引用本文： 洪子強, 金大成, 白向豆, 張斯淵, 黃大新, 楊寧, 賀曉陽, 茍云久. CT引導下Hook-wire定位與彈簧圈定位在肺結節手術中應用的系統評價與Meta分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(6): 910-916. doi: 10.7507/1007-4848.202111078 復制
隨著低劑量薄層CT在早期肺癌篩查工作中的逐漸普及，肺結節的檢出率逐漸增加[1]。對于一些直徑小、實體成分不足、遠離胸膜的肺小結節，僅用手指觸摸往往難以準確定位，并可能導致手術時間延長、中轉開胸甚至手術失敗。尤其是對于純磨玻璃結節，由于缺乏實體成分，術中定位更加困難。對于肺小結節，若高度懷疑早期肺癌，應首選胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）切除，以明確診斷并達到治療目的[2-3]。但是胸腔鏡下無法觀察到位于胸膜下方1～2 cm或更深處的肺結節，使得外科醫生無法精準定位這些肺結節。因而術前定位是胸腔鏡肺結節手術的一個重要環節[4]，同時也是一個難點，能否準確定位關乎手術成功率及患者療效[5]。采用一種能夠在VATS中準確定位肺結節的技術，可以避免對肺結節患者進行廣泛性肺葉切除，這將有利于肺結節患者的恢復[6]。目前臨床上肺結節定位方法有很多種[7]，其中，Hook-wire定位和彈簧圈定位在臨床工作中應用非常廣泛。研究[8]表明，術前CT引導下Hook-wire定位不僅操作簡便、安全性和定位成功率均較高，還可顯著縮短手術時間。對于VATS中難以定位的肺結節，CT引導下彈簧圈定位有助于醫生準確定位肺結節，可更容易、更快地切除這些肺結節[9]。雖然已有一系列關于Hook-wire定位與彈簧圈定位的研究報道，但尚未明確哪種方法更具優勢，因此本研究應用Meta分析方法比較CT引導下Hook-wire定位與彈簧圈定位在肺結節術前定位中的應用效果，以期為臨床實踐提供循證依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：合理設計的回顧性研究或者隨機對照試驗，無論是否使用盲法，但兩組數據必須對照；② ≥10例肺結節患者，并且報告了Hook-wire、彈簧圈的定位情況；③ 研究對象：肺結節，經胸部CT掃描和穿刺活檢明確診斷，最大肺結節長軸直徑≤30 mm，肺結節近胸膜面，擬行VATS，患者需在手術前進行定位；④ 干預措施：Hook-wire定位與彈簧圈定位對患者及手術的影響，并對兩種方式進行詳細描述；⑤ 結局指標：定位操作時間、定位成功率、脫位率、氣胸率、肺出血發生率等。定位操作時間指定位操作過程的總時間；定位成功率指通過 VATS 術中觀察確定定位成功的概率；脫位率指在定位過程中材料發生脫位或移出的概率；氣胸發生率指定位過程中發生氣胸的概率；肺出血發生率指定位過程中損傷肺組織而發生出血的概率。
1.1.2 排除標準
① 干預措施為肺結節其他定位方式，如三維導航免穿刺定位；② 系統性評價綜述或Meta分析；③ 非中英文文獻，文獻質量較差；④ 不能提取有用數據或不能獲取全文。
1.2 文獻檢索方法
本研究采用主題詞加自由詞相結合的檢索方式，計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、萬方數據庫、維普數據庫和中國知網數據庫，搜索建庫至2021年10月公開發表的比較CT引導下Hook-wire定位和彈簧圈定位方式在肺結節手術中應用效果的相關文獻。英文檢索詞包括：pulmonary nodules、localization、pulmonary marking、CT-guided、computed tomographic imaging-guided、computed tomography-guided、Hook-wire、microcoil。中文檢索詞包括：肺結節、定位、肺標記、CT引導、Hook-wire以及彈簧圈。
