經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）在治療重度主動脈瓣狹窄中的應用不斷增加。新一代介入瓣膜器械的應用，增強了手術的安全性和有效性。本文報道了1例72歲主動脈重度反流合并中度狹窄的男性患者，經評估為外科中高風險，應用Ken-Valve瓣膜經心尖途徑TAVR。手術導管操作時間8 min，術中失血量 50 mL，術后手術室即刻拔除氣管插管，術后第4 d復查超聲心動圖，主動脈瓣葉活動良好，無瓣口及瓣周漏，術后第5 d出院。經心尖入路Ken-Valve瓣膜治療主動脈瓣疾病，操作簡單，手術時間短。
引用本文： 劉路路, 康哲鋒, 石峻, 郭應強. Ken-Valve經心尖途徑導管主動脈瓣置換術治療主動脈瓣重度狹窄合并重度反流一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(5): 658-661. doi: 10.7507/1007-4848.202107095 復制
臨床資料 患者，男，72歲，因“反復胸悶2年，加重伴胸痛3個月”于2021年7月5日入院。患者2年前因反復活動后出現胸悶不適，遂至我院門診就診，超聲心動圖檢查結果提示主動脈瓣重度狹窄伴重度反流。冠狀動脈造影提示：前降支、回旋支及右冠狀動脈均狹窄約50%。肺部CT提示兩肺慢性炎癥。入院體格檢查：神志清楚，生命體征平穩，體溫36.2℃，血壓152/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率約91次/min，心律齊；主動脈瓣區聞及3/6級收縮期噴射樣、舒張期吹風樣雜音，肺部呼吸粗，腹部無異常，雙下肢無水腫。2021年7月7日超聲心動圖提示主動脈瓣口內重度狹窄伴重度反流，左心室內徑55 mm，左心室射血分數68%。臨床診斷：心臟瓣膜病，重度主動脈瓣反流伴重度狹窄；心功能Ⅲ級；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動脈多支狹窄；慢性阻塞性肺疾病；慢性支氣管炎；高血壓病3級，極高危；外周動脈粥樣硬化；短暫性腦缺血性腦病；痛風。美國胸外科醫師協會評分6.01%，經心外科專家團隊綜合評估，考慮外科手術風險較高，故選擇經導管主動脈瓣置換（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。
應用3mensio分析軟件對主動脈根部解剖進行評估：主動脈瓣呈三葉瓣，瓣葉鈣化重；瓣環長短徑為29.2 mm×24.2 mm，周長為84.2 mm，面積為552.3 mm2，主動脈竇部內徑為32.4 mm×36.1 mm×31.8 mm，升主動脈最大內徑為34.4 mm，左冠狀動脈及右冠狀動脈高度分別為15.5 mm和21.2 mm，選用Ken-Valve 27 mm瓣膜系統（健世生物科技，寧波，中國）（圖1）。
圖1
Ken-Valve瓣膜及輸送系統
a：Ken-Valve瓣膜體外展開形態；b：經心尖瓣膜輸送系統；c：U形定位件進入主動脈瓣竇；d：確認定位件位置準確后，釋放瓣膜
