引用本文： 朱麗, 徐冰晨, 潘文志, 金健好, 侯桂華, 葛均波. 中國經導管主動脈瓣置換術手術方式、術中使用器械及護理現狀調查分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(2): 238-244. doi: 10.7507/1007-4848.202105039 復制
主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是一種常見的心臟瓣膜疾病，多數為老年主動脈瓣退行性病變引起。過去，外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）是重度 AS 的主要治療途徑，但由于心功能差、合并癥等原因仍有大量患者因手術風險過高而無法接受手術治療。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是治療AS患者的一種主要微創介入方法，目前國內外指南已將 TAVR 列為高齡 AS 患者的一線治療方法，而不管外科手術風險[1-2]。我國 2020 年 TAVR 完成例數已達到 3 500 多例，新一代 TAVR 瓣膜 Sapien3 和 Venus-A plus 也相繼在國內上市[3]。然而盡管國內 TAVR 在這 10 年間取得了長足的進步，但 TAVR 目前仍是一種高風險手術，相當比例患者可能合并各類并發癥[4]，大多數醫院仍處于起步學習階段，仍需加強各項管理、積累經驗。為了解我國現階段 TAVR 手術方式、術中器械使用情況以及護理現狀，本研究對國內 51 家醫院 TAVR 的手術方式及術中的護理及器械使用情況進行調查研究，旨在揭示目前我國各醫院 TAVR 開展特點，為提高 TAVR 圍術期護理以及行業發展提供參考數據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇全國范圍內，于 2019 年已開展 TAVR 手術的醫院為研究對象。納入標準：（1）全國范圍內，若 2019 年 TAVR 手術量>20 例，即納入；（2）為了均衡地區差異，每個省的大中心（省級三甲醫院），有開展即納入。根據納入標準，最終調查了 51 家醫院 TAVR 開展情況。
1.2 研究方法
針對 TAVR 術中相關的關鍵問題設計專家函詢表，并制作成問卷星微信小程序，于 2020 年 10 月和 11 月發放給各中心管理心導管室和雜交手術室的護士長，分別發送問卷兩次，后臺自動收集。雙人收集數據，交叉核對數據，對數據不一致的地方，與填報者再次確認最終結果。
函詢問卷的內容針對 2019 年 TAVR 手術開展情況收集，包括：（1）基本信息（醫院級別、TAVR 歷史開展時間）；（2）手術方式及人力資源情況，包括麻醉方式、入路途徑、外科醫生手術臺旁備臺（on-site）和護理人力；（3）術中及術后護理情況（備血、留置導尿管、除顫背貼、高壓注射器使用、術后復蘇、術后監護、術后住院時間）；（4）器械使用情況（瓣膜、臨時起搏器入路途徑、起搏器導線品牌、首選跨瓣導絲、首選跨瓣導管、輸送鞘管、加硬導絲、擴張球囊和血管縫合器）。
2 結果
2.1 TAVR 開始時間及醫院數量
納入的 51 家醫院均為三級甲等。TAVR 首次開展時間：2010 年 2 家（3.92%），2012 年 1 家（1.96%），2013 年 1 家（1.96%），2015 年 1 家（1.96%），2016 年 11 家（21.57%），2017 年 13 家（25.49%），2018 年 15 家（29.41%），2019 年 7 家（13.73%）；見圖 1。
圖1
各年份首次開展 TAVR 醫院數量
2.2 2019 年經股動脈 TAVR 手術量
32 家（62.75%）醫院經股動脈TAVR手術量<20 例，7 家（13.73%）醫院為 20～<50 例，6 家（11.76%）醫院為 50～100 例，6 家（11.76%）醫院>100 例；見圖 2。
圖2
2019 年不同手術量的醫院數量
2.3 TAVR 術中情況
麻醉方式以全身麻醉為主（90.20%），術中高壓注射器造影以聯動模式為主（62.75%），血管縫合多采用 Proglide 血管縫合器系統（80.39%）；見表 1。
表1
51 家醫院經導管主動脈瓣置換術術中情況［家（%）］
2.4 TAVR 術后情況
在 37 家（72.55%）醫院，患者術后清醒后送回病房，32 家（62.75%）醫院術后常規留置起搏器，27 家（52.94%）醫院平均術后住院時間 3～5 d；見表 2。
表2
51 家醫院經導管主動脈瓣置換術術后情況［家（%）］
2.5 TAVR 術中的器械使用情況
32家（62.75%）醫院采用 Venus-A 瓣膜，47家（92.16%）醫院首選 AL1 跨瓣導管，49家（96.08%）醫院采用 Lunderquist 加硬導絲（左室支撐導絲），37家（72.55%）醫院采用 NuMED 擴張球囊，24家（47.06%）醫院采用圣猶達臨時起搏器導線；見表 3。