1.3 文獻的篩查與資料提取
由兩位胸外科醫生獨立篩選文獻、提取數據并進行交叉核對，如出現分歧，則由第三位胸外科醫生決定或通過集體討論來解決。每項研究提取的數據如下：① 第一作者、發表年份、文章類型、患者數量、研究設計（前瞻性或回顧性試驗）；② 相關結局指標：定位操作時間、定位成功率、脫位率、氣胸率、肺出血發生率。
1.4 偏倚風險評估
Meta分析是對原始研究數據的第二次處理，原始研究數據的質量和評價方法會影響Meta分析結果的準確性，甚至會誤導臨床實踐。按Cochrane系統的質量評估標準評估偏倚風險。根據研究類型，采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對文獻進行質量評價。NOS質量評價量表包括3項內容，即研究的選擇性、組間可比性和結果測量，滿分為9分，6分及以上為高質量研究。由兩位評價員獨立進行評估，出現爭論時討論解決。
1.5 統計學分析
我們將使用Cochrane協作網提供的Review Manager（5.4版本）軟件對納入研究的數據進行Meta分析。效應指標如下：二分類資料采用比值比（odds ratio，OR），連續性變量采用均數差（mean difference，MD）表示。各效應量均以95%可信區間（confidence interval，CI）表示，計算各研究效應指標的OR和95%CI，合并效應值前應進行異質性檢驗。本Meta分析納入研究結果之間的異質性采用Review Manager（5.4版本）軟件默認的Q檢驗方法來計算χ2值和I2值。若I2<50%，P>0.1，則認為各研究之間異質性不顯著，采用固定效應模型分析數據；若I2≥50%，P≤0.1，則認為各研究之間異質性顯著，采用隨機效應模型分析數據。此外本研究的發表偏倚采用漏斗圖進行分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過數據庫檢索，我們總共得到853篇文獻，經Endnote X9剔除重復文獻后，再經閱讀文題和摘要初篩后排除不相關文獻，最終閱讀全文后保留10篇回顧性臨床研究[10-19]。共納入1 117例患者，其中Hook-wire定位組473例患者，彈簧圈定位組644例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。入選文獻的基本信息見表1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
表1
納入研究的基本信息（例/
）
2.2 文獻質量評價
納入的10篇文獻NOS評分均>6分，質量較高。文獻質量評分見表2。
表2
納入隊列研究的紐卡斯爾-渥太華量表評分（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 定位操作時間
共納入8項研究[10-12,14-18]，共1 028例患者，Hook-wire組426例患者，彈簧圈組602例患者。各研究之間異質性顯著（P<0.10，I2=97%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果顯示兩種定位方法的操作時間差異無統計學意義［MD=0.14，95%CI（?3.43，3.71），P=0.940］；見表3。
表3
各結局指標的Meta分析結果
2.3.2 定位成功率
共納入5項研究[10-12,16,18]，共779例患者，Hook-wire組334例患者，彈簧圈組445例患者。各研究之間異質性不顯著（P=0.36，I2=9%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示Hook-wire組定位成功率略高，差異有統計學意義［OR=0.35，95%CI（0.17，0.72），P=0.005］；見表3。