2021年7月10日于全身麻醉下行TAVR術。患者平臥位，氣管插管后，經食管超聲心動圖（ transesophageal echocardiography，TEE）提示主動脈瓣重度狹窄伴重度反流，瓣葉鈣化（圖2）。經右側股靜脈置入臨時起搏導線至右心室，穿刺右側股動脈，右股動脈置入造影導管至主動脈根部。透視下定位心尖位置相應肋間小切口進入胸腔，切開并懸吊心包，選擇心尖裸區預先縫合2個六邊形荷包縫線。心尖部穿刺后超滑導絲經過主動脈瓣經升主動脈、主動脈弓進入降主動脈，經TEE協助引導避免二尖瓣腱索纏繞，交換將Amplanz導絲置于降主動脈遠端。隨后16F鞘預擴張心尖穿刺處，主動脈瓣根部造影選取 3 個冠狀動脈竇底部位于同一平面（圖3a），造影下提示主動脈瓣鈣化，瓣口大量反流。首先用25 mm球囊進行預擴張（圖3b），選擇植入Ken-Valve 27 mm牛心包瓣膜，植入器進入心尖，經左心室流出道進入主動脈瓣上方，確保定位件下端位于竇管交界平面以上，隨后釋放定位件，輕輕回拉植入器手柄，使U形定位件分別進入對應主動脈瓣竇（圖1），再次造影確認定位件位置準確后（圖3c），逐步釋放瓣膜（圖3d），瓣膜充分膨脹后再抽離連接鋼絲（圖1），撤出植入器。采用25 mm球囊后擴張（圖3e），瓣膜釋放后造影及TEE確認瓣膜位置及功能良好（圖2），手術順利完成。術前升主動脈根部測壓114/41 mm Hg，左心室壓154/11 mm Hg，術后升主動脈根部測壓109/50 mm Hg，左心室壓94/47 mm Hg。從導入器械到完成瓣膜置入，耗時8 min，術中失血量50 mL，未輸血。術后即刻造影，主動脈瓣反流消失，無瓣周漏（圖3f）。TEE示：未見瓣周漏（圖2），人工瓣膜功能正常，跨瓣峰值流速1.6 m/s，平均跨瓣壓差4 mm Hg，峰值跨瓣壓差10 mm Hg。導入瓣膜動脈。術后即可撤離臨時起搏導線。術后第4 d復查超聲心動圖，主動脈瓣葉活動良好，無瓣口及瓣周漏。心電圖示：無傳導阻滯。患者術后恢復良好，術后第5 d出院。
圖2
患者術中經食管超聲心動圖
a：術前左心室長軸切面；b：術前主動脈瓣短軸切面；c：術后左心室長軸切面；d：術后主動脈瓣短軸切面
圖3
患者術中數字減影血管造影
a：主動脈瓣根部造影；b：球囊預擴張；c：3個定位件分別進入主動脈瓣竇部；d：瓣膜釋放；e：球囊后擴張；f：術后造影瓣膜位置良好，無瓣周漏
討論 法國Cribier等[1]于2002年成功實施第1例TAVR，開啟了TAVR治療主動脈瓣疾病的時代。基于PARTNER研究、Pivotal研究及SURTAVI研究[2-4]，TAVR適應證擴大到高危和中危手術風險患者[5]。國際上臨床用于治療主動脈瓣膜狹窄的介入瓣膜置換器械主要為Edwards-SAPIEN（Edwards Lifesciences Inc.，USA）和CoreValve（Medtronic Inc.，USA）。隨著介入瓣膜器械的改進和TAVR技術的發展，為了滿足臨床需求，新的介入瓣膜器械不斷被研究和開發[6]，新一代介入瓣膜不僅具有更小的輸送系統，而且釋放時更容易操作，還具有重新定位以及可回收的功能[7]。尋找操作簡單、并發癥少的瓣膜仍然是瓣膜工程師、結構性心臟病醫生持續探索的任務。我們應用Ken-Valve介入瓣膜成功治療1例主動脈瓣重度狹窄伴重度反流患者，術后無并發癥發生，手術的成功證實Ken-Valve介入瓣膜用于TAVR治療主動脈瓣重度狹窄患者的可行性。盡管目前市場上常用的瓣膜包括進口介入瓣膜Edwards-SAPIEN和CoreValve，國產介入瓣膜Venus[8]、J-Valve[9]以及VitaFlow[10]，但我國自主創新介入瓣膜的應用在主動脈瓣疾病的治療上表現出較優的臨床效果[11-12]，表明我國介入瓣膜器械達到世界一流水平。國產瓣膜的研發和應用能夠使更多的國內患者在治療中獲益。
