引用本文： 韓想想, 劉世棟, 王佳露, 雷想, 王珍秀, 汪玉潔, 董帥, 宋兵. 主動脈瓣狹窄患者在局部麻醉和全身麻醉下行經股動脈經導管主動脈瓣置換術比較的系統評價與Meta分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(4): 597-604. doi: 10.7507/1007-4848.202103094 復制
主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是最常見的獲得性心臟瓣膜病之一[1]。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）起初作為新型微創主動脈瓣置換術，主要用于高危或不能手術的AS患者[2]。既往有Meta分析[3]證實，TAVR是在高度或低中度風險下治療嚴重AS的有力工具，相對于傳統手術而言，其死亡率要低得多。事實上，TAVR也已廣泛應用于傳統外科手術風險高、解剖上適合行TAVR的嚴重AS患者[4-5]。
傳統上，TAVR主要是在全身麻醉（general anesthesia，GA）下進行[6]。但隨著臨床醫生操作經驗的積累，以及經導管技術的進步，TAVR的多種手術入路中，常用的經股動脈入路與經心尖、經主動脈入路相比，在麻醉方式的要求上，并沒有那么絕對[7]。這意味著TAVR在GA和局部麻醉（local anesthesia，LA）下也是可行的。支持GA的學者[8]認為GA可為術者提供安全可控的操作環境，更有利于經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）的使用，而TEE的使用是提高心臟手術質量、減少術后并發癥的重要手段，甚至可能減少機械并發癥的發生，如永久性起搏器植入（permanent pacemaker implantation，PPM）。但是GA也與機械通氣時間、住院時間和住ICU時間延長以及正性肌力藥物的使用相關[9]。有越來越多的證據[10]表明，經股動脈經導管主動脈瓣置換術（transfemoral transcatheter aortic valve replacement，TFTAVR）可以在LA下安全進行，而不需要氣管插管和機械通氣。然而，選擇LA還是GA，標準仍然是模糊的，并且經常依賴于醫療機構和術者的偏好[11]。因此，我們進行了系統評價和Meta分析，對比在LA和GA下行TFTAVR的AS患者的結果。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）研究類型：比較LA與GA下行TFTAVR的有效性、安全性的隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）及隊列研究；（2）文種：僅包括中、英文；（3）研究對象：需行TFTAVR的AS患者；（4）干預措施：試驗組麻醉方式為LA，對照組為GA，對瓣膜類型（球囊擴張式或自膨脹式）、LA的具體方式（麻醉藥物的選擇）沒有限制；（5）結局指標：主要結局指標為全因死亡率（院內、30 d、1年）、術后發生卒中（院內、30 d）、心肌梗死（myocardial infarction，MI）（院內、30 d）、心跳驟停、ICU監護時間、住院總時間，次要指標為手術時間、麻醉時間、主要出血事件（包括致命出血事件）、血管并發癥、新發PPM、新發心房顫動、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）、新發透析。
1.1.2 排除標準
（1）手術入路不是經股動脈；（2）無法獲取全文、數據不完整、數據無法轉換的研究；（3）無對照組或計算有誤的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索中英文數據庫，包括 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Science、CNKI、萬方和CBM，檢索時限為建庫至2020年9月。主要中文檢索詞包括：經導管主動脈瓣植入/置換術、全身麻醉、局部麻醉。主要英文檢索詞包括：transcatheter aortic valve implantation、transcatheter aortic valve replacement、general anesthesia、local anesthesia。檢索時主題詞、自由詞相結合，并追溯納入文獻中的參考文獻。
