引用本文： 王維, 胡嘉玳, 陳娟, 朱英, 楊梅, 袁勇, 鄭娥. 多學科圍術期全程營養管理對食管癌患者營養狀態和術后并發癥影響的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(11): 1299-1304. doi: 10.7507/1007-4848.202103075 復制
食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，其發病率在全球惡性腫瘤中排第 7 位，死亡率排第 6 位[1]。中國每年食管癌的新發病例約占全球一半，發病率在全國惡性腫瘤中排第 6 位，死亡率排第 4 位[2]。以手術為主的綜合治療是當前治療食管癌的主要治療策略[3]。研究顯示，圍術期食管癌患者的營養狀況與其術后并發癥的發生有密切聯系[4-5]，營養狀況是預測患者術后生存的獨立因素[5]。食管癌患者術前常由于進行性吞咽困難等原因導致攝入不足，發生營養不良的風險高[6-9]，術后若不能及時給予營養支持，會導致患者的營養狀況更差，從而影響預后[10]。因此，針對食管癌患者進行術前、術后甚至出院后的全程營養管理對改善患者預后有積極意義。基于此背景，本研究通過隨機對照試驗，采用多學科綜合診療團隊（multidisciplinary team，MDT）模式對食管癌圍術期患者進行全程營養管理，并觀察其對患者營養狀況及術后并發癥的影響。
1 資料與方法
1.1 樣本量計算
參考已發表的研究[10]結果，假設術后主要營養學指標血清白蛋白濃度試驗組與對照組的差值為2.5 g/L，標準差為5.5g /L，樣本量計算每組至少103例樣本大小具有90%效能（β=0.1）足以檢測出試驗組與對照組術后血清白蛋白濃度差異具有統計學意義（α=0.05），考慮10%病例失訪或脫落，每組應至少納入115例，兩組共計應至少納入230例。
1.2 納入和排除標準
納入 2019 年 2 月至 2020 年 2 月在四川大學華西醫院胸外科確診并行擇期手術治療的食管癌患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）術前病理診斷為食管惡性腫瘤；（3）手術方式為胸腹腔鏡聯合食管癌切除術；（4）患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準： （1）合并其它惡性腫瘤的患者；（2）嚴重心、肝、腎功能障礙者；（3）胃腸道其它疾病或影響消化吸收功能的疾病患者。根據納入和排除標準，最終 239 例患者納入研究。
1.3 隨機和盲法
本研究采用區組隨機，區組長度設置為 6，患者被 1∶1 隨機分為對照組與試驗組。由 1 位研究者生成隨機數字表，第 2 位研究者將隨機號及分組號裝入大小顏色相同的不透明信封，每個信封封面寫有 1 個篩選號，為進入篩選的研究對象序列號。隨機分配由第 3 位研究者實施，患者入院后，研究者將附有患者序列號及住院號信息的信封交與營養管理團隊。隨機生成、隱藏、分配分別由 3 位不同的研究者實施，這 3 位研究者均不參與干預方案后續部分。對研究對象及其家屬設盲，營養方案實施由營養管理團隊執行，隨訪人員，以及數據統計人員不知曉患者分組。最終 120 例患者納入試驗組，男 97 例、女 23 例，平均年齡（63.78±9.13）歲；119 例患者納入對照組，男 94 例、女 25 例，平均年齡（64.12±7.91）歲。患者篩選流程見圖 1。
圖1
患者篩選CONSORT流程圖
1.4 治療方法
1.4.1 對照組
對照組患者接受常規圍術期飲食管理：術前不做飲食干預，術前 1 d 晚 10 點禁飲禁食，術中安置胃管及十二指腸營養管，術后第 1 d通過靜脈給予全胃腸外營養支持，術后第 2～4 d 在靜脈營養的基礎上，若患者肛門排氣，可經十二指腸營養管進行腸內營養支持，術后第 5～7 d 開始試飲水，術后第 14 d 進食半流質飲食，術后第 21 d 進食普通食物。
1.4.2 試驗組
試驗組患者給予 MDT 模式下圍術期全程營養管理方案，該方案的 MDT 團隊由醫療（1 名胸外科副主任醫師、1 名主治醫師）、護理（1名護士長、2 名主管護師、2 名護師）、營養科（1 名營養師）和病案科（1 名病案信息技師）4 個學科的人員組成。在實施干預前，所有成員參與并確定全程營養管理的方案，評估小組（2 名主管護師和 1名營養師）負責患者入院后、術后和出院后患者營養狀況的評估；干預小組（1 名主治醫生、2 名主管護師和 1 名營養師）負責實施具體干預措施；數據小組（2 名護師和 1 名病案科信息技師）負責收集兩組患者的試驗數據并進行數據分析；護士長負責收集反饋意見及質量控制。MDT 全程營養管理方案包含術前、術后和出院后 3 個階段，整個過程不安置胃管及腸內營養管，具體如下。