表3
51 家醫院經導管主動脈瓣置換術術中的器械使用情況［家（%）］
3 討論
3.1 主動脈瓣病變的流行病學及 TAVR 適應證的變遷
主動脈瓣疾病是常見的心臟瓣膜病，其中主動脈瓣反流和AS的患病率分別位居所有心臟瓣膜疾病的第二和第三，并且隨著年齡增長而增高[5]。流行病學研究[6]顯示，全球>65 歲人群中AS（中度以上）發病率約 2%，而在>85 歲人群中占比達 4%。癥狀性重度AS和反流，自然病程預后極差，2 年生存率為 50%，5 年生存率僅 20%，瓣膜置換手術是有效的治療方法，但是，大量患者因高齡、合并癥多、左心功能差而無法承受傳統外科開胸手術[7-8]。TAVR 無需開胸建立體外循環，將人工主動脈瓣膜以經導管的方式植入人體內，替代病變的主動脈瓣，達到微創換瓣的目的。該技術較傳統外科手術具有更微創、術后恢復更快、患者耐受性高等優點，為外科手術禁忌或高危的患者提供了一個同樣有效并且更安全的治療手段。自 2002 年世界第一例 TAVR 在法國應用于人體后，多個相關臨床試驗證實了其安全性和有效性，2012 年歐洲心臟瓣膜病指南第一次將該技術列為外科手術禁忌或高危患者的一線治療方案[9]。此后，TAVR 廣泛應用于臨床，大量臨床證據的涌現，尤其是經股動脈入路 TAVR 相較于外科換瓣手術，在有效性和安全性上均表現出優勢，使其適應證已覆蓋至中危和低危主動脈瓣病變患者[10-13]。
3.2 中國 TAVR 的開展現狀
我國也逐漸進入老齡化，從我國AS患者發病情況來預測，我國 >75 歲的高齡人群約占總人口的 3.4%，>75 歲人群 AS 的發病率約為 4%，>75 歲AS患者約 190 萬，需要進行 TAVR 治療的患者量達 50 萬。自 2002 年全球首例 TAVR 手術至今，全球 TAVR 手術量已超 60 萬，而我國 TAVR 起步晚，2010 年 10 月復旦大學附屬中山醫院心內科葛均波院士團隊成功完成國內首例 TAVR[14]，至 2020 年 TAVR 手術量累及才超過 6 000 例。也就是說，中國具有 TAVR 指征的患者僅 1.2% 得到了 TAVR 的治療。
在本次調查中我們也發現在 2015 年以前可進行 TAVR 的醫院寥寥無幾，僅有 4 家醫院。而剩余的 47 家醫院都是在 2015—2019 年 5 年時間中出現。可以說隨著技術的不斷成熟，國產器械的不斷研發、面市，使得中國 TAVR 迎來了發展高峰，進入了快車道。然而，本研究也同時顯示，2019 年我國大部分（62.75%）醫院開展例數還在 20 例以下，7 家（13.73%）醫院為 20～<50 例，6 家（11.76%）醫院為 50～100 例，僅 6 家（11.76%）醫院為 100 例以上。據統計 2019 年國內總共完成了 2 600 多例 TAVR 手術，而美國 2019 年時醫院數已達 669 家，遍布全美 50 個州，完成了 73 411 例 TAVR 手術，最大中心完成 668 例，平均每個中心開展 109 例，75% 的中心開展例數都在 50 例以上[6]。可見，與西方大國相比，國內 TAVR 的發展具有巨大空間，正是中國主動脈瓣病變患者的高患病率和 TAVR 極低的治療率促使更多的醫院去了解學習、普及 TAVR。與之相應的，對護理人員來說，去了解、適應、掌握 TAVR 的相關護理也日益重要，醫護共同進步才能讓越來越多的中國患者從 TAVR 中獲益。
3.3 建立 TAVR 心臟團隊
TAVR 需要多學科的配合，自 TAVR 初起，國內外專家學者均強調心臟團隊的重要性，從手術適應證的把握，到術前準備、手術進行，再到術后診療，均應該由多學科協作的心臟團隊來管理，2017 年美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）發布的 TAVR 專家共識[15]中明確指出，心臟團隊包括具有心臟瓣膜病專業知識的心臟病專家、結構介入心臟病專家、影像學專家、心血管外科醫生、心血管麻醉師和心血管護理專業人員。《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識（2020 更新版）》[1]中也建議：TAVR 在改裝后的心導管室或雜交手術室進行，并建立多學科心臟團隊。
本次調查中，全身麻醉仍舊是主要選擇（90.20%），各醫院術中都需要 2～3 名護士跟臺，需進行高壓注射器造影，大多數（74.51%）醫院需要外科醫生備臺。可見絕大多數醫院 TAVR 手術是需要在麻醉師、護士、技師、外科醫生，乃至超聲醫生、器械工程師等人員的配合下進行。我們應清醒地認識到 TAVR 的手術風險是客觀存在的。有研究[4]發現半數以上的手術患者可能合并各類并發癥，而 TAVR 又具有手術路徑多樣性的特點（包括經股動脈、心尖、頸動脈、主動脈、鎖骨下及腋動脈等路徑）。再加上國內 TAVR 手術起步才 10 年，仍是一個較新的技術，建設并完善多學科的心臟團隊是減少風險、順利完成手術必不可少的重要一項。