1.3 文獻篩選與數據提取
兩位獨立研究者分別閱讀文獻題目和摘要進行初篩，再閱讀全文以確定是否納入研究。當兩位獨立研究者對納入或排除某一文獻有分歧時，由第三位研究者裁決。提取的資料包括：作者信息、發表年份、文獻研究類型、患者數量、患者基線資料、手術相關資料（手術時間、透視時間、麻醉時間）、住院相關資料（ICU監護時間、住院總時間）、術后并發癥（全因死亡率、卒中、MI、出血事件、血管并發癥、PPM、AKI）和納入文獻的質量評價信息。
1.4 納入文獻的質量評價
采用Cochrane協作網的偏倚風險工具對文獻研究類型為RCT的文獻質量進行評價[12]，包括3個主要部分共8個條目，滿分9分，得分越高，文獻質量越高。≥7分被評為高質量文獻，5～6分為中等質量文獻，≤4分認為是低質量文獻。采用紐卡斯爾-渥太華量表對文獻研究類型為隊列研究的文獻質量進行評價[13]。納入的文獻由兩位獨立研究者交叉評價，并討論解決分歧，必要時由第三位研究者裁定。
1.5 統計學分析
采用Stata 16.0進行Meta分析，計數資料以相對危險度（relative risk，RR）及其95%置信區間（confidence interval，CI）表示。計量資料用均數差（mean difference，MD）及其95%CI表示。異質性通過χ2檢驗和I2檢驗確定。當I2≤50%時，認為異質性較小，采用固定效應模型；反之，認為異質性較大，采用隨機效應模型，進行敏感性分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻檢索及篩選結果
根據檢索策略共檢索出1 254篇文獻，嚴格按照納入和排除標準進行篩選，最終納入30篇臨床研究[6,9,14-41]，文獻篩選過程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入研究的基本特征
納入的30篇文獻包括中文2篇，英文28篇；RCT 2篇，隊列研究28篇。共計52 087例患者，其中LA組18 719例，GA組33 368例。納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征（例/
）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 全因死亡率
15篇研究[18,20,22-23,26-28,30,32-33,35-36,39-41]報道了術后院內全因死亡率，此外，分別有25篇研究[6,9,14-22,24-27,29,31-34,36-37,39-41]和8篇研究[17-18,21,27-28,31,33-34]報道了術后30 d和術后1年全因死亡率。結果表明LA下行TFTAVR的患者術后院內全因死亡率［RR=0.65，95%CI（0.45，0.94），P=0.021］、30 d全因死亡率［RR=0.73，95%CI（0.62，0.86），P＜0.001］均低于GA組，差異有統計學意義；1年全因死亡率［RR=1.01，95%CI（0.86，1.18），P=0.941］與GA組相比，差異無統計學意義；見表2。
表2
術后并發癥Meta分析結果匯總
2.3.2 卒中
12篇研究[16-18,20-22,28,32-33,39-41]報道了術后院內卒中，17篇研究[6,9,14-15,18-20,24-26,31-32,34,36-37,39-40]報道了術后30 d卒中。Meta分析結果表明LA下行TFTAVR的患者術后院內卒中［RR=0.83，95%CI（0.69，1.00），P=0.053］與GA組相比，差異無統計學意義；30 d卒中［RR=0.82，95%CI（0.68，0.98），P=0.025］少于GA組，差異有統計學意義；見表2。
2.3.3 MI和心跳驟停
