引用本文： 張步升, 方亮, 戴黃棟, 謝曉奕, 李偉, 孔燁. 保留瓣膜的主動脈根部置換術治療主動脈根部瘤合并中度以上主動脈瓣反流的中期隨訪結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(8): 1014-1019. doi: 10.7507/1007-4848.202106010 復制
對于主動脈根部瘤患者，保留瓣膜的主動脈根部置換術（valve-sparing aortic root replacement，VSRR）可以避免人工瓣膜及抗凝相關并發癥，術后遠期生存率高，再次手術率低，因此越來越受到醫生及患者的青睞。根據竇部處理方式的不同，該技術分為再植術（David手術）和重塑術（Yacoub手術）兩種方法。此后，在此基礎上又產生了多種改良術式，手術效果也不斷提高[1-2]。最初，VSRR主要應用于主動脈根部瘤合并主動脈瓣功能基本正常的患者。隨著人們對主動脈根部解剖和血流動力學的深入理解，手術適應證擴大到合并嚴重主動脈瓣反流患者，也取得了滿意的臨床效果[3]。自2013年10月，我院采用VSRR技術治療主動脈根部瘤合并中度以上主動脈瓣反流患者，并對順利出院的40例患者進行了隨訪，現將臨床經驗總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入2013年10月—2020年5月期間，在我院接受VSRR手術且順利出院的合并中度以上主動脈瓣反流的主動脈根部瘤患者40例。其中男31例、女9例，平均年齡（47.1±13.4）歲。患者通過心臟彩色超聲和主動脈CT血管造影確診。主動脈根部真性動脈瘤30例，夾層動脈瘤10例。3例患者為主動脈瓣二葉畸形（bicuspid aortic valve，BAV），12例患者為馬方綜合征。心臟彩色超聲：主動脈瓣中度反流18例，重度反流22例。主動脈瓣環直徑（27.0±3.9）mm，竇部最大徑（52.3±6.1）mm，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）60.5%±5.7%。32例患者行David手術，8例患者行Yacoub手術，其中10例患者同期行主動脈瓣葉修復術。本研究排除了圍手術期死亡病例。患者一般資料見表1。
表1
40例患者的基線資料（例/
）
1.2 手術方法
常規采用胸部正中切口，少數采用胸骨上段小切口。體外循環供血管選擇經升主動脈插管，累及弓部病變患者采用股動脈和/或腋動脈插管，經上、下腔靜脈或股靜脈插靜脈引流管，右上肺靜脈插管，行左心引流、減壓。全部患者經主動脈根部或冠狀動脈開口順行性灌注心臟冷停搏液，部分患者聯合經冠狀靜脈竇逆行灌注，心臟停搏液分為兩種：Del Nido停搏液和4∶1冷含血停搏液。在竇管交界上方橫斷升主動脈，縫牽引線懸吊，仔細評估主動脈根部解剖及保留瓣膜可行性，包括瓣環內徑、冠狀動脈開口位置、瓣葉質量、幾何學高度（geometry height，gH）和有效高度（effective height，eH）。
1.2.1 再植（David）技術
切除擴張的瓣竇，保留約5 mm左右的主動脈管壁，游離主動脈根部至瓣環水平，并將左右冠狀動脈開口修剪成“紐扣”狀。選擇直徑不同的兩根人工直血管。6～12針2-0縫線帶墊片自主動脈瓣環由內向外間斷褥式縫合，將主動脈瓣及剩余瓣竇組織套入直徑較大的直血管內，縫線穿過人工血管，打結固定并環縮主動脈瓣環至目標內徑（主動脈瓣口內置合適大小的Hegar探條）。4-0 Prolene間斷褥式縫合，將瓣葉交界最高點固定于人工血管的竇管交界水平，然后5-0 Prolene連續縫合，將瓣葉附著緣周圍管壁固定于人工血管內。接著將左右冠狀動脈開口分別移植于左右瓣竇內相應位置。最后，取直徑偏小的人工血管，在竇管交界水平與前述人工血管端端吻合，置換升主動脈。早期病例我們多采用該方法[4]達到重建主動脈竇部的目的，后來多采用Valsalva帶竇人工血管[5]。