3.4 TAVR 相關護理工作貫穿手術和圍術期
3.4.1 TAVR 的術前護理
在 TAVR 術前，AS 患者處于心血管事件高風險期，床旁監護、密切巡視往往能預警危險事件的發生。同時術前的嚴密監測結果可以為 TAVR 術中或術后并發癥風險預判提供有價值的依據，比如，有研究[16]發現 TAVR 術后需要植入永久性起搏器的患者近 1/3 在術前 24 h 心電監護中就能發現高度或三度房室傳導阻滯。此外，護理工作的術前準備還包括術前備皮、留置導尿管、飲食控制（術前禁食 8 h）、血糖監測和患者宣教（告知患者及其家屬圍術期注意事項）等。
3.4.2 TAVR 的術中護理
在 TAVR 術中，監護與除顫的連接、生命體征的密切觀察、器械的準備與傳遞、血流動力學數據的記錄以及輸血核對等都需要跟臺護士快速而精準的配合。本次調查研究中各醫院都是有多名護士跟臺，術中植入臨時起搏器。但仍有部分醫院術前沒有備血，沒有貼除顫貼片。盡管 TAVR 比 SAVR 具有創傷小、恢復快的優勢，但其較高的并發癥發生率仍不容忽視，臨時起搏器、備血和除顫貼片能很好地起到預防的作用，面對突發事件可以快速處理。如留置臨時起搏器，可以及時預防心臟傳導阻滯。術中，護理人員應密切觀察患者的心率、心律等變化，妥善固定臨時起搏器，并做好各儀器的測試工作。做好對患者生命體征的觀察，及時發現、及時告知、及時處理，保障手術安全、順利進行始終是我們護理工作的重點之一。
本次調查研究中有 5 家醫院選擇了以局部麻醉+鎮靜取代全身麻醉的麻醉方式，13 家醫院無需外科醫生手術臺旁備臺。這可能與極簡式 TAVR[17]的提出有關。《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識（2020 更新版）》[1]中也指出：初步開展的中心，建議 TAVR 在全身麻醉下，經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）及數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導下完成；在 TAVR 經驗豐富的中心，對預估手術難度和風險適中的患者，也可選擇于局部麻醉聯合鎮靜下、無 TEE 引導實施極簡式 TAVR。隨著 TAVR 經驗的豐富，簡化的 TAVR 術式應用會越來越普遍。但簡化的術式同時伴隨著術中不確定性的增加，如患者血流動力學更易波動；缺乏氣管插管呼吸機輔助通氣的支持，呼吸功能更易受影響；減輕麻醉深度以后患者術中的疼痛管理需要更嚴密的監測和及時處理。可見，TAVR 的簡化絕不意味著護理的簡化，更加需要我們做好護理工作，不放松警惕。
3.4.3 TAVR 的術后護理
TAVR 術后并發癥包括心臟傳導阻滯、深靜脈血栓形成、腦卒中、局部血管并發癥、造影劑相關腎病、心力衰竭、感染、心包積液等。隨著 TAVR 器械的改進、手術流程的成熟和心臟團隊經驗的豐富，TAVR 術后并發癥的發生率逐漸下降，然而，心臟傳導阻滯發生率并未發生明顯下降，仍是最常見的并發癥[18]。其中，因為心臟傳導阻滯需要在 TAVR 術后植入永久起搏器的發生率在 8%～30%[19-20]，導致起搏器植入的房室傳導阻滯大多數發生于 TAVR 術中，但仍有 30% 患者發生在 48 h 后[19]。高傳導阻滯發生率讓 TAVR 術后留置臨時起搏器的幾率居高不下，本研究結果也同樣顯示，絕大多數醫院選擇術后留置臨時起搏器，住院時間 3 d 以上。然而，臨時起搏器留置時間越長，意味著患者臥床和制動時間越長，深靜脈血栓發生的幾率也就隨之增加，若不預防或盡早發現，可能導致嚴重的肺栓塞以致死亡。因此，術后預防深靜脈血栓形成尤為重要，我們常用的預防深靜脈血栓的方式有鼓勵患者做腕部、踝泵運動或其它不影響留置部位的肢端主動運動和被動肌肉按摩。另一方面，及時發現單一肢體水腫等深靜脈血栓形成體征，有利于盡早啟動抗凝治療，防止進一步造成嚴重的血栓栓塞事件。臥床和制動時間延長帶來的另一常見并發癥是肺部感染，尤其是在高齡、合并肺部基礎疾病、心功能不全以及免疫系統功能異常的患者。術后護理對發現感染征象極為重要，比如護士對體溫的密切觀察，及時匯報，有利于早期啟動抗感染治療，避免感染加重。此外，護士對患者傷口情況的嚴密觀察，能發現早期穿刺部位的異常滲血滲液、血腫等，及時處理可防止傷口感染、失血性休克等危及生命的情況。最后，對于高齡患者，皮膚狀況是不可忽視的重要一環，預防性對受壓部位的保護能有效防止褥瘡形成，降低皮膚感染幾率。
2020 年 ACC/美國心臟協會（American Heart Association，AHA）瓣膜病管理指南[2]中指出：TAVR 術后患者管理包括：（1）鎮靜蘇醒后的管道管理及精神狀態監測；（2）術后監測，包括生命體征、出入量、實驗室檢查結果、穿刺部位；（3）疼痛管理；（4）早期活動；（5）制定合理出院計劃。