經導管介入瓣膜的耐久性以及功能障礙也是心臟醫生關注的重點之一，特別是目前主動脈瓣介入適應證向中危甚至低危患者拓展[5-6]。既往針對球囊擴張瓣膜隨訪8年發現高達50%的瓣膜出現退化[13]。有研究[14]也報道了自膨式介入瓣膜CoreValve耐久性結果，在近10年的隨訪中發現不少病例出現預后不良。這些研究結果要求我們對介入支架瓣膜的耐久性進行連續的長期隨訪，以及對新一代介入瓣膜的耐久性和有效性進行探討。Ken-Valve瓣膜應用的JeniGal抗鈣化工藝處理牛心包組織瓣葉，以期能夠延長瓣膜的耐久性。
TAVR術后常見并發癥包括瓣膜移位或栓塞、瓣周漏、腦卒中、血管事件以及永久植入起搏器等[15-16]。針對目前技術存在的缺陷，寧波健世生物科技有限公司自主研制了一款介入瓣膜Ken-Valve，該裝置具有適應解剖結構的夾持設計，可實現精準定位；獨特的柔軟自適應防漏環設計，最大程度減少瓣周漏的發生以及避免壓迫傳導組織，適用于重度主動脈瓣狹窄患者，而且可以應用于重度主動脈瓣關閉不全患者。本例為國內首次采用Ken-Valve瓣膜成功治療重度主動脈瓣狹窄伴重度反流病例，雖然是該器械首次應用于主動脈瓣狹窄患者，但導管操作時間僅8 min，瓣膜無需反復調整，通過定位件的引導作用，順利植入瓣膜。術后造影及超聲心動圖均未發現瓣口及瓣周漏，心電圖未見傳導阻滯發生。防漏環的設置能順應解剖結構，降低瓣周漏發生率。定位件的引導和定位避免了瓣膜植入過深，從而減少傳導阻滯的發生。對于主動脈瓣重度狹窄患者，在CT血管成像上評估瓣膜3個U形定位件置入自身瓣膜瓣竇內的位置和深度是難點。如果定位件不能有效植入瓣竇內，瓣膜同軸性差，穩定性不夠，將增加瓣膜向上跳移位的可能。術前全面、細致的圖像評估，包括超聲心動圖、心臟CT血管造影、冠狀動脈造影，對手術成功實施具有重要指導作用。如果為二葉式畸形、四葉畸形，瓣竇內嚴重鈣化或者其中一個瓣竇過小導致定位件無法植入竇內，可能不適合應用該器械植入。目前，Ken-Valve瓣膜經心尖入路治療中國主動脈瓣疾病患者安全性和有效性的前瞻性、多中心臨床試驗正在進行，同時該產品經股動脈主動脈瓣膜置換系統已經研發成功，其安全性和有效性有望在隨后臨床試驗中得到驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉路路和康哲鋒負責論文設計；康哲鋒和石峻負責數據整理與圖像分析；劉路路負責論文初稿撰寫；郭應強負責論文審閱與修改。
臨床資料 患者，男，72歲，因“反復胸悶2年，加重伴胸痛3個月”于2021年7月5日入院。患者2年前因反復活動后出現胸悶不適，遂至我院門診就診，超聲心動圖檢查結果提示主動脈瓣重度狹窄伴重度反流。冠狀動脈造影提示：前降支、回旋支及右冠狀動脈均狹窄約50%。肺部CT提示兩肺慢性炎癥。入院體格檢查：神志清楚，生命體征平穩，體溫36.2℃，血壓152/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率約91次/min，心律齊；主動脈瓣區聞及3/6級收縮期噴射樣、舒張期吹風樣雜音，肺部呼吸粗，腹部無異常，雙下肢無水腫。2021年7月7日超聲心動圖提示主動脈瓣口內重度狹窄伴重度反流，左心室內徑55 mm，左心室射血分數68%。臨床診斷：心臟瓣膜病，重度主動脈瓣反流伴重度狹窄；心功能Ⅲ級；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動脈多支狹窄；慢性阻塞性肺疾病；慢性支氣管炎；高血壓病3級，極高危；外周動脈粥樣硬化；短暫性腦缺血性腦病；痛風。美國胸外科醫師協會評分6.01%，經心外科專家團隊綜合評估，考慮外科手術風險較高，故選擇經導管主動脈瓣置換（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。
