引用本文： 吳國俊, 鄭銀彬, 羅暉, 文兵. Ⅰ期非小細胞肺癌手術切除與 CT 引導下經皮消融術生存結果比較的系統評價與 Meta 分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(6): 903-909. doi: 10.7507/1007-4848.202104083 復制
肺癌是僅次于乳腺癌的全球第二最常見的癌癥。據報道[1]，2020 年全球肺癌新增確診人數約 220 萬人，而疾病死亡人數約 180 萬。非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌的主要病理類型，其死亡率約占全部肺癌的 80%～85%[2]。肺葉切除加縱隔淋巴結清掃雖是Ⅰ期 NSCLC 的標準治療術式，但該術式對肺功能損害較大[3]。有研究[4]表明，在被診斷為Ⅰ期 NSCLC的患者中，僅有 20% 患者可耐受肺葉切除術，因為接受手術的對象多為老年患者且常合并系統性疾病（如高血壓、心肺功能不全及動脈粥樣硬化等），對手術的耐受極差，圍手術期多有致死性并發癥發生可能，極大地危及患者生命。肺楔形切除或肺段切除術可以有效保留肺功能，對于有心肺功能受損且需要保留肺功能的患者，該術式是較好的替代方案[5]。
即使如此，仍有部分患者由于全身基礎情況和合并癥無法耐受任何手術打擊。外科手術已不斷向無創過渡，對于此類患者應在盡可能保證身體機能不受損的情況下最大程度地消除病灶。電子計算機斷層掃描（computer tomography，CT）引導下經皮消融（percutaneous ablation，PA）和放療是不能接受手術患者的另一種替代方式[6]。PA 可通過在短時間內升高腫瘤組織的溫度，使腫瘤細胞迅速變性壞死，從而遏制腫瘤生長，常用的消融方式包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）[7-8]。目前的 Meta 分析[9]表明，RFA 是一種安全有效的肺癌治療方法，其實施成功率高達 96%，術后相關總并發癥發生率為 6%。與手術切除（surgical resection，SR）和 RFA 相比，標準術式可以對縱隔淋巴結進行清掃，通過病理學手段對病灶精確分期以更好地進行疾病管理。盡管目前許多研究討論了 SR 和 CT 引導下 PA 治療Ⅰ期 NSCLC 患者的預后差異，但結果仍存在爭議。因此，本文旨在評估Ⅰ期 NSCLC SR 與 CT 引導下 PA 患者的生存結果，為臨床實踐提供更高水平的循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入和排除標準
1.1.1 研究對象
經病理活檢證實，且放射學診斷為ⅠA或ⅠB期 NSCLC 患者。
1.1.2 干預措施
行 CT 引導下 PA 治療。
1.1.3 對照措施
行 SR 治療。
1.1.4 結局指標
包括總生存率（overall survival，OS）在內的其他任何定量生存結局指標。
1.1.5 文獻類型
隨機對照研究、隊列研究。
1.1.6 排除標準
（1）合并其他惡性腫瘤及轉移性腫瘤患者；（2）同期接受除CT引導下PA或SR以外其他手術或有創性操作；（3）研究數據不全、數據無法提取；（4）研究數據來源于動物實驗、計算機模型、理論實驗；（5）文獻報道類型為個案報道、綜述、信函、評論、書籍、未轉化為正式研究的碩博論文等。
1.2 文獻檢索策略
計算機搜索 PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、中國知網、維普、萬方數據庫，檢索時限為建庫至 2021 年 6 月，文獻語種限定為中文或英文。中文檢索詞：肺癌、肺腫瘤、早期肺癌、Ⅰ期非小細胞肺癌、非小細胞肺癌、射頻消融、微波消融、熱消融、肺葉切除術、肺段切除術、肺楔形切除術、手術切除、CT 引導；英文檢索詞：non-small cell lung cancer、lung cancer、lung tumor、early lung cancer、stage Ⅰ lung cancer、lobectomy、segmentectomy、radiofrequency ablation、microwaveablation、thermal ablation、computer tomography guidance、NSCLC、CT。此外還對納入研究的參考文獻和重要會議記錄進行了手工檢索。檢索步驟由 2 位作者獨立完成，對于有分歧的結果，由雙方討論或第 3 位作者判定解決。