TAVR 術中的順利進行并不意味 TAVR 的結束和成功。TAVR 術后仍可能具有較高的術后并發癥發生率，甚至危及生命。一臺 TAVR 手術的成功僅僅是術中的順利進行是不夠的，做好術后觀察、監測與護理，常常可以避免并發癥的發生，早期發現并發癥，及時處理，亦可以最大程度地減輕并發癥造成的不良臨床結局，這是提高和保障患者 TAVR 手術療效的重要組成部分之一。而這些都強調了護理人員要擁有扎實的理論基礎，認真負責的工作態度，以一名合格的觀察者、評估者、溝通者、管理者的身份做好整個護理工作，提高護理質量，減少安全隱患，促進患者的早日康復。
3.5 TAVR 術中使用器械特點分析
早在 2010 年，復旦大學附屬中山醫院心內科葛均波院士將 TAVR 手術過程整理為 18 個步驟。為了方便記憶和理解，復旦大學附屬中山醫院心內科周達新教授在此 18 個步驟基礎上歸納出：“ABCD”四大關鍵點，每個關鍵點的掌握既需要術者的嫻熟技巧，也需要一些關鍵器械。正所謂“工欲善其事必先利其器”，了解、準備、精確遞送相關器械成為術中跟臺護士的必備技能，也是有意開展 TAVR 的新中心最先需要學習的內容。
“ABCD”四大關鍵點，具體來講：A（Accesss）是指入路處理，包含了微穿刺針套件、血管縫合器和輸送鞘管；B（Balloon）是指球囊擴張，包括前擴張和后擴張，兩次擴張的球囊一般都使用非順應性球囊，常用的球囊直徑范圍一般在 18～26 mm；C（Cross）是指導絲跨瓣，此步驟往往是整個手術的“限速酶”，術者會根據不同主動脈根部解剖來選擇不同的跨瓣導絲和指引導管，導絲為直頭導絲，指引導管常用 AL1，對于橫位心需要準備 JR4 或 AL2 等指引導管；D（Deployment）是指瓣膜釋放，術者會結合術前 CT、經食管超聲和術中球囊前擴張情況綜合考慮選擇瓣膜類型和尺寸，目前國內外主流的 TAVR 瓣膜分為球囊擴張瓣膜和自膨脹瓣膜兩種。同時，釋放瓣膜需要留置超硬導絲于左室內支撐，根據不同的瓣膜種類，術者會選擇不同硬度的支撐導絲，常用的支撐導絲支撐強度從小到大依次為 Amplatz super-stiff、SAFARI 和 Lunderquist。
本次調查中，入路輸送鞘管主要應用 GORE，國產愛普特的鞘管也越來越多應用。擴張球囊以 NuMED 為主，2020 年上海微創公司的 TAVR 球囊也正式上市，臨床應用也逐漸增多。跨瓣指引導管常規使用 AL1，跨瓣導絲中直頭超滑導絲和普通直頭導絲使用比例基本相當。瓣膜類型選擇方面以自膨脹瓣膜為主，可能因為自膨脹瓣膜使用率高，需要強支撐的導絲，故左室支撐導絲以 Lunderquist 使用最多。臨時起搏器導線以圣猶達的為主，可能因為其頭端帶球囊，易于跨越三尖瓣。另外，該起搏導線非常柔軟，術后臨時起搏導線相關的心包積液發生幾率低。這些結果揭示了我國目前各醫院器械使用習慣，為其它有意開展 TAVR 的醫院器械準備提供參考。
在國內，TAVR 早期使用的瓣膜僅有美國 Ed-wards 公司的 Sapien 球囊擴張瓣膜以及美國美敦力公司的 CoreValve 自膨脹瓣膜，直至 2012 年 9 月，才有北京阜外醫院首次使用國產杭州啟明公司的瓣膜（Venus-A）成功進行 TAVR。2017 年 Venus-A 與 CoreValve 對比研究[21]結果顯示 Venus-A 組手術成功率 81.5%，CoreValve 組為 85.2%，但兩組無明顯差異；兩組跨瓣峰值血流速度（maximum velocity，Vmax）和跨瓣壓差（mean pressure gradient，PGmean）于術后均得到良好改善，且術后 30 d Venus-A 組降低值優于 CoreValve 組（Vmax：2.260 5 m/s vs. 2.660 5 m/s，P=0.003；PGmean：10.964 7 mm Hg vs. 15.466 3 mm Hg，P=0.005）。Venus-A 組的起搏器植入率顯著低于 CoreValve 組。最終得出國產自膨脹瓣膜不劣于進口自膨脹瓣膜的結論，國產瓣膜同樣可以安全、有效地治療AS患者。2019 年上海微創公司研發的自膨脹瓣膜 VitaFlow 也獲得了令人滿意的臨床結果，證實了其治療癥狀性AS的安全性與有效性[22]。目前，國產的 Venus-A 與 VitaFlow 已取代了進口瓣膜，占據了主導地位，可以說國產瓣膜進步顯著，正趨于成熟，逐步成為主流。并且，國產器械的售價明顯低于進口的售價，對眾多患者而言，也更容易接受。
本研究顯示目前我國 TAVR 從 2016 年起在全國逐步推廣開來，但目前各醫院 TAVR 開展數量較歐美發達國家仍有較大差距，目前我國 TAVR 開展仍采用多學科心臟團隊的配合，以全身麻醉、經股動脈、血管縫合器縫合、外科醫生手術臺旁備臺、術后送回心臟重癥監護室、使用國產瓣膜為主要特點。總之，本研究揭示了我國 TAVR 開展現狀及特點，為提高 TAVR 術中及圍術期護理水平及行業發展提供了參考數據。
利益沖突：無。