應用3mensio分析軟件對主動脈根部解剖進行評估：主動脈瓣呈三葉瓣，瓣葉鈣化重；瓣環長短徑為29.2 mm×24.2 mm，周長為84.2 mm，面積為552.3 mm2，主動脈竇部內徑為32.4 mm×36.1 mm×31.8 mm，升主動脈最大內徑為34.4 mm，左冠狀動脈及右冠狀動脈高度分別為15.5 mm和21.2 mm，選用Ken-Valve 27 mm瓣膜系統（健世生物科技，寧波，中國）（圖1）。
圖1
Ken-Valve瓣膜及輸送系統
a：Ken-Valve瓣膜體外展開形態；b：經心尖瓣膜輸送系統；c：U形定位件進入主動脈瓣竇；d：確認定位件位置準確后，釋放瓣膜
2021年7月10日于全身麻醉下行TAVR術。患者平臥位，氣管插管后，經食管超聲心動圖（ transesophageal echocardiography，TEE）提示主動脈瓣重度狹窄伴重度反流，瓣葉鈣化（圖2）。經右側股靜脈置入臨時起搏導線至右心室，穿刺右側股動脈，右股動脈置入造影導管至主動脈根部。透視下定位心尖位置相應肋間小切口進入胸腔，切開并懸吊心包，選擇心尖裸區預先縫合2個六邊形荷包縫線。心尖部穿刺后超滑導絲經過主動脈瓣經升主動脈、主動脈弓進入降主動脈，經TEE協助引導避免二尖瓣腱索纏繞，交換將Amplanz導絲置于降主動脈遠端。隨后16F鞘預擴張心尖穿刺處，主動脈瓣根部造影選取 3 個冠狀動脈竇底部位于同一平面（圖3a），造影下提示主動脈瓣鈣化，瓣口大量反流。首先用25 mm球囊進行預擴張（圖3b），選擇植入Ken-Valve 27 mm牛心包瓣膜，植入器進入心尖，經左心室流出道進入主動脈瓣上方，確保定位件下端位于竇管交界平面以上，隨后釋放定位件，輕輕回拉植入器手柄，使U形定位件分別進入對應主動脈瓣竇（圖1），再次造影確認定位件位置準確后（圖3c），逐步釋放瓣膜（圖3d），瓣膜充分膨脹后再抽離連接鋼絲（圖1），撤出植入器。采用25 mm球囊后擴張（圖3e），瓣膜釋放后造影及TEE確認瓣膜位置及功能良好（圖2），手術順利完成。術前升主動脈根部測壓114/41 mm Hg，左心室壓154/11 mm Hg，術后升主動脈根部測壓109/50 mm Hg，左心室壓94/47 mm Hg。從導入器械到完成瓣膜置入，耗時8 min，術中失血量50 mL，未輸血。術后即刻造影，主動脈瓣反流消失，無瓣周漏（圖3f）。TEE示：未見瓣周漏（圖2），人工瓣膜功能正常，跨瓣峰值流速1.6 m/s，平均跨瓣壓差4 mm Hg，峰值跨瓣壓差10 mm Hg。導入瓣膜動脈。術后即可撤離臨時起搏導線。術后第4 d復查超聲心動圖，主動脈瓣葉活動良好，無瓣口及瓣周漏。心電圖示：無傳導阻滯。患者術后恢復良好，術后第5 d出院。
圖2
患者術中經食管超聲心動圖
a：術前左心室長軸切面；b：術前主動脈瓣短軸切面；c：術后左心室長軸切面；d：術后主動脈瓣短軸切面
圖3
患者術中數字減影血管造影
a：主動脈瓣根部造影；b：球囊預擴張；c：3個定位件分別進入主動脈瓣竇部；d：瓣膜釋放；e：球囊后擴張；f：術后造影瓣膜位置良好，無瓣周漏
