引用本文： 梁詩琪, 劉雨薇, 林琳, 李卡. 上消化道手術患者術前肺功能檢查指標對術后肺炎的預測價值研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(7): 923-929. doi: 10.7507/1007-4848.202103087 復制
術后肺炎（postoperative pneumonia，POP）被定義為外科手術患者于術后 30 d 內新發的肺炎，是外科術后常見的感染性并發癥[1]。上消化道手術患者，尤其是食管癌和胃癌患者，通常由于病變解剖位置靠近縱隔、術后手術位置疼痛牽拉影響其呼吸功能等特點，成為 POP 發生的高危人群。POP 可導致患者住院時間延長、住院費用增加，并提示預后不良[2]，早期預測 POP 對這類患者具有重要意義。患者術前肺生理狀態可能與 POP 的發生密切相關。肺功能檢查是一項靈敏度高、重復測量方便的無創檢查，可反映肺的生理功能，是圍術期風險評估的重要部分，被認為可預測術后肺部并發癥的發生及患者死亡率[3-4]。但是，既往研究[5-8]多局限于關注肺通氣功能與 POP 的關系，且研究結論并不一致。本研究從肺通氣功能、肺容量、彌散功能和氣道阻力方面更全面地分析上消化道手術患者術前肺功能指標與 POP 的關系。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2020 年 9 月—2021 年 1 月，前瞻性收集在四川大學華西醫院行上消化道手術患者的臨床資料。納入標準：（1）于本院接受術前肺功能檢查者；（2）經術后病理診斷確診為食管癌或胃癌者。排除標準：（1）年齡<18 歲；（2）術前存在肺部感染；（3）術中死亡患者；（4）住院時間<48 h 患者。
POP 為主要結局指標，診斷標準為我國衛生部于 2012 年發布的《肺炎診斷》[9]，判斷外科手術患者術后新發肺炎需同時滿足以下 3 條標準：（1）胸部 X 線片顯示新出現或進行性發展且持續存在的肺部浸潤陰影、實變和空洞形成；（2）至少符合以下 1 項：發熱（體溫>38℃），血常規檢查白細胞>12×109/L 或<4×109/L，年齡>70 歲的老年患者無明確原因出現的神志改變；（3）至少符合以下 2 項：新出現的膿痰或痰液性質改變，呼吸道分泌物增多，需要吸痰的次數增加，新出現的咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率加快，原有的呼吸癥狀加重，肺部啰音或支氣管呼吸音，氣體交換惡化，氧需求量增加或需要機械通氣治療。
1.2 觀察指標
術前肺功能指標：第一秒用力呼氣容積（forced expired volume in the first second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第一秒用力呼氣容積占肺活量比值（FEV1/FVC）、最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）、最大肺活量（maximum vital capacity，VC MAX）、單次呼吸一氧化碳彌散量（carbon monoxide diffusion in a single breath，DLCO-SB）和氣道阻力（airway resistance，R eff）。其中 FEV1、FVC、FEV1/FVC 和 PEF 反映肺通氣功能，VC MAX 反映肺容量，DLCO-SB 反映彌散功能，R eff 反映氣道阻力。為校正患者年齡、身高及體重對肺功能測試結果的影響，本研究收集的肺功能指標均用實測值占預計值的百分比（percentage of actual measured value to predicted value，%pred）表示。協變量：患者年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、術前血清白蛋白水平、合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、手術部位、手術方式及手術持續時間。結局指標：術后 30 d 內是否發生肺炎。對于住院時間不滿 30 d 出院者，采取電話隨訪方式于術后第 7 d 和 30 d 確認其是否發生肺炎。