作者貢獻：朱麗負責文章撰寫；潘文志負責統計指導；朱麗、徐冰晨、金健好負責數據收集、整理和提出修改意見；侯桂華負責問卷設計、調查；葛均波負責試驗設計構思，文章定稿。
致謝：感謝中國心血管健康聯盟心血管病護理和技術培訓中心老師們的支持！
主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是一種常見的心臟瓣膜疾病，多數為老年主動脈瓣退行性病變引起。過去，外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）是重度 AS 的主要治療途徑，但由于心功能差、合并癥等原因仍有大量患者因手術風險過高而無法接受手術治療。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是治療AS患者的一種主要微創介入方法，目前國內外指南已將 TAVR 列為高齡 AS 患者的一線治療方法，而不管外科手術風險[1-2]。我國 2020 年 TAVR 完成例數已達到 3 500 多例，新一代 TAVR 瓣膜 Sapien3 和 Venus-A plus 也相繼在國內上市[3]。然而盡管國內 TAVR 在這 10 年間取得了長足的進步，但 TAVR 目前仍是一種高風險手術，相當比例患者可能合并各類并發癥[4]，大多數醫院仍處于起步學習階段，仍需加強各項管理、積累經驗。為了解我國現階段 TAVR 手術方式、術中器械使用情況以及護理現狀，本研究對國內 51 家醫院 TAVR 的手術方式及術中的護理及器械使用情況進行調查研究，旨在揭示目前我國各醫院 TAVR 開展特點，為提高 TAVR 圍術期護理以及行業發展提供參考數據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇全國范圍內，于 2019 年已開展 TAVR 手術的醫院為研究對象。納入標準：（1）全國范圍內，若 2019 年 TAVR 手術量>20 例，即納入；（2）為了均衡地區差異，每個省的大中心（省級三甲醫院），有開展即納入。根據納入標準，最終調查了 51 家醫院 TAVR 開展情況。
1.2 研究方法
針對 TAVR 術中相關的關鍵問題設計專家函詢表，并制作成問卷星微信小程序，于 2020 年 10 月和 11 月發放給各中心管理心導管室和雜交手術室的護士長，分別發送問卷兩次，后臺自動收集。雙人收集數據，交叉核對數據，對數據不一致的地方，與填報者再次確認最終結果。
函詢問卷的內容針對 2019 年 TAVR 手術開展情況收集，包括：（1）基本信息（醫院級別、TAVR 歷史開展時間）；（2）手術方式及人力資源情況，包括麻醉方式、入路途徑、外科醫生手術臺旁備臺（on-site）和護理人力；（3）術中及術后護理情況（備血、留置導尿管、除顫背貼、高壓注射器使用、術后復蘇、術后監護、術后住院時間）；（4）器械使用情況（瓣膜、臨時起搏器入路途徑、起搏器導線品牌、首選跨瓣導絲、首選跨瓣導管、輸送鞘管、加硬導絲、擴張球囊和血管縫合器）。
2 結果
2.1 TAVR 開始時間及醫院數量
納入的 51 家醫院均為三級甲等。TAVR 首次開展時間：2010 年 2 家（3.92%），2012 年 1 家（1.96%），2013 年 1 家（1.96%），2015 年 1 家（1.96%），2016 年 11 家（21.57%），2017 年 13 家（25.49%），2018 年 15 家（29.41%），2019 年 7 家（13.73%）；見圖 1。
圖1
各年份首次開展 TAVR 醫院數量
2.2 2019 年經股動脈 TAVR 手術量
32 家（62.75%）醫院經股動脈TAVR手術量<20 例，7 家（13.73%）醫院為 20～<50 例，6 家（11.76%）醫院為 50～100 例，6 家（11.76%）醫院>100 例；見圖 2。
圖2
2019 年不同手術量的醫院數量
2.3 TAVR 術中情況
麻醉方式以全身麻醉為主（90.20%），術中高壓注射器造影以聯動模式為主（62.75%），血管縫合多采用 Proglide 血管縫合器系統（80.39%）；見表 1。
表1
51 家醫院經導管主動脈瓣置換術術中情況［家（%）］
2.4 TAVR 術后情況
在 37 家（72.55%）醫院，患者術后清醒后送回病房，32 家（62.75%）醫院術后常規留置起搏器，27 家（52.94%）醫院平均術后住院時間 3～5 d；見表 2。
表2
51 家醫院經導管主動脈瓣置換術術后情況［家（%）］
2.5 TAVR 術中的器械使用情況
32家（62.75%）醫院采用 Venus-A 瓣膜，47家（92.16%）醫院首選 AL1 跨瓣導管，49家（96.08%）醫院采用 Lunderquist 加硬導絲（左室支撐導絲），37家（72.55%）醫院采用 NuMED 擴張球囊，24家（47.06%）醫院采用圣猶達臨時起搏器導線；見表 3。
表3
51 家醫院經導管主動脈瓣置換術術中的器械使用情況［家（%）］
3 討論
