患者，男，81 歲，因“活動后胸悶、氣促半年”入廣東省人民醫院。入院后檢查提示：主動脈瓣重度關閉不全，三葉瓣，主動脈成角 99°，為極度橫位心。美國胸外科醫師學會評分 7%，結合患者及家屬的強烈要求，經多學科評估后決定行經心尖經導管主動脈瓣置換術治療。術中采用留置 Prolene 線牽拉及低位釋放的方法，順利完成手術。術后 3 個月，主動脈支架瓣膜功能正常，無反流。本病例為極度橫位心患者的介入治療提供了參考。
引用本文： 魏培堅, 劉健, 莊偉濤, 馬介旭, 陳釗, 劉彥俊, 譚桐, 吳宏祥, 謝年謹, 陳寄梅, 郭惠明. 經心尖經導管主動脈瓣置換術治療極度橫位心主動脈瓣關閉不全一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(5): 662-666. doi: 10.7507/1007-4848.202105009 復制
臨床資料 患者，男，81 歲，因“活動后胸悶、氣促半年”為行擇期經心尖經導管主動脈瓣置換術（transapical transcatheter aortic valve replacement，TA-TAVR）于 2020 年 6 月 28 日至廣東省人民醫院住院。患者自訴半年前開始出現活動后胸悶、氣促不適，為爬樓或快走時出現胸前區憋悶感、氣促不適，持續數分鐘，休息后可緩解，偶有胸痛、頭暈，無夜間陣發性呼吸困難。患者于 2020 年 6 月 16 日至廣東省中醫院，心臟超聲示主動脈竇部呈瘤樣擴張，升主動脈增寬，主動脈瓣重度反流，二尖瓣中量反流。患者求進一步治療，遂至我院門診就診，辦理入院。
入院時查體：體溫 36℃，脈搏 61 次/min，呼吸頻率 18 次/min，血壓 126/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界向左下擴大，心率 61 次/min，心律齊，胸骨左緣第 3～4 肋間、胸骨右緣第 2 肋間可聞及 4/6 級舒張期嘆息樣雜音；腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。
術前評估示：紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅲ級，美國胸外科醫師學會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分7%。診斷為：（1）主動脈瓣重度關閉不全，主動脈瘤（未破裂）；（2）高血壓 3 級（重度）；（3）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定型心絞痛；（4）地中海貧血；（5）慢性胃潰瘍。2020 年 7 月 1 日經胸超聲心動圖示：主動脈竇瘤，重度主動脈瓣反流，反流面積為 8.5 cm2；中度二尖瓣反流，反流面積 5.5 cm2；主動脈瓣三葉瓣，瓣環內徑 25 mm，主動脈竇部內徑 66.5 mm，主動脈弓內徑 34 mm，左心室射血分數 60%。2020 年 7 月 2 日 CT 血管造影和 3mensio 軟件測量示：主動脈成角 99°（圖1），主動脈瓣瓣環周長78 mm，按周長計算直徑為 24.8 mm（圖2a）；左冠竇直徑 52.7 mm，右冠竇直徑 58.9 mm，無冠竇直徑 57.3 mm（圖2b）；竇管交界處直徑 55.8 mm（圖2c）；升主動脈直徑43.7 mm，左室流出道周長75.7 mm，按周長計算直徑為24.1 mm（圖2d）；主動脈與左心室夾角為 126°。