1.2.2 重塑（Yacoub）技術
我們采用瓣環加固改良Yacoub技術，該技術我們之前曾報道過[6]。簡單講，游離主動脈根部，6針2-0縫線帶墊片自主動脈瓣環平面由內向外間斷褥式縫合，裁剪寬約5 mm的人工血管環，將其套在主動脈瓣環水平，縫線穿過血管環，在瓣口內置目標直徑的Hegar探條，然后打結固定，將Hegar探條取出，此時的瓣環內徑即是目標直徑。把Valsalva人工血管的竇部裁剪成三葉舌狀（在BAV病例中，裁剪成相應的二葉舌狀），置換主動脈竇部，最后將左右冠狀動脈開口移植于相應的竇部。
1.2.3 合并手術
主動脈瓣脫垂，采用瓣葉中央折疊技術糾治；如為BAV患者，自主動脈壁上切開并松解假嵴，以增加瓣葉活動度，瓣葉邊緣局部增厚者，術中用尖刀仔細削薄。合并中度及以上的二尖瓣、三尖瓣反流，同期行二尖瓣、三尖瓣修復術；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或夾層累及冠狀動脈，同期行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）；累及主動脈弓部的動脈瘤，同期行半弓置換術、弓部血管去分支化手術或孫氏手術。
1.3 隨訪
分別于術后3個月、6個月、1年對患者進行隨訪，此后每年隨訪一次。形式包括門診、微信和電話隨訪等，內容包括患者心功能狀態，主要臨床事件（如死亡、卒中、因心力衰竭再次住院、主動脈瓣再次手術等），并收集心電圖、心臟彩色超聲等檢查資料。末次隨訪時間為2021年6月。
1.4 統計學分析
采用IBM SPSS Statistics 20.0軟件進行統計學分析。計數資料用例數表示；服從正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，手術前后資料比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海市胸科醫院倫理委員會審批，批準號：IS2124。所有患者均在術前簽署手術知情同意書。
2 結果
本組40例患者，其中擇期手術31例，急診手術9例。常規胸部正中切口39例，胸部上段小切口1例。手術方式：改良David手術32例，改良Yacoub手術8例。15例使用帶竇人工血管，25例使用2根直血管。重建后主動脈瓣環直徑（24.2±1.2）mm。合并手術：主動脈瓣葉折疊10例，弓部手術5例，CABG 3例，二尖瓣修復、三尖瓣修復各1例。患者的圍術期資料見表2。
表2
40例患者的圍術期資料（例/
）
40例患者均獲得隨訪，隨訪率100%，隨訪時間12～86（45.7±18.9）個月。1例患者術前診斷馬方綜合征，慢性主動脈夾層動脈瘤（Stanford A型），重度主動脈瓣反流，慢性心力衰竭（LVEF 45%），在改良David V術后隨訪16個月時，因心力衰竭死亡；其余患者在末次隨訪時均存活。本組患者無主動脈瓣再次手術，無假性動脈瘤發生。2例患者分別在術后隨訪18和85個月時，因發生Stanford B型主動脈夾層行降主動脈支架植入術。患者心功能較術前明顯改善（P<0.05）。隨訪心臟彩色超聲提示：主動脈瓣無反流19例，輕度反流18例，輕中度反流3例，無中度及以上反流；見圖1。與術前相比，左心室舒張末期內徑及容積均明顯減小（P<0.05）。患者的隨訪資料見表3。
圖1
免于>2+主動脈瓣反流復發率
表3
40例患者的隨訪資料（例/
）
3 討論
