引用本文： 鄧泓博, 朱文杰, 李磊, 鄧浩, 生偉, 陳奕涵, 池一凡, 華正東. 急性心肌梗死患者急診行冠狀動脈旁路移植術后院內死亡的危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(8): 1008-1013. doi: 10.7507/1007-4848.202012017 復制
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）在世界范圍內有較高的發病率和死亡率，及時的再灌注治療是挽救患者生命的重要舉措。近年來，經皮冠狀動脈（冠脈）介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）作為早期開通冠脈血流的“金標準”一直受到青睞，但是對于 AMI 后出現機械并發癥、冠脈病變程度復雜、PCI 失敗等情況，急診行冠脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）仍然是不可替代的選擇。盡管手術技術、麻醉水平、圍術期管理有了很大的提高，急診行 CABG 術后死亡率仍很高，過去 10 年的系列報道死亡率為 4%～18%[1-3]。目前，國內外對于緊急行 CABG 手術院內死亡危險因素報道較少。我們分析了 145 例 AMI 患者急診行 CABG 的臨床資料，旨在篩選其院內死亡的危險因素，以期提高認識、指導治療、降低院內死亡率。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2009—2019 年青島市市立醫院急診行 CABG 手術治療 145 例 AMI 患者的臨床資料，其中男 108 例、女 37 例，平均年齡（67.7±11.5）歲。145 例患者根據以下適應證進行急診 CABG 手術：復雜解剖結構的心源性休克不適合 PCI（61 例，42.1%）、急診 PCI 后仍出現持續性胸痛癥狀（27 例，18.6%）、左主干夾層或狹窄（22 例，15.2%）、PCI 并發癥需要緊急手術（23 例，15.9%）、心肌梗死后機械并發癥（12 例，8.3%）。根據術后是否發生院內死亡將患者分為死亡組和存活組，其中死亡組 13 例，存活組 132 例。兩組臨床資料見表 1。
表1
145 例急診行 CABG 手術患者臨床資料 ［例（%）/
］
1.2 方法
1.2.1 急性心肌梗死診斷標準
根據第四版心肌梗死通用定義[4]，本研究中 AMI 診斷符合以下標準：急性心肌損傷伴有急性心肌缺血的臨床證據，且檢測到心肌肌鈣蛋白值上升和（或）下降至少有一次數值超過正常值，且至少有以下一項：（1）心肌缺血癥狀；（2）新發生的缺血性心電圖改變；（3）進展出現病理性 Q 波；（4）影像學證據表明，與缺血一致的存活心肌丟失或局部室壁運動異常。
1.2.2 手術方法
所有患者均在氣管插管全身麻醉下進行手術，使用持續的 Swan-Ganz 導管監測和動脈壓監測。經胸骨正中切口入路，取左側乳內動脈備用，其余橋血管取自大隱靜脈。體外循環手術 81 例：升主動脈、右心房插管建立體外循環，采用膜肺氧合，先行大隱靜脈-遠端冠脈吻合，然后行左側乳內動脈-左前降支吻合，最后行大隱靜脈-主動脈吻合。非體外循環手術 64 例：在心臟固定器輔助下顯露前降支，先行左側乳內動脈-左前降支吻合，主動脈上側壁鉗，升主動脈打孔，行大隱靜脈-主動脈端吻合，最后行遠端冠脈吻合。1 例合并心室游離壁破裂，7 例合并室間隔破裂同期行壁修補術，2 例合并室壁瘤同期行室壁瘤切除術，2 例合并乳頭肌斷裂同期行二尖瓣置換術。
1.2.3 監測指標
