用在單純主動脈瓣反流手術高危患者。事實上，近年來全世界多個心臟中心都開展過單純主動脈瓣反流TAVI治療，也發表過相關研究，得出了一些初步經驗。
目前對于主動脈瓣反流進行TAVI治療的適應證尚無明確界定，也無相關指南推薦。一般來說，對于退行性病變的高危主動脈瓣反流，TAVI治療效果較好，尤其是對于外科手術禁忌證的瓷化主動脈瓣患者，TAVI治療無疑是一個不錯的選擇[24]。但大多數心臟外科醫生有一個共識：主動脈瘤、二葉主動脈瓣、馬方綜合征等引起的環形擴張導致的主動脈瓣反流可能是TAVI治療的禁忌證。在主動脈瘤、二葉主動脈瓣、馬方綜合征等情況下，TAVI后主動脈直徑仍可能增加。根據Roy等[8]的經驗，TAVI對升主動脈瘤患者治療效果不佳（4例患者中有3例在治療后6個月內死亡）。
主動脈瓣狹窄主要是由瓣膜的退化和鈣化引起的，而主動脈瓣反流是多種病因的結果，主要包括退行性主動脈瓣、主動脈根部擴張、感染性心內膜炎、炎性疾病、創傷以及風濕性瓣膜病等[25]。我們納入的15項研究中，11項研究報告了反流機制。其中，190例（51.9%）退行性主動脈瓣，58例（15.8%）主動脈根部擴張，33例（9.0%）感染性心內膜炎。此外，一定比例的患者存在升主動脈受累，需要進行開放性手術治療[26]。最后，主動脈瓣反流患者的解剖結構更加復雜多變，使得經導管治療更具挑戰性。
隨著TAVI技術的成熟，已有多種植入途徑應用于主動脈瓣反流的TAVI治療，主要包括：經股動脈、經鎖骨下、經頸動脈、經主動脈、經腋下、經心尖、通過右前開胸[27]。目前，主動脈瓣反流的TAVI治療中普遍采用的是經心尖、經股動脈和鎖骨下動脈或直接主動脈途徑[28]。我們納入的研究中，有427例（30.6%）患者報道了血管植入途徑，其中294例（68.9%）患者經心尖途徑，120例（28.1%）患者經股動脈途徑，16例（3.7%）患者經鎖骨下動脈或直接主動脈途徑。
對于單純的主動脈瓣反流來說，關于TAVI的一個主要問題是人工瓣膜有脫落風險。因為瓣環擴張且沒有鈣化的環來固定人工瓣膜，這是早期限制TAVI運用于主動脈瓣反流的主要原因[29]。我們納入的研究中，人工瓣膜的植入成功率為72.0%～100.0%。早期的研究報告顯示人工瓣膜的一次植入成功率并不高（72%），而需重新植入第二個人工瓣膜，甚至中轉外科主動脈瓣置換。此外，大多數單純主動脈瓣反流患者的瓣環比較大，而且呈橢圓形[30]。這種大而偏心的瓣環增加了人工瓣膜錨定的難度以及脫離的風險。在本研究中，平均主動脈瓣環為25.2 cm，大多數患者接受了最大瓣膜尺寸的治療。
隨著TAVI技術的成熟，器械商也在努力探索一種適用于主動脈瓣反流的人工植入瓣膜。自膨式人工瓣膜是最早用于TAVI治療單純主動脈瓣反流的植入瓣膜，然而早期研究[31]顯示自膨式人工瓣膜手術并發癥發生率高。隨后出現了CoreValve、Acurate TA、JenaValve等一系列用于主動脈瓣置換的人工瓣膜[32]。納入的研究中，植入最多的人工瓣膜是J-Valve（65.6%）和CoreValve（29.7%）。近年來，隨著TAVI技術的成熟，出現了多種類型的第二代TAVI植入裝置，如第二代J-Valve、Acurate TA植入系統，美敦力Eagager瓣膜[33]。第二代植入瓣膜有多種巧妙設計，如JenaValve和J-Valve植入系統依賴于天然主動脈瓣葉上夾子的固定，減輕了對主動脈環鈣化的依賴[34]。此外，第二代植入瓣膜可以重新組裝和定位[35]，這將提高裝置的成功率，減少第二次瓣膜植入的需要。一項多中心隊列研究[36]發現，與早期植入裝置相比，使用新一代植入設備的TAVI治療單純主動脈瓣反流效果更好，且瓣膜植入成功率更高。隨著單純主動脈瓣反流TAVI治療技術研究的深入，相信在不久的將來，更巧妙、更先進的植入瓣膜會不斷被開發出來。