圖1
主動脈成角與CT血管造影
a：主動脈成角99°；b：胸部CT矢狀面；c：CT血管造影重建
圖2
3mensio 軟件測量
a：主動脈瓣周長 78 mm ，按周長計算直徑為 24.8 mm；b：左冠竇直徑52.7 mm，右冠竇直徑58.9 mm ，無冠竇直徑57.3 mm；c：竇管交界處直徑55.8 mm；d：左室流出道周長75.7 mm，按周長計算直徑為24.1 mm；NC：無冠竇；LC：左冠竇；RC：右冠竇
經過充分的術前檢查和詳細的評估，2020 年 7 月 10 日，患者于我院雜交手術室全身麻醉下接受 TA-TAVR。手術過程：全身麻醉滿意后，平臥位，經頸內靜脈放置心內膜臨時起搏導線，常規消毒，鋪無菌巾，顯露胸前及雙側腹股溝術野。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下 RAO+CAU 位透視下定位心尖位置，取左前外近腋前線第 6 肋間水平開胸，切口約 4 cm，切開并提吊心包，游離心臟、顯露心尖。肝素化（1 mg/kg）后穿刺右側股總動脈，置入 6 Fr 血管鞘。引導導絲將 6 Fr 豬尾造影導管引入主動脈竇部。主動脈根部造影提示瓣膜無鈣化，重度關閉不全，瓣竇底位于同一平面。于心尖預置雙層 3-0 Prolene 帶墊片荷包，穿刺心尖，6Fr、14Fr 擴張鞘依次預擴，逐步交換引入加硬導絲至降主動脈，選用 27 mm J-valve 支架瓣膜，經心尖送入已裝載 27 mm J-valve 的輸送系統。DSA 下將輸送系統定位件送至瓣環平面以上，釋放定位件后整體下拉并調整輸送系統，嘗試將定位件置于 3 個主動脈竇內。由于患者為極度橫位心，同軸性差，反復嘗試后定位件未能完全落座于無冠竇，釋放后隨著支架瓣膜的自膨脹及左心室血流沖擊，支架瓣膜產生位移。遂決定換用 28 mm 球囊將支架瓣膜推送至遠端降主動脈，于升主動脈行造影提示未堵塞頭臂干。隨后選用新的 27 mm J-valve 支架瓣膜，在瓣膜支架底端按等邊三角形捆綁 3 根 Prolene 線，在支架瓣膜裝載至輸送器后，將 Prolene 線固定于輸送器外側。按上述步驟于低位再次釋放支架瓣膜，在輸送器退出心尖后，由主刀控制 3 根預留的 Prolene 線，經食管超聲確定支架瓣膜位置牢固的情況下依次剪斷。隨后經鞘管行造影，最后造影提示支架瓣膜位置固定良好，經食管超聲示無瓣周漏。撤除鞘管及導絲中和肝素，收緊打結心尖荷包，心尖無明顯出血（圖3）。留置左側胸腔引流管 1 條，逐層關胸，無菌敷料覆蓋。手術時長 185 min，造影劑用量80 mL，出血量100 mL。 術后順利脫機拔管并出院，無瓣周漏，無嚴重并發癥。術后隨訪 3 個月，無不良事件發生，主動脈支架瓣膜功能正常，無反流。
圖3
術中造影
a：第一個支架瓣膜移位；b：經球囊將第一個支架瓣膜逐步帶至升主動脈，并固定于降主動脈；c：行造影示無堵塞頭臂干；d：第二個支架瓣膜的定位件被拉至竇底；e：在 3 根 Prolene 線的提吊下支架瓣膜于低位釋放；f：最后造影示無瓣周漏
本研究經廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）醫學倫理委員會批準，批準號：KY-Q-2021-112。