對 145 例患者術前一般資料及術中術后可能影響院內死亡的因素進行分析。術前資料記錄包括：年齡≥70 歲、男性、體重指數、高血壓、糖尿病、CABG 病史、PCI 病史、近期心肌梗死、腦血管疾病病史、慢性阻塞性肺疾病、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）值<30%、Killip 分級Ⅲ～Ⅳ級、心源性休克、術前主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）輔助、術前機械通氣、病變血管支數、左主干狹窄/夾層、歐洲心血管手術危險因素評分（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE） 、術前肌酐水平≥200 μmol/L；術中指標記錄包括：術中心室顫動、搭橋支數、同期行其它手術、體外循環手術、使用乳內動脈、手術時間；術后指標記錄包括：肺部感染、急性腎功能衰竭、再發心肌梗死、移植物閉塞、術后腦卒中、術后心力衰竭、術后呼吸衰竭、二次開胸止血、機械通氣時間、住院時間。
重要變量定義：緊急手術定義為入院 24 h 內手術治療。近期心肌梗死：根據 EuroSCOREⅡ定義為 90 d 以內的心肌梗死[5]。急性腎功能衰竭：術后急性腎功能衰竭需要血液透析治療。術后呼吸衰竭：術后機械輔助時間≥48 h[6]。術后腦卒中：經過神經科醫師評估、并行影像學檢查確定的持續性腦功能障礙。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 24.0 統計軟件進行統計處理。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料用例數（百分比）描述，組間比較用 χ2 檢驗或Fisher 確切概率法。采用多因素 logistic 回歸分析，計算優勢比（odds ratio，OR）及 95%CI，分析院內死亡的獨立危險因素。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價分析結果的分辨度，采用 Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗評價分析結果的校準度。P≤0.05 為差異具有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經我院倫理委員會審批通過，審批號：2020 臨審字第 093 號，并獲得患者及監護人知情同意。
2 結果
145 例 AMI 患者均在入院 24 h 內急診行 CABG，體外循環手術 81 例、非體外循環手術 64 例；其中 13 例院內死亡，死亡率為 9.0%；死亡組手術時間遠長于存活組，差異有統計學意義［（243.8±90.1）min vs.（196.6±81.7）min，P=0.018］；死亡組平均住院時間長于存活組，但差異無統計學意義［（14.2±4.4）d vs.（12.7±3.0）d，P=0.117］。
2.1 兩組臨床資料比較
兩組在手術時間、年齡≥70 歲、近期心肌梗死、LVEF<30%、合并左主干狹窄/夾層、同期行其它手術方面差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
2.2 多因素分析結果
將上述資料中差異具有統計學意義（P≤0.05）的指標作為自變量引入多因素非條件 logistic 回歸分析模型，以是否發生院內死亡作為因變量進行回歸分析。結果表明：LVEF<30%［OR=2.235，95%CI（1.024，9.411），P=0.014］、近期心肌梗死［OR=4.027，95%CI（1.934，14.268），P=0.032］、手術時間［OR=1.039，95%CI（1.014，1.064），P=0.002］是緊急行 CABG 術后院內死亡的獨立危險因素；見圖1。
圖1
145 例急診行 CABG 患者術后院內死亡多因素 logistic 回歸分析森林圖