1.3 評價納入文獻的質量與證據級別
根據所納入的研究類型，使用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[10]進行文獻質量評價，量表共計 9 星，評價結果 6 星及以上被認為是高質量研究。此步驟由 2 名作者獨立完成，并通過商議解決分歧。
1.4 數據提取
根據標準的數據提取表格對所納入研究的數據逐一進行提取。納入研究的基本特征包括：第一作者姓名、發表年份、地區、研究設計類型、疾病干預方式、樣本量、年齡、腫瘤學數據等。生存結局指標包括以下指標中的至少一個：OS、腫瘤相關性生存率（cancer-related survival，CRS）、無瘤生存率（disease-free survival，DFS）、無進展生存率（progression-free survival，PFS）、局部復發率（local recurrence，LR）、遠處轉移率（distant metastasis，DR）。
1.5 統計學分析
生存數據直接提取自各獨立的研究中，根據研究的樣本量大小計算出不同隨訪時間各生存指標下的存活人數。使用 RevMan 5.3 版本進行統計學分析，采用比值比（odds ratio，OR）對二分類變量進行統計合并和定量評價，同時計算出 OR 的 95% 可信區間（confidence interval，CI）。針對研究間的異質性，使用 χ2 檢驗和 I2 檢驗來驗證。若各研究間的異質性在可接受的范圍內（P≥0.05 或 I2<50%），使用固定效應模型；反之則使用隨機效應模型[11]。將SR與不同PA方式進行了相關的亞組分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
通過對數據庫進行系統檢索，并嚴格按照文獻納入、排除標準對檢索結果進行文獻篩選，最終有 11 項研究被納入，共 3 114 例患者。其中 10 項英文研究[12-21]，1 項中文研究[22]，10項研究為回顧性研究[12, 14-17, 18-22]，1項研究[13]既包含了回顧性數據，也包含了前瞻性數據。文獻納入排除流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入研究的基本情況
納入研究的基本特征、生存指標及文獻質量評價結果見表1。
表1
納入研究的基本特征［例/
/M（IQR）］
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 OS
共有 11 項研究[12-22]報道了 SR 組和 PA 組術后 OS：術后 1 年 OS 納入 9 項研究[12-14, 16-20, 22]，術后 2 年 OS 納入 7 項研究[12-13, 16-19, 22]，術后 3 年 OS 納入 4 項研究[12, 14, 20-21]，術后 5 年 OS 納入 5 項研究[13-16, 20]。固定效應模型的 Meta 分析結果顯示，與 PA 組相比，SR 組的術后2年、 3 年、5 年 OS 更高［2 年 OS：OR=1.44，95%CI（1.00，2.06），P=0.05；3 年 OS：OR=2.37，95%CI（1.47，3.81），P<0.001；5 年 OS：OR=1.64，95%CI（1.19，2.28），P<0.01］，但兩組術后 1 年 OS 差異無統計學意義［1 年 OS：OR=1.50，95%CI（0.96，2.34），P=0.08］；見表2。
表2
不同方式對生存率和復發率的影響
2.3.2 CRS
共有 4 項研究[12-13, 17, 21]報道了 SR 組和 PA 組術后 CRS：術后 1 年 CRS 納入 3 項研究[12-13, 17]，術后 2 年 CRS 納入 3 項研究[12-13, 17]，術后 3 年 CRS 納入 2 項研究[12, 21]，隨機效應模型的 Meta 分析結果表明，兩組差異均無統計學意義［1 年 CRS：OR=0.98，95%CI（0.47，2.02），P=0.96；2 年 CRS：OR=5.15，95%CI（0.82，32.29），P=0.08；3 年 CRS：OR=3.27，95%CI（0.95，11.27），P=0.06］；見表2。