5篇研究[18,22,28,33,40]報道了術后院內MI，8篇研究[16,18-19,25,31,36-37,40]報道了術后30 d MI，5篇研究[20,28,32,40-41]報道了心跳驟停的發生。Meta分析結果表明LA下行TFTAVR的患者術后院內MI［RR=1.74，95%CI（0.43，7.00），P=0.434］、術后30 d MI［RR=0.77，95%CI（0.42，1.42），P=0.404］與GA組相比，差異均無統計學意義；心跳驟停發生率［RR=0.50，95%CI（0.34，0.73），P＜0.001］低于GA組，差異有統計學意義；見表2。
2.3.4 住院相關資料
19篇研究[9,16-17,19-27,29-31,33,36-38]報道了術后ICU監護時間，23篇研究[6,9,15-22,25-26,28-37,41]報道了住院總時間。Meta分析結果表明LA下行TFTAVR的患者術后ICU監護時間［RR=?6.86，95%CI（?12.31，?1.42），P=0.013］、住院總時間［RR=?2.02，95%CI（?2.59，?1.45），P＜0.001］均短于GA組，差異有統計學意義；見表2。
2.3.5 其他并發癥
術后其他并發癥Meta分析結果見表2。
2.4 敏感性分析
術后院內MI、住院總時間、ICU監護時間、手術時間、麻醉時間、術后新發PPM、主要出血事件等指標存在較大異質性，未明確亞組分析等明顯降低異質性的方法，無法確定異質性來源，采用逐一剔除單個研究方法進行敏感性分析。結果顯示I2未發生顯著改變，提示結果穩定性較好。院內全因死亡率、血管并發癥等指標，采用逐一剔除單個研究方法進行敏感性分析時，發現剔除文獻后I2≤50%，剔除后效應結果未發生改變。
2.5 發表偏倚
采用Stata 16.0軟件漏斗圖和Egger檢驗評估發表偏倚。所有結果行漏斗圖分析，未發現明顯不對稱。Egger檢驗結果顯示，術后院內全因死亡率（P=0.324）、30 d全因死亡率（P=0.995）、1年全因死亡率（P=0.745）、院內卒中（P=0.546）、30 d卒中（P=0.252）、術后院內MI（P=0.099）、30 d MI（P=0.525）、ICU監護時間（P=0.452）、心跳驟停（P=0.282）、手術時間（P=0.965）、麻醉時間（P=0.148）、AKI（P=0.318）、新發透析（P=0.165）、正性肌力藥物應用（P=0.197）、主要出血事件（P=0.778）、新發PPM（P=0.319）、心房顫動（P=0.358）、血管并發癥（P=0.059）等不存在發表偏倚；住院總時間（P=0.002）存在發表偏倚。可判定納入研究的文獻基本無發表偏倚，但不排除陰性結果的研究未發表。
3 討論
在我們的Meta分析中，納入了30項研究，超過5萬例患者，我們發現，接受TFTAVR的LA患者術后院內全因死亡率、30 d全因死亡率、30 d卒中、心跳驟停、正性肌力藥物應用、ICU監護時間、住院總時間、手術時間、麻醉時間、主要出血事件指標優于GA組；1年全因死亡率、術后院內卒中、術后院內MI、30 d MI、AKI、新發透析、新發PPM、心房顫動、血管并發癥指標趨于一致，差異無統計學意義。整體上而言，LA組各觀測指標均不劣于GA組。
我們知道，在全球范圍內，大多數TAVR是在GA下進行的。這得益于GA可以提供穩定的患者制動和易于術中TEE的使用，這有利于更精確的瓣膜植入和防止瓣膜功能障礙[42]。來自巴西的回顧性研究[43]表明，在TEE的保護作用下行TAVR手術可降低全因死亡率。然而，根據我們的分析，GA下行TFTAVR并沒有減少圍手術期不良事件或降低30 d死亡率。TAVR后的死亡率在前48 h主要是由心臟原因決定，在48 h至30 d之間主要由非心臟原因決定，如卒中和敗血癥[44]。在我們的分析中，兩組患者的院內卒中發生率相似，而30 d卒中發生率LA組低于GA組。鑒于此，我們推測非心臟死因，如卒中，正是導致GA患者TAVR死亡率上升的原因。在GA組，感染可能與使用氣管插管、機械通氣、血流動力學不穩定、住院和住ICU時間延長有關[25]，而LA可以避免氣管插管和正壓通氣，減少對呼吸系統的損傷，這需要進一步的研究來證實。在我們的Meta分析中，GA患者的手術時間較長，可能是由于術前插管、麻醉、拔管和麻醉恢復需額外時間[45]。LA手術時間的縮短可能會減少衛生保健資源的利用，優化人力、物力和時間資源。在老年患者中，長期住院臥床休息會導致肌肉萎縮、血漿容量和通氣減少，增加并發癥發生率，如跌倒、譫忘、褥瘡和院內感染[46-47]。因此，術后早活動，如果可能，盡早出院和密切的門診隨訪，對患者非常重要[48-49]。此外，血流動力學穩定性可能會縮短ICU監護時間和住院時間，本研究發現LA組ICU監護時間、住院總時間縮短。這些因素使LA成為GA經濟實惠的替代選擇。