CABG：冠狀動脈旁路移植術；LM：左主干；MI：心肌梗死；LVEF：左室射血分數
2.3 對分析結果的分辨度和校準度進行檢驗
采用 ROC 曲線來評價分析結果的分辨度。概率預報模型的建立：根據上述 logistic 回歸分析結果得出術后院內死亡的概率預報模型，在 SPSS 工作表中產生 1 個個體預測值的新變量 Pre，分別以新變量 Pre、LVEF<30%、近期心肌梗死、手術時間為檢驗變量，以是否發生院內死亡為狀態變量，作 ROC 曲線分析，得出各檢驗變量的曲線下面積，新變量的曲線下面積為 0.902［P=0.000，95%CI（0.837，0.969）］，大于其它所有檢驗變量的曲線下面積，說明預測模型的分辨能力較好；見圖 2、表 2。
圖2
各檢驗變量的受試者工作特征曲線
LVEF：左室射血分數
采用 Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗來評價分析結果的校準度（χ2=8.564，P=0.274），顯示這些指標用于預測院內死亡的校準度良好。
3 討論
AMI 是冠脈粥樣硬化性心臟病最嚴重、最兇險的表現形式，起病急、進展快、病死率高，及時救治非常重要[7]。由于“時間就是心肌”，持續缺血導致心肌細胞死亡，并伴有危及生命的心律失常和/或收縮力的喪失。因此，AMI 的主要治療目標自然是盡快重建冠脈血流。盡管 PCI 已經成為 AMI 的主要干預措施，但 CABG 仍然是急性冠脈綜合征患者安全可行的選擇，是心肌梗死后機械并發癥、PCI 失敗或嚴重多支病變的適當治療方法[8]。目前對于 AMI 后行 CABG 的手術時機一直飽受爭議[9]，部分學者認為急診手術加速了患者的死亡，但亦有研究[10]表明，在等待 CABG 期間，AMI 患者病情可能進一步惡化，如心功能進一步下降、室壁瘤破裂危及患者生命。早期血運重建既有潛在的好處，也有合理的顧慮：它防止了梗死的擴大和心室重構，但缺血-再灌注損傷可導致出血性梗死引起的心肌組織損傷[11]。近年來，隨著手術技術、麻醉管理、心肌保護等技術的不斷提高，急診行外科血運重建的死亡率有所降低，但在各個心臟中心仍有較大差別。因此，進一步探索緊急 CABG 手術后院內死亡的危險因素意義重大。
本研究結果表明術前 LVEF<30% 是急診行 CABG 術后院內死亡的危險因素，這與國外的一些研究[12-13]結果相符。LVEF 值是心臟每搏輸出量與左室舒張末期容積的比值，它是評價左心功能的良好指標。有研究[14-15]發現低 LVEF 值冠脈粥樣硬化性心臟病患者 CABG 手術的死亡率可達 4%～10%，LVEF<35% 的患者早期死亡率是 LVEF>50% 的 6 倍（10.5% vs. 1.6%）[16]。這類患者實施急診手術常常是對心臟外科醫生的挑戰，一來心肌缺血缺氧的儲備功能明顯降低，AMI 后多數心肌處于頓抑狀態，無法承受體外循環和缺血-再灌注損傷所帶來的打擊，還未從血運重建中獲益就發生不可逆性改變；二來全身器官長期處于低灌注狀態，在體外循環后產生嚴重的多臟器功能不全，使得手術風險明顯增高，術后死亡率增加。非體外循環冠脈移植術（off-pump coronary artery bypass，OPCAB）可減少或避免常規 CABG 手術帶來的體外循環和缺血-再灌注損傷，使得低 LVEF 患者成為最有可能從 OPCAB 手術中獲益的患者群體。但嚴重左心功能衰竭的患者往往伴隨著明顯的心肌水腫，搬動心臟時可加重主動脈及二尖瓣關閉不全，從而導致心房顫動及左室舒張末壓增高，使 OPCAB 的危險性進一步增加[17]，術中血流動力學不穩定常導致在 OPCAB 再血管化操作中血壓難以維持，或冠脈遠段吻合困難[18]。對于此類患者，術前均通過股動脈植入 IABP 裝置。我們認為，采用 IABP 輔助可改善心肌供血和心臟功能，能使心臟易于耐受手術從而避免體外循環，增加術中心臟翻轉時血流動力學的穩定性和減少心肌氧耗，提高心臟對于搬動的耐受性，從而大大增加了 OPCAB 手術成功率，也能縮短停跳手術下體外循環時間。已有研究[19]證實，IABP 輔助對多支冠脈近段嚴重狹窄、左心功能低下（LVEF<30%）等高危患者更有保護效果。本研究中術前 LVEF<30% 的患者 40 例，其中體外循環下急診CABG的有 16 例，死亡 5 例，急診行 OPCAB 的有 24 例，死亡 3 例，顯示出 OPCAB 對于低 LVEF 患者急診手術的優越性。