討論 TAVR 自 2002 年 Cribier 等[1]首次報道以來，其安全性和有效性不斷得到驗證，目前已是高危高齡嚴重主動脈瓣狹窄患者的一線治療方案。2015 年，郭應強團隊[2]首次報道了 1 例采用二代經導管瓣膜器械 J-valve 系統治療重度主動脈瓣反流，良好效果。王春生團隊[3]報道了 6 例采用 J-valve 系統行 TA-TAVR 的早期結局，6 例患者成功率 100%，平均隨訪時間超過 3 個月，隨訪期間僅 1 例患者發生輕微反流。2019 年，郭應強團隊[4]再次報道多中心共 82 例患者接受 TA-TAVR 治療單純重度主動脈瓣反流的臨床效果，手術成功率 93.9%，住院死亡率 1.2%，進一步證實其可行性和有效性。
但隨著 TAVR 開展范圍的擴大，逐漸發現人群中某些特殊的解剖結構會增加手術難度，甚至可能影響手術成功率。而當主動脈根部呈水平時，如采取傳統常規的經股動脈入路，經導管介入瓣膜很難保持與主動脈瓣環平面垂直的同軸性，順利跨過瓣環平面的難度極大。2013 年，Chan 等[5]報道了 1 例因橫位心而瓣膜植入困難的病例，在該病例中，通過反復退出及重新輸送后順利置入1枚 CoreValve 瓣膜。Sarkar 等[6]報道了 3 例橫位心成功接受 TAVR 治療的案例，2 例患者通過同側入路使用鵝頸圈套器調整輸送器過主動脈弓時前端的角度，1 例患者則是更換為左側鎖骨上動脈入路。但 Popma 等[7]回顧性分析了美國 3 578 例接受 TAVR 的患者數據，發現主動脈成角并不影響 TAVR 的早期臨床結局。需要注意的是，該研究中所有患者均是使用自膨瓣膜 CoreValve，且當主動脈成角>50° 時，TAVR 的成功率為 86.6%。也有學者認為，主動脈成角對不同類型的經導管介入瓣膜類型的影響不同，其中球囊擴張式瓣膜所受影響較小，這可能是因為球囊擴張式瓣膜的短支架能減少輸送過程中的阻力，以及其可調彎設計能主動彎曲提供更大的柔韌性，均有利于輸送器跨過主動脈瓣[8]。
手術醫生采取了不同的策略使經導管介入瓣膜能夠順利植入橫位心患者時，新一代經導管介入瓣膜在設計過程中也嘗試解決該解剖難題。據 D'Ancona 等[9]報道，新一代的 Evolut 瓣膜具有重新入鞘的特點，加之利用預先成型的硬導絲進行指引，能夠順利使得輸送器順利跨過瓣環。該研究將146 例患者分為了主動脈成角>50° 及<50° 兩組，經分析后發現主動脈成角不影響 TAVR 的手術結局及 Evolut 瓣膜的功能。該研究的局限之處在于，平均主動脈成角為 49.6°±9.4°，其中僅包含 8 例>70° 的患者。該結論顯然不能簡單推導至更大主動脈成角的患者群體。對此，2020 年 Kaneko等[10]報道了 7 例主動脈成角>70° 的患者使用 Evolut 瓣膜行 TAVR，其中 3 例患者使用了兩組改良技術：（1）將硬導絲放置于左心室側壁，并使介入瓣膜落座于無冠竇深處，再控制輸送器沿主動脈弓小彎推進，同時回拉硬導絲，使得介入瓣膜對準垂直瓣環平面；（2）將輸送器送至左心室中部，在瓣膜釋放過程中回拉輸送器。盡管所有患者最終均手術成功，但其中出現 1 例主動脈竇破裂及移位后左心室流出道梗阻。這也說明針對主動脈成角更大的患者群體，需要有更好的治療策略。