1.3 肺功能檢查
肺功能的測量和分級均由四川大學華西醫院肺功能室專業醫師采用 Jaeger 肺功能檢測儀（Jaeger Toennies，德國）完成。303 例上消化道手術患者均于術前接受肺功能檢查。術前肺功能指標均取自醫院電子病歷系統中的肺功能報告，每例患者的臨床肺功能分級可從報告中獲得。
1.4 統計學分析
應用 SPSS 24.0 統計軟件進行數據處理與分析。計數資料用例（%）描述，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；計量資料服從正態分布，采用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。應用 Box-Tidwell 法檢查連續性變量（年齡、BMI、術前血清白蛋白水平）與因變量的 logit 轉換值之間是否存在線性關系，應用容忍度和方差膨脹因子（variance inflation factor，VIF）判斷自變量之間的多重共線性，VIF 為容忍度的倒數，當 0<VIF<10 時即可確認自變量之間不存在共線性。采用單因素 logistic 回歸分析篩選組間有差異的指標，將P<0.1 者納入多因素分析；采用多因素 logistic 回歸分析術前肺功能指標與上消化道手術患者 POP 的關系，并計算 OR 及其對應的 95%CI，多因素分析采用基于最大似然估計的向前逐步回歸法進行變量篩選。Hosmer-Lemeshow 統計用于檢驗多因素回歸模型的有效性。采用 R 4.0.2 軟件中 rms 包繪制列線圖（Nomogram），采用 SPSS 軟件繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。均為雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查
本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批，批準號：2020 年審（1037）號。
2 結果
2020 年 9 月—2021 年 1 月，根據納入排除標準共納入 303 例上消化道手術患者，其中男 217 例、女 86 例，年齡 24～84（61.61±10.42）歲。食管癌 107 例，胃癌 196 例，POP 的發生率為 26.7%（81/303），無圍術期死亡病例；見表1。單因素 logistic 回歸分析結果見表2。
表1
303 例上消化道手術患者臨床資料比較［例（%）/
］
表2
303 例上消化道手術患者術后肺炎影響因素的單因素 logistic 回歸分析
將P<0.1 的變量納入多因素回歸模型，分析結果顯示，術前 FEV1%pred、FEV1/FVC 和 R eff%pred 與上消化道手術患 POP 的發生無相關性，但術前 PEF%pred 與上消化道手術患者 POP 的發生呈顯著相關性，術前低 PEF%pred 患者發生 POP 的風險是正常 PEF%pred 患者的 3.094 倍［OR=3.094，95%CI（1.362，7.032），P=0.007］；見表3。同時，年齡、合并 COPD 以及手術時間>3 h 也與上消化道手術患者 POP 的發生有關。
表3
303 例上消化道手術患者術后肺炎影響因素的多因素 logistic 回歸分析
通過對納入多因素分析中的變量繪制列線圖，量化其對上消化道手術患者 POP 發生所占的權重；見圖1。根據每例患者的實際情況，從每個變量在列線圖上的變量軸向頂部的 Points 軸作垂直線，根據評分標尺可得到該變量的分數；對各個變量的分數進行求和即可得到總分，在 Total Points 上可根據總分找到相應的值，并向下方的風險軸作垂直線即得到該患者發生 POP 的風險。年齡 60 歲為 60 分，合并 COPD 為 40 分，手術持續時間>3 h 為 35 分，PEF%pred<80% 為 38 分，將所有分數相加即得到總分，總分所對應的值即為該上消化道手術患者 POP 的發生率。