2.3.3 DFS/PFS
共有 5 項研究[14-15, 19-20, 22]報道了 SR 組和 PA 組術后的 DFS/PFS：術后 1 年 DFS 納入 3 項研究[19-20, 22]，術后 2 年 DFS 納入 2 項研究[19, 22]，術后 5 年 PFS 納入 2 項研究[14-15]。固定效應模型的 Meta 分析結果表明，兩組術后 1 年、2 年 DFS 差異均無統計學意義［1 年 DFS：OR=1.03，95%CI（0.35，2.98），P=0.96；2 年 DFS：OR=0.99，95%CI（0.56，1.75），P=0.97］，但 SR 組的術后 5 年 PFS 優于 PA 組，差異具有統計學意義［OR=2.43，95%CI（1.54，3.82），P<0.001］；見表2。
2.3.4 LR/DR
共有 4 項研究[13, 16, 20-21]報道了 SR 組和 PA 組術后 LR/DR。固定效應模型的 Meta 分析結果顯示，與 PA 組相比，SR 組術后 LR 發生率更低［OR=0.26，95%CI（0.13，0.54），P<0.001］，而兩組術后 DR 發生率差異無統計學意義［OR=1.08，95%CI（0.64，1.82），P=0.78］；見表2。
2.3.5 不同PA與SR比較的亞組分析
根據不同的 PA 方式進行了亞組分析。Meta 分析結果顯示，與 SR 組相比，RFA 組術后 1 年、2 年、3 年、5 年 OS 較差，差異具有統計學意義［1 年 OS：OR=3.85，95%CI（1.26，11.79），P=0.02；2 年 OS：OR=3.03，95%CI（1.36，6.74），P<0.01；3 年 OS：OR=3.02，95%CI（0.21，10.20），P=0.02；5 年 OS：OR=1.94，95%CI（1.19，3.17），P<0.01］。與SR組相比，MWA組術后1年OS較差，差異具有統計學意義［1 年 OS：OR=2.62，95%CI（0.99，6.94），P=0.05］；而2年、3年、5年OS差異無統計學意義［2 年 OS：OR=0.95，95%CI（0.41，2.21），P=0.90；3 年 OS：OR=1.70，95%CI（0.46，6.31），P=0.43；5 年 OS：OR=1.41，95%CI（0.55，3.61），P=0.48］；見表3。
表3
消融方式對總生存率影響的亞組分析
3 討論
肺葉切除并行縱隔淋巴結清掃是治療Ⅰ期 NSCLC 的金標準，但并不是所有患者的基礎情況都能夠耐受手術帶來的傷害[23]。隨著低劑量 CT 技術的發展，早期 NSCLC 的診斷率不斷提高[24]。然而對于合并嚴重系統性疾病或不愿意接受根治性手術治療的患者，以 PA（包括 RFA、MWA 等）為代表的微創性疾病干預手段無疑為這類患者提供了潛在的治療選擇。盡管吳鵬等[25]的Meta 分析對比 RFA 和手術治療Ⅰ期 NSCLC 的效果，但兩種治療方案的優劣仍有爭議，且該研究有一定的局限性，例如只針對國外研究、納入研究數量較少（僅有 5 項）、發表年份相對陳舊以及評價的腫瘤結局不全面等。隨著國內外新的相關研究的報道，有必要再次全面而系統地評估 SR 與 CT 引導下 PA 治療Ⅰ期 NSCLC 的生存結果差異，為臨床實踐提供更高水平的醫學證據。
本項 Meta 分析共納入 11 項對比研究，共3114例Ⅰ期 NSCLC 患者。匯總結果顯示，經 SR 治療的患者 2年、3 年、5 年 OS（OR分別為1.44、2.37 和 1.64）和 5 年 PFS（OR=2.43）要優于經 CT 引導下 PA 治療的患者，且 SR 組的 LR（OR=0.26）更低。然而，在 1 年OS，1 年、2 年 DFS，1 年、2 年 CRS 和 DR 上，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。因此，在Ⅰ期 NSCLC 患者中，SR 仍舊是比 PA 更好的一線治療方式，但對于不適合手術的患者，盡管 LR 較高，但 PA 擁有尚令人滿意的短期 OS 和 CRS，是一種安全可行的治療方式。