既往有研究[11]認為，對于LA患者，TAVR時右心室起搏的耐受性較低，因此，操作人員可能傾向于加快瓣膜植入，從而導致瓣膜位置不佳和隨后的傳導異常，進而導致在接受TAVR的LA患者中術后新發PPM發生率更高。然而，我們觀察到兩組間新發PPM發生率相似，差異無統計學意義。我們還發現在LA下行TAVR患者，減少了對正性肌力藥物的需求。這可能是GA患者接受TAVR時，受到麻醉藥物血管舒張作用的影響。既往有研究[50]發現LA患者出現血管并發癥、出血事件的比例較GA更高，也有研究[20]顯示LA患者的術后相關事件發生率更低。本Meta分析結果顯示LA組患者的主要出血事件和血管并發癥發生率并不高于GA組，表明LA方式在減少術后并發癥方面并不存在劣勢。
本研究也存在局限性。首先，納入的研究大多數是回顧性研究，缺少隨機化，雖然兩組患者的基線特征大多相似，具有可比性，但結果還是可能受到已知或未知混雜因素的影響。其次，納入的文獻時間跨度比較長，不能排除術者經驗增加和設備改進對結果的影響。另外，作者雖嘗試進行亞組分析，以排除瓣膜類型、手術入路、年齡、具體麻醉藥物及方式對結果的影響，但鑒于原始研究的數據有限，未能進行亞組分析。
隨著設備的更新以及操作人員的經驗不斷積累，LA下行TFTAVR手術正成為許多醫院可行的選擇。本研究證實，LA方式不需要插管麻醉，并且安全有效，LA可能是GA較好的替代方案。然而，這還需要大型隨機對照試驗進行驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：韓想想、王佳露提出研究思路，負責研究設計；王珍秀、汪玉潔負責文獻檢索與整理；雷想、董帥負責數據統計與分析；韓想想負責論文撰寫；劉世棟、宋兵負責論文審閱與修改。
主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是最常見的獲得性心臟瓣膜病之一[1]。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）起初作為新型微創主動脈瓣置換術，主要用于高危或不能手術的AS患者[2]。既往有Meta分析[3]證實，TAVR是在高度或低中度風險下治療嚴重AS的有力工具，相對于傳統手術而言，其死亡率要低得多。事實上，TAVR也已廣泛應用于傳統外科手術風險高、解剖上適合行TAVR的嚴重AS患者[4-5]。
傳統上，TAVR主要是在全身麻醉（general anesthesia，GA）下進行[6]。但隨著臨床醫生操作經驗的積累，以及經導管技術的進步，TAVR的多種手術入路中，常用的經股動脈入路與經心尖、經主動脈入路相比，在麻醉方式的要求上，并沒有那么絕對[7]。這意味著TAVR在GA和局部麻醉（local anesthesia，LA）下也是可行的。支持GA的學者[8]認為GA可為術者提供安全可控的操作環境，更有利于經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）的使用，而TEE的使用是提高心臟手術質量、減少術后并發癥的重要手段，甚至可能減少機械并發癥的發生，如永久性起搏器植入（permanent pacemaker implantation，PPM）。但是GA也與機械通氣時間、住院時間和住ICU時間延長以及正性肌力藥物的使用相關[9]。有越來越多的證據[10]表明，經股動脈經導管主動脈瓣置換術（transfemoral transcatheter aortic valve replacement，TFTAVR）可以在LA下安全進行，而不需要氣管插管和機械通氣。然而，選擇LA還是GA，標準仍然是模糊的，并且經常依賴于醫療機構和術者的偏好[11]。