2.3.3 脫位率
共納入6項研究[10-11,13-15,17]，共812例患者，Hook-wire組372例患者，彈簧圈組440例患者。各研究之間異質性不顯著（P=0.20，I2=31%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示，彈簧圈組脫位概率更低，差異有統計學意義［OR=4.33，95%CI（2.07，9.08），P<0.001］；見表3。
2.3.4 氣胸發生率
共納入7項研究[10-11,14-17,19]，共924例患者，其中Hook-wire組397例患者，彈簧圈組527例患者。各研究間異質性不顯著（P=0.44，I2=0%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示，彈簧圈組氣胸發生率更低，差異有統計學意義［OR=1.62，95%CI（1.12，2.33），P=0.010］；見表3。
2.3.5 肺出血發生率
共納入6項研究[10-12,14,16-17]，共881例患者，其中Hook-wire組357例患者，彈簧圈組524例患者。各研究之間異質性不顯著（P=0.34，I2=12%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示，彈簧圈組肺出血發生率更低，差異有統計學意義［OR=1.64，95%CI（1.07，2.51），P=0.020］；見表3。
2.4 發表偏倚
繪制CT引導下Hook-wire定位和CT引導下彈簧圈氣胸發生率的漏斗圖，發現各項研究均勻分布在漏斗圖的兩側，并且所有研究都分布在漏斗圖里面，說明本研究的發表偏倚較小；見圖2。
圖2
氣胸發生率的漏斗圖
3 討論
肺癌篩查導致孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule，SPN）的檢出率增加，且超過一半的SPN術后病理證實為惡性腫瘤，SPN的診斷和治療已成為一個日益嚴重的臨床問題[20-21]。結節的存在使患者承受巨大的心理壓力，長期隨訪也可能使病變進展。因此，外科醫師多主張采取積極的診療措施，明確良惡性并行規范治療，以降低與肺癌有關的病死率[22]。VATS因創傷小、術后恢復快，已成為診斷和治療不確定性SPN的首選方法[23-24]，但VATS在術中對肺結節的檢出效果不理想。既往研究[25]表明，高達54%的肺結節無法在VATS中觀察到或無法通過觸診被發現，并且對于直徑<10 mm、位于胸膜表面5 mm以上的肺磨玻璃結節，VATS難以定位。故術前定位肺結節顯得尤為關鍵，能提高手術效率及準確性。
自1992年Plunkett等[26]首次報道在手術前運用Hook-wire定位肺結節具有高效性以來，包括Hook-wire、彈簧圈、染色材料、碘油在內的11種術前定位方法已被應用，這些不同的定位方法各有其獨特的優勢。術前定位使得胸腔鏡下肺結節手術的成功率更高、手術時間更短、患者恢復更快[27]。通過手術前應用Hook-wire或彈簧圈，手術過程中可以直觀地在肺表面找到Hook-wire或彈簧圈的具體位置，從而精準確定病灶位置。所以這兩種定位技術在臨床應用最為廣泛，但Hook-wire定位技術在定位期間患者極易出現氣胸、肺出血等嚴重并發癥以及移位脫落導致定位失敗。而彈簧圈定位雖然氣胸、肺出血等并發癥并非罕見，但基本不需要特殊處理。彈簧圈定位是一種安全、準確的術前定位方法，且已在動物和人體試驗[28-29]中得到證實。