本研究也證實了近期心肌梗死為急診行 CABG 術后院內死亡的獨立危險因素，與 Biancari 等[12]的研究結果一致。這可能與心室重構的發生有關，其特征是左心室形態的各種漸進性和時間依賴性的改變，包括梗死擴大和腔室擴張，以及非梗死性心肌節段的代償性肥厚（收縮末期和舒張期容量增加，最終導致收縮功能障礙）[20-21]。目前的指南建議在首次 PCI 治療后 3 個月評估 LVEF，用于 AMI 存活者植入性心律轉復除顫器治療的臨床決策[22]。這可能意味著，AMI 后出現典型的心室重構，盡管其個體差異很大，但通常預計最遲在 3 個月內完全建立[23]，這與本研究根據 EuroSCORE Ⅱ定義的“近期心肌梗死”時間相符。Westman 等[20]將梗死后心肌重構分為炎癥期和修復期，心肌組織損傷時產生的內源性信號分子，它們通過識別并結合模式識別受體激活固有免疫系統、擴大心肌梗死后炎癥，由此可清除壞死的細胞及碎片、損傷的間質，為修復期清掃障礙[24]。可見心肌梗死后炎癥反應是心肌修復必須經歷的過程，但過度的炎癥反應會導致清除過多壞死心肌部位及周圍正常活力心肌，致使室壁變薄、心室擴張和后期纖維修復延遲，常表現為以收縮功能不全為主的危險結局。有研究[25]證實，心室重構及心肌細胞丟失是 AMI 患者術后心力衰竭和死亡的重要原因。本研究顯示，術后心力衰竭患者中近期心肌梗死病例占 46.7%（7/15），死亡組中近期心肌梗死患者高達 38.5%（5/13）。這類患者急診行 CABG 手術，由于器官低灌注、免疫損傷、體外循環及術中操作等因素進一步激活炎癥信號通路，加重全身免疫反應綜合征，極大增加了術后并發癥發生率和死亡率。
本研究中，死亡組的手術時間遠遠長于存活組［（243.8±90.1）min vs.（196.6±81.7）min，P=0.018］，且手術時間是院內死亡的獨立危險因素。這可能與手術復雜程度、體外循環后心臟復跳困難、手術技術等因素相關。隨著手術時間的延長，補體激活和炎性因子的釋放增加，血細胞在血管內皮細胞粘附增多，容易導致心、腦、肺等多種重要臟器功能不全和凝血機制障礙，從而加大了術后死亡風險[26]。同時，多數患者術前由于長時間低灌注、心功能低下存在腎功能不全，長時間手術和體外循環導致術后腎功能進一步惡化，多數患者需要行血液濾過治療，術后死亡率增高。本研究中術后出現急性腎功能衰竭需要透析的有 23 例，4 例因腎功能持續惡化死亡。因此，對于急診 CABG 的患者，開通“罪犯”血管、改善心肌缺血、解決機械并發癥是當務之急，“戀戰”只有得不償失。
綜上所述，LVEF<30%、近期心肌梗死、手術時間為急診 CABG 術后院內死亡的獨立危險因素。對于左心功能不全甚至衰竭的患者，我們應該根據具體情況酌情選擇是否建立體外循環，術前積極置入 IABP 對于改善心臟功能、降低死亡率具有重大意義；同時應盡量縮短手術時間，不要一味追求完全血運重建而忽略此次手術的初衷。急診 CABG 的安全性一直是討論的焦點，本研究為單中心研究，病例數較少，且與本院醫療技術水平相關，雖然與國外一些研究結果有相似之處，結果可能存在一定偏頗，故本研究結論仍需更多的前瞻性多中心研究證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：鄧泓博、朱文杰負責論文設計、數據分析和論文撰寫；池一凡、華正東負責論文審閱和修改；李磊、鄧浩負責數據收集、整理和分析；生偉負責論文統計學方法的指導和論文修改；陳奕涵負責文獻搜集和論文部分設計。
