磁錨定牽引技術是磁外科的核心技術之一，借助外磁體對內磁體的“非接觸性”牽引力，移動外磁體可以帶動內磁體與組織抓鉗向多個方向移動，將組織或器官牽拉至手術所需的位置，在術中協助顯露術野。在前期動物實驗研究的基礎上，我們應用磁錨定裝置輔助完成 3 例（男性，年齡63～71歲）四孔胸腔鏡下食管切除手術，術中應用磁錨定牽引技術進行輔助，可以將食管向背側、腹側等不同方向牽拉，協助顯露解剖平面，無需專用的胸腔鏡器械或進行胸腔穿刺牽拉食管，減少了操作器械間的相互干擾。術中平均出血量 83 mL，平均手術時間253 min，平均住院時間10 d。術后隨訪結果顯示 3 例患者短期預后良好，磁錨定操作區域胸壁無腫脹、疼痛等不適。
引用本文： 嚴小鵬, 陳雯雯, 付軍科, 孫欣, 張伯翔, 王擎實, 李運浩, 彭子洋, 呂毅, 張勇. 磁錨定牽引技術輔助胸腔鏡下食管切除術三例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(6): 793-796. doi: 10.7507/1007-4848.202103084 復制
臨床資料 患者 1，男，63 歲，因進行性吞咽困難 3 個月余，加重 1 周入院。既往史與個人史無特殊。術前胃鏡及病理顯示食管距離門齒 28 cm 左前壁原位鱗狀細胞癌伴局限性微浸潤，左后壁鱗狀上皮增生伴中度異型性增生；距離門齒 30 cm 后壁，高分化鱗狀細胞癌。胸部增強 CT 及上消化道造影提示食管弓段增粗、僵硬，周圍脂肪間隙清楚，余未見明顯異常。全身骨掃描未見明確骨轉移灶。患者術中總出血量100 mL，手術時間為250 min，總住院時間10 d。術后診斷為食管中段鱗狀細胞癌，TNM 分期為 pTisN0M0G3，0 期。患者術后恢復順利，磁錨定操作區域胸壁無腫脹、疼痛等不適，未見其它并發癥。術后每年隨訪1次。
患者 2，男，69 歲，因進行性吞咽困難半年，加重 1 個月入院。既往史與個人史無特殊。術前胃鏡顯示距食管門齒 25～33 cm 間有巨大隆起性病變，占據約半個管腔，致管腔狹窄，隆起表面潰瘍形成；距門齒 35 cm 見一大小約 1 cm×1 cm 隆起病變，頂端潰瘍形成。病理檢查結果提示距門齒 25～33 cm 中-低分化鱗狀細胞癌，距門齒 35 cm 低分化癌，傾向鱗狀細胞癌。胸部及上腹部增強 CT 提示食管弓下段癌。骨掃描未見明確骨轉移灶。術中總出血量100 mL，手術時間為265 min，總住院時間11 d。臨床分期為 cT3N0M0，ⅡB期，術前未行輔助治療。術后診斷為食管中下段髓質型中分化鱗狀細胞癌，TNM 分期為 pT3N2M0G2，ⅢB 期。患者術后恢復順利，磁錨定操作區域胸壁無腫脹、疼痛等不適，未見其它并發癥。術后第1～3年，每6個月隨訪1次，第4年后，每年隨訪1次。
患者 3，男，71 歲，因胸骨后不適 3 周余入院。2016 年右足外傷，行手術治療（具體不詳）。術前行胃鏡檢查提示食管癌，病理檢查結果提示中分化鱗狀細胞癌。骨掃描未見明確骨轉移灶。術中總出血量50 mL，手術總時間 245 min，總住院時間 9 d。術后診斷為食管下段鱗癌，TNM 分期為 pT1bN0M0，ⅠB 期。患者術后恢復順利，磁錨定操作區域胸壁無腫脹、疼痛等不適，未見其它并發癥。術后第1～3年，每6個月隨訪1次，第4年后，每年隨訪1次。