1.4.2.1 術前
（1）營養教育：干預小組通過營養專題講座、宣教視頻和紙質版宣教資料等多種形式對患者進行各階段的營養知識教育，內容包括食管疾病患者營養風險及營養支持的重要性、多學科全程營養管理方式、營養制劑的用法和注意事項、術后早期經口進食的優點及注意事項、出院飲食指導等。宣教形式采用集體宣教與個體化宣教結合的方式，術前整體宣教后，干預小組還會在其它各階段及時給予當下階段營養管理相關指導；（2）營養風險篩查及營養評估：評估小組在患者入院后 24 h內采用營養風險篩查表（NRS2002）對患者營養狀況進行評分，總分<3 分的患者指導其進食高能量、高蛋白、高維生素飲食；總分≥3 分的患者請營養師會診，由營養師采用中國抗癌協會推薦的適用于消化道腫瘤患者的主觀整體營養評估工具（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）、飲食量評估量表[11]，對其進行營養狀況評價，并根據評價結果實施針對性的術前營養干預；（3）個體化營養管理：干預小組根據患者的身高、年齡、體重、每日活動量和手術需求，計算患者各階段各類營養物質需求、熱量總需求，由營養科配置高能量餐（內含能量、蛋白質、脂肪、碳水化合物、鉀、鈉、鈣、膳食纖維，共 4 劑，分別編號 1～4 號，每號營養成分配比不同）。手術前 1 d，患者早、中、晚、睡前用 300 mL 溫開水沖服 1 號營養制劑 1 袋；手術當日，患者用 200 mL 溫開水沖服 2 號營養制劑（清流質碳水化合物）1 袋，第一臺手術早晨 6 點前口服，接臺手術術前 2～4 h 口服。
1.4.2.2 術后個體化營養管理
（1）術后第 1～3 d，患者禁飲禁食，通過靜脈輸注含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和電解質的營養液（干預小組根據患者情況計算是否需添加胰島素或增加某類營養成分含量）等進行全腸外營養支持；（2）術后第 4 d 下午 4 點，患者試飲水，飲水后觀察其有無嗆咳、嘔吐、胸痛等不良反應；（3）試飲水無不良反應者則于術后第 5 d 開始口服 3 號營養制劑，每 1～2 h 取15～30 g，以 1∶2 的比例配比溫開水口服，遵循從少到多的原則緩慢服用，同時繼續進行腸外營養支持；（4）術后第 6 d 根據患者第 5 d 進食耐受情況，口服 4 號營養制劑 2 袋，每 1～2 h 取 30～45 g，以1∶2 的比例配比溫開水口服，遵循從少到多的原則緩慢服用，同時腸外營養支持量減半；（5）術后第7 d 根據患者第 6 d 進食耐受情況，口服 4 號營養制劑 4 袋，每 1～2 h 取 45～60 g，以 1∶2 的比例配比溫開水口服，遵循從少到多的原則緩慢服用，同時停用腸外營養支持；（6）術后第 8 d，恢復順利且無吻合口瘺患者，開始進半流質飲食，如米粉、蛋羹、稀粥，逐步過渡至正常飲食。
1.4.2.3 出院后
干預小組再次給予患者出院后營養教育，指導患者均衡飲食，原則上應少量多餐地攝入高蛋白、高維生素、高能量飲食，定期營養門診隨訪。
1.5 觀察指標
（1）營養學指標：① 總蛋白和白蛋白水平，于入院第 2 d，術后第 1 d、第 3 d 及第 7 d 檢測；② 體重、體重指數（BMI），入院當日、術后第 7 d 及出院當日測量。
（2）術中情況：手術時間、術中出血量。
（3）胃腸功能恢復指標：術后肛門排氣時間、胃腸道不良反應（惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉）。
（4）術后并發癥發生率：① 低蛋白血癥（血清白蛋白濃度<30 g/L[12]）；② 肺部感染（依據中華醫學會呼吸病學分會制定的肺部感染臨床診斷標準[13]，術后 3 d 內出現下列 5 項中的任意 4 項即可確診為肺部感染：檢查顯示外周血白細胞計數>15×109/L；體溫≥38℃；術后出現咳嗽、咯痰癥狀或原有呼吸道疾病癥狀加重；肺部聽診可聞及啰音；胸部 X 線片示肺部有浸潤性病變特征）；③ 術后吻合口瘺（經臨床表現、實驗室檢查、增強 CT 等影像學聯合診斷為吻合口瘺[14]）。