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）在世界范圍內有較高的發病率和死亡率，及時的再灌注治療是挽救患者生命的重要舉措。近年來，經皮冠狀動脈（冠脈）介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）作為早期開通冠脈血流的“金標準”一直受到青睞，但是對于 AMI 后出現機械并發癥、冠脈病變程度復雜、PCI 失敗等情況，急診行冠脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）仍然是不可替代的選擇。盡管手術技術、麻醉水平、圍術期管理有了很大的提高，急診行 CABG 術后死亡率仍很高，過去 10 年的系列報道死亡率為 4%～18%[1-3]。目前，國內外對于緊急行 CABG 手術院內死亡危險因素報道較少。我們分析了 145 例 AMI 患者急診行 CABG 的臨床資料，旨在篩選其院內死亡的危險因素，以期提高認識、指導治療、降低院內死亡率。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2009—2019 年青島市市立醫院急診行 CABG 手術治療 145 例 AMI 患者的臨床資料，其中男 108 例、女 37 例，平均年齡（67.7±11.5）歲。145 例患者根據以下適應證進行急診 CABG 手術：復雜解剖結構的心源性休克不適合 PCI（61 例，42.1%）、急診 PCI 后仍出現持續性胸痛癥狀（27 例，18.6%）、左主干夾層或狹窄（22 例，15.2%）、PCI 并發癥需要緊急手術（23 例，15.9%）、心肌梗死后機械并發癥（12 例，8.3%）。根據術后是否發生院內死亡將患者分為死亡組和存活組，其中死亡組 13 例，存活組 132 例。兩組臨床資料見表 1。
表1
145 例急診行 CABG 手術患者臨床資料 ［例（%）/］
1.2 方法
1.2.1 急性心肌梗死診斷標準
根據第四版心肌梗死通用定義[4]，本研究中 AMI 診斷符合以下標準：急性心肌損傷伴有急性心肌缺血的臨床證據，且檢測到心肌肌鈣蛋白值上升和（或）下降至少有一次數值超過正常值，且至少有以下一項：（1）心肌缺血癥狀；（2）新發生的缺血性心電圖改變；（3）進展出現病理性 Q 波；（4）影像學證據表明，與缺血一致的存活心肌丟失或局部室壁運動異常。
1.2.2 手術方法
所有患者均在氣管插管全身麻醉下進行手術，使用持續的 Swan-Ganz 導管監測和動脈壓監測。經胸骨正中切口入路，取左側乳內動脈備用，其余橋血管取自大隱靜脈。體外循環手術 81 例：升主動脈、右心房插管建立體外循環，采用膜肺氧合，先行大隱靜脈-遠端冠脈吻合，然后行左側乳內動脈-左前降支吻合，最后行大隱靜脈-主動脈吻合。非體外循環手術 64 例：在心臟固定器輔助下顯露前降支，先行左側乳內動脈-左前降支吻合，主動脈上側壁鉗，升主動脈打孔，行大隱靜脈-主動脈端吻合，最后行遠端冠脈吻合。1 例合并心室游離壁破裂，7 例合并室間隔破裂同期行壁修補術，2 例合并室壁瘤同期行室壁瘤切除術，2 例合并乳頭肌斷裂同期行二尖瓣置換術。
1.2.3 監測指標