VSRR手術可以避免人工瓣膜衰敗及抗凝相關并發癥，因此被視為經典Bentall手術的一種優秀替代技術，適用于主動脈根部瘤伴/不伴主動脈瓣反流患者[7]。而主動脈根部結構，包括主動脈瓣葉、瓣環、竇部、竇管交界等，各結構關系密切，共同維護主動脈根部的功能。所以要想獲得較優的手術效果，需重視主動脈根部各個結構的功能，即CLASS流程：交界（C，Commissure），瓣葉（L，Leaflet），瓣環（A，Annulus），竇管交界（S，Sinotubular junction），竇部（S，Sinus）[8]。其中，瓣竇重建、瓣環重建和瓣葉修復是VSRR的重要技術環節。
最初的David Ⅰ手術，采用一個直血管置換主動脈根部，術后患者主動脈竇部結構消失。Gaudino等[9]通過四維磁共振血流成像技術發現，在VSRR手術中重建主動脈竇部結構，可產生更加生理性的血流，主動脈根部血管壁所承受的剪切力更低。主動脈竇部重建的方法，包括改良David V技術、Valsalva帶竇人工血管技術和Yacoub技術等，都取得了滿意的臨床效果[4,10-13]。在本組病例中，我們均進行了主動脈瓣竇重建，32例采用改良David V手術，其中25例使用2根直徑不等的直血管，7例使用Valsalva帶竇人工血管；8例采用改良Yacoub手術，均使用了Valsalva帶竇人工血管。早期我們采用的是Miller報道的Stanford改良David V技術，近端多采用30#或32#人工血管，遠端多采用26#或28#人工血管，因為2根血管直徑不同，所以吻合時需注意避免扭曲，保持主動脈根部血管的自然形態。自使用Valsalva帶竇人工血管后，就自然避免了這個問題。另外，交界固定于人工血管時，需保持一定張力，這樣可以避免因為交界過低導致的瓣葉脫垂。后來我們將自主改良的Yacoub技術用于該類患者中，均使用的是Valsalva帶竇人工血管，人工血管近端的裁剪非常重要，與自體竇部高度和寬度都要相適應，且吻合需仔細均勻，尤其是在主動脈壁組織較薄弱的患者中，避免撕裂出血。隨訪中，2例患者（非馬方綜合征或BAV）因新發主動脈夾層（Stanford B型）行降主動脈覆膜支架植入術，其中1例接受改良David V手術，使用30#和26# 2根直徑不同的人工血管重建竇部，在術后85個月時發生降主動脈夾層；另1例接受改良Yacoub手術，使用28# Valsalva帶竇人工血管重建竇部，在術后18個月時發生降主動脈夾層。
在主動脈根部瘤患者中，常合并主動脈瓣環擴張，這也是發生主動脈瓣反流的常見原因。對于這類患者行VSRR手術時，如何環縮重建主動脈瓣環，是技術難點之一。Youssefi等[12]通過心臟彩色超聲研究發現，正常的主動脈瓣環內徑在20.5～24.5 mm之間，因此將≥25 mm定義為瓣環擴張。本組病例，術前主動脈瓣環內徑（27.0±3.9）mm，對于主動脈瓣環內徑≥25mm的患者，行瓣環重建成形術。但是瓣環重建后的直徑，標準還未統一。既往文獻[13-15]報道，根據瓣葉游離緣、體表面積或交界高度，來確定重建后瓣環直徑，都取得了滿意效果。Capps等[16]分析了來自捐獻者的4 636個主動脈瓣膜，發現在成年男性中，主動脈瓣直徑為（23.1±2.0）mm，成年女性中，主動脈瓣直徑為（21.0±1.8）mm，并通過回歸分析發現，不管是男性還是女性，主動脈瓣直徑均與體表面積密切相關，因此認為體表面積可有助于預測正常的主動脈瓣直徑。因此，我們在VSRR術中，根據患者的性別和體表面積預測生理性瓣環直徑，然后將瓣環重建至目標生理范圍內。不管是David還是Yacoub技術，均采用6～12針2-0縫線帶墊片自主動脈瓣環水平由內向外間斷褥式縫合，穿過人工血管或血管環后打結固定，同時在主動脈瓣口內放置合適大小的Hegar探條，以保證將主動脈瓣環環縮至目標內徑。在本組病例中，重建后主動脈瓣直徑（24.2±1.2）mm，中期隨訪結果提示，無中度以上主動脈瓣反流，無主動脈瓣及根部再次手術病例，證明了這種瓣環重建方法的穩定性。