本文報道了 1 例主動脈成角為 99° 的主動脈瓣重度關閉不全的極度橫位心患者成功接受 TA-TAVR 治療的病例。在本例之前，我們中心也曾成功利用圈套器輔助牽拉，以使輸送器成功跨過主動脈弓。但在本例中，該患者心臟呈極度水平位，倘若選擇經股動脈入路，即便在圈套器的牽拉下順利過主動脈弓，但也很難使得瓣膜位于主動脈瓣環的中央位置，術后大概率出現瓣周漏。因而經心臟團隊多學科討論后，我們決定使用 J-valve 行 TA-TAVR。其優點在于：（1）導絲順行跨瓣，一般 5 s 內可完成跨瓣；（2）輸送路徑短，同軸性強；（3）該患者存在未破裂的主動脈瘤，經股動脈存在主動脈瘤破裂或左心室破裂的可能，而經心尖可避免。最關鍵在于該患者為重度主動脈瓣關閉不全，沒有鈣化的瓣膜提供徑向支撐力，J-valve 的臨床療效確切。但 J-valve 為短支架瓣膜，其徑向支撐力來源于支架與主動脈壁的作用及 3 個定位件的抓捕。本例中第一個支架瓣膜在釋放后由于定位件未能完全落座于無冠竇，在釋放后，支架瓣膜自膨脹的張力進一步擠壓造成移位。在重新評估后，我們決定于低位再次釋放支架瓣膜，預留一定空間給自膨脹張力帶來的移位。除此之外，我們還采用了在支架外按等邊三角形捆綁 3 根 Prolene 線，以便在瓣膜釋放時于心尖外提吊固定瓣膜。同時由麻醉醫生啟動起搏器，起搏 180 次/min使得收縮壓<60 mm Hg，減少血流沖擊帶來的移位影響，最終成功植入介入瓣膜。
目前，我國 TAVR 呈高速發展的態勢，即便在受疫情影響的 2020 年仍開展了 3 500 臺 TAVR[11]。在這樣的背景下，將會有越來越多的患者人群接受 TAVR 治療，其患者特征也將越來越豐富。同時 TAVR 的適應證也在不斷擴大。2019 年，PARTNER 3 試驗[12]和 Evolut[13]低風險試驗證明，在降低 1 年死亡率、卒中或再住院方面，TAVR 優于或不劣于外科治療。故歐美國家相關部門已批準這兩種瓣膜應用于外科手術低危患者。我國 2020 年發布的 TAVR 專家共識[14]也已將外科手術低危患者納入相對適應證。而本例患者盡管 STS 評分僅為 7%，結合患者及家屬的強烈要求，經多學科評估后我們遂決定行 TAVR 治療。
針對主動脈成角極大的這一類極度橫位心患者，本文為其治療提供了參考，提出了一種解決思路，也希望能有更多病例報道提供更好的解決策略。
利益沖突：無。
作者貢獻：魏培堅、劉健負責初稿撰寫；莊偉濤、馬介旭、陳釗負責文獻檢索和論文修改；劉彥俊、譚桐和吳宏祥負責臨床數據整理；劉健、謝年謹、郭惠明負責手術操作；陳寄梅、郭惠明負責全文審校。
臨床資料 患者，男，81 歲，因“活動后胸悶、氣促半年”為行擇期經心尖經導管主動脈瓣置換術（transapical transcatheter aortic valve replacement，TA-TAVR）于 2020 年 6 月 28 日至廣東省人民醫院住院。患者自訴半年前開始出現活動后胸悶、氣促不適，為爬樓或快走時出現胸前區憋悶感、氣促不適，持續數分鐘，休息后可緩解，偶有胸痛、頭暈，無夜間陣發性呼吸困難。患者于 2020 年 6 月 16 日至廣東省中醫院，心臟超聲示主動脈竇部呈瘤樣擴張，升主動脈增寬，主動脈瓣重度反流，二尖瓣中量反流。患者求進一步治療，遂至我院門診就診，辦理入院。
入院時查體：體溫 36℃，脈搏 61 次/min，呼吸頻率 18 次/min，血壓 126/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界向左下擴大，心率 61 次/min，心律齊，胸骨左緣第 3～4 肋間、胸骨右緣第 2 肋間可聞及 4/6 級舒張期嘆息樣雜音；腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。