3.1 主動脈瓣病變的流行病學及 TAVR 適應證的變遷
主動脈瓣疾病是常見的心臟瓣膜病，其中主動脈瓣反流和AS的患病率分別位居所有心臟瓣膜疾病的第二和第三，并且隨著年齡增長而增高[5]。流行病學研究[6]顯示，全球>65 歲人群中AS（中度以上）發病率約 2%，而在>85 歲人群中占比達 4%。癥狀性重度AS和反流，自然病程預后極差，2 年生存率為 50%，5 年生存率僅 20%，瓣膜置換手術是有效的治療方法，但是，大量患者因高齡、合并癥多、左心功能差而無法承受傳統外科開胸手術[7-8]。TAVR 無需開胸建立體外循環，將人工主動脈瓣膜以經導管的方式植入人體內，替代病變的主動脈瓣，達到微創換瓣的目的。該技術較傳統外科手術具有更微創、術后恢復更快、患者耐受性高等優點，為外科手術禁忌或高危的患者提供了一個同樣有效并且更安全的治療手段。自 2002 年世界第一例 TAVR 在法國應用于人體后，多個相關臨床試驗證實了其安全性和有效性，2012 年歐洲心臟瓣膜病指南第一次將該技術列為外科手術禁忌或高危患者的一線治療方案[9]。此后，TAVR 廣泛應用于臨床，大量臨床證據的涌現，尤其是經股動脈入路 TAVR 相較于外科換瓣手術，在有效性和安全性上均表現出優勢，使其適應證已覆蓋至中危和低危主動脈瓣病變患者[10-13]。
3.2 中國 TAVR 的開展現狀
我國也逐漸進入老齡化，從我國AS患者發病情況來預測，我國 >75 歲的高齡人群約占總人口的 3.4%，>75 歲人群 AS 的發病率約為 4%，>75 歲AS患者約 190 萬，需要進行 TAVR 治療的患者量達 50 萬。自 2002 年全球首例 TAVR 手術至今，全球 TAVR 手術量已超 60 萬，而我國 TAVR 起步晚，2010 年 10 月復旦大學附屬中山醫院心內科葛均波院士團隊成功完成國內首例 TAVR[14]，至 2020 年 TAVR 手術量累及才超過 6 000 例。也就是說，中國具有 TAVR 指征的患者僅 1.2% 得到了 TAVR 的治療。
在本次調查中我們也發現在 2015 年以前可進行 TAVR 的醫院寥寥無幾，僅有 4 家醫院。而剩余的 47 家醫院都是在 2015—2019 年 5 年時間中出現。可以說隨著技術的不斷成熟，國產器械的不斷研發、面市，使得中國 TAVR 迎來了發展高峰，進入了快車道。然而，本研究也同時顯示，2019 年我國大部分（62.75%）醫院開展例數還在 20 例以下，7 家（13.73%）醫院為 20～<50 例，6 家（11.76%）醫院為 50～100 例，僅 6 家（11.76%）醫院為 100 例以上。據統計 2019 年國內總共完成了 2 600 多例 TAVR 手術，而美國 2019 年時醫院數已達 669 家，遍布全美 50 個州，完成了 73 411 例 TAVR 手術，最大中心完成 668 例，平均每個中心開展 109 例，75% 的中心開展例數都在 50 例以上[6]。可見，與西方大國相比，國內 TAVR 的發展具有巨大空間，正是中國主動脈瓣病變患者的高患病率和 TAVR 極低的治療率促使更多的醫院去了解學習、普及 TAVR。與之相應的，對護理人員來說，去了解、適應、掌握 TAVR 的相關護理也日益重要，醫護共同進步才能讓越來越多的中國患者從 TAVR 中獲益。
3.3 建立 TAVR 心臟團隊
TAVR 需要多學科的配合，自 TAVR 初起，國內外專家學者均強調心臟團隊的重要性，從手術適應證的把握，到術前準備、手術進行，再到術后診療，均應該由多學科協作的心臟團隊來管理，2017 年美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）發布的 TAVR 專家共識[15]中明確指出，心臟團隊包括具有心臟瓣膜病專業知識的心臟病專家、結構介入心臟病專家、影像學專家、心血管外科醫生、心血管麻醉師和心血管護理專業人員。《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識（2020 更新版）》[1]中也建議：TAVR 在改裝后的心導管室或雜交手術室進行，并建立多學科心臟團隊。
本次調查中，全身麻醉仍舊是主要選擇（90.20%），各醫院術中都需要 2～3 名護士跟臺，需進行高壓注射器造影，大多數（74.51%）醫院需要外科醫生備臺。可見絕大多數醫院 TAVR 手術是需要在麻醉師、護士、技師、外科醫生，乃至超聲醫生、器械工程師等人員的配合下進行。我們應清醒地認識到 TAVR 的手術風險是客觀存在的。有研究[4]發現半數以上的手術患者可能合并各類并發癥，而 TAVR 又具有手術路徑多樣性的特點（包括經股動脈、心尖、頸動脈、主動脈、鎖骨下及腋動脈等路徑）。再加上國內 TAVR 手術起步才 10 年，仍是一個較新的技術，建設并完善多學科的心臟團隊是減少風險、順利完成手術必不可少的重要一項。
3.4 TAVR 相關護理工作貫穿手術和圍術期
3.4.1 TAVR 的術前護理