主動脈根部瘤患者在發生根部擴大的同時，往往合并瓣葉的重塑，表現為瓣葉游離緣延長。如果在瓣環重建時，忽視對瓣葉的修復，術后可能會出現瓣葉脫垂，成為VSRR術后主動脈瓣反流復發的危險因素[17]。針對這個問題，德國Sch?fers教授等[18]提出了eH的概念，并設計了專用器械在術中測量瓣葉eH，可以識別瓣葉脫垂，以及判斷成形后瓣葉脫垂的糾正程度。糾正瓣葉脫垂的方法，包括中央折疊、局部切除、游離緣懸吊等，其中瓣葉游離緣的中央折疊技術是糾正瓣葉脫垂最簡單有效的技術，因為瓣葉游離緣的中點不是瓣葉的主要受力點，所以這項技術的穩定性良好[19-20]。研究[21]發現，在VSRR手術中，增加瓣葉修復，并不影響瓣膜功能的持久性和患者的中期生存率。在本組患者中，我們均用特定器材測量主動脈瓣葉的eH數據，發現有10例患者合并主動脈瓣葉脫垂，采用5-0 Prolene縫線間斷縫合，行瓣葉中心折疊，使瓣葉eH均≥9 mm，從而達到糾正脫垂的目的。隨訪中，主動脈瓣無反流19例，輕度反流18例，輕中度反流3例，無中度及以上反流，提示這種手術結果的穩定性良好。
綜上所述，本研究通過總結分析40例VSRR技術治療主動脈根部瘤合并中度以上主動脈瓣反流患者的中期隨訪資料，發現該方法避免了人工瓣膜及抗凝相關并發癥，且瓣膜反流復發率和再次手術率低，改善了患者生活質量，中期效果滿意。然而，本研究屬回顧性研究，尚有其局限性，比如缺少對照組，隨訪時間較短，仍需要隨機對照研究以及更長隨訪期來證實其療效。
利益沖突：無。
作者貢獻：張步升負責數據收集、分析、整理和論文撰寫；戴黃棟、方亮負責臨床數據收集和部分論文寫作；謝曉奕負責心臟彩色超聲數據收集、分析及解讀；李偉負責對文章內容進行批評性審閱；孔燁負責論文整體設計及審閱。
對于主動脈根部瘤患者，保留瓣膜的主動脈根部置換術（valve-sparing aortic root replacement，VSRR）可以避免人工瓣膜及抗凝相關并發癥，術后遠期生存率高，再次手術率低，因此越來越受到醫生及患者的青睞。根據竇部處理方式的不同，該技術分為再植術（David手術）和重塑術（Yacoub手術）兩種方法。此后，在此基礎上又產生了多種改良術式，手術效果也不斷提高[1-2]。最初，VSRR主要應用于主動脈根部瘤合并主動脈瓣功能基本正常的患者。隨著人們對主動脈根部解剖和血流動力學的深入理解，手術適應證擴大到合并嚴重主動脈瓣反流患者，也取得了滿意的臨床效果[3]。自2013年10月，我院采用VSRR技術治療主動脈根部瘤合并中度以上主動脈瓣反流患者，并對順利出院的40例患者進行了隨訪，現將臨床經驗總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入2013年10月—2020年5月期間，在我院接受VSRR手術且順利出院的合并中度以上主動脈瓣反流的主動脈根部瘤患者40例。其中男31例、女9例，平均年齡（47.1±13.4）歲。患者通過心臟彩色超聲和主動脈CT血管造影確診。主動脈根部真性動脈瘤30例，夾層動脈瘤10例。3例患者為主動脈瓣二葉畸形（bicuspid aortic valve，BAV），12例患者為馬方綜合征。心臟彩色超聲：主動脈瓣中度反流18例，重度反流22例。主動脈瓣環直徑（27.0±3.9）mm，竇部最大徑（52.3±6.1）mm，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）60.5%±5.7%。32例患者行David手術，8例患者行Yacoub手術，其中10例患者同期行主動脈瓣葉修復術。本研究排除了圍手術期死亡病例。患者一般資料見表1。