我們的研究也有一定的局限性：（1）TAVI對單純主動脈瓣反流患者的治療仍然很少，這使得我們無法得出明確的結論；（2）納入研究數據來源于大量不同病因的主動脈瓣反流患者，導致我們的分析受到發表偏倚的影響；（3）納入研究均為沒有對照組的非隨機觀察研究，未來需要更大樣本量、更長隨訪時間的隨機對照研究進一步驗證；（4）納入的研究跨越了7年時間，在此期間，TAVI知識和技術都有了顯著進步，這意味著實際結果可能比報告的結果有所改善。
雖然外科主動脈瓣置換仍然是單純主動脈瓣反流患者的首選治療方案，但本研究結果表明，對于單純高危主動脈瓣反流患者群體，TAVI治療可以獲得滿意的治療效果和較低的術后并發癥發生率。盡管先前的研究數據令人滿意，然而仍需更大樣本量、更長隨訪時間的研究進一步驗證。同時也需要更先進的設備技術促進TAVI技術的發展，讓更多的主動脈瓣反流患者受益。
利益沖突：無。
作者貢獻：袁明明負責論文設計，實施研究，數據整理與分析，論文撰寫與修改；吳起才負責論文審閱與修改；王利軍負責實施研究。
經導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），也稱經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），自2000年以來，已發展成為許多主動脈瓣狹窄高危患者的標準治療策略[1]。具體而言，與藥物或心內直視手術治療相比，TAVI已被證明對手術風險高的患者更有效[2]。基于這一早期成功經驗，心外科醫生已將標準的TAVI手術適應證擴大到主動脈瓣其它病變上。一般來說，TAVI主要用于嚴重主動脈瓣狹窄[3]、主動脈瓣二瓣化畸形[4]和生物瓣膜手術置換失敗[5]患者。研究[6]報道了TAVI用于治療單純主動脈瓣反流的高危患者。然而，目前關于TAVI治療單純主動脈瓣反流的安全性和可行性的一些研究，由于樣本量相對較小、大部分為回顧性研究、缺少多中心臨床數據等諸多原因，研究結果并不完全一致。因此，我們對相關報道進行了系統回顧，評價TAVI在單純主動脈瓣反流治療中的療效，以期為臨床醫生的手術決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）研究類型：隨機對照研究或隊列研究，語言不限；（2）研究對象：經過心臟彩色超聲和CT診斷為單純主動脈瓣反流患者；（3）干預措施：TAVR或TAVI。
排除標準：（1）混合型主動脈瓣疾病（任意程度的主動脈瓣狹窄和主動脈狹窄）；（2）TAVI同期行其它手術；（3）重復發表文獻、個案報道。
主要結局指標為人工瓣膜植入成功率，30 d全因死亡率。次要結局主要包括30 d卒中、大出血或血管并發癥、2期及以上急性腎損傷、輕度及以上反流或瓣周漏和術后永久起搏器植入等。
1.2 文獻檢索
計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、ClinicalTrials.gov、Cochrane對照試驗注冊庫、中國生物醫學文獻數據庫等，檢索時限2002年1月—2021年5月。英文檢索詞：aortic valve insufficiency、insufficiency、aortic valve、aortic valve incompetence、incompetence、aortic valve、aortic regurgitation、regurgitation、aortic、regurgitation、aortic valve、aortic incompetence、incompetence、aortic、transcatheter aortic valve replacement、transcatheter aortic valve implantation等。中文檢索詞：主動脈瓣關閉不全、主動脈瓣反流、經導管主動脈瓣置換、經導管主動脈瓣置入、經主動脈瓣或經心尖主動脈瓣置換等。