亞組分析結果表明，使用 MWA 進行PA比使用 RFA 擁有更好的 2 年、5 年 OS。在肺轉移性腫瘤和 NSCLC 的治療中，PA 的方式已不斷由 RFA 向 MWA 轉變。有研究[26]表明，從圍手術期結局和短期并發癥結果來看，MWA 是比 RFA 更安全有效的消融方式。同時本研究的亞組分析結果也表明，MWA 組與 SR 組在 2 年、3 年、5 年 OS 上差異無統計學意義（P>0.05），這支持上述研究結果。然而納入的研究數量較少，需要謹慎看待此結果，進一步評估兩種消融方式在預后上的差異是必要的。
CT 引導的 PA 通過局部麻醉和清醒鎮靜的方法進行治療[27]。在設施相對完善的醫療機構，PA 可以作為門診治療方式有效縮短住院周期。無法耐受全身麻醉和手術打擊的患者，通過 PA 可以對病灶進行有效的處理，避免了因開胸手術引起致死性并發癥。PA 可以在不對周圍正常組織造成損傷的情況下最大程度地對病灶進行消融，盡可能保留患者的心肺功能，提高患者術后的生活質量[28]。PA 還有一大優勢就是可以通過門診隨訪，并根據腫瘤復發情況重復進行，同時可與化療互補，患者耐受性較好。本 Meta 分析所納入的研究表明，PA 組與 SR 組有相似的術后短期 OS 和 CRS，而在 2年、3 年、5 年 OS 上，SR 組更高。推測緣由可能是復發的 NSCLC 更容易發生肺內轉移和淋巴結轉移，PA 無法對淋巴結進行處理，從而影響了患者的遠期 OS，這一結局也支持了根治性手術的優勢[15-17]。但 PA 的應用也受到腫瘤及其周圍解剖結構的限制，即使是經驗豐富的手術醫師也無法保證在行 PA 治療時可以完全不損傷周圍組織，所以實際的消融區域通常比腫瘤區域更大。若腫瘤毗鄰支氣管、心臟、食管等重要器官，會極大地增加實施 PA 的風險。有研究[29]證明，對于直徑>3 cm 的腫瘤，PA 很難達到理想的消融溫度，導致局部控制受損和反應減弱，消融不徹底直接影響了生存率。
根治性手術的優點在于術中可以對縱隔淋巴結進行采樣或清掃，與 PA 相比，其對腫瘤的淋巴結分期有更精準的認識。臨床上常有術前考慮為Ⅰ期，但經淋巴結清掃和病理診斷后實際 TNM 分期更高的患者，縱隔淋巴結清掃指導了臨床醫師對于疾病的管理。早期 NSCLC 更容易發生肺內轉移和淋巴結轉移，接受 PA 的患者的分期主要基于影像學檢查，僅有少部分高度懷疑淋巴結轉移的患者才會進行纖維支氣管鏡活檢，因此診斷精度常有誤差，增加了假陰性的可能，這也是導致這項 Meta 分析中 PA 組患者的遠期 OS 較 SR 組更低的原因之一。但支氣管鏡活檢屬于侵入性操作，不適用于常規檢查[30]。影響兩組患者生存差異的因素除腫瘤本身外，患者的基礎情況（如年齡和系統性疾病）也是不能趨避的影響因素。所納入的各項研究中，行 PA 治療的患者大多為經評估無法耐受手術的群體，從基線數據（表1）可明顯看出，PA 組患者年齡明顯要大于 SR 組，這意味著更高的年齡和更嚴重的系統性疾病同樣影響了遠期 OS 等結局指標。在 Alexander 等[12]的研究中，研究者認為是老年患者嚴重的合并癥影響了其遠期生存而不是腫瘤本身，這一結論支持了我們的假設。從總體的生存結局來看，SR 和 PA 都是樂觀的，臨床醫師更應該綜合腫瘤的大小、腫瘤位置、系統性合并癥、治療可行性和患者自身的選擇，從個體的角度出發提供更適宜的治療方式。
這項 Meta 分析也存在一定局限性：首先，所納入的研究多為回顧性研究，證據質量和級別較低；其次，樣本量的不足導致在部分生存指標的結果上存在不確定性；Ⅰ期 NSCLC 又分為 ⅠA 和 ⅠB 期，兩類腫瘤的處理方式有所不同，但是在所納入的文獻中鮮有研究者根據具體的分期來進行研究和討論，這導致了一定的選擇偏倚，這也為后續的研究提供了指導方向。
綜上，對于基礎情況尚佳的Ⅰ期 NSCLC 患者，手術是更合適的治療方法。而對于無法承受手術打擊或拒絕手術的患者，CT 引導的 PA 也是一種可行的替代治療手段。但是這個結論還需要更大樣本量、設計更嚴謹的前瞻性對照試驗來驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：吳國俊負責實施研究，數據整理與分析，論文撰寫與修改；羅暉負責論文設計，實施研究，論文修改；鄭銀彬、文兵負責論文審閱與修改。