圖1
上消化道手術患者術后肺炎列線圖
COPD：慢性阻塞性肺疾病；POP：術后肺炎；PEF：最大呼氣流量；%pred：實測值占預計值的百分比
繪制 ROC 曲線發現，年齡、合并 COPD、手術持續時間及 PEF%pred 預測 POP 的曲線下面積（area under the curve，AUC）值為 0.737［95%CI（0.674，0.800），P<0.001］；見圖2。連續性變量年齡、BMI 和術前血清白蛋白水平與因變量之間呈線性關系；見表4。自變量之間無多重共線性；見表5。
圖2
年齡、合并 COPD、手術持續時間及 PEF%pred 預測術后肺炎的 ROC 曲線
表4
連續性變量與因變量的 logit 轉換值關系分析
表5
自變量間多重共線性診斷
3 討論
目前外科手術仍然是治療食管癌和胃癌的主要方法，但術后患者易發生肺部感染。本研究結果顯示上消化道手術患者 POP 發生率為 26.7%，與既往文獻[5,15-16]報道的 22.8%～30% 一致，但稍高于張維漢等[17]報道的 14.3%，可能與研究納入的人群、肺炎診斷標準、數據收集的截止時間不同等因素有關。POP 的發生往往會影響患者的各項預后指標，可導致患者機械通氣時間延長并增加疾病治療難度，同時延長患者住院時間、增加醫療費用[9]，早期預測 POP 的發生具有重要意義。本研究發現，行上消化道手術的食管癌和胃癌患者其 POP 的發生與術前低 PEF%pred 顯著相關，而與術前 FEV1%pred、FVC%pred、FEV1/FVC、VC MAX%pred、DLCO-SB%pred 和 R eff%pred 無關。本研究驗證了術前肺功能指標可預測術后肺部并發癥的風險，其中 PEF%pred 可作為合適的肺功能指標指導患者術前肺功能訓練，降低 POP 的風險。
與 Wei 等[6]、周坤等[18]的研究結果一致，本研究發現術前低 PEF%pred 與 POP 的發生顯著相關，是 POP 的獨立預測因子。PEF%pred 指在用力肺活量測定過程中呼吸流速最快時的瞬間流量，能夠反映呼吸肌的力量及有無氣道阻塞。PEF%pred 可以較好地反映患者的氣道通暢性及咳嗽、咳痰的效率。低 PEF%pred 患者往往存在不同程度的呼氣氣流受限，氣流受限與氣道壁的增厚和隨之引起的氣道狹窄相關[19]，而氣道狹窄則會導致患者痰液潴留，增加發生 POP 的風險[20]。本研究結果顯示，術前低 PEF%pred 組患者發生 POP 的風險是正常 PEF%pred 組患者的 3.094 倍。本研究尚未發現其它術前肺通氣功能指標與 POP 的關系，其原因可能為 FEV1%pred 對于外科術后肺部并發癥預測的準確性有限[21]；同時，盡管既往研究[7-8]結果顯示 FVC 能夠預測胸腹部手術患者 POP 的發生，但 FVC 和 FEV1/FVC 指標測量準確性依賴于患者測量時的動作完成度，有數據顯示能夠有效完成 FVC 動作的患者低于 60%[22]，這可能在一定程度上影響了本研究中 FVC%pred 和 FEV1/FVC 指標的準確性，從而影響了研究結果。
VC MAX 是反映肺容量的重要指標，臨床上用于協助判斷肺功能障礙類型。既往研究[23-25]對術前 VC MAX 能否預測 POP 的結論不一致，其中一種觀點認為胃手術切口可導致患者 VC MAX 的降低并限制橫膈膜的運動，從而導致肺萎陷，增加了發生 POP 的風險[25]。本研究未發現術前 VC MAX%pred 與 POP 關系的可能原因為，本院上消化道手術患者多采用腔鏡手術方式，這在一定程度上降低了手術對患者肺容量和橫膈膜的影響；同時本研究結果顯示，相較于手術對肺容量的影響，患者的咳嗽、咳痰能力與 POP 的發生呈更顯著的相關性。DLCO-SB 是肺彌散功能的主要指標，可反映潛在肺疾病的嚴重程度，包括肺實質和血管的病變。既往研究結果顯示，術前 DLCO-SB%pred<40%[26]或 60%[27]可增加術后并發癥的風險，因其可反映患者肺氣腫或肺毛細血管床減少的程度。而本研究基于指南[10]推薦，將低 DLCO-SB 定義為 DLCO-SB%pred<80%，這可能導致了本研究未能發現術前 DLCO-SB%pred 與 POP 的關系。R eff 與氣道狹窄存在相關性[28]，PEF 的降低可引起 R eff 的增高。在本研究的單因素分析中 R eff%pred 與 POP 的發生存在相關性，未來應擴大樣本量進一步探究術前 R eff 與 POP 的關系。