磁錨定裝置由內置抓鉗與外磁體兩部分組成。其中內置抓鉗一端為組織夾，另一端為內磁體，內磁體與組織夾依靠尼龍線連接在一起。組織夾為非順磁性材料，長 33 mm。內磁體為一圓柱體形狀，直徑 10 mm、高 15 mm。外磁體為直徑 50 mm、高 80 mm 的圓柱狀磁體；見圖1。內磁體與外磁體均采用 N45 燒結型銣鐵硼（NdFeB）材料加工而成。
圖1
胸壁外放置外磁體，吸引內磁體，牽拉食管
患者全身麻醉滿意后，單腔氣管插管，取左側臥位。取腋中線第 7 肋間 1 cm 小切口作為觀察孔；腋前線第 3、5 肋間 0.5 cm、1.2 cm 切口、腋后線第 4 肋間 0.5 cm 小切口作為主副操作孔，建立人工氣胸（壓力 8 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）。胸腔探查未見明顯異常，游離切斷奇靜脈弓，首先游離食管脊柱側，然后于食管中段穿過食管牽引帶（約 12 cm），Hem-o-lock 血管夾夾閉斷端，經腋前線主操作孔將組織抓鉗及內磁體送至胸腔，組織抓鉗鉗夾食管牽引帶，將內磁體移動至后胸壁內側，于胸壁外對應位置放置外磁體吸引內磁體，將食管牽向脊柱側，根據手術暴露需要調整外磁體位置，帶動內磁體及組織抓鉗移動，將食管牽引至合適位置，協助游離食管心包側，顯露左、右側喉返神經，清掃食管旁、左右側喉返神經鏈淋巴結；見圖2。手術完成后，用普通腔鏡抓鉗吸引內磁體，將內磁體及組織抓鉗移出體外。術中平均出血量 83 mL，平均手術時間253 min，平均住院時間10 d。由于初始治療時腫瘤分期以及初始治療方案的差異，不同患者的術后隨訪方案間也存在差異。
圖2
磁錨定系統牽拉食管，顯露術野
a：內置抓鉗牽拉食管牽引帶，協助游離食管；b：顯露左側喉返神經走行區域，協助清掃左側喉返神經旁淋巴結
本研究通過西安交通大學第一附屬醫院倫理委員會審查［批件號：2019 倫理醫字第（W03）號］。術前已充分告知患者及其家屬手術的方式及優劣性，并簽署了手術知情同意書。
討論 食管癌是一種常見消化道惡性腫瘤，在中國發病率占第 3 位、死亡率占第 4 位[1-2]。胸腔鏡下食管切除術已成為治療可切除食管癌的主要手術方式，相比于傳統的開放性食管切除術式，胸腔鏡下食管切除術減少了手術切口的大小、減輕了術后胸痛、更符合美學的理念，同時也減少了呼吸系統及其它相關并發癥[3]。但常規三孔或四孔胸腔鏡下食管切除手術，由于腔鏡器械對肋間神經的擠壓，術后小切口處的疼痛依然存在[4]。因此，減戳孔胸腔鏡食管切除術引起人們更多的注意。Tamura 等[5]的研究結果顯示：與三孔胸腔鏡手術比較，單孔胸腔鏡手術有更低的疼痛評分，體現了單孔胸腔鏡手術的潛在優勢。單孔胸腔鏡手術由于操作孔的減少，經常出現操作器械間的相互干擾，增加了術野暴露的難度，對手術技術的要求較高，以上諸多因素阻礙了單孔胸腔鏡食管切除術技術的推廣[6-7]。為協助腔鏡術中術野顯露、減少胸壁損傷及操作器械之間的相互干擾，我們將磁錨定牽引技術應用于腔鏡食管切除手術中。