1.3 數據提取和質量評價
由兩位作者從符合條件的研究中獨立提取數據，使用標準化的數據匯編形式，如有分歧則討論解決。對于所有納入的研究，收集以下信息：第一作者、發表年份、研究類型、樣本量、患者基線特征、術后并發癥（瓣周漏、永久起搏器植入、急性腎損傷、心肌梗死、卒中、大出血）。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[7]評估研究質量。文獻檢索流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程圖
1.4 統計學分析
采用STATA 14.0和Rstudio 4.10軟件進行Meta分析。每項結局指標都生成合并效應量及其95%置信區間（95%CI），并使用I2統計量對每項結局指標進行異質性檢驗，I2≤50%說明研究之間無明顯異質性，采用固定效應模型計算并繪制森林圖；若I2>50%表明研究之間存在顯著異質性，采用隨機效應模型，并對異質性來源進行敏感性分析，同時采用Egger檢驗檢測發表偏倚。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻檢索和篩選流程
初步檢索到相關文獻2 536篇，運用EndNote X8軟件剔除重復文獻1 157篇，閱讀題目和摘要剔除1 314篇，剩余65篇文獻全文閱讀，最終納入15篇文獻[8-22]，共1 394例患者。所有研究均為回顧性隊列研究，NOS評分均≥6 分。全部研究報道了30 d臨床結果，6項研究報道了長期隨訪數據。所納入研究的基本信息見表1。所有患者年齡、高血壓、左心室射血分數、心功能分級等基線特征基本一致。
表1
納入文章基本特征（例/）
2.2 納入研究和患者的特點
在所納入的15項研究中，共有1 394例原發性主動脈瓣反流患者接受了TAVR或TAVI治療。表1總結了患者的主要臨床和手術特征。所納入研究中，950例（68.1%）患者為男性，年齡69～80歲。427例（30.6%）患者報道了血管植入途徑，其中294例（68.9%）經心尖途徑，120例（28.1%）經股動脈途徑，16例（3.7%）患者經鎖骨下動脈或直接主動脈途徑。14項研究[8-21]報告了人工瓣膜植入類型，其中，植入最多的人工瓣膜是J-Valve（65.6%）和CoreValve（29.7%）。
2.3 主要結局事件
2.3.1 30 d全因死亡率
納入15項研究[8-22]，共1 394例患者。30 d全因死亡率0.0%～30.0%，匯總事件率為6.3%［95%CI（3.4%，9.1%），I2=53.00%］；見圖2。
圖2
30 d 全因死亡率 Meta 分析
2.3.2 人工瓣膜植入成功率
納入13項研究[8-12,14-21]，共457例患者。人工瓣膜植入成功率72.0%～100.0%，匯總事件率為96.0%［95%CI（90.0%，100.0%），I2=76.53%］；見表2。
表2
納入研究主要結局事件
2.3.3 永久起搏器植入
納入11項研究[8-12,14,16-17,19-21]，共353例患者。術后永久起搏器植入率0.0%～23.0%，匯總事件率為6.0%［95%CI（4.0%，10.0%），I2=0.00%］；見表2。
2.3.4 其它結局事件