AUC 值通常用于判斷預測模型的區分度，在本研究中，PEF%pred 與年齡、合并 COPD 以及手術持續時間 4 項指標預測 POP 的 AUC 值達 0.737［95%CI（0.674，0.800），P<0.001］，展示出了較好的區分度。列線圖通過量化多個預測指標的值來預測某一結局變量發生的概率，可將繁瑣的回歸方程轉換為可視化的測量工具，大大增加了參數化模型的可讀性和實用性，在近年的臨床研究[29-30]中被廣泛使用。本研究通過對多因素 logistic 回歸分析篩選出的年齡、合并 COPD、手術持續時間和 PEF%pred 4 項指標構建列線圖，可為上消化道手術患者 POP 的早期預測和管理提供參考。
本研究存在一些局限性。首先，本研究為單中心、橫斷面研究，結果的外推性受到限制。其次，本研究將未在四川大學華西醫院行術前肺功能檢查的患者排除在外，以避免因肺功能測量方式不同而產生的偏倚，這可能帶來研究樣本的選擇性偏倚。再次，術前肺不張、高血糖、術中出血量等因素也被認為與外科患者 POP 的發生有關[31]，但并未被納入到本研究中。今后應進一步擴大樣本量，并在多個外科科室和中心尋找與 POP 發生相關的常見肺功能指標，以指導 POP 的早期識別、干預和管理。
綜上所述，本研究發現術前低 PEF%pred 與上消化道手術患者 POP 的發生顯著相關，術前肺功能檢查中 PEF 指標評價可能對 POP 的預測、早期干預與管理具有重要臨床意義。
利益沖突：無。
作者貢獻：梁詩琪負責數據收集、分析與論文撰寫；劉雨薇提出研究思路；林琳負責協助數據收集；李卡負責審核并修改論文。
術后肺炎（postoperative pneumonia，POP）被定義為外科手術患者于術后 30 d 內新發的肺炎，是外科術后常見的感染性并發癥[1]。上消化道手術患者，尤其是食管癌和胃癌患者，通常由于病變解剖位置靠近縱隔、術后手術位置疼痛牽拉影響其呼吸功能等特點，成為 POP 發生的高危人群。POP 可導致患者住院時間延長、住院費用增加，并提示預后不良[2]，早期預測 POP 對這類患者具有重要意義。患者術前肺生理狀態可能與 POP 的發生密切相關。肺功能檢查是一項靈敏度高、重復測量方便的無創檢查，可反映肺的生理功能，是圍術期風險評估的重要部分，被認為可預測術后肺部并發癥的發生及患者死亡率[3-4]。但是，既往研究[5-8]多局限于關注肺通氣功能與 POP 的關系，且研究結論并不一致。本研究從肺通氣功能、肺容量、彌散功能和氣道阻力方面更全面地分析上消化道手術患者術前肺功能指標與 POP 的關系。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2020 年 9 月—2021 年 1 月，前瞻性收集在四川大學華西醫院行上消化道手術患者的臨床資料。納入標準：（1）于本院接受術前肺功能檢查者；（2）經術后病理診斷確診為食管癌或胃癌者。排除標準：（1）年齡<18 歲；（2）術前存在肺部感染；（3）術中死亡患者；（4）住院時間<48 h 患者。
POP 為主要結局指標，診斷標準為我國衛生部于 2012 年發布的《肺炎診斷》[9]，判斷外科手術患者術后新發肺炎需同時滿足以下 3 條標準：（1）胸部 X 線片顯示新出現或進行性發展且持續存在的肺部浸潤陰影、實變和空洞形成；（2）至少符合以下 1 項：發熱（體溫>38℃），血常規檢查白細胞>12×109/L 或<4×109/L，年齡>70 歲的老年患者無明確原因出現的神志改變；（3）至少符合以下 2 項：新出現的膿痰或痰液性質改變，呼吸道分泌物增多，需要吸痰的次數增加，新出現的咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率加快，原有的呼吸癥狀加重，肺部啰音或支氣管呼吸音，氣體交換惡化，氧需求量增加或需要機械通氣治療。