磁錨定牽引技術是利用兩磁體之間，或磁體與順磁性物質之間的磁場吸引力，實現外磁體對內磁體空間錨定的技術[8]。磁錨定裝置包括體外單元（外磁體）和體內單元（內磁體和組織抓鉗）。外磁體通過“非接觸性”磁場力錨定內磁體，移動體外磁體可以帶動組織抓鉗向多個方向移動，將組織或器官牽拉至手術所需位置，在術中協助顯露術野。
磁錨定技術與腔鏡技術的結合已經有了廣泛的應用，目前已經應用在膽囊切除[9-10]、腎臟切除[11]、減肥手術[12]、闌尾切除[13]、肺楔形切除[14]等領域。現今磁錨定減戳卡腔鏡手術的研究和臨床應用主要集中在腹部[15]，研究[16-17]表明胸廓穩定的骨性結構環境相比于腹腔更有利于磁錨定技術錨定牽引功能的實現。目前磁錨定技術在胸外科領域已經有了一定的應用[18-19]。前期我們在比格犬中應用磁錨定技術輔助兩孔胸腔鏡下食管切除術，實驗結果表明磁錨定系統可以良好地牽拉食管，協助顯露術野、輔助完成食管游離、減少術中操作器械之間的相互干擾，驗證了該技術應用于微創食管切除手術中的可行性[20]。
本組 3 例胸腔鏡下食管切除手術中，我們應用磁錨定技術進行輔助，可以將食管向背側、腹側等不同方向牽拉，協助顯露解剖平面，無需專用的胸腔鏡器械牽拉食管，也無需進行胸腔穿刺牽拉食管[21-22]，減少了操作器械之間的相互干擾，也可以減少胸壁戳卡和胸腔穿刺對于胸壁的創傷。
以上研究結果初步說明了磁錨定牽引技術應用于胸腔鏡下食管切除術是安全可行的。但是由于病例數較少，需要更多的病例及嚴謹的臨床試驗進行驗證，為此，我們已經注冊了單中心隨機對照臨床試驗（注冊號：ChiCTR2000029676），進一步明確磁錨定牽引技術應用于胸腔鏡下食管切除術中的安全性及可行性。
利益沖突：無。
作者貢獻：嚴小鵬負責臨床操作與實施、論文撰寫；陳雯雯負責論文撰寫、論文修改、稿件的核對；付軍科負責臨床指導、臨床操作與實施；孫欣負責臨床操作與實施；張伯翔負責臨床操作與實施；王擎實負責論文修改、稿件核對；李運浩、彭子洋負責論文修改；呂毅負責臨床指導、論文修改、稿件的核對與審查；張勇負責臨床指導、操作與實施、論文修改、稿件的核對與審查。
臨床資料 患者 1，男，63 歲，因進行性吞咽困難 3 個月余，加重 1 周入院。既往史與個人史無特殊。術前胃鏡及病理顯示食管距離門齒 28 cm 左前壁原位鱗狀細胞癌伴局限性微浸潤，左后壁鱗狀上皮增生伴中度異型性增生；距離門齒 30 cm 后壁，高分化鱗狀細胞癌。胸部增強 CT 及上消化道造影提示食管弓段增粗、僵硬，周圍脂肪間隙清楚，余未見明顯異常。全身骨掃描未見明確骨轉移灶。患者術中總出血量100 mL，手術時間為250 min，總住院時間10 d。術后診斷為食管中段鱗狀細胞癌，TNM 分期為 pTisN0M0G3，0 期。患者術后恢復順利，磁錨定操作區域胸壁無腫脹、疼痛等不適，未見其它并發癥。術后每年隨訪1次。