（5）其它：住院費用、住院時間等。
1.6 統計學分析
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料用例數和百分比［n（%）］表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究獲得四川大學華西醫院倫理委員會批準，倫理審批號：2019年審（716號）。
2 結果
兩組患者性別、年齡、食管癌分期、食管癌組織類型等方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
2.1 兩組患者營養學指標比較
試驗組患者術后第 3 d、第 7 d 的總蛋白和白蛋白水平高于對照組（P<0.05）；試驗組患者和對照組患者的體重，入院當日、術后第 7 d 和出院當日的 BMI 差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者營養學指標比較（
）
2.2 兩組患者術中情況比較
試驗組患者手術時間短于對照組，差異有統計學意義［（3.96±0.80）h vs.（4.55±1.07）h，P<0.001］，試驗組患者術中出血量少于對照組患者［（44.33±31.91）mL vs.（77.31±53.91）mL，P<0.001］。
2.3 兩組患者術后胃腸功能恢復情況
試驗組患者術后肛門排氣時間短于對照組，差異有統計學意義［（2.93±1.13）d vs.（4.81±1.52）d，P<0.001］；試驗組患者術后胃腸道不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（5.00% vs. 32.77%，P<0.001），其中，試驗組患者惡心（1.67% vs. 10.92%，P=0.003）、嘔吐（1.67% vs. 9.24%，P=0.010）和腹脹（0.83% vs. 21.01%，P<0.001）的發生率均低于對照組。
2.4 兩組患者術后并發癥比較
試驗組患者術后肺部感染發生率、術后吻合口瘺發生率、術后第 3 d 和第 7 d 的低蛋白血癥發生率均低于對照組（P<0.05）；見表 2。
表2
兩組患者術后并發癥比較［n（%）］
2.5 兩組患者住院費用和住院時間比較
試驗組患者住院總費用低于對照組患者［（77 791.30±20 976.30）元 vs.（86 116.79±31 793.35）元，P=0.018］；試驗組與對照組患者住院時間差異無統計學意義［（18.91±10.54）d vs.（18.58±10.09）d，P=0.906］。
3 討論
MDT 模式指來自 2 個以上相關學科的專家，組成固定的專家組，針對某一疾病，通過定期會議，提出診療意見的臨床診療模式[15]。該模式已成為國外大型醫院診療疾病的重要模式。既往研究[16-17]已充分證實 MDT 模式可改善患者預后、生活質量和生存情況，加之 MDT 模式在加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）中的重要作用，近年來 MDT 模式在國內醫院得到快速發展[18]。鑒于食管癌患者發生營養不良的風險高，而其營養狀況是預測患者術后生存的獨立因素，因此本研究將 MDT 模式應用到對患者的營養管理中。
傳統的圍術期營養管理有以下弊端：第一，缺乏術前營養狀態評估和針對性術前飲食干預，喪失術前改善患者營養狀況的時機。既往研究[19-21]已證實術前對患者進行營養評估和針對性干預可提高患者對手術的耐受力，增強患者免疫能力，從而降低術后并發癥發生率。第二，術前禁飲禁食時間過長，影響患者情緒且加重術中機體應激。術前禁飲禁食的目的是防止麻醉后嘔吐引起吸入性肺炎，而現有研究證實正常情況下進食固體需 6 h 從胃排空，進食液體只需 2 h，而隔夜禁飲禁食后進行手術，相當于饑餓狀態下爬山或長跑，對機體消耗很大，會造成機體應激，極大擾亂機體內穩態，因此 ERAS 理念不提倡長時間禁飲禁食，提倡患者術前口服含糖類的液體[18]。王國強等[22]的研究發現，患者術前午夜口服 12.5% 糖類飲品 800 mL，術前 2～4 h 口服 400 mL，可改善患者術前口渴、饑餓和煩躁，并顯著降低術后胰島素抵抗的發生率。