對 145 例患者術前一般資料及術中術后可能影響院內死亡的因素進行分析。術前資料記錄包括：年齡≥70 歲、男性、體重指數、高血壓、糖尿病、CABG 病史、PCI 病史、近期心肌梗死、腦血管疾病病史、慢性阻塞性肺疾病、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）值<30%、Killip 分級Ⅲ～Ⅳ級、心源性休克、術前主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）輔助、術前機械通氣、病變血管支數、左主干狹窄/夾層、歐洲心血管手術危險因素評分（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE） 、術前肌酐水平≥200 μmol/L；術中指標記錄包括：術中心室顫動、搭橋支數、同期行其它手術、體外循環手術、使用乳內動脈、手術時間；術后指標記錄包括：肺部感染、急性腎功能衰竭、再發心肌梗死、移植物閉塞、術后腦卒中、術后心力衰竭、術后呼吸衰竭、二次開胸止血、機械通氣時間、住院時間。
重要變量定義：緊急手術定義為入院 24 h 內手術治療。近期心肌梗死：根據 EuroSCOREⅡ定義為 90 d 以內的心肌梗死[5]。急性腎功能衰竭：術后急性腎功能衰竭需要血液透析治療。術后呼吸衰竭：術后機械輔助時間≥48 h[6]。術后腦卒中：經過神經科醫師評估、并行影像學檢查確定的持續性腦功能障礙。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 24.0 統計軟件進行統計處理。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料用例數（百分比）描述，組間比較用 χ2 檢驗或Fisher 確切概率法。采用多因素 logistic 回歸分析，計算優勢比（odds ratio，OR）及 95%CI，分析院內死亡的獨立危險因素。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價分析結果的分辨度，采用 Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗評價分析結果的校準度。P≤0.05 為差異具有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經我院倫理委員會審批通過，審批號：2020 臨審字第 093 號，并獲得患者及監護人知情同意。
2 結果
145 例 AMI 患者均在入院 24 h 內急診行 CABG，體外循環手術 81 例、非體外循環手術 64 例；其中 13 例院內死亡，死亡率為 9.0%；死亡組手術時間遠長于存活組，差異有統計學意義［（243.8±90.1）min vs.（196.6±81.7）min，P=0.018］；死亡組平均住院時間長于存活組，但差異無統計學意義［（14.2±4.4）d vs.（12.7±3.0）d，P=0.117］。
2.1 兩組臨床資料比較
兩組在手術時間、年齡≥70 歲、近期心肌梗死、LVEF<30%、合并左主干狹窄/夾層、同期行其它手術方面差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
2.2 多因素分析結果
將上述資料中差異具有統計學意義（P≤0.05）的指標作為自變量引入多因素非條件 logistic 回歸分析模型，以是否發生院內死亡作為因變量進行回歸分析。結果表明：LVEF<30%［OR=2.235，95%CI（1.024，9.411），P=0.014］、近期心肌梗死［OR=4.027，95%CI（1.934，14.268），P=0.032］、手術時間［OR=1.039，95%CI（1.014，1.064），P=0.002］是緊急行 CABG 術后院內死亡的獨立危險因素；見圖1。
圖1
145 例急診行 CABG 患者術后院內死亡多因素 logistic 回歸分析森林圖
CABG：冠狀動脈旁路移植術；LM：左主干；MI：心肌梗死；LVEF：左室射血分數
2.3 對分析結果的分辨度和校準度進行檢驗