患者 2，男，69 歲，因進行性吞咽困難半年，加重 1 個月入院。既往史與個人史無特殊。術前胃鏡顯示距食管門齒 25～33 cm 間有巨大隆起性病變，占據約半個管腔，致管腔狹窄，隆起表面潰瘍形成；距門齒 35 cm 見一大小約 1 cm×1 cm 隆起病變，頂端潰瘍形成。病理檢查結果提示距門齒 25～33 cm 中-低分化鱗狀細胞癌，距門齒 35 cm 低分化癌，傾向鱗狀細胞癌。胸部及上腹部增強 CT 提示食管弓下段癌。骨掃描未見明確骨轉移灶。術中總出血量100 mL，手術時間為265 min，總住院時間11 d。臨床分期為 cT3N0M0，ⅡB期，術前未行輔助治療。術后診斷為食管中下段髓質型中分化鱗狀細胞癌，TNM 分期為 pT3N2M0G2，ⅢB 期。患者術后恢復順利，磁錨定操作區域胸壁無腫脹、疼痛等不適，未見其它并發癥。術后第1～3年，每6個月隨訪1次，第4年后，每年隨訪1次。
患者 3，男，71 歲，因胸骨后不適 3 周余入院。2016 年右足外傷，行手術治療（具體不詳）。術前行胃鏡檢查提示食管癌，病理檢查結果提示中分化鱗狀細胞癌。骨掃描未見明確骨轉移灶。術中總出血量50 mL，手術總時間 245 min，總住院時間 9 d。術后診斷為食管下段鱗癌，TNM 分期為 pT1bN0M0，ⅠB 期。患者術后恢復順利，磁錨定操作區域胸壁無腫脹、疼痛等不適，未見其它并發癥。術后第1～3年，每6個月隨訪1次，第4年后，每年隨訪1次。
磁錨定裝置由內置抓鉗與外磁體兩部分組成。其中內置抓鉗一端為組織夾，另一端為內磁體，內磁體與組織夾依靠尼龍線連接在一起。組織夾為非順磁性材料，長 33 mm。內磁體為一圓柱體形狀，直徑 10 mm、高 15 mm。外磁體為直徑 50 mm、高 80 mm 的圓柱狀磁體；見圖1。內磁體與外磁體均采用 N45 燒結型銣鐵硼（NdFeB）材料加工而成。
圖1
胸壁外放置外磁體，吸引內磁體，牽拉食管
患者全身麻醉滿意后，單腔氣管插管，取左側臥位。取腋中線第 7 肋間 1 cm 小切口作為觀察孔；腋前線第 3、5 肋間 0.5 cm、1.2 cm 切口、腋后線第 4 肋間 0.5 cm 小切口作為主副操作孔，建立人工氣胸（壓力 8 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）。胸腔探查未見明顯異常，游離切斷奇靜脈弓，首先游離食管脊柱側，然后于食管中段穿過食管牽引帶（約 12 cm），Hem-o-lock 血管夾夾閉斷端，經腋前線主操作孔將組織抓鉗及內磁體送至胸腔，組織抓鉗鉗夾食管牽引帶，將內磁體移動至后胸壁內側，于胸壁外對應位置放置外磁體吸引內磁體，將食管牽向脊柱側，根據手術暴露需要調整外磁體位置，帶動內磁體及組織抓鉗移動，將食管牽引至合適位置，協助游離食管心包側，顯露左、右側喉返神經，清掃食管旁、左右側喉返神經鏈淋巴結；見圖2。手術完成后，用普通腔鏡抓鉗吸引內磁體，將內磁體及組織抓鉗移出體外。術中平均出血量 83 mL，平均手術時間253 min，平均住院時間10 d。由于初始治療時腫瘤分期以及初始治療方案的差異，不同患者的術后隨訪方案間也存在差異。
圖2
磁錨定系統牽拉食管，顯露術野
a：內置抓鉗牽拉食管牽引帶，協助游離食管；b：顯露左側喉返神經走行區域，協助清掃左側喉返神經旁淋巴結
本研究通過西安交通大學第一附屬醫院倫理委員會審查［批件號：2019 倫理醫字第（W03）號］。術前已充分告知患者及其家屬手術的方式及優劣性，并簽署了手術知情同意書。