第三，常規安置胃管和營養管，患者過渡到經口進食的時間過長，不利于患者術后快速康復。ERAS 理念認為食管癌術后安置的胃腸減壓管、十二指腸營養管、導尿管和胸腔閉式引流管等作為異物留置在患者體內[23]，會造成患者感染率升高，還會導致患者產生心理障礙、睡眠形態紊亂、非計劃拔管等[24]；同時，管道的安置限制了患者的術后活動，導致術后腹脹、肺部感染和靜脈血栓的發生率增高[25-26]。并且既往研究[27-29]已證實，胃腸減壓并不能有效地抽出消化液而降低胃腸道內張力，也并不能起到防止胃內容物反流造成誤吸的作用，相反，鼻胃管會影響食管下段括約肌功能，加之術中吞咽肌群不同程度受損、術后生理解剖結構的改變，安置鼻胃管的患者更易發生胃內容物反流，造成誤吸引起肺部感染。此外，試驗組患者提早近 10 d 通過恢復經口進食進行能量供應，證據顯示術后早期經口進行能量供給，能在不增加術后并發癥的基礎上，加速患者胃腸功能恢復、改善患者營養狀態和生活質量，從而縮短患者住院時間[30-32]。因此，選擇性地安置導管，不常規使用某些導管，減少管道數量，結合術后早期經口進食，對提高患者舒適度、減少感染發生、改善患者術后活動狀態等有重要意義。
基于上述 3 點弊端，MDT 全程營養管理通過多學科專家協作，對患者進行術前營養評估并制定專業化個體化營養方案，患者術前 2～4 h 仍能進食，術中不安置胃管和營養管，術后可早期經口進食，這一系列舉措改善了患者圍術期的營養狀態。證據顯示，人體營養狀況與其體內維生素 K 等凝血因子含量密切相關[33-35]，術前營養狀態改善，患者凝血功能也能隨之改善，因此能夠減少術中出血量及因術中出血而手術時間延長的情況發生。另一方面，有研究[36]證實術前營養支持能增強患者手術耐受、改善患者術后營養狀態，試驗組患者第 1 d 血清總蛋白和白蛋白水平、低蛋白血癥發生率與對照組無差異，分析原因與手術對患者蛋白代謝產生的巨大影響掩蓋了試驗組干預對患者產生的影響有關，但是由于術前營養干預，患者術后第 3 d 和第 7 d 的蛋白恢復情況優于對照組，低蛋白血癥發生率也低于對照組。在此基礎上，術后不常規安置胃管和營養管并早期經口進食等措施，在保障患者安全的前提下，符合人體生理功能，對患者術后肛門排氣和減少胃腸道不良反應等有極大促進作用，從而降低了術后并發癥發生率，如術后肺部感染和吻合口瘺的發生率。MDT 全程營養管理改善食管癌患者營養狀態，促進了其胃腸道功能快速恢復，有助于增強患者體力、改善患者免疫力，從而使其能有效咳嗽排痰，降低了術后肺部感染的發生；此外，較好的營養狀態為吻合口端提供良好的血供，促進吻合口生長，故而患者術后吻合口瘺發生率也能有所降低。患者營養狀況改善，術中出血量下降，胃腸道功能恢復快，術后并發癥減少，故而患者的住院費用也隨之減少。綜上，MDT 全程營養管理具備較高的臨床參考和推廣價值。
利益沖突：無。
作者貢獻：王維主要負責實施研究、采集及分析數據和文章撰寫；胡嘉玳、鄭娥負責論文設計和論文審閱；陳娟負責數據分析整理和論文審閱；朱英負責數據收集和整理；楊梅、袁勇負責文章的知識性內容作批評性審閱。
食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，其發病率在全球惡性腫瘤中排第 7 位，死亡率排第 6 位[1]。中國每年食管癌的新發病例約占全球一半，發病率在全國惡性腫瘤中排第 6 位，死亡率排第 4 位[2]。以手術為主的綜合治療是當前治療食管癌的主要治療策略[3]。研究顯示，圍術期食管癌患者的營養狀況與其術后并發癥的發生有密切聯系[4-5]，營養狀況是預測患者術后生存的獨立因素[5]。食管癌患者術前常由于進行性吞咽困難等原因導致攝入不足，發生營養不良的風險高[6-9]，術后若不能及時給予營養支持，會導致患者的營養狀況更差，從而影響預后[10]。因此，針對食管癌患者進行術前、術后甚至出院后的全程營養管理對改善患者預后有積極意義。基于此背景，本研究通過隨機對照試驗，采用多學科綜合診療團隊（multidisciplinary team，MDT）模式對食管癌圍術期患者進行全程營養管理，并觀察其對患者營養狀況及術后并發癥的影響。
1 資料與方法
1.1 樣本量計算
參考已發表的研究[10]結果，假設術后主要營養學指標血清白蛋白濃度試驗組與對照組的差值為2.5 g/L，標準差為5.5g /L，樣本量計算每組至少103例樣本大小具有90%效能（β=0.1）足以檢測出試驗組與對照組術后血清白蛋白濃度差