1.2 觀察指標
術前肺功能指標：第一秒用力呼氣容積（forced expired volume in the first second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第一秒用力呼氣容積占肺活量比值（FEV1/FVC）、最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）、最大肺活量（maximum vital capacity，VC MAX）、單次呼吸一氧化碳彌散量（carbon monoxide diffusion in a single breath，DLCO-SB）和氣道阻力（airway resistance，R eff）。其中 FEV1、FVC、FEV1/FVC 和 PEF 反映肺通氣功能，VC MAX 反映肺容量，DLCO-SB 反映彌散功能，R eff 反映氣道阻力。為校正患者年齡、身高及體重對肺功能測試結果的影響，本研究收集的肺功能指標均用實測值占預計值的百分比（percentage of actual measured value to predicted value，%pred）表示。協變量：患者年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、術前血清白蛋白水平、合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、手術部位、手術方式及手術持續時間。結局指標：術后 30 d 內是否發生肺炎。對于住院時間不滿 30 d 出院者，采取電話隨訪方式于術后第 7 d 和 30 d 確認其是否發生肺炎。
1.3 肺功能檢查
肺功能的測量和分級均由四川大學華西醫院肺功能室專業醫師采用 Jaeger 肺功能檢測儀（Jaeger Toennies，德國）完成。303 例上消化道手術患者均于術前接受肺功能檢查。術前肺功能指標均取自醫院電子病歷系統中的肺功能報告，每例患者的臨床肺功能分級可從報告中獲得。
1.4 統計學分析
應用 SPSS 24.0 統計軟件進行數據處理與分析。計數資料用例（%）描述，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；計量資料服從正態分布，采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。應用 Box-Tidwell 法檢查連續性變量（年齡、BMI、術前血清白蛋白水平）與因變量的 logit 轉換值之間是否存在線性關系，應用容忍度和方差膨脹因子（variance inflation factor，VIF）判斷自變量之間的多重共線性，VIF 為容忍度的倒數，當 0<VIF<10 時即可確認自變量之間不存在共線性。采用單因素 logistic 回歸分析篩選組間有差異的指標，將P<0.1 者納入多因素分析；采用多因素 logistic 回歸分析術前肺功能指標與上消化道手術患者 POP 的關系，并計算 OR 及其對應的 95%CI，多因素分析采用基于最大似然估計的向前逐步回歸法進行變量篩選。Hosmer-Lemeshow 統計用于檢驗多因素回歸模型的有效性。采用 R 4.0.2 軟件中 rms 包繪制列線圖（Nomogram），采用 SPSS 軟件繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。均為雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查