討論 食管癌是一種常見消化道惡性腫瘤，在中國發病率占第 3 位、死亡率占第 4 位[1-2]。胸腔鏡下食管切除術已成為治療可切除食管癌的主要手術方式，相比于傳統的開放性食管切除術式，胸腔鏡下食管切除術減少了手術切口的大小、減輕了術后胸痛、更符合美學的理念，同時也減少了呼吸系統及其它相關并發癥[3]。但常規三孔或四孔胸腔鏡下食管切除手術，由于腔鏡器械對肋間神經的擠壓，術后小切口處的疼痛依然存在[4]。因此，減戳孔胸腔鏡食管切除術引起人們更多的注意。Tamura 等[5]的研究結果顯示：與三孔胸腔鏡手術比較，單孔胸腔鏡手術有更低的疼痛評分，體現了單孔胸腔鏡手術的潛在優勢。單孔胸腔鏡手術由于操作孔的減少，經常出現操作器械間的相互干擾，增加了術野暴露的難度，對手術技術的要求較高，以上諸多因素阻礙了單孔胸腔鏡食管切除術技術的推廣[6-7]。為協助腔鏡術中術野顯露、減少胸壁損傷及操作器械之間的相互干擾，我們將磁錨定牽引技術應用于腔鏡食管切除手術中。
磁錨定牽引技術是利用兩磁體之間，或磁體與順磁性物質之間的磁場吸引力，實現外磁體對內磁體空間錨定的技術[8]。磁錨定裝置包括體外單元（外磁體）和體內單元（內磁體和組織抓鉗）。外磁體通過“非接觸性”磁場力錨定內磁體，移動體外磁體可以帶動組織抓鉗向多個方向移動，將組織或器官牽拉至手術所需位置，在術中協助顯露術野。
磁錨定技術與腔鏡技術的結合已經有了廣泛的應用，目前已經應用在膽囊切除[9-10]、腎臟切除[11]、減肥手術[12]、闌尾切除[13]、肺楔形切除[14]等領域。現今磁錨定減戳卡腔鏡手術的研究和臨床應用主要集中在腹部[15]，研究[16-17]表明胸廓穩定的骨性結構環境相比于腹腔更有利于磁錨定技術錨定牽引功能的實現。目前磁錨定技術在胸外科領域已經有了一定的應用[18-19]。前期我們在比格犬中應用磁錨定技術輔助兩孔胸腔鏡下食管切除術，實驗結果表明磁錨定系統可以良好地牽拉食管，協助顯露術野、輔助完成食管游離、減少術中操作器械之間的相互干擾，驗證了該技術應用于微創食管切除手術中的可行性[20]。
本組 3 例胸腔鏡下食管切除手術中，我們應用磁錨定技術進行輔助，可以將食管向背側、腹側等不同方向牽拉，協助顯露解剖平面，無需專用的胸腔鏡器械牽拉食管，也無需進行胸腔穿刺牽拉食管[21-22]，減少了操作器械之間的相互干擾，也可以減少胸壁戳卡和胸腔穿刺對于胸壁的創傷。
以上研究結果初步說明了磁錨定牽引技術應用于胸腔鏡下食管切除術是安全可行的。但是由于病例數較少，需要更多的病例及嚴謹的臨床試驗進行驗證，為此，我們已經注冊了單中心隨機對照臨床試驗（注冊號：ChiCTR2000029676），進一步明確磁錨定牽引技術應用于胸腔鏡下食管切除術中的安全性及可行性。
利益沖突：無。
作者貢獻：嚴小鵬負責臨床操作與實施、論文撰寫；陳雯雯負責論文撰寫、論文修改、稿件的核對；付軍科負責臨床指導、臨床操作與實施；孫欣負責臨床操作與實施；張伯翔負責臨床操作與實施；王擎實負責論文修改、稿件核對；李運浩、彭子洋負責論文修改；呂毅負責臨床指導、論文修改、稿件的核對與審查；張勇負責臨床指導、操作與實施、論文修改、稿件的核對與審查。