表1
40例患者的基線資料（例/）
1.2 手術方法
常規采用胸部正中切口，少數采用胸骨上段小切口。體外循環供血管選擇經升主動脈插管，累及弓部病變患者采用股動脈和/或腋動脈插管，經上、下腔靜脈或股靜脈插靜脈引流管，右上肺靜脈插管，行左心引流、減壓。全部患者經主動脈根部或冠狀動脈開口順行性灌注心臟冷停搏液，部分患者聯合經冠狀靜脈竇逆行灌注，心臟停搏液分為兩種：Del Nido停搏液和4∶1冷含血停搏液。在竇管交界上方橫斷升主動脈，縫牽引線懸吊，仔細評估主動脈根部解剖及保留瓣膜可行性，包括瓣環內徑、冠狀動脈開口位置、瓣葉質量、幾何學高度（geometry height，gH）和有效高度（effective height，eH）。
1.2.1 再植（David）技術
切除擴張的瓣竇，保留約5 mm左右的主動脈管壁，游離主動脈根部至瓣環水平，并將左右冠狀動脈開口修剪成“紐扣”狀。選擇直徑不同的兩根人工直血管。6～12針2-0縫線帶墊片自主動脈瓣環由內向外間斷褥式縫合，將主動脈瓣及剩余瓣竇組織套入直徑較大的直血管內，縫線穿過人工血管，打結固定并環縮主動脈瓣環至目標內徑（主動脈瓣口內置合適大小的Hegar探條）。4-0 Prolene間斷褥式縫合，將瓣葉交界最高點固定于人工血管的竇管交界水平，然后5-0 Prolene連續縫合，將瓣葉附著緣周圍管壁固定于人工血管內。接著將左右冠狀動脈開口分別移植于左右瓣竇內相應位置。最后，取直徑偏小的人工血管，在竇管交界水平與前述人工血管端端吻合，置換升主動脈。早期病例我們多采用該方法[4]達到重建主動脈竇部的目的，后來多采用Valsalva帶竇人工血管[5]。
1.2.2 重塑（Yacoub）技術
我們采用瓣環加固改良Yacoub技術，該技術我們之前曾報道過[6]。簡單講，游離主動脈根部，6針2-0縫線帶墊片自主動脈瓣環平面由內向外間斷褥式縫合，裁剪寬約5 mm的人工血管環，將其套在主動脈瓣環水平，縫線穿過血管環，在瓣口內置目標直徑的Hegar探條，然后打結固定，將Hegar探條取出，此時的瓣環內徑即是目標直徑。把Valsalva人工血管的竇部裁剪成三葉舌狀（在BAV病例中，裁剪成相應的二葉舌狀），置換主動脈竇部，最后將左右冠狀動脈開口移植于相應的竇部。
1.2.3 合并手術
主動脈瓣脫垂，采用瓣葉中央折疊技術糾治；如為BAV患者，自主動脈壁上切開并松解假嵴，以增加瓣葉活動度，瓣葉邊緣局部增厚者，術中用尖刀仔細削薄。合并中度及以上的二尖瓣、三尖瓣反流，同期行二尖瓣、三尖瓣修復術；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或夾層累及冠狀動脈，同期行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）；累及主動脈弓部的動脈瘤，同期行半弓置換術、弓部血管去分支化手術或孫氏手術。
1.3 隨訪
分別于術后3個月、6個月、1年對患者進行隨訪，此后每年隨訪一次。形式包括門診、微信和電話隨訪等，內容包括患者心功能狀態，主要臨床事件（如死亡、卒中、因心力衰竭再次住院、主動脈瓣再次手術等），并收集心電圖、心臟彩色超聲等檢查資料。末次隨訪時間為2021年6月。
1.4 統計學分析