本Meta分析結果表明，CT引導下Hook-wire定位和CT引導下彈簧圈定位都有很高的定位成功率，這與Finley等[27]的研究結果一致；CT引導下Hook-wire定位的定位成功率優于CT引導下彈簧圈定位，這與Park等[30]的網狀Meta分析結論產生分歧，可能是由于本研究納入的文獻中報道定位成功率的病例數較少，因此需要更多的病例來驗證這兩種定位方式的定位成功率。有研究[31]表明CT引導下彈簧圈定位操作時間僅（15.61±5.23）min，可以指導胸外科醫生在術中迅速定位病灶，縮短整體手術時間。在本研究中，兩種定位方法在定位操作時間方面差異無統計學意義，且具有顯著的統計學異質性。于是我們進行了敏感性分析，對納入研究的各組指標進行排除和分析，最后結果變化不大。筆者分析與定位操作醫生的經驗和熟練程度有關，納入的研究中不同的醫生操作水平不同。
有文獻[32-33]報道Hook-wire定位脫位發生率為0.4%～21.8%，而彈簧圈定位的脫位率較低，僅為0～6.7%。這與本研究的結果相同，在本研究中彈簧圈定位的脫位發生率顯著低于Hook-wire定位，差異有統計學意義，這表明彈簧圈定位在控制脫位率方面有顯著優勢。這是因為彈簧圈是一種金屬材料，周圍有人造纖維絨毛[34]。將穿刺針插入肺組織，在彈簧圈進入后，彎曲板被錨定在肺實質并牢固固定，胸部可以給彈簧圈起到保護作用，胸壁肌肉或骨骼活動都很難導致彈簧圈滑出。
在并發癥方面，彈簧圈定位的氣胸和肺出血發生率都低于Hook-wire定位，這與Park等[30]的網狀Meta分析結論以及國內學者何曉峰等[35]的研究結果有高度的一致性。并且Hook-wire組患者放置鉤絲后立即進行手術，未進行影像學檢查以監測并發癥發生率。因此，并發癥的存在僅基于最后一次CT掃描，說明Hook-wire組的實際氣胸發生率和肺出血發生率可能更高。彈簧圈定位并發癥發生率較低得益于它的材料特性，其中很重要的一點是彈簧圈質地柔軟，對肺組織的損害較小。此外彈簧圈具有彈性，螺旋形的構造不影響周圍肺組織膨脹壓迫穿刺點，從而可以降低出血和氣胸風險[31]。且彈簧圈通過充當金屬填塞和誘導血栓形成，也有助于預防氣胸和肺出血。
彈簧圈擁有諸多優點：第一，彈簧圈已經被用于血管栓塞，并且具有良好的組織相容性；第二，彈簧圈柔軟，植入肺內甚至脫落后對肺實質和胸膜均無明顯損傷；第三，彈簧圈定位有一定的硬度，而且不透光，可以在手術期間通過目視、觸診和透視來定位，結果令人滿意；第四，盡管CT引導的植入彈簧圈和手術開始之間有一定的延遲，但彈簧圈可以安全地在肺內放置數天；第五，彈簧圈易于獲取，且不污染環境。彈簧圈的眾多優點將會推動這項技術的快速發展，在未來應該更廣泛地應用于臨床。但是在臨床操作中彈簧圈定位仍有一定的失敗率，分析定位失敗的原因，可能與醫生經驗欠缺和定位技術操作難度有關，導致彈簧圈放置過淺或過深。很多研究者也在積極探索改進彈簧圈定位技術，從而降低操作難度。Kha等[36]研究了一種用于CT引導下放置彈簧圈的改良技術，將整個彈簧圈放置在結節附近或結節內，沒有胸膜標記。結果顯示CT引導下的操作時間和輻射劑量比改良前縮短或減少，完全切除率和改良前一致，但操作難度降低。Huang等[37]對植入彈簧圈的位置進行了調整，彈簧圈遠端放置于離肺結節<1 cm的位置，近端放置于臟層胸膜外（在胸膜腔或胸壁內），這種方法也顯著降低了CT引導微線圈定位的技術難度。
本Meta分析的局限性：（1）納入的研究都是回顧性臨床研究，沒有隨機對照試驗，選擇偏倚是不可避免的，需要更大樣本的隨機對照試驗進行驗證；（2）只納入了中、英文文獻，可能存在其他語種的文獻符合我們的納入標準，但由于語種限制而沒有納入；（3）納入的部分研究樣本量偏少，可能會引起分析結果的偏倚。盡管存在這些局限性，我們的研究還是為術前定位技術提供了新的見解。
綜上所述，通過對納入的文獻進行Meta分析，筆者認為雖然CT引導下Hook-wire定位在定位成功率方面略優于彈簧圈定位，但是CT引導下彈簧圈定位在控制脫位發生率和并發癥（氣胸發生率和肺出血發生率）方面具有明顯的優越性。故從綜合方面考慮，本研究認為CT引導下彈簧圈定位是值得進一步推廣的肺結節術前定位方式，相信隨著臨床實踐的不斷積累和更多新研究的推進，肺結節定位技術會取得進一步的發展。