采用 ROC 曲線來評價分析結果的分辨度。概率預報模型的建立：根據上述 logistic 回歸分析結果得出術后院內死亡的概率預報模型，在 SPSS 工作表中產生 1 個個體預測值的新變量 Pre，分別以新變量 Pre、LVEF<30%、近期心肌梗死、手術時間為檢驗變量，以是否發生院內死亡為狀態變量，作 ROC 曲線分析，得出各檢驗變量的曲線下面積，新變量的曲線下面積為 0.902［P=0.000，95%CI（0.837，0.969）］，大于其它所有檢驗變量的曲線下面積，說明預測模型的分辨能力較好；見圖 2、表 2。
圖2
各檢驗變量的受試者工作特征曲線
LVEF：左室射血分數
采用 Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗來評價分析結果的校準度（χ2=8.564，P=0.274），顯示這些指標用于預測院內死亡的校準度良好。
3 討論
AMI 是冠脈粥樣硬化性心臟病最嚴重、最兇險的表現形式，起病急、進展快、病死率高，及時救治非常重要[7]。由于“時間就是心肌”，持續缺血導致心肌細胞死亡，并伴有危及生命的心律失常和/或收縮力的喪失。因此，AMI 的主要治療目標自然是盡快重建冠脈血流。盡管 PCI 已經成為 AMI 的主要干預措施，但 CABG 仍然是急性冠脈綜合征患者安全可行的選擇，是心肌梗死后機械并發癥、PCI 失敗或嚴重多支病變的適當治療方法[8]。目前對于 AMI 后行 CABG 的手術時機一直飽受爭議[9]，部分學者認為急診手術加速了患者的死亡，但亦有研究[10]表明，在等待 CABG 期間，AMI 患者病情可能進一步惡化，如心功能進一步下降、室壁瘤破裂危及患者生命。早期血運重建既有潛在的好處，也有合理的顧慮：它防止了梗死的擴大和心室重構，但缺血-再灌注損傷可導致出血性梗死引起的心肌組織損傷[11]。近年來，隨著手術技術、麻醉管理、心肌保護等技術的不斷提高，急診行外科血運重建的死亡率有所降低，但在各個心臟中心仍有較大差別。因此，進一步探索緊急 CABG 手術后院內死亡的危險因素意義重大。
本研究結果表明術前 LVEF<30% 是急診行 CABG 術后院內死亡的危險因素，這與國外的一些研究[12-13]結果相符。LVEF 值是心臟每搏輸出量與左室舒張末期容積的比值，它是評價左心功能的良好指標。有研究[14-15]發現低 LVEF 值冠脈粥樣硬化性心臟病患者 CABG 手術的死亡率可達 4%～10%，LVEF<35% 的患者早期死亡率是 LVEF>50% 的 6 倍（10.5% vs. 1.6%）[16]。這類患者實施急診手術常常是對心臟外科醫生的挑戰，一來心肌缺血缺氧的儲備功能明顯降低，AMI 后多數心肌處于頓抑狀態，無法承受體外循環和缺血-再灌注損傷所帶來的打擊，還未從血運重建中獲益就發生不可逆性改變；二來全身器官長期處于低灌注狀態，在體外循環后產生嚴重的多臟器功能不全，使得手術風險明顯增高，術后死亡率增加。非體外循環冠脈移植術（off-pump coronary artery bypass，OPCAB）可減少或避免常規 CABG 手術帶來的體外循環和缺血-再灌注損傷，使得低 LVEF 患者成為最有可能從 OPCAB 手術中獲益的患者群體。但嚴重左心功能衰竭的患者往往伴隨著明顯的心肌水腫，搬動心臟時可加重主動脈及二尖瓣關閉不全，從而導致心房顫動及左室舒張末壓增高，使 OPCAB 的危險性進一步增加[17]，術中血流動力學不穩定常導致在 OPCAB 再血管化操作中血壓難以維持，或冠脈遠段吻合困難[18]。對于此類患者，術前均通過股動脈植入 IABP 裝置。我們認為，采用 IABP 輔助可改善心肌供血和心臟功能，能使心臟易于耐受手術從而避免體外循環，增加術中心臟翻轉時血流動力學的穩定性和減少心肌氧耗，提高心臟對于搬動的耐受性，從而大大增加了 OPCAB 手術成功率，也能縮短停跳手術下體外循環時間。已有研究[19]證實，IABP 輔助對多支冠脈近段嚴重狹窄、左心功能低下（LVEF<30%）等高危患者更有保護效果。本研究中術前 LVEF<30% 的患者 40 例，其中體外循環下急診CABG的有 16 例，死亡 5 例，急診行 OPCAB 的有 24 例，死亡 3 例，顯示出 OPCAB 對于低 LVEF 患者急診手術的優越性。