采用IBM SPSS Statistics 20.0軟件進行統計學分析。計數資料用例數表示；服從正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，手術前后資料比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海市胸科醫院倫理委員會審批，批準號：IS2124。所有患者均在術前簽署手術知情同意書。
2 結果
本組40例患者，其中擇期手術31例，急診手術9例。常規胸部正中切口39例，胸部上段小切口1例。手術方式：改良David手術32例，改良Yacoub手術8例。15例使用帶竇人工血管，25例使用2根直血管。重建后主動脈瓣環直徑（24.2±1.2）mm。合并手術：主動脈瓣葉折疊10例，弓部手術5例，CABG 3例，二尖瓣修復、三尖瓣修復各1例。患者的圍術期資料見表2。
表2
40例患者的圍術期資料（例/）
40例患者均獲得隨訪，隨訪率100%，隨訪時間12～86（45.7±18.9）個月。1例患者術前診斷馬方綜合征，慢性主動脈夾層動脈瘤（Stanford A型），重度主動脈瓣反流，慢性心力衰竭（LVEF 45%），在改良David V術后隨訪16個月時，因心力衰竭死亡；其余患者在末次隨訪時均存活。本組患者無主動脈瓣再次手術，無假性動脈瘤發生。2例患者分別在術后隨訪18和85個月時，因發生Stanford B型主動脈夾層行降主動脈支架植入術。患者心功能較術前明顯改善（P<0.05）。隨訪心臟彩色超聲提示：主動脈瓣無反流19例，輕度反流18例，輕中度反流3例，無中度及以上反流；見圖1。與術前相比，左心室舒張末期內徑及容積均明顯減小（P<0.05）。患者的隨訪資料見表3。
圖1
免于>2+主動脈瓣反流復發率
表3
40例患者的隨訪資料（例/）
3 討論
VSRR手術可以避免人工瓣膜衰敗及抗凝相關并發癥，因此被視為經典Bentall手術的一種優秀替代技術，適用于主動脈根部瘤伴/不伴主動脈瓣反流患者[7]。而主動脈根部結構，包括主動脈瓣葉、瓣環、竇部、竇管交界等，各結構關系密切，共同維護主動脈根部的功能。所以要想獲得較優的手術效果，需重視主動脈根部各個結構的功能，即CLASS流程：交界（C，Commissure），瓣葉（L，Leaflet），瓣環（A，Annulus），竇管交界（S，Sinotubular junction），竇部（S，Sinus）[8]。其中，瓣竇重建、瓣環重建和瓣葉修復是VSRR的重要技術環節。
最初的David Ⅰ手術，采用一個直血管置換主動脈根部，術后患者主動脈竇部結構消失。Gaudino等[9]通過四維磁共振血流成像技術發現，在VSRR手術中重建主動脈竇部結構，可產生更加生理性的血流，主動脈根部血管壁所承受的剪切力更低。主動脈竇部重建的方法，包括改良David V技術、Valsalva帶竇人工血管技術和Yacoub技術等，都取得了滿意的臨床效果[4,10-13]。在本組病例中，我們均進行了主動脈瓣竇重建，32例采用改良David V手術，其中25例使用2根直徑不等的直血管，7例使用Valsalva帶竇人工血管；8例采用改良Yacoub手術，均使用了Valsalva帶竇人工血管。早期我們采用的是Miller報道的Stanford改良David V技術，近端多采用30#或32#人工血管，遠端多采用26#或28#人工血管，因為2根血管直徑不同，所以吻合時需注意避免扭曲，保持主動脈根部血管的自然形態。自使用Valsalva帶竇人工血管后，就自然避免了這個問題。另外，交界固定于人工血管時，需保持一定張力，這樣可以避免因為交界過低導致的瓣葉脫垂。后來我們將自主改良的Yacoub技術用于該類患者中，均使用的是Valsalva帶竇人工血管，人工血管近端的裁剪非常重要，與自體竇部高度和寬度都要相適應，且吻合需仔細均勻，尤其是在主動脈壁組織較薄弱的患者中，避免撕裂出血。隨訪中，2例患者（非馬方綜合征或BAV）因新發主動脈夾層（Stanford B型）行降主動脈覆膜支架植入術，其中1例接受改良David V手術，使用30#和26# 2根直徑不同的人工血管重建竇部，在術后85個月時發生降主動脈夾層；另1例接受改良Yacoub手術，使用28# Valsalva帶竇人工血管重建竇部，在術后18個月時發生降主動脈夾層。