利益沖突：無。
作者貢獻：洪子強負責論文設計、撰寫與修改，開展研究，數據處理與分析；金大成、張斯淵和楊寧負責論文審核和修改；白向豆負責實施研究；賀曉陽、黃大新負責數據整理與分析；茍云久負責論文設計。
隨著低劑量薄層CT在早期肺癌篩查工作中的逐漸普及，肺結節的檢出率逐漸增加[1]。對于一些直徑小、實體成分不足、遠離胸膜的肺小結節，僅用手指觸摸往往難以準確定位，并可能導致手術時間延長、中轉開胸甚至手術失敗。尤其是對于純磨玻璃結節，由于缺乏實體成分，術中定位更加困難。對于肺小結節，若高度懷疑早期肺癌，應首選胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）切除，以明確診斷并達到治療目的[2-3]。但是胸腔鏡下無法觀察到位于胸膜下方1～2 cm或更深處的肺結節，使得外科醫生無法精準定位這些肺結節。因而術前定位是胸腔鏡肺結節手術的一個重要環節[4]，同時也是一個難點，能否準確定位關乎手術成功率及患者療效[5]。采用一種能夠在VATS中準確定位肺結節的技術，可以避免對肺結節患者進行廣泛性肺葉切除，這將有利于肺結節患者的恢復[6]。目前臨床上肺結節定位方法有很多種[7]，其中，Hook-wire定位和彈簧圈定位在臨床工作中應用非常廣泛。研究[8]表明，術前CT引導下Hook-wire定位不僅操作簡便、安全性和定位成功率均較高，還可顯著縮短手術時間。對于VATS中難以定位的肺結節，CT引導下彈簧圈定位有助于醫生準確定位肺結節，可更容易、更快地切除這些肺結節[9]。雖然已有一系列關于Hook-wire定位與彈簧圈定位的研究報道，但尚未明確哪種方法更具優勢，因此本研究應用Meta分析方法比較CT引導下Hook-wire定位與彈簧圈定位在肺結節術前定位中的應用效果，以期為臨床實踐提供循證依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：合理設計的回顧性研究或者隨機對照試驗，無論是否使用盲法，但兩組數據必須對照；② ≥10例肺結節患者，并且報告了Hook-wire、彈簧圈的定位情況；③ 研究對象：肺結節，經胸部CT掃描和穿刺活檢明確診斷，最大肺結節長軸直徑≤30 mm，肺結節近胸膜面，擬行VATS，患者需在手術前進行定位；④ 干預措施：Hook-wire定位與彈簧圈定位對患者及手術的影響，并對兩種方式進行詳細描述；⑤ 結局指標：定位操作時間、定位成功率、脫位率、氣胸率、肺出血發生率等。定位操作時間指定位操作過程的總時間；定位成功率指通過 VATS 術中觀察確定定位成功的概率；脫位率指在定位過程中材料發生脫位或移出的概率；氣胸發生率指定位過程中發生氣胸的概率；肺出血發生率指定位過程中損傷肺組織而發生出血的概率。
1.1.2 排除標準
① 干預措施為肺結節其他定位方式，如三維導航免穿刺定位；② 系統性評價綜述或Meta分析；③ 非中英文文獻，文獻質量較差；④ 不能提取有用數據或不能獲取全文。
1.2 文獻檢索方法
本研究采用主題詞加自由詞相結合的檢索方式，計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、萬方數據庫、維普數據庫和中國知網數據庫，搜索建庫至2021年10月公開發表的比較CT引導下Hook-wire定位和彈簧圈定位方式在肺結節手術中應用效果的相關文獻。英文檢索詞包括：pulmonary nodules、localization、pulmonary marking、CT-guided、computed tomographic imaging-guided、computed tomography-guided、Hook-wire、microcoil。中文檢索詞包括：肺結節、定位、肺標記、CT引導、Hook-wire以及彈簧圈。
1.3 文獻的篩查與資料提取