肺癌是僅次于乳腺癌的全球第二最常見的癌癥。據報道[1]，2020 年全球肺癌新增確診人數約 220 萬人，而疾病死亡人數約 180 萬。非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌的主要病理類型，其死亡率約占全部肺癌的 80%～85%[2]。肺葉切除加縱隔淋巴結清掃雖是Ⅰ期 NSCLC 的標準治療術式，但該術式對肺功能損害較大[3]。有研究[4]表明，在被診斷為Ⅰ期 NSCLC的患者中，僅有 20% 患者可耐受肺葉切除術，因為接受手術的對象多為老年患者且常合并系統性疾病（如高血壓、心肺功能不全及動脈粥樣硬化等），對手術的耐受極差，圍手術期多有致死性并發癥發生可能，極大地危及患者生命。肺楔形切除或肺段切除術可以有效保留肺功能，對于有心肺功能受損且需要保留肺功能的患者，該術式是較好的替代方案[5]。
即使如此，仍有部分患者由于全身基礎情況和合并癥無法耐受任何手術打擊。外科手術已不斷向無創過渡，對于此類患者應在盡可能保證身體機能不受損的情況下最大程度地消除病灶。電子計算機斷層掃描（computer tomography，CT）引導下經皮消融（percutaneous ablation，PA）和放療是不能接受手術患者的另一種替代方式[6]。PA 可通過在短時間內升高腫瘤組織的溫度，使腫瘤細胞迅速變性壞死，從而遏制腫瘤生長，常用的消融方式包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）[7-8]。目前的 Meta 分析[9]表明，RFA 是一種安全有效的肺癌治療方法，其實施成功率高達 96%，術后相關總并發癥發生率為 6%。與手術切除（surgical resection，SR）和 RFA 相比，標準術式可以對縱隔淋巴結進行清掃，通過病理學手段對病灶精確分期以更好地進行疾病管理。盡管目前許多研究討論了 SR 和 CT 引導下 PA 治療Ⅰ期 NSCLC 患者的預后差異，但結果仍存在爭議。因此，本文旨在評估Ⅰ期 NSCLC SR 與 CT 引導下 PA 患者的生存結果，為臨床實踐提供更高水平的循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入和排除標準
1.1.1 研究對象
經病理活檢證實，且放射學診斷為ⅠA或ⅠB期 NSCLC 患者。
1.1.2 干預措施
行 CT 引導下 PA 治療。
1.1.3 對照措施
行 SR 治療。
1.1.4 結局指標
包括總生存率（overall survival，OS）在內的其他任何定量生存結局指標。
1.1.5 文獻類型
隨機對照研究、隊列研究。
1.1.6 排除標準
（1）合并其他惡性腫瘤及轉移性腫瘤患者；（2）同期接受除CT引導下PA或SR以外其他手術或有創性操作；（3）研究數據不全、數據無法提取；（4）研究數據來源于動物實驗、計算機模型、理論實驗；（5）文獻報道類型為個案報道、綜述、信函、評論、書籍、未轉化為正式研究的碩博論文等。
1.2 文獻檢索策略
計算機搜索 PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、中國知網、維普、萬方數據庫，檢索時限為建庫至 2021 年 6 月，文獻語種限定為中文或英文。中文檢索詞：肺癌、肺腫瘤、早期肺癌、Ⅰ期非小細胞肺癌、非小細胞肺癌、射頻消融、微波消融、熱消融、肺葉切除術、肺段切除術、肺楔形切除術、手術切除、CT 引導；英文檢索詞：non-small cell lung cancer、lung cancer、lung tumor、early lung cancer、stage Ⅰ lung cancer、lobectomy、segmentectomy、radiofrequency ablation、microwaveablation、thermal ablation、computer tomography guidance、NSCLC、CT。此外還對納入研究的參考文獻和重要會議記錄進行了手工檢索。檢索步驟由 2 位作者獨立完成，對于有分歧的結果，由雙方討論或第 3 位作者判定解決。