在 TAVR 術前，AS 患者處于心血管事件高風險期，床旁監護、密切巡視往往能預警危險事件的發生。同時術前的嚴密監測結果可以為 TAVR 術中或術后并發癥風險預判提供有價值的依據，比如，有研究[16]發現 TAVR 術后需要植入永久性起搏器的患者近 1/3 在術前 24 h 心電監護中就能發現高度或三度房室傳導阻滯。此外，護理工作的術前準備還包括術前備皮、留置導尿管、飲食控制（術前禁食 8 h）、血糖監測和患者宣教（告知患者及其家屬圍術期注意事項）等。
3.4.2 TAVR 的術中護理
在 TAVR 術中，監護與除顫的連接、生命體征的密切觀察、器械的準備與傳遞、血流動力學數據的記錄以及輸血核對等都需要跟臺護士快速而精準的配合。本次調查研究中各醫院都是有多名護士跟臺，術中植入臨時起搏器。但仍有部分醫院術前沒有備血，沒有貼除顫貼片。盡管 TAVR 比 SAVR 具有創傷小、恢復快的優勢，但其較高的并發癥發生率仍不容忽視，臨時起搏器、備血和除顫貼片能很好地起到預防的作用，面對突發事件可以快速處理。如留置臨時起搏器，可以及時預防心臟傳導阻滯。術中，護理人員應密切觀察患者的心率、心律等變化，妥善固定臨時起搏器，并做好各儀器的測試工作。做好對患者生命體征的觀察，及時發現、及時告知、及時處理，保障手術安全、順利進行始終是我們護理工作的重點之一。
本次調查研究中有 5 家醫院選擇了以局部麻醉+鎮靜取代全身麻醉的麻醉方式，13 家醫院無需外科醫生手術臺旁備臺。這可能與極簡式 TAVR[17]的提出有關。《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識（2020 更新版）》[1]中也指出：初步開展的中心，建議 TAVR 在全身麻醉下，經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）及數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導下完成；在 TAVR 經驗豐富的中心，對預估手術難度和風險適中的患者，也可選擇于局部麻醉聯合鎮靜下、無 TEE 引導實施極簡式 TAVR。隨著 TAVR 經驗的豐富，簡化的 TAVR 術式應用會越來越普遍。但簡化的術式同時伴隨著術中不確定性的增加，如患者血流動力學更易波動；缺乏氣管插管呼吸機輔助通氣的支持，呼吸功能更易受影響；減輕麻醉深度以后患者術中的疼痛管理需要更嚴密的監測和及時處理。可見，TAVR 的簡化絕不意味著護理的簡化，更加需要我們做好護理工作，不放松警惕。
3.4.3 TAVR 的術后護理
TAVR 術后并發癥包括心臟傳導阻滯、深靜脈血栓形成、腦卒中、局部血管并發癥、造影劑相關腎病、心力衰竭、感染、心包積液等。隨著 TAVR 器械的改進、手術流程的成熟和心臟團隊經驗的豐富，TAVR 術后并發癥的發生率逐漸下降，然而，心臟傳導阻滯發生率并未發生明顯下降，仍是最常見的并發癥[18]。其中，因為心臟傳導阻滯需要在 TAVR 術后植入永久起搏器的發生率在 8%～30%[19-20]，導致起搏器植入的房室傳導阻滯大多數發生于 TAVR 術中，但仍有 30% 患者發生在 48 h 后[19]。高傳導阻滯發生率讓 TAVR 術后留置臨時起搏器的幾率居高不下，本研究結果也同樣顯示，絕大多數醫院選擇術后留置臨時起搏器，住院時間 3 d 以上。然而，臨時起搏器留置時間越長，意味著患者臥床和制動時間越長，深靜脈血栓發生的幾率也就隨之增加，若不預防或盡早發現，可能導致嚴重的肺栓塞以致死亡。因此，術后預防深靜脈血栓形成尤為重要，我們常用的預防深靜脈血栓的方式有鼓勵患者做腕部、踝泵運動或其它不影響留置部位的肢端主動運動和被動肌肉按摩。另一方面，及時發現單一肢體水腫等深靜脈血栓形成體征，有利于盡早啟動抗凝治療，防止進一步造成嚴重的血栓栓塞事件。臥床和制動時間延長帶來的另一常見并發癥是肺部感染，尤其是在高齡、合并肺部基礎疾病、心功能不全以及免疫系統功能異常的患者。術后護理對發現感染征象極為重要，比如護士對體溫的密切觀察，及時匯報，有利于早期啟動抗感染治療，避免感染加重。此外，護士對患者傷口情況的嚴密觀察，能發現早期穿刺部位的異常滲血滲液、血腫等，及時處理可防止傷口感染、失血性休克等危及生命的情況。最后，對于高齡患者，皮膚狀況是不可忽視的重要一環，預防性對受壓部位的保護能有效防止褥瘡形成，降低皮膚感染幾率。
2020 年 ACC/美國心臟協會（American Heart Association，AHA）瓣膜病管理指南[2]中指出：TAVR 術后患者管理包括：（1）鎮靜蘇醒后的管道管理及精神狀態監測；（2）術后監測，包括生命體征、出入量、實驗室檢查結果、穿刺部位；（3）疼痛管理；（4）早期活動；（5）制定合理出院計劃。