因此，我們進行了系統評價和Meta分析，對比在LA和GA下行TFTAVR的AS患者的結果。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）研究類型：比較LA與GA下行TFTAVR的有效性、安全性的隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）及隊列研究；（2）文種：僅包括中、英文；（3）研究對象：需行TFTAVR的AS患者；（4）干預措施：試驗組麻醉方式為LA，對照組為GA，對瓣膜類型（球囊擴張式或自膨脹式）、LA的具體方式（麻醉藥物的選擇）沒有限制；（5）結局指標：主要結局指標為全因死亡率（院內、30 d、1年）、術后發生卒中（院內、30 d）、心肌梗死（myocardial infarction，MI）（院內、30 d）、心跳驟停、ICU監護時間、住院總時間，次要指標為手術時間、麻醉時間、主要出血事件（包括致命出血事件）、血管并發癥、新發PPM、新發心房顫動、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）、新發透析。
1.1.2 排除標準
（1）手術入路不是經股動脈；（2）無法獲取全文、數據不完整、數據無法轉換的研究；（3）無對照組或計算有誤的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索中英文數據庫，包括 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Science、CNKI、萬方和CBM，檢索時限為建庫至2020年9月。主要中文檢索詞包括：經導管主動脈瓣植入/置換術、全身麻醉、局部麻醉。主要英文檢索詞包括：transcatheter aortic valve implantation、transcatheter aortic valve replacement、general anesthesia、local anesthesia。檢索時主題詞、自由詞相結合，并追溯納入文獻中的參考文獻。
1.3 文獻篩選與數據提取
兩位獨立研究者分別閱讀文獻題目和摘要進行初篩，再閱讀全文以確定是否納入研究。當兩位獨立研究者對納入或排除某一文獻有分歧時，由第三位研究者裁決。提取的資料包括：作者信息、發表年份、文獻研究類型、患者數量、患者基線資料、手術相關資料（手術時間、透視時間、麻醉時間）、住院相關資料（ICU監護時間、住院總時間）、術后并發癥（全因死亡率、卒中、MI、出血事件、血管并發癥、PPM、AKI）和納入文獻的質量評價信息。
1.4 納入文獻的質量評價
采用Cochrane協作網的偏倚風險工具對文獻研究類型為RCT的文獻質量進行評價[12]，包括3個主要部分共8個條目，滿分9分，得分越高，文獻質量越高。≥7分被評為高質量文獻，5～6分為中等質量文獻，≤4分認為是低質量文獻。采用紐卡斯爾-渥太華量表對文獻研究類型為隊列研究的文獻質量進行評價[13]。納入的文獻由兩位獨立研究者交叉評價，并討論解決分歧，必要時由第三位研究者裁定。
1.5 統計學分析
采用Stata 16.0進行Meta分析，計數資料以相對危險度（relative risk，RR）及其95%置信區間（confidence interval，CI）表示。計量資料用均數差（mean difference，MD）及其95%CI表示。異質性通過χ2檢驗和I2檢驗確定。當I2≤50%時，認為異質性較小，采用固定效應模型；反之，認為異質性較大，采用隨機效應模型，進行敏感性分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻檢索及篩選結果
根據檢索策略共檢索出1 254篇文獻，嚴格按照納入和排除標準進行篩選，最終納入30篇臨床研究[6,9,14-41]，文獻篩選過程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入研究的基本特征