1.3 評價納入文獻的質量與證據級別
根據所納入的研究類型，使用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[10]進行文獻質量評價，量表共計 9 星，評價結果 6 星及以上被認為是高質量研究。此步驟由 2 名作者獨立完成，并通過商議解決分歧。
1.4 數據提取
根據標準的數據提取表格對所納入研究的數據逐一進行提取。納入研究的基本特征包括：第一作者姓名、發表年份、地區、研究設計類型、疾病干預方式、樣本量、年齡、腫瘤學數據等。生存結局指標包括以下指標中的至少一個：OS、腫瘤相關性生存率（cancer-related survival，CRS）、無瘤生存率（disease-free survival，DFS）、無進展生存率（progression-free survival，PFS）、局部復發率（local recurrence，LR）、遠處轉移率（distant metastasis，DR）。
1.5 統計學分析
生存數據直接提取自各獨立的研究中，根據研究的樣本量大小計算出不同隨訪時間各生存指標下的存活人數。使用 RevMan 5.3 版本進行統計學分析，采用比值比（odds ratio，OR）對二分類變量進行統計合并和定量評價，同時計算出 OR 的 95% 可信區間（confidence interval，CI）。針對研究間的異質性，使用 χ2 檢驗和 I2 檢驗來驗證。若各研究間的異質性在可接受的范圍內（P≥0.05 或 I2<50%），使用固定效應模型；反之則使用隨機效應模型[11]。將SR與不同PA方式進行了相關的亞組分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
通過對數據庫進行系統檢索，并嚴格按照文獻納入、排除標準對檢索結果進行文獻篩選，最終有 11 項研究被納入，共 3 114 例患者。其中 10 項英文研究[12-21]，1 項中文研究[22]，10項研究為回顧性研究[12, 14-17, 18-22]，1項研究[13]既包含了回顧性數據，也包含了前瞻性數據。文獻納入排除流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入研究的基本情況
納入研究的基本特征、生存指標及文獻質量評價結果見表1。
表1
納入研究的基本特征［例//M（IQR）］
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 OS
共有 11 項研究[12-22]報道了 SR 組和 PA 組術后 OS：術后 1 年 OS 納入 9 項研究[12-14, 16-20, 22]，術后 2 年 OS 納入 7 項研究[12-13, 16-19, 22]，術后 3 年 OS 納入 4 項研究[12, 14, 20-21]，術后 5 年 OS 納入 5 項研究[13-16, 20]。固定效應模型的 Meta 分析結果顯示，與 PA 組相比，SR 組的術后2年、 3 年、5 年 OS 更高［2 年 OS：OR=1.44，95%CI（1.00，2.06），P=0.05；3 年 OS：OR=2.37，95%CI（1.47，3.81），P<0.001；5 年 OS：OR=1.64，95%CI（1.19，2.28），P<0.01］，但兩組術后 1 年 OS 差異無統計學意義［1 年 OS：OR=1.50，95%CI（0.96，2.34），P=0.08］；見表2。
表2
不同方式對生存率和復發率的影響
2.3.2 CRS
共有 4 項研究[12-13, 17, 21]報道了 SR 組和 PA 組術后 CRS：術后 1 年 CRS 納入 3 項研究[12-13, 17]，術后 2 年 CRS 納入 3 項研究[12-13, 17]，術后 3 年 CRS 納入 2 項研究[12, 21]，隨機效應模型的 Meta 分析結果表明，兩組差異均無統計學意義［1 年 CRS：OR=0.98，95%CI（0.47，2.02），P=0.96；2 年 CRS：OR=5.15，95%CI（0.82，32.29），P=0.08；3 年 CRS：OR=3.27，95%CI（0.95，11.27），P=0.06］；見表2。