由兩位胸外科醫生獨立篩選文獻、提取數據并進行交叉核對，如出現分歧，則由第三位胸外科醫生決定或通過集體討論來解決。每項研究提取的數據如下：① 第一作者、發表年份、文章類型、患者數量、研究設計（前瞻性或回顧性試驗）；② 相關結局指標：定位操作時間、定位成功率、脫位率、氣胸率、肺出血發生率。
1.4 偏倚風險評估
Meta分析是對原始研究數據的第二次處理，原始研究數據的質量和評價方法會影響Meta分析結果的準確性，甚至會誤導臨床實踐。按Cochrane系統的質量評估標準評估偏倚風險。根據研究類型，采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對文獻進行質量評價。NOS質量評價量表包括3項內容，即研究的選擇性、組間可比性和結果測量，滿分為9分，6分及以上為高質量研究。由兩位評價員獨立進行評估，出現爭論時討論解決。
1.5 統計學分析
我們將使用Cochrane協作網提供的Review Manager（5.4版本）軟件對納入研究的數據進行Meta分析。效應指標如下：二分類資料采用比值比（odds ratio，OR），連續性變量采用均數差（mean difference，MD）表示。各效應量均以95%可信區間（confidence interval，CI）表示，計算各研究效應指標的OR和95%CI，合并效應值前應進行異質性檢驗。本Meta分析納入研究結果之間的異質性采用Review Manager（5.4版本）軟件默認的Q檢驗方法來計算χ2值和I2值。若I2<50%，P>0.1，則認為各研究之間異質性不顯著，采用固定效應模型分析數據；若I2≥50%，P≤0.1，則認為各研究之間異質性顯著，采用隨機效應模型分析數據。此外本研究的發表偏倚采用漏斗圖進行分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過數據庫檢索，我們總共得到853篇文獻，經Endnote X9剔除重復文獻后，再經閱讀文題和摘要初篩后排除不相關文獻，最終閱讀全文后保留10篇回顧性臨床研究[10-19]。共納入1 117例患者，其中Hook-wire定位組473例患者，彈簧圈定位組644例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。入選文獻的基本信息見表1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
表1
納入研究的基本信息（例/）
2.2 文獻質量評價
納入的10篇文獻NOS評分均>6分，質量較高。文獻質量評分見表2。
表2
納入隊列研究的紐卡斯爾-渥太華量表評分（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 定位操作時間
共納入8項研究[10-12,14-18]，共1 028例患者，Hook-wire組426例患者，彈簧圈組602例患者。各研究之間異質性顯著（P<0.10，I2=97%），故采用隨機效應模型進行數據分析。結果顯示兩種定位方法的操作時間差異無統計學意義［MD=0.14，95%CI（?3.43，3.71），P=0.940］；見表3。
表3
各結局指標的Meta分析結果
2.3.2 定位成功率
共納入5項研究[10-12,16,18]，共779例患者，Hook-wire組334例患者，彈簧圈組445例患者。各研究之間異質性不顯著（P=0.36，I2=9%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示Hook-wire組定位成功率略高，差異有統計學意義［OR=0.35，95%CI（0.17，0.72），P=0.005］；見表3。
2.3.3 脫位率