術后出現2期及以上急性腎損傷0.0%～12.5%，匯總事件率為3.0%［95%CI（2.0%，4.0%），I2=26.08%］；大出血或血管并發癥發生率0.0%～9.7%，匯總事件率為4.0%［95%CI（2.0%，6.0%），I2=23.75%］；30 d卒中發生率0.0%～4.7%，匯總事件率為2.0%［95%CI（1.0%，4.0%），I2=24.04%］。此外，有14項研究[8-12,14-22]報道了術后瓣周漏或殘余分流情況，術后輕度及以上反流或瓣周漏發生率0.0%～19.0%，匯總事件率為8.0%［95%CI（7.0%，10.0%），I2=26.12%］；見表2。
2.4 敏感性分析
研究結果中有2項結局指標，即30 d全因死亡率和人工瓣膜植入成功率，存在顯著異質性（I2>50%，P<0.05）。對30 d全因死亡率進行分析，逐一剔除單個研究后，I2無明顯變化，未明確亞組分析等明顯降低異質性的方法，無法確定異質性來源，但隨機效應模型合并結果無明顯變化，說明結果穩定性較好。對人工瓣膜植入成功率，各項研究逐一剔除，發現剔除文獻[18]后I2=34.59%，視此項指標為異質性的來源，需進一步亞組分析。剔除后效應結果未明顯變化（P<0.001），無該文獻不符合納入標準，固不能剔除，但還需多中心大樣本亞組分層設計的隨機對照試驗進一步驗證。
2.5 發表偏倚
對30 d全因死亡率結局指標進行了發表偏倚分析，結果顯示合并效應值后的漏斗圖不對稱；見圖3。進一步進行了Egger檢驗（P=0.010），結果表明可能存在發表偏倚；見圖4。隨后我們采用剪補法評價發表偏倚對于結果的影響，結果發現剪補前后效應值和置信區間均變化不大，表明本研究得出的結果真實性較好。
圖3
30 d全因死亡率漏斗圖
圖4
30 d全因死亡率發表偏倚Egger檢驗
3 討論
我們報告了因單純主動脈瓣反流行TAVI治療的Meta分析結果，證明TAVI治療安全和有效。納入的15項研究中，人工瓣膜成功植入率為96.0%［95%CI（90.0%，100.0%）］，30 d全因死亡率為6.3%［95%CI（3.4%，9.1%）］。30 d內卒中發生率和術后永久起搏器植入率均在可接受范圍內，分別為2.0%［95%CI（1.0%，4.0%）］和6.0%［95%CI（4.0%，10.0%）］。
外科主動脈瓣置換術是左心室擴張或左心室功能下降的主動脈瓣反流患者的首選治療方法[23]。隨著TAVI技術的成熟，越來越多的主動脈瓣狹窄手術高危患者受益于TAVI技術。基于這一成功，心外科醫生一直在探索如何將這一技術運用在單純主動脈瓣反流手術高危患者。事實上，近年來全世界多個心臟中心都開展過單純主動脈瓣反流TAVI治療，也發表過相關研究，得出了一些初步經驗。
目前對于主動脈瓣反流進行TAVI治療的適應證尚無明確界定，也無相關指南推薦。一般來說，對于退行性病變的高危主動脈瓣反流，TAVI治療效果較好，尤其是對于外科手術禁忌證的瓷化主動脈瓣患者，TAVI治療無疑是一個不錯的選擇[24]。但大多數心臟外科醫生有一個共識：主動脈瘤、二葉主動脈瓣、馬方綜合征等引起的環形擴張導致的主動脈瓣反流可能是TAVI治療的禁忌證。在主動脈瘤、二葉主動脈瓣、馬方綜合征等情況下，TAVI后主動脈直徑仍可能增加。根據Roy等[8]的經驗，TAVI對升主動脈瘤患者治療效果不佳（4例患者中有3例在治療后6個月內死亡）。
主動脈瓣狹窄主要是由瓣膜的退化和鈣化引起的，而主動脈瓣反流是多種病因的結果，主要包括退行性主動脈瓣、主動脈根部擴張、感染性心內膜炎、炎性疾病、創傷以及風濕性瓣膜病等[25]。我們納入的15項研究中，11項研究報告了反流機制。其中，190例（51.9%）退行性主動脈瓣，58例（15.8%）主動脈根部擴張，33例（9.0%）感染性心內膜炎。此外，一定比例的患者存在升主動脈受累，需要進行開放性手術治療[26]。最后，主動脈瓣反流患者的解剖結構更加復雜多變，使得經導管治療更具挑戰性。