2.3.3 DFS/PFS
共有 5 項研究[14-15, 19-20, 22]報道了 SR 組和 PA 組術后的 DFS/PFS：術后 1 年 DFS 納入 3 項研究[19-20, 22]，術后 2 年 DFS 納入 2 項研究[19, 22]，術后 5 年 PFS 納入 2 項研究[14-15]。固定效應模型的 Meta 分析結果表明，兩組術后 1 年、2 年 DFS 差異均無統計學意義［1 年 DFS：OR=1.03，95%CI（0.35，2.98），P=0.96；2 年 DFS：OR=0.99，95%CI（0.56，1.75），P=0.97］，但 SR 組的術后 5 年 PFS 優于 PA 組，差異具有統計學意義［OR=2.43，95%CI（1.54，3.82），P<0.001］；見表2。
2.3.4 LR/DR
共有 4 項研究[13, 16, 20-21]報道了 SR 組和 PA 組術后 LR/DR。固定效應模型的 Meta 分析結果顯示，與 PA 組相比，SR 組術后 LR 發生率更低［OR=0.26，95%CI（0.13，0.54），P<0.001］，而兩組術后 DR 發生率差異無統計學意義［OR=1.08，95%CI（0.64，1.82），P=0.78］；見表2。
2.3.5 不同PA與SR比較的亞組分析
根據不同的 PA 方式進行了亞組分析。Meta 分析結果顯示，與 SR 組相比，RFA 組術后 1 年、2 年、3 年、5 年 OS 較差，差異具有統計學意義［1 年 OS：OR=3.85，95%CI（1.26，11.79），P=0.02；2 年 OS：OR=3.03，95%CI（1.36，6.74），P<0.01；3 年 OS：OR=3.02，95%CI（0.21，10.20），P=0.02；5 年 OS：OR=1.94，95%CI（1.19，3.17），P<0.01］。與SR組相比，MWA組術后1年OS較差，差異具有統計學意義［1 年 OS：OR=2.62，95%CI（0.99，6.94），P=0.05］；而2年、3年、5年OS差異無統計學意義［2 年 OS：OR=0.95，95%CI（0.41，2.21），P=0.90；3 年 OS：OR=1.70，95%CI（0.46，6.31），P=0.43；5 年 OS：OR=1.41，95%CI（0.55，3.61），P=0.48］；見表3。
表3
消融方式對總生存率影響的亞組分析
3 討論
肺葉切除并行縱隔淋巴結清掃是治療Ⅰ期 NSCLC 的金標準，但并不是所有患者的基礎情況都能夠耐受手術帶來的傷害[23]。隨著低劑量 CT 技術的發展，早期 NSCLC 的診斷率不斷提高[24]。然而對于合并嚴重系統性疾病或不愿意接受根治性手術治療的患者，以 PA（包括 RFA、MWA 等）為代表的微創性疾病干預手段無疑為這類患者提供了潛在的治療選擇。盡管吳鵬等[25]的Meta 分析對比 RFA 和手術治療Ⅰ期 NSCLC 的效果，但兩種治療方案的優劣仍有爭議，且該研究有一定的局限性，例如只針對國外研究、納入研究數量較少（僅有 5 項）、發表年份相對陳舊以及評價的腫瘤結局不全面等。隨著國內外新的相關研究的報道，有必要再次全面而系統地評估 SR 與 CT 引導下 PA 治療Ⅰ期 NSCLC 的生存結果差異，為臨床實踐提供更高水平的醫學證據。
本項 Meta 分析共納入 11 項對比研究，共3114例Ⅰ期 NSCLC 患者。匯總結果顯示，經 SR 治療的患者 2年、3 年、5 年 OS（OR分別為1.44、2.37 和 1.64）和 5 年 PFS（OR=2.43）要優于經 CT 引導下 PA 治療的患者，且 SR 組的 LR（OR=0.26）更低。然而，在 1 年OS，1 年、2 年 DFS，1 年、2 年 CRS 和 DR 上，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。因此，在Ⅰ期 NSCLC 患者中，SR 仍舊是比 PA 更好的一線治療方式，但對于不適合手術的患者，盡管 LR 較高，但 PA 擁有尚令人滿意的短期 OS 和 CRS，是一種安全可行的治療方式。