本研究也證實了近期心肌梗死為急診行 CABG 術后院內死亡的獨立危險因素，與 Biancari 等[12]的研究結果一致。這可能與心室重構的發生有關，其特征是左心室形態的各種漸進性和時間依賴性的改變，包括梗死擴大和腔室擴張，以及非梗死性心肌節段的代償性肥厚（收縮末期和舒張期容量增加，最終導致收縮功能障礙）[20-21]。目前的指南建議在首次 PCI 治療后 3 個月評估 LVEF，用于 AMI 存活者植入性心律轉復除顫器治療的臨床決策[22]。這可能意味著，AMI 后出現典型的心室重構，盡管其個體差異很大，但通常預計最遲在 3 個月內完全建立[23]，這與本研究根據 EuroSCORE Ⅱ定義的“近期心肌梗死”時間相符。Westman 等[20]將梗死后心肌重構分為炎癥期和修復期，心肌組織損傷時產生的內源性信號分子，它們通過識別并結合模式識別受體激活固有免疫系統、擴大心肌梗死后炎癥，由此可清除壞死的細胞及碎片、損傷的間質，為修復期清掃障礙[24]。可見心肌梗死后炎癥反應是心肌修復必須經歷的過程，但過度的炎癥反應會導致清除過多壞死心肌部位及周圍正常活力心肌，致使室壁變薄、心室擴張和后期纖維修復延遲，常表現為以收縮功能不全為主的危險結局。有研究[25]證實，心室重構及心肌細胞丟失是 AMI 患者術后心力衰竭和死亡的重要原因。本研究顯示，術后心力衰竭患者中近期心肌梗死病例占 46.7%（7/15），死亡組中近期心肌梗死患者高達 38.5%（5/13）。這類患者急診行 CABG 手術，由于器官低灌注、免疫損傷、體外循環及術中操作等因素進一步激活炎癥信號通路，加重全身免疫反應綜合征，極大增加了術后并發癥發生率和死亡率。
本研究中，死亡組的手術時間遠遠長于存活組［（243.8±90.1）min vs.（196.6±81.7）min，P=0.018］，且手術時間是院內死亡的獨立危險因素。這可能與手術復雜程度、體外循環后心臟復跳困難、手術技術等因素相關。隨著手術時間的延長，補體激活和炎性因子的釋放增加，血細胞在血管內皮細胞粘附增多，容易導致心、腦、肺等多種重要臟器功能不全和凝血機制障礙，從而加大了術后死亡風險[26]。同時，多數患者術前由于長時間低灌注、心功能低下存在腎功能不全，長時間手術和體外循環導致術后腎功能進一步惡化，多數患者需要行血液濾過治療，術后死亡率增高。本研究中術后出現急性腎功能衰竭需要透析的有 23 例，4 例因腎功能持續惡化死亡。因此，對于急診 CABG 的患者，開通“罪犯”血管、改善心肌缺血、解決機械并發癥是當務之急，“戀戰”只有得不償失。
綜上所述，LVEF<30%、近期心肌梗死、手術時間為急診 CABG 術后院內死亡的獨立危險因素。對于左心功能不全甚至衰竭的患者，我們應該根據具體情況酌情選擇是否建立體外循環，術前積極置入 IABP 對于改善心臟功能、降低死亡率具有重大意義；同時應盡量縮短手術時間，不要一味追求完全血運重建而忽略此次手術的初衷。急診 CABG 的安全性一直是討論的焦點，本研究為單中心研究，病例數較少，且與本院醫療技術水平相關，雖然與國外一些研究結果有相似之處，結果可能存在一定偏頗，故本研究結論仍需更多的前瞻性多中心研究證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：鄧泓博、朱文杰負責論文設計、數據分析和論文撰寫；池一凡、華正東負責論文審閱和修改；李磊、鄧浩負責數據收集、整理和分析；生偉負責論文統計學方法的指導和論文修改；陳奕涵負責文獻搜集和論文部分設計。