TAVR 術中的順利進行并不意味 TAVR 的結束和成功。TAVR 術后仍可能具有較高的術后并發癥發生率，甚至危及生命。一臺 TAVR 手術的成功僅僅是術中的順利進行是不夠的，做好術后觀察、監測與護理，常常可以避免并發癥的發生，早期發現并發癥，及時處理，亦可以最大程度地減輕并發癥造成的不良臨床結局，這是提高和保障患者 TAVR 手術療效的重要組成部分之一。而這些都強調了護理人員要擁有扎實的理論基礎，認真負責的工作態度，以一名合格的觀察者、評估者、溝通者、管理者的身份做好整個護理工作，提高護理質量，減少安全隱患，促進患者的早日康復。
3.5 TAVR 術中使用器械特點分析
早在 2010 年，復旦大學附屬中山醫院心內科葛均波院士將 TAVR 手術過程整理為 18 個步驟。為了方便記憶和理解，復旦大學附屬中山醫院心內科周達新教授在此 18 個步驟基礎上歸納出：“ABCD”四大關鍵點，每個關鍵點的掌握既需要術者的嫻熟技巧，也需要一些關鍵器械。正所謂“工欲善其事必先利其器”，了解、準備、精確遞送相關器械成為術中跟臺護士的必備技能，也是有意開展 TAVR 的新中心最先需要學習的內容。
“ABCD”四大關鍵點，具體來講：A（Accesss）是指入路處理，包含了微穿刺針套件、血管縫合器和輸送鞘管；B（Balloon）是指球囊擴張，包括前擴張和后擴張，兩次擴張的球囊一般都使用非順應性球囊，常用的球囊直徑范圍一般在 18～26 mm；C（Cross）是指導絲跨瓣，此步驟往往是整個手術的“限速酶”，術者會根據不同主動脈根部解剖來選擇不同的跨瓣導絲和指引導管，導絲為直頭導絲，指引導管常用 AL1，對于橫位心需要準備 JR4 或 AL2 等指引導管；D（Deployment）是指瓣膜釋放，術者會結合術前 CT、經食管超聲和術中球囊前擴張情況綜合考慮選擇瓣膜類型和尺寸，目前國內外主流的 TAVR 瓣膜分為球囊擴張瓣膜和自膨脹瓣膜兩種。同時，釋放瓣膜需要留置超硬導絲于左室內支撐，根據不同的瓣膜種類，術者會選擇不同硬度的支撐導絲，常用的支撐導絲支撐強度從小到大依次為 Amplatz super-stiff、SAFARI 和 Lunderquist。
本次調查中，入路輸送鞘管主要應用 GORE，國產愛普特的鞘管也越來越多應用。擴張球囊以 NuMED 為主，2020 年上海微創公司的 TAVR 球囊也正式上市，臨床應用也逐漸增多。跨瓣指引導管常規使用 AL1，跨瓣導絲中直頭超滑導絲和普通直頭導絲使用比例基本相當。瓣膜類型選擇方面以自膨脹瓣膜為主，可能因為自膨脹瓣膜使用率高，需要強支撐的導絲，故左室支撐導絲以 Lunderquist 使用最多。臨時起搏器導線以圣猶達的為主，可能因為其頭端帶球囊，易于跨越三尖瓣。另外，該起搏導線非常柔軟，術后臨時起搏導線相關的心包積液發生幾率低。這些結果揭示了我國目前各醫院器械使用習慣，為其它有意開展 TAVR 的醫院器械準備提供參考。
在國內，TAVR 早期使用的瓣膜僅有美國 Ed-wards 公司的 Sapien 球囊擴張瓣膜以及美國美敦力公司的 CoreValve 自膨脹瓣膜，直至 2012 年 9 月，才有北京阜外醫院首次使用國產杭州啟明公司的瓣膜（Venus-A）成功進行 TAVR。2017 年 Venus-A 與 CoreValve 對比研究[21]結果顯示 Venus-A 組手術成功率 81.5%，CoreValve 組為 85.2%，但兩組無明顯差異；兩組跨瓣峰值血流速度（maximum velocity，Vmax）和跨瓣壓差（mean pressure gradient，PGmean）于術后均得到良好改善，且術后 30 d Venus-A 組降低值優于 CoreValve 組（Vmax：2.260 5 m/s vs. 2.660 5 m/s，P=0.003；PGmean：10.964 7 mm Hg vs. 15.466 3 mm Hg，P=0.005）。Venus-A 組的起搏器植入率顯著低于 CoreValve 組。最終得出國產自膨脹瓣膜不劣于進口自膨脹瓣膜的結論，國產瓣膜同樣可以安全、有效地治療AS患者。2019 年上海微創公司研發的自膨脹瓣膜 VitaFlow 也獲得了令人滿意的臨床結果，證實了其治療癥狀性AS的安全性與有效性[22]。目前，國產的 Venus-A 與 VitaFlow 已取代了進口瓣膜，占據了主導地位，可以說國產瓣膜進步顯著，正趨于成熟，逐步成為主流。并且，國產器械的售價明顯低于進口的售價，對眾多患者而言，也更容易接受。
本研究顯示目前我國 TAVR 從 2016 年起在全國逐步推廣開來，但目前各醫院 TAVR 開展數量較歐美發達國家仍有較大差距，目前我國 TAVR 開展仍采用多學科心臟團隊的配合，以全身麻醉、經股動脈、血管縫合器縫合、外科醫生手術臺旁備臺、術后送回心臟重癥監護室、使用國產瓣膜為主要特點。總之，本研究揭示了我國 TAVR 開展現狀及特點，為提高 TAVR 術中及圍術期護理水平及行業發展提供了參考數據。
利益沖突：無。
作者貢獻：朱麗負責文章撰寫；潘文志負責統計指導；朱麗、徐冰晨、金健好負責數據收集、整理和提出修改意見；侯桂華負責問卷設計、調查；葛均波負責試驗設計構思，文章定稿。
致謝：感謝中國心血管健康聯盟心血管病護理和技術培訓中心老師們的支持！