隨著TAVI技術的成熟，已有多種植入途徑應用于主動脈瓣反流的TAVI治療，主要包括：經股動脈、經鎖骨下、經頸動脈、經主動脈、經腋下、經心尖、通過右前開胸[27]。目前，主動脈瓣反流的TAVI治療中普遍采用的是經心尖、經股動脈和鎖骨下動脈或直接主動脈途徑[28]。我們納入的研究中，有427例（30.6%）患者報道了血管植入途徑，其中294例（68.9%）患者經心尖途徑，120例（28.1%）患者經股動脈途徑，16例（3.7%）患者經鎖骨下動脈或直接主動脈途徑。
對于單純的主動脈瓣反流來說，關于TAVI的一個主要問題是人工瓣膜有脫落風險。因為瓣環擴張且沒有鈣化的環來固定人工瓣膜，這是早期限制TAVI運用于主動脈瓣反流的主要原因[29]。我們納入的研究中，人工瓣膜的植入成功率為72.0%～100.0%。早期的研究報告顯示人工瓣膜的一次植入成功率并不高（72%），而需重新植入第二個人工瓣膜，甚至中轉外科主動脈瓣置換。此外，大多數單純主動脈瓣反流患者的瓣環比較大，而且呈橢圓形[30]。這種大而偏心的瓣環增加了人工瓣膜錨定的難度以及脫離的風險。在本研究中，平均主動脈瓣環為25.2 cm，大多數患者接受了最大瓣膜尺寸的治療。
隨著TAVI技術的成熟，器械商也在努力探索一種適用于主動脈瓣反流的人工植入瓣膜。自膨式人工瓣膜是最早用于TAVI治療單純主動脈瓣反流的植入瓣膜，然而早期研究[31]顯示自膨式人工瓣膜手術并發癥發生率高。隨后出現了CoreValve、Acurate TA、JenaValve等一系列用于主動脈瓣置換的人工瓣膜[32]。納入的研究中，植入最多的人工瓣膜是J-Valve（65.6%）和CoreValve（29.7%）。近年來，隨著TAVI技術的成熟，出現了多種類型的第二代TAVI植入裝置，如第二代J-Valve、Acurate TA植入系統，美敦力Eagager瓣膜[33]。第二代植入瓣膜有多種巧妙設計，如JenaValve和J-Valve植入系統依賴于天然主動脈瓣葉上夾子的固定，減輕了對主動脈環鈣化的依賴[34]。此外，第二代植入瓣膜可以重新組裝和定位[35]，這將提高裝置的成功率，減少第二次瓣膜植入的需要。一項多中心隊列研究[36]發現，與早期植入裝置相比，使用新一代植入設備的TAVI治療單純主動脈瓣反流效果更好，且瓣膜植入成功率更高。隨著單純主動脈瓣反流TAVI治療技術研究的深入，相信在不久的將來，更巧妙、更先進的植入瓣膜會不斷被開發出來。
我們的研究也有一定的局限性：（1）TAVI對單純主動脈瓣反流患者的治療仍然很少，這使得我們無法得出明確的結論；（2）納入研究數據來源于大量不同病因的主動脈瓣反流患者，導致我們的分析受到發表偏倚的影響；（3）納入研究均為沒有對照組的非隨機觀察研究，未來需要更大樣本量、更長隨訪時間的隨機對照研究進一步驗證；（4）納入的研究跨越了7年時間，在此期間，TAVI知識和技術都有了顯著進步，這意味著實際結果可能比報告的結果有所改善。
雖然外科主動脈瓣置換仍然是單純主動脈瓣反流患者的首選治療方案，但本研究結果表明，對于單純高危主動脈瓣反流患者群體，TAVI治療可以獲得滿意的治療效果和較低的術后并發癥發生率。盡管先前的研究數據令人滿意，然而仍需更大樣本量、更長隨訪時間的研究進一步驗證。同時也需要更先進的設備技術促進TAVI技術的發展，讓更多的主動脈瓣反流患者受益。
利益沖突：無。
作者貢獻：袁明明負責論文設計，實施研究，數據整理與分析，論文撰寫與修改；吳起才負責論文審閱與修改；王利軍負責實施研究。