納入的30篇文獻包括中文2篇，英文28篇；RCT 2篇，隊列研究28篇。共計52 087例患者，其中LA組18 719例，GA組33 368例。納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征（例/）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 全因死亡率
15篇研究[18,20,22-23,26-28,30,32-33,35-36,39-41]報道了術后院內全因死亡率，此外，分別有25篇研究[6,9,14-22,24-27,29,31-34,36-37,39-41]和8篇研究[17-18,21,27-28,31,33-34]報道了術后30 d和術后1年全因死亡率。結果表明LA下行TFTAVR的患者術后院內全因死亡率［RR=0.65，95%CI（0.45，0.94），P=0.021］、30 d全因死亡率［RR=0.73，95%CI（0.62，0.86），P＜0.001］均低于GA組，差異有統計學意義；1年全因死亡率［RR=1.01，95%CI（0.86，1.18），P=0.941］與GA組相比，差異無統計學意義；見表2。
表2
術后并發癥Meta分析結果匯總
2.3.2 卒中
12篇研究[16-18,20-22,28,32-33,39-41]報道了術后院內卒中，17篇研究[6,9,14-15,18-20,24-26,31-32,34,36-37,39-40]報道了術后30 d卒中。Meta分析結果表明LA下行TFTAVR的患者術后院內卒中［RR=0.83，95%CI（0.69，1.00），P=0.053］與GA組相比，差異無統計學意義；30 d卒中［RR=0.82，95%CI（0.68，0.98），P=0.025］少于GA組，差異有統計學意義；見表2。
2.3.3 MI和心跳驟停
5篇研究[18,22,28,33,40]報道了術后院內MI，8篇研究[16,18-19,25,31,36-37,40]報道了術后30 d MI，5篇研究[20,28,32,40-41]報道了心跳驟停的發生。Meta分析結果表明LA下行TFTAVR的患者術后院內MI［RR=1.74，95%CI（0.43，7.00），P=0.434］、術后30 d MI［RR=0.77，95%CI（0.42，1.42），P=0.404］與GA組相比，差異均無統計學意義；心跳驟停發生率［RR=0.50，95%CI（0.34，0.73），P＜0.001］低于GA組，差異有統計學意義；見表2。
2.3.4 住院相關資料
19篇研究[9,16-17,19-27,29-31,33,36-38]報道了術后ICU監護時間，23篇研究[6,9,15-22,25-26,28-37,41]報道了住院總時間。Meta分析結果表明LA下行TFTAVR的患者術后ICU監護時間［RR=?6.86，95%CI（?12.31，?1.42），P=0.013］、住院總時間［RR=?2.02，95%CI（?2.59，?1.45），P＜0.001］均短于GA組，差異有統計學意義；見表2。
2.3.5 其他并發癥
術后其他并發癥Meta分析結果見表2。
2.4 敏感性分析
術后院內MI、住院總時間、ICU監護時間、手術時間、麻醉時間、術后新發PPM、主要出血事件等指標存在較大異質性，未明確亞組分析等明顯降低異質性的方法，無法確定異質性來源，采用逐一剔除單個研究方法進行敏感性分析。結果顯示I2未發生顯著改變，提示結果穩定性較好。院內全因死亡率、血管并發癥等指標，采用逐一剔除單個研究方法進行敏感性分析時，發現剔除文獻后I2≤50%，剔除后效應結果未發生改變。
2.5 發表偏倚
采用Stata 16.0軟件漏斗圖和Egger檢驗評估發表偏倚。所有結果行漏斗圖分析，未發現明顯不對稱。Egger檢驗結果顯示，術后院內全因死亡率（P=0.324）、30 d全因死亡率（P=0.995）、1年全因死亡率（P=0.745）、院內卒中（P=0.546）、30 d卒中（P=0.252）、術后院內MI（P=0.099）、30 d MI（P=0.525）、ICU監護時間（P=0.452）、心跳驟停（P=0.282）、手術時間（P=0.965）、麻醉時間（P=0.148）、AKI（P=0.318）、新發透析（P=0.165）、正性肌力藥物應用（P=0.197）、主要出血事件（P=0.778）、新發PPM（P=0.319）、心房顫動（P=0.358）、血管并發癥（P=0.059）等不存在發表偏倚；住院總時間（P=0.002）存在發表偏倚。可判定納入研究的文獻基本無發表偏倚，但不排除陰性結果的研究未發表。