本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批，批準號：2020 年審（1037）號。
2 結果
2020 年 9 月—2021 年 1 月，根據納入排除標準共納入 303 例上消化道手術患者，其中男 217 例、女 86 例，年齡 24～84（61.61±10.42）歲。食管癌 107 例，胃癌 196 例，POP 的發生率為 26.7%（81/303），無圍術期死亡病例；見表1。單因素 logistic 回歸分析結果見表2。
表1
303 例上消化道手術患者臨床資料比較［例（%）/］
表2
303 例上消化道手術患者術后肺炎影響因素的單因素 logistic 回歸分析
將P<0.1 的變量納入多因素回歸模型，分析結果顯示，術前 FEV1%pred、FEV1/FVC 和 R eff%pred 與上消化道手術患 POP 的發生無相關性，但術前 PEF%pred 與上消化道手術患者 POP 的發生呈顯著相關性，術前低 PEF%pred 患者發生 POP 的風險是正常 PEF%pred 患者的 3.094 倍［OR=3.094，95%CI（1.362，7.032），P=0.007］；見表3。同時，年齡、合并 COPD 以及手術時間>3 h 也與上消化道手術患者 POP 的發生有關。
表3
303 例上消化道手術患者術后肺炎影響因素的多因素 logistic 回歸分析
通過對納入多因素分析中的變量繪制列線圖，量化其對上消化道手術患者 POP 發生所占的權重；見圖1。根據每例患者的實際情況，從每個變量在列線圖上的變量軸向頂部的 Points 軸作垂直線，根據評分標尺可得到該變量的分數；對各個變量的分數進行求和即可得到總分，在 Total Points 上可根據總分找到相應的值，并向下方的風險軸作垂直線即得到該患者發生 POP 的風險。年齡 60 歲為 60 分，合并 COPD 為 40 分，手術持續時間>3 h 為 35 分，PEF%pred<80% 為 38 分，將所有分數相加即得到總分，總分所對應的值即為該上消化道手術患者 POP 的發生率。
圖1
上消化道手術患者術后肺炎列線圖
COPD：慢性阻塞性肺疾病；POP：術后肺炎；PEF：最大呼氣流量；%pred：實測值占預計值的百分比
繪制 ROC 曲線發現，年齡、合并 COPD、手術持續時間及 PEF%pred 預測 POP 的曲線下面積（area under the curve，AUC）值為 0.737［95%CI（0.674，0.800），P<0.001］；見圖2。連續性變量年齡、BMI 和術前血清白蛋白水平與因變量之間呈線性關系；見表4。自變量之間無多重共線性；見表5。
圖2
年齡、合并 COPD、手術持續時間及 PEF%pred 預測術后肺炎的 ROC 曲線
表4
連續性變量與因變量的 logit 轉換值關系分析
表5
自變量間多重共線性診斷
3 討論
目前外科手術仍然是治療食管癌和胃癌的主要方法，但術后患者易發生肺部感染。本研究結果顯示上消化道手術患者 POP 發生率為 26.7%，與既往文獻[5,15-16]報道的 22.8%～30% 一致，但稍高于張維漢等[17]報道的 14.3%，可能與研究納入的人群、肺炎診斷標準、數據收集的截止時間不同等因素有關。POP 的發生往往會影響患者的各項預后指標，可導致患者機械通氣時間延長并增加疾病治療難度，同時延長患者住院時間、增加醫療費用[9]，早期預測 POP 的發生具有重要意義。本研究發現，行上消化道手術的食管癌和胃癌患者其 POP 的發生與術前低 PEF%pred 顯著相關，而與術前 FEV1%pred、FVC%pred、FEV1/FVC、VC MAX%pred、DLCO-SB%pred 和 R eff%pred 無關。本研究驗證了術前肺功能指標可預測術后肺部并發癥的風險，其中 PEF%pred 可作為合適的肺功能指標指導患者術前肺功能訓練，降低 POP 的風險。