共納入6項研究[10-11,13-15,17]，共812例患者，Hook-wire組372例患者，彈簧圈組440例患者。各研究之間異質性不顯著（P=0.20，I2=31%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示，彈簧圈組脫位概率更低，差異有統計學意義［OR=4.33，95%CI（2.07，9.08），P<0.001］；見表3。
2.3.4 氣胸發生率
共納入7項研究[10-11,14-17,19]，共924例患者，其中Hook-wire組397例患者，彈簧圈組527例患者。各研究間異質性不顯著（P=0.44，I2=0%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示，彈簧圈組氣胸發生率更低，差異有統計學意義［OR=1.62，95%CI（1.12，2.33），P=0.010］；見表3。
2.3.5 肺出血發生率
共納入6項研究[10-12,14,16-17]，共881例患者，其中Hook-wire組357例患者，彈簧圈組524例患者。各研究之間異質性不顯著（P=0.34，I2=12%），故采用固定效應模型進行數據分析。結果顯示，彈簧圈組肺出血發生率更低，差異有統計學意義［OR=1.64，95%CI（1.07，2.51），P=0.020］；見表3。
2.4 發表偏倚
繪制CT引導下Hook-wire定位和CT引導下彈簧圈氣胸發生率的漏斗圖，發現各項研究均勻分布在漏斗圖的兩側，并且所有研究都分布在漏斗圖里面，說明本研究的發表偏倚較小；見圖2。
圖2
氣胸發生率的漏斗圖
3 討論
肺癌篩查導致孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule，SPN）的檢出率增加，且超過一半的SPN術后病理證實為惡性腫瘤，SPN的診斷和治療已成為一個日益嚴重的臨床問題[20-21]。結節的存在使患者承受巨大的心理壓力，長期隨訪也可能使病變進展。因此，外科醫師多主張采取積極的診療措施，明確良惡性并行規范治療，以降低與肺癌有關的病死率[22]。VATS因創傷小、術后恢復快，已成為診斷和治療不確定性SPN的首選方法[23-24]，但VATS在術中對肺結節的檢出效果不理想。既往研究[25]表明，高達54%的肺結節無法在VATS中觀察到或無法通過觸診被發現，并且對于直徑<10 mm、位于胸膜表面5 mm以上的肺磨玻璃結節，VATS難以定位。故術前定位肺結節顯得尤為關鍵，能提高手術效率及準確性。
自1992年Plunkett等[26]首次報道在手術前運用Hook-wire定位肺結節具有高效性以來，包括Hook-wire、彈簧圈、染色材料、碘油在內的11種術前定位方法已被應用，這些不同的定位方法各有其獨特的優勢。術前定位使得胸腔鏡下肺結節手術的成功率更高、手術時間更短、患者恢復更快[27]。通過手術前應用Hook-wire或彈簧圈，手術過程中可以直觀地在肺表面找到Hook-wire或彈簧圈的具體位置，從而精準確定病灶位置。所以這兩種定位技術在臨床應用最為廣泛，但Hook-wire定位技術在定位期間患者極易出現氣胸、肺出血等嚴重并發癥以及移位脫落導致定位失敗。而彈簧圈定位雖然氣胸、肺出血等并發癥并非罕見，但基本不需要特殊處理。彈簧圈定位是一種安全、準確的術前定位方法，且已在動物和人體試驗[28-29]中得到證實。
本Meta分析結果表明，CT引導下Hook-wire定位和CT引導下彈簧圈定位都有很高的定位成功率，這與Finley等[27]的研究結果一致；CT引導下Hook-wire定位的定位成功率優于CT引導下彈簧圈定位，這與Park等[30]的網狀Meta分析結論產生分歧，可能是由于本研究納入的文獻中報道定位成功率的病例數較少，因此需要更多的病例來驗證這兩種定位方式的定位成功率。有研究[31]表明CT引導下彈簧圈定位操作時間僅（15.61±5.23）min，可以指導胸外科醫生在術中迅速定位病灶，縮短整體手術時間。在本研究中，兩種定位方法在定位操作時間方面差異無統計學意義，且具有顯著的統計學異質性。于是我們進行了敏感性分析，對納入研究的各組指標進行排除和分析，最后結果變化不大。筆者分析與定位操作醫生的經驗和熟練程度有關，納入的研究中不同的醫生操作水平不同。