亞組分析結果表明，使用 MWA 進行PA比使用 RFA 擁有更好的 2 年、5 年 OS。在肺轉移性腫瘤和 NSCLC 的治療中，PA 的方式已不斷由 RFA 向 MWA 轉變。有研究[26]表明，從圍手術期結局和短期并發癥結果來看，MWA 是比 RFA 更安全有效的消融方式。同時本研究的亞組分析結果也表明，MWA 組與 SR 組在 2 年、3 年、5 年 OS 上差異無統計學意義（P>0.05），這支持上述研究結果。然而納入的研究數量較少，需要謹慎看待此結果，進一步評估兩種消融方式在預后上的差異是必要的。
CT 引導的 PA 通過局部麻醉和清醒鎮靜的方法進行治療[27]。在設施相對完善的醫療機構，PA 可以作為門診治療方式有效縮短住院周期。無法耐受全身麻醉和手術打擊的患者，通過 PA 可以對病灶進行有效的處理，避免了因開胸手術引起致死性并發癥。PA 可以在不對周圍正常組織造成損傷的情況下最大程度地對病灶進行消融，盡可能保留患者的心肺功能，提高患者術后的生活質量[28]。PA 還有一大優勢就是可以通過門診隨訪，并根據腫瘤復發情況重復進行，同時可與化療互補，患者耐受性較好。本 Meta 分析所納入的研究表明，PA 組與 SR 組有相似的術后短期 OS 和 CRS，而在 2年、3 年、5 年 OS 上，SR 組更高。推測緣由可能是復發的 NSCLC 更容易發生肺內轉移和淋巴結轉移，PA 無法對淋巴結進行處理，從而影響了患者的遠期 OS，這一結局也支持了根治性手術的優勢[15-17]。但 PA 的應用也受到腫瘤及其周圍解剖結構的限制，即使是經驗豐富的手術醫師也無法保證在行 PA 治療時可以完全不損傷周圍組織，所以實際的消融區域通常比腫瘤區域更大。若腫瘤毗鄰支氣管、心臟、食管等重要器官，會極大地增加實施 PA 的風險。有研究[29]證明，對于直徑>3 cm 的腫瘤，PA 很難達到理想的消融溫度，導致局部控制受損和反應減弱，消融不徹底直接影響了生存率。
根治性手術的優點在于術中可以對縱隔淋巴結進行采樣或清掃，與 PA 相比，其對腫瘤的淋巴結分期有更精準的認識。臨床上常有術前考慮為Ⅰ期，但經淋巴結清掃和病理診斷后實際 TNM 分期更高的患者，縱隔淋巴結清掃指導了臨床醫師對于疾病的管理。早期 NSCLC 更容易發生肺內轉移和淋巴結轉移，接受 PA 的患者的分期主要基于影像學檢查，僅有少部分高度懷疑淋巴結轉移的患者才會進行纖維支氣管鏡活檢，因此診斷精度常有誤差，增加了假陰性的可能，這也是導致這項 Meta 分析中 PA 組患者的遠期 OS 較 SR 組更低的原因之一。但支氣管鏡活檢屬于侵入性操作，不適用于常規檢查[30]。影響兩組患者生存差異的因素除腫瘤本身外，患者的基礎情況（如年齡和系統性疾病）也是不能趨避的影響因素。所納入的各項研究中，行 PA 治療的患者大多為經評估無法耐受手術的群體，從基線數據（表1）可明顯看出，PA 組患者年齡明顯要大于 SR 組，這意味著更高的年齡和更嚴重的系統性疾病同樣影響了遠期 OS 等結局指標。在 Alexander 等[12]的研究中，研究者認為是老年患者嚴重的合并癥影響了其遠期生存而不是腫瘤本身，這一結論支持了我們的假設。從總體的生存結局來看，SR 和 PA 都是樂觀的，臨床醫師更應該綜合腫瘤的大小、腫瘤位置、系統性合并癥、治療可行性和患者自身的選擇，從個體的角度出發提供更適宜的治療方式。
這項 Meta 分析也存在一定局限性：首先，所納入的研究多為回顧性研究，證據質量和級別較低；其次，樣本量的不足導致在部分生存指標的結果上存在不確定性；Ⅰ期 NSCLC 又分為 ⅠA 和 ⅠB 期，兩類腫瘤的處理方式有所不同，但是在所納入的文獻中鮮有研究者根據具體的分期來進行研究和討論，這導致了一定的選擇偏倚，這也為后續的研究提供了指導方向。
綜上，對于基礎情況尚佳的Ⅰ期 NSCLC 患者，手術是更合適的治療方法。而對于無法承受手術打擊或拒絕手術的患者，CT 引導的 PA 也是一種可行的替代治療手段。但是這個結論還需要更大樣本量、設計更嚴謹的前瞻性對照試驗來驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：吳國俊負責實施研究，數據整理與分析，論文撰寫與修改；羅暉負責論文設計，實施研究，論文修改；鄭銀彬、文兵負責論文審閱與修改。