在主動脈根部瘤患者中，常合并主動脈瓣環擴張，這也是發生主動脈瓣反流的常見原因。對于這類患者行VSRR手術時，如何環縮重建主動脈瓣環，是技術難點之一。Youssefi等[12]通過心臟彩色超聲研究發現，正常的主動脈瓣環內徑在20.5～24.5 mm之間，因此將≥25 mm定義為瓣環擴張。本組病例，術前主動脈瓣環內徑（27.0±3.9）mm，對于主動脈瓣環內徑≥25mm的患者，行瓣環重建成形術。但是瓣環重建后的直徑，標準還未統一。既往文獻[13-15]報道，根據瓣葉游離緣、體表面積或交界高度，來確定重建后瓣環直徑，都取得了滿意效果。Capps等[16]分析了來自捐獻者的4 636個主動脈瓣膜，發現在成年男性中，主動脈瓣直徑為（23.1±2.0）mm，成年女性中，主動脈瓣直徑為（21.0±1.8）mm，并通過回歸分析發現，不管是男性還是女性，主動脈瓣直徑均與體表面積密切相關，因此認為體表面積可有助于預測正常的主動脈瓣直徑。因此，我們在VSRR術中，根據患者的性別和體表面積預測生理性瓣環直徑，然后將瓣環重建至目標生理范圍內。不管是David還是Yacoub技術，均采用6～12針2-0縫線帶墊片自主動脈瓣環水平由內向外間斷褥式縫合，穿過人工血管或血管環后打結固定，同時在主動脈瓣口內放置合適大小的Hegar探條，以保證將主動脈瓣環環縮至目標內徑。在本組病例中，重建后主動脈瓣直徑（24.2±1.2）mm，中期隨訪結果提示，無中度以上主動脈瓣反流，無主動脈瓣及根部再次手術病例，證明了這種瓣環重建方法的穩定性。
主動脈根部瘤患者在發生根部擴大的同時，往往合并瓣葉的重塑，表現為瓣葉游離緣延長。如果在瓣環重建時，忽視對瓣葉的修復，術后可能會出現瓣葉脫垂，成為VSRR術后主動脈瓣反流復發的危險因素[17]。針對這個問題，德國Sch?fers教授等[18]提出了eH的概念，并設計了專用器械在術中測量瓣葉eH，可以識別瓣葉脫垂，以及判斷成形后瓣葉脫垂的糾正程度。糾正瓣葉脫垂的方法，包括中央折疊、局部切除、游離緣懸吊等，其中瓣葉游離緣的中央折疊技術是糾正瓣葉脫垂最簡單有效的技術，因為瓣葉游離緣的中點不是瓣葉的主要受力點，所以這項技術的穩定性良好[19-20]。研究[21]發現，在VSRR手術中，增加瓣葉修復，并不影響瓣膜功能的持久性和患者的中期生存率。在本組患者中，我們均用特定器材測量主動脈瓣葉的eH數據，發現有10例患者合并主動脈瓣葉脫垂，采用5-0 Prolene縫線間斷縫合，行瓣葉中心折疊，使瓣葉eH均≥9 mm，從而達到糾正脫垂的目的。隨訪中，主動脈瓣無反流19例，輕度反流18例，輕中度反流3例，無中度及以上反流，提示這種手術結果的穩定性良好。
綜上所述，本研究通過總結分析40例VSRR技術治療主動脈根部瘤合并中度以上主動脈瓣反流患者的中期隨訪資料，發現該方法避免了人工瓣膜及抗凝相關并發癥，且瓣膜反流復發率和再次手術率低，改善了患者生活質量，中期效果滿意。然而，本研究屬回顧性研究，尚有其局限性，比如缺少對照組，隨訪時間較短，仍需要隨機對照研究以及更長隨訪期來證實其療效。
利益沖突：無。
作者貢獻：張步升負責數據收集、分析、整理和論文撰寫；戴黃棟、方亮負責臨床數據收集和部分論文寫作；謝曉奕負責心臟彩色超聲數據收集、分析及解讀；李偉負責對文章內容進行批評性審閱；孔燁負責論文整體設計及審閱。