術前評估示：紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅲ級，美國胸外科醫師學會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分7%。診斷為：（1）主動脈瓣重度關閉不全，主動脈瘤（未破裂）；（2）高血壓 3 級（重度）；（3）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定型心絞痛；（4）地中海貧血；（5）慢性胃潰瘍。2020 年 7 月 1 日經胸超聲心動圖示：主動脈竇瘤，重度主動脈瓣反流，反流面積為 8.5 cm2；中度二尖瓣反流，反流面積 5.5 cm2；主動脈瓣三葉瓣，瓣環內徑 25 mm，主動脈竇部內徑 66.5 mm，主動脈弓內徑 34 mm，左心室射血分數 60%。2020 年 7 月 2 日 CT 血管造影和 3mensio 軟件測量示：主動脈成角 99°（圖1），主動脈瓣瓣環周長78 mm，按周長計算直徑為 24.8 mm（圖2a）；左冠竇直徑 52.7 mm，右冠竇直徑 58.9 mm，無冠竇直徑 57.3 mm（圖2b）；竇管交界處直徑 55.8 mm（圖2c）；升主動脈直徑43.7 mm，左室流出道周長75.7 mm，按周長計算直徑為24.1 mm（圖2d）；主動脈與左心室夾角為 126°。
圖1
主動脈成角與CT血管造影
a：主動脈成角99°；b：胸部CT矢狀面；c：CT血管造影重建
圖2
3mensio 軟件測量
a：主動脈瓣周長 78 mm ，按周長計算直徑為 24.8 mm；b：左冠竇直徑52.7 mm，右冠竇直徑58.9 mm ，無冠竇直徑57.3 mm；c：竇管交界處直徑55.8 mm；d：左室流出道周長75.7 mm，按周長計算直徑為24.1 mm；NC：無冠竇；LC：左冠竇；RC：右冠竇
經過充分的術前檢查和詳細的評估，2020 年 7 月 10 日，患者于我院雜交手術室全身麻醉下接受 TA-TAVR。手術過程：全身麻醉滿意后，平臥位，經頸內靜脈放置心內膜臨時起搏導線，常規消毒，鋪無菌巾，顯露胸前及雙側腹股溝術野。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下 RAO+CAU 位透視下定位心尖位置，取左前外近腋前線第 6 肋間水平開胸，切口約 4 cm，切開并提吊心包，游離心臟、顯露心尖。肝素化（1 mg/kg）后穿刺右側股總動脈，置入 6 Fr 血管鞘。引導導絲將 6 Fr 豬尾造影導管引入主動脈竇部。主動脈根部造影提示瓣膜無鈣化，重度關閉不全，瓣竇底位于同一平面。于心尖預置雙層 3-0 Prolene 帶墊片荷包，穿刺心尖，6Fr、14Fr 擴張鞘依次預擴，逐步交換引入加硬導絲至降主動脈，選用 27 mm J-valve 支架瓣膜，經心尖送入已裝載 27 mm J-valve 的輸送系統。DSA 下將輸送系統定位件送至瓣環平面以上，釋放定位件后整體下拉并調整輸送系統，嘗試將定位件置于 3 個主動脈竇內。由于患者為極度橫位心，同軸性差，反復嘗試后定位件未能完全落座于無冠竇，釋放后隨著支架瓣膜的自膨脹及左心室血流沖擊，支架瓣膜產生位移。遂決定換用 28 mm 球囊將支架瓣膜推送至遠端降主動脈，于升主動脈行造影提示未堵塞頭臂干。隨后選用新的 27 mm J-valve 支架瓣膜，在瓣膜支架底端按等邊三角形捆綁 3 根 Prolene 線，在支架瓣膜裝載至輸送器后，將 Prolene 線固定于輸送器外側。