與 Wei 等[6]、周坤等[18]的研究結果一致，本研究發現術前低 PEF%pred 與 POP 的發生顯著相關，是 POP 的獨立預測因子。PEF%pred 指在用力肺活量測定過程中呼吸流速最快時的瞬間流量，能夠反映呼吸肌的力量及有無氣道阻塞。PEF%pred 可以較好地反映患者的氣道通暢性及咳嗽、咳痰的效率。低 PEF%pred 患者往往存在不同程度的呼氣氣流受限，氣流受限與氣道壁的增厚和隨之引起的氣道狹窄相關[19]，而氣道狹窄則會導致患者痰液潴留，增加發生 POP 的風險[20]。本研究結果顯示，術前低 PEF%pred 組患者發生 POP 的風險是正常 PEF%pred 組患者的 3.094 倍。本研究尚未發現其它術前肺通氣功能指標與 POP 的關系，其原因可能為 FEV1%pred 對于外科術后肺部并發癥預測的準確性有限[21]；同時，盡管既往研究[7-8]結果顯示 FVC 能夠預測胸腹部手術患者 POP 的發生，但 FVC 和 FEV1/FVC 指標測量準確性依賴于患者測量時的動作完成度，有數據顯示能夠有效完成 FVC 動作的患者低于 60%[22]，這可能在一定程度上影響了本研究中 FVC%pred 和 FEV1/FVC 指標的準確性，從而影響了研究結果。
VC MAX 是反映肺容量的重要指標，臨床上用于協助判斷肺功能障礙類型。既往研究[23-25]對術前 VC MAX 能否預測 POP 的結論不一致，其中一種觀點認為胃手術切口可導致患者 VC MAX 的降低并限制橫膈膜的運動，從而導致肺萎陷，增加了發生 POP 的風險[25]。本研究未發現術前 VC MAX%pred 與 POP 關系的可能原因為，本院上消化道手術患者多采用腔鏡手術方式，這在一定程度上降低了手術對患者肺容量和橫膈膜的影響；同時本研究結果顯示，相較于手術對肺容量的影響，患者的咳嗽、咳痰能力與 POP 的發生呈更顯著的相關性。DLCO-SB 是肺彌散功能的主要指標，可反映潛在肺疾病的嚴重程度，包括肺實質和血管的病變。既往研究結果顯示，術前 DLCO-SB%pred<40%[26]或 60%[27]可增加術后并發癥的風險，因其可反映患者肺氣腫或肺毛細血管床減少的程度。而本研究基于指南[10]推薦，將低 DLCO-SB 定義為 DLCO-SB%pred<80%，這可能導致了本研究未能發現術前 DLCO-SB%pred 與 POP 的關系。R eff 與氣道狹窄存在相關性[28]，PEF 的降低可引起 R eff 的增高。在本研究的單因素分析中 R eff%pred 與 POP 的發生存在相關性，未來應擴大樣本量進一步探究術前 R eff 與 POP 的關系。
AUC 值通常用于判斷預測模型的區分度，在本研究中，PEF%pred 與年齡、合并 COPD 以及手術持續時間 4 項指標預測 POP 的 AUC 值達 0.737［95%CI（0.674，0.800），P<0.001］，展示出了較好的區分度。列線圖通過量化多個預測指標的值來預測某一結局變量發生的概率，可將繁瑣的回歸方程轉換為可視化的測量工具，大大增加了參數化模型的可讀性和實用性，在近年的臨床研究[29-30]中被廣泛使用。本研究通過對多因素 logistic 回歸分析篩選出的年齡、合并 COPD、手術持續時間和 PEF%pred 4 項指標構建列線圖，可為上消化道手術患者 POP 的早期預測和管理提供參考。
本研究存在一些局限性。首先，本研究為單中心、橫斷面研究，結果的外推性受到限制。其次，本研究將未在四川大學華西醫院行術前肺功能檢查的患者排除在外，以避免因肺功能測量方式不同而產生的偏倚，這可能帶來研究樣本的選擇性偏倚。再次，術前肺不張、高血糖、術中出血量等因素也被認為與外科患者 POP 的發生有關[31]，但并未被納入到本研究中。今后應進一步擴大樣本量，并在多個外科科室和中心尋找與 POP 發生相關的常見肺功能指標，以指導 POP 的早期識別、干預和管理。
綜上所述，本研究發現術前低 PEF%pred 與上消化道手術患者 POP 的發生顯著相關，術前肺功能檢查中 PEF 指標評價可能對 POP 的預測、早期干預與管理具有重要臨床意義。
利益沖突：無。
作者貢獻：梁詩琪負責數據收集、分析與論文撰寫；劉雨薇提出研究思路；林琳負責協助數據收集；李卡負責審核并修改論文。