有文獻[32-33]報道Hook-wire定位脫位發生率為0.4%～21.8%，而彈簧圈定位的脫位率較低，僅為0～6.7%。這與本研究的結果相同，在本研究中彈簧圈定位的脫位發生率顯著低于Hook-wire定位，差異有統計學意義，這表明彈簧圈定位在控制脫位率方面有顯著優勢。這是因為彈簧圈是一種金屬材料，周圍有人造纖維絨毛[34]。將穿刺針插入肺組織，在彈簧圈進入后，彎曲板被錨定在肺實質并牢固固定，胸部可以給彈簧圈起到保護作用，胸壁肌肉或骨骼活動都很難導致彈簧圈滑出。
在并發癥方面，彈簧圈定位的氣胸和肺出血發生率都低于Hook-wire定位，這與Park等[30]的網狀Meta分析結論以及國內學者何曉峰等[35]的研究結果有高度的一致性。并且Hook-wire組患者放置鉤絲后立即進行手術，未進行影像學檢查以監測并發癥發生率。因此，并發癥的存在僅基于最后一次CT掃描，說明Hook-wire組的實際氣胸發生率和肺出血發生率可能更高。彈簧圈定位并發癥發生率較低得益于它的材料特性，其中很重要的一點是彈簧圈質地柔軟，對肺組織的損害較小。此外彈簧圈具有彈性，螺旋形的構造不影響周圍肺組織膨脹壓迫穿刺點，從而可以降低出血和氣胸風險[31]。且彈簧圈通過充當金屬填塞和誘導血栓形成，也有助于預防氣胸和肺出血。
彈簧圈擁有諸多優點：第一，彈簧圈已經被用于血管栓塞，并且具有良好的組織相容性；第二，彈簧圈柔軟，植入肺內甚至脫落后對肺實質和胸膜均無明顯損傷；第三，彈簧圈定位有一定的硬度，而且不透光，可以在手術期間通過目視、觸診和透視來定位，結果令人滿意；第四，盡管CT引導的植入彈簧圈和手術開始之間有一定的延遲，但彈簧圈可以安全地在肺內放置數天；第五，彈簧圈易于獲取，且不污染環境。彈簧圈的眾多優點將會推動這項技術的快速發展，在未來應該更廣泛地應用于臨床。但是在臨床操作中彈簧圈定位仍有一定的失敗率，分析定位失敗的原因，可能與醫生經驗欠缺和定位技術操作難度有關，導致彈簧圈放置過淺或過深。很多研究者也在積極探索改進彈簧圈定位技術，從而降低操作難度。Kha等[36]研究了一種用于CT引導下放置彈簧圈的改良技術，將整個彈簧圈放置在結節附近或結節內，沒有胸膜標記。結果顯示CT引導下的操作時間和輻射劑量比改良前縮短或減少，完全切除率和改良前一致，但操作難度降低。Huang等[37]對植入彈簧圈的位置進行了調整，彈簧圈遠端放置于離肺結節<1 cm的位置，近端放置于臟層胸膜外（在胸膜腔或胸壁內），這種方法也顯著降低了CT引導微線圈定位的技術難度。
本Meta分析的局限性：（1）納入的研究都是回顧性臨床研究，沒有隨機對照試驗，選擇偏倚是不可避免的，需要更大樣本的隨機對照試驗進行驗證；（2）只納入了中、英文文獻，可能存在其他語種的文獻符合我們的納入標準，但由于語種限制而沒有納入；（3）納入的部分研究樣本量偏少，可能會引起分析結果的偏倚。盡管存在這些局限性，我們的研究還是為術前定位技術提供了新的見解。
綜上所述，通過對納入的文獻進行Meta分析，筆者認為雖然CT引導下Hook-wire定位在定位成功率方面略優于彈簧圈定位，但是CT引導下彈簧圈定位在控制脫位發生率和并發癥（氣胸發生率和肺出血發生率）方面具有明顯的優越性。故從綜合方面考慮，本研究認為CT引導下彈簧圈定位是值得進一步推廣的肺結節術前定位方式，相信隨著臨床實踐的不斷積累和更多新研究的推進，肺結節定位技術會取得進一步的發展。
利益沖突：無。
作者貢獻：洪子強負責論文設計、撰寫與修改，開展研究，數據處理與分析；金大成、張斯淵和楊寧負責論文審核和修改；白向豆負責實施研究；賀曉陽、黃大新負責數據整理與分析；茍云久負責論文設計。