按上述步驟于低位再次釋放支架瓣膜，在輸送器退出心尖后，由主刀控制 3 根預留的 Prolene 線，經食管超聲確定支架瓣膜位置牢固的情況下依次剪斷。隨后經鞘管行造影，最后造影提示支架瓣膜位置固定良好，經食管超聲示無瓣周漏。撤除鞘管及導絲中和肝素，收緊打結心尖荷包，心尖無明顯出血（圖3）。留置左側胸腔引流管 1 條，逐層關胸，無菌敷料覆蓋。手術時長 185 min，造影劑用量80 mL，出血量100 mL。 術后順利脫機拔管并出院，無瓣周漏，無嚴重并發癥。術后隨訪 3 個月，無不良事件發生，主動脈支架瓣膜功能正常，無反流。
圖3
術中造影
a：第一個支架瓣膜移位；b：經球囊將第一個支架瓣膜逐步帶至升主動脈，并固定于降主動脈；c：行造影示無堵塞頭臂干；d：第二個支架瓣膜的定位件被拉至竇底；e：在 3 根 Prolene 線的提吊下支架瓣膜于低位釋放；f：最后造影示無瓣周漏
本研究經廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）醫學倫理委員會批準，批準號：KY-Q-2021-112。
討論 TAVR 自 2002 年 Cribier 等[1]首次報道以來，其安全性和有效性不斷得到驗證，目前已是高危高齡嚴重主動脈瓣狹窄患者的一線治療方案。2015 年，郭應強團隊[2]首次報道了 1 例采用二代經導管瓣膜器械 J-valve 系統治療重度主動脈瓣反流，良好效果。王春生團隊[3]報道了 6 例采用 J-valve 系統行 TA-TAVR 的早期結局，6 例患者成功率 100%，平均隨訪時間超過 3 個月，隨訪期間僅 1 例患者發生輕微反流。2019 年，郭應強團隊[4]再次報道多中心共 82 例患者接受 TA-TAVR 治療單純重度主動脈瓣反流的臨床效果，手術成功率 93.9%，住院死亡率 1.2%，進一步證實其可行性和有效性。
但隨著 TAVR 開展范圍的擴大，逐漸發現人群中某些特殊的解剖結構會增加手術難度，甚至可能影響手術成功率。而當主動脈根部呈水平時，如采取傳統常規的經股動脈入路，經導管介入瓣膜很難保持與主動脈瓣環平面垂直的同軸性，順利跨過瓣環平面的難度極大。2013 年，Chan 等[5]報道了 1 例因橫位心而瓣膜植入困難的病例，在該病例中，通過反復退出及重新輸送后順利置入1枚 CoreValve 瓣膜。Sarkar 等[6]報道了 3 例橫位心成功接受 TAVR 治療的案例，2 例患者通過同側入路使用鵝頸圈套器調整輸送器過主動脈弓時前端的角度，1 例患者則是更換為左側鎖骨上動脈入路。但 Popma 等[7]回顧性分析了美國 3 578 例接受 TAVR 的患者數據，發現主動脈成角并不影響 TAVR 的早期臨床結局。需要注意的是，該研究中所有患者均是使用自膨瓣膜 CoreValve，且當主動脈成角>50° 時，TAVR 的成功率為 86.6%。也有學者認為，主動脈成角對不同類型的經導管介入瓣膜類型的影響不同，其中球囊擴張式瓣膜所受影響較小，這可能是因為球囊擴張式瓣膜的短支架能減少輸送過程中的阻力，以及其可調彎設計能主動彎曲提供更大的柔韌性，均有利于輸送器跨過主動脈瓣[8]。