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在我們的Meta分析中，納入了30項研究，超過5萬例患者，我們發現，接受TFTAVR的LA患者術后院內全因死亡率、30 d全因死亡率、30 d卒中、心跳驟停、正性肌力藥物應用、ICU監護時間、住院總時間、手術時間、麻醉時間、主要出血事件指標優于GA組；1年全因死亡率、術后院內卒中、術后院內MI、30 d MI、AKI、新發透析、新發PPM、心房顫動、血管并發癥指標趨于一致，差異無統計學意義。整體上而言，LA組各觀測指標均不劣于GA組。
我們知道，在全球范圍內，大多數TAVR是在GA下進行的。這得益于GA可以提供穩定的患者制動和易于術中TEE的使用，這有利于更精確的瓣膜植入和防止瓣膜功能障礙[42]。來自巴西的回顧性研究[43]表明，在TEE的保護作用下行TAVR手術可降低全因死亡率。然而，根據我們的分析，GA下行TFTAVR并沒有減少圍手術期不良事件或降低30 d死亡率。TAVR后的死亡率在前48 h主要是由心臟原因決定，在48 h至30 d之間主要由非心臟原因決定，如卒中和敗血癥[44]。在我們的分析中，兩組患者的院內卒中發生率相似，而30 d卒中發生率LA組低于GA組。鑒于此，我們推測非心臟死因，如卒中，正是導致GA患者TAVR死亡率上升的原因。在GA組，感染可能與使用氣管插管、機械通氣、血流動力學不穩定、住院和住ICU時間延長有關[25]，而LA可以避免氣管插管和正壓通氣，減少對呼吸系統的損傷，這需要進一步的研究來證實。在我們的Meta分析中，GA患者的手術時間較長，可能是由于術前插管、麻醉、拔管和麻醉恢復需額外時間[45]。LA手術時間的縮短可能會減少衛生保健資源的利用，優化人力、物力和時間資源。在老年患者中，長期住院臥床休息會導致肌肉萎縮、血漿容量和通氣減少，增加并發癥發生率，如跌倒、譫忘、褥瘡和院內感染[46-47]。因此，術后早活動，如果可能，盡早出院和密切的門診隨訪，對患者非常重要[48-49]。此外，血流動力學穩定性可能會縮短ICU監護時間和住院時間，本研究發現LA組ICU監護時間、住院總時間縮短。這些因素使LA成為GA經濟實惠的替代選擇。
既往有研究[11]認為，對于LA患者，TAVR時右心室起搏的耐受性較低，因此，操作人員可能傾向于加快瓣膜植入，從而導致瓣膜位置不佳和隨后的傳導異常，進而導致在接受TAVR的LA患者中術后新發PPM發生率更高。然而，我們觀察到兩組間新發PPM發生率相似，差異無統計學意義。我們還發現在LA下行TAVR患者，減少了對正性肌力藥物的需求。這可能是GA患者接受TAVR時，受到麻醉藥物血管舒張作用的影響。既往有研究[50]發現LA患者出現血管并發癥、出血事件的比例較GA更高，也有研究[20]顯示LA患者的術后相關事件發生率更低。本Meta分析結果顯示LA組患者的主要出血事件和血管并發癥發生率并不高于GA組，表明LA方式在減少術后并發癥方面并不存在劣勢。
本研究也存在局限性。首先，納入的研究大多數是回顧性研究，缺少隨機化，雖然兩組患者的基線特征大多相似，具有可比性，但結果還是可能受到已知或未知混雜因素的影響。其次，納入的文獻時間跨度比較長，不能排除術者經驗增加和設備改進對結果的影響。另外，作者雖嘗試進行亞組分析，以排除瓣膜類型、手術入路、年齡、具體麻醉藥物及方式對結果的影響，但鑒于原始研究的數據有限，未能進行亞組分析。
隨著設備的更新以及操作人員的經驗不斷積累，LA下行TFTAVR手術正成為許多醫院可行的選擇。本研究證實，LA方式不需要插管麻醉，并且安全有效，LA可能是GA較好的替代方案。然而，這還需要大型隨機對照試驗進行驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：韓想想、王佳露提出研究思路，負責研究設計；王珍秀、汪玉潔負責文獻檢索與整理；雷想、董帥負責數據統計與分析；韓想想負責論文撰寫；劉世棟、宋兵負責論文審閱與修改。