討論 法國Cribier等[1]于2002年成功實施第1例TAVR，開啟了TAVR治療主動脈瓣疾病的時代。基于PARTNER研究、Pivotal研究及SURTAVI研究[2-4]，TAVR適應證擴大到高危和中危手術風險患者[5]。國際上臨床用于治療主動脈瓣膜狹窄的介入瓣膜置換器械主要為Edwards-SAPIEN（Edwards Lifesciences Inc.，USA）和CoreValve（Medtronic Inc.，USA）。隨著介入瓣膜器械的改進和TAVR技術的發展，為了滿足臨床需求，新的介入瓣膜器械不斷被研究和開發[6]，新一代介入瓣膜不僅具有更小的輸送系統，而且釋放時更容易操作，還具有重新定位以及可回收的功能[7]。尋找操作簡單、并發癥少的瓣膜仍然是瓣膜工程師、結構性心臟病醫生持續探索的任務。我們應用Ken-Valve介入瓣膜成功治療1例主動脈瓣重度狹窄伴重度反流患者，術后無并發癥發生，手術的成功證實Ken-Valve介入瓣膜用于TAVR治療主動脈瓣重度狹窄患者的可行性。盡管目前市場上常用的瓣膜包括進口介入瓣膜Edwards-SAPIEN和CoreValve，國產介入瓣膜Venus[8]、J-Valve[9]以及VitaFlow[10]，但我國自主創新介入瓣膜的應用在主動脈瓣疾病的治療上表現出較優的臨床效果[11-12]，表明我國介入瓣膜器械達到世界一流水平。國產瓣膜的研發和應用能夠使更多的國內患者在治療中獲益。
經導管介入瓣膜的耐久性以及功能障礙也是心臟醫生關注的重點之一，特別是目前主動脈瓣介入適應證向中危甚至低危患者拓展[5-6]。既往針對球囊擴張瓣膜隨訪8年發現高達50%的瓣膜出現退化[13]。有研究[14]也報道了自膨式介入瓣膜CoreValve耐久性結果，在近10年的隨訪中發現不少病例出現預后不良。這些研究結果要求我們對介入支架瓣膜的耐久性進行連續的長期隨訪，以及對新一代介入瓣膜的耐久性和有效性進行探討。Ken-Valve瓣膜應用的JeniGal抗鈣化工藝處理牛心包組織瓣葉，以期能夠延長瓣膜的耐久性。
TAVR術后常見并發癥包括瓣膜移位或栓塞、瓣周漏、腦卒中、血管事件以及永久植入起搏器等[15-16]。針對目前技術存在的缺陷，寧波健世生物科技有限公司自主研制了一款介入瓣膜Ken-Valve，該裝置具有適應解剖結構的夾持設計，可實現精準定位；獨特的柔軟自適應防漏環設計，最大程度減少瓣周漏的發生以及避免壓迫傳導組織，適用于重度主動脈瓣狹窄患者，而且可以應用于重度主動脈瓣關閉不全患者。本例為國內首次采用Ken-Valve瓣膜成功治療重度主動脈瓣狹窄伴重度反流病例，雖然是該器械首次應用于主動脈瓣狹窄患者，但導管操作時間僅8 min，瓣膜無需反復調整，通過定位件的引導作用，順利植入瓣膜。術后造影及超聲心動圖均未發現瓣口及瓣周漏，心電圖未見傳導阻滯發生。防漏環的設置能順應解剖結構，降低瓣周漏發生率。定位件的引導和定位避免了瓣膜植入過深，從而減少傳導阻滯的發生。對于主動脈瓣重度狹窄患者，在CT血管成像上評估瓣膜3個U形定位件置入自身瓣膜瓣竇內的位置和深度是難點。如果定位件不能有效植入瓣竇內，瓣膜同軸性差，穩定性不夠，將增加瓣膜向上跳移位的可能。術前全面、細致的圖像評估，包括超聲心動圖、心臟CT血管造影、冠狀動脈造影，對手術成功實施具有重要指導作用。如果為二葉式畸形、四葉畸形，瓣竇內嚴重鈣化或者其中一個瓣竇過小導致定位件無法植入竇內，可能不適合應用該器械植入。目前，Ken-Valve瓣膜經心尖入路治療中國主動脈瓣疾病患者安全性和有效性的前瞻性、多中心臨床試驗正在進行，同時該產品經股動脈主動脈瓣膜置換系統已經研發成功，其安全性和有效性有望在隨后臨床試驗中得到驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉路路和康哲鋒負責論文設計；康哲鋒和石峻負責數據整理與圖像分析；劉路路負責論文初稿撰寫；郭應強負責論文審閱與修改。