手術醫生采取了不同的策略使經導管介入瓣膜能夠順利植入橫位心患者時，新一代經導管介入瓣膜在設計過程中也嘗試解決該解剖難題。據 D'Ancona 等[9]報道，新一代的 Evolut 瓣膜具有重新入鞘的特點，加之利用預先成型的硬導絲進行指引，能夠順利使得輸送器順利跨過瓣環。該研究將146 例患者分為了主動脈成角>50° 及<50° 兩組，經分析后發現主動脈成角不影響 TAVR 的手術結局及 Evolut 瓣膜的功能。該研究的局限之處在于，平均主動脈成角為 49.6°±9.4°，其中僅包含 8 例>70° 的患者。該結論顯然不能簡單推導至更大主動脈成角的患者群體。對此，2020 年 Kaneko等[10]報道了 7 例主動脈成角>70° 的患者使用 Evolut 瓣膜行 TAVR，其中 3 例患者使用了兩組改良技術：（1）將硬導絲放置于左心室側壁，并使介入瓣膜落座于無冠竇深處，再控制輸送器沿主動脈弓小彎推進，同時回拉硬導絲，使得介入瓣膜對準垂直瓣環平面；（2）將輸送器送至左心室中部，在瓣膜釋放過程中回拉輸送器。盡管所有患者最終均手術成功，但其中出現 1 例主動脈竇破裂及移位后左心室流出道梗阻。這也說明針對主動脈成角更大的患者群體，需要有更好的治療策略。
本文報道了 1 例主動脈成角為 99° 的主動脈瓣重度關閉不全的極度橫位心患者成功接受 TA-TAVR 治療的病例。在本例之前，我們中心也曾成功利用圈套器輔助牽拉，以使輸送器成功跨過主動脈弓。但在本例中，該患者心臟呈極度水平位，倘若選擇經股動脈入路，即便在圈套器的牽拉下順利過主動脈弓，但也很難使得瓣膜位于主動脈瓣環的中央位置，術后大概率出現瓣周漏。因而經心臟團隊多學科討論后，我們決定使用 J-valve 行 TA-TAVR。其優點在于：（1）導絲順行跨瓣，一般 5 s 內可完成跨瓣；（2）輸送路徑短，同軸性強；（3）該患者存在未破裂的主動脈瘤，經股動脈存在主動脈瘤破裂或左心室破裂的可能，而經心尖可避免。最關鍵在于該患者為重度主動脈瓣關閉不全，沒有鈣化的瓣膜提供徑向支撐力，J-valve 的臨床療效確切。但 J-valve 為短支架瓣膜，其徑向支撐力來源于支架與主動脈壁的作用及 3 個定位件的抓捕。本例中第一個支架瓣膜在釋放后由于定位件未能完全落座于無冠竇，在釋放后，支架瓣膜自膨脹的張力進一步擠壓造成移位。在重新評估后，我們決定于低位再次釋放支架瓣膜，預留一定空間給自膨脹張力帶來的移位。除此之外，我們還采用了在支架外按等邊三角形捆綁 3 根 Prolene 線，以便在瓣膜釋放時于心尖外提吊固定瓣膜。同時由麻醉醫生啟動起搏器，起搏 180 次/min使得收縮壓<60 mm Hg，減少血流沖擊帶來的移位影響，最終成功植入介入瓣膜。
目前，我國 TAVR 呈高速發展的態勢，即便在受疫情影響的 2020 年仍開展了 3 500 臺 TAVR[11]。在這樣的背景下，將會有越來越多的患者人群接受 TAVR 治療，其患者特征也將越來越豐富。同時 TAVR 的適應證也在不斷擴大。2019 年，PARTNER 3 試驗[12]和 Evolut[13]低風險試驗證明，在降低 1 年死亡率、卒中或再住院方面，TAVR 優于或不劣于外科治療。故歐美國家相關部門已批準這兩種瓣膜應用于外科手術低危患者。我國 2020 年發布的 TAVR 專家共識[14]也已將外科手術低危患者納入相對適應證。而本例患者盡管 STS 評分僅為 7%，結合患者及家屬的強烈要求，經多學科評估后我們遂決定行 TAVR 治療。
針對主動脈成角極大的這一類極度橫位心患者，本文為其治療提供了參考，提出了一種解決思路，也希望能有更多病例報道提供更好的解決策略。
利益沖突：無。
作者貢獻：魏培堅、劉健負責初稿撰寫；莊偉濤、馬介旭、陳釗負責文獻檢索和論文修改；劉彥俊、譚桐和吳宏祥負責臨床數據整理；劉健、謝年謹、郭惠明負責手術操作；陳寄梅、郭惠明負責全文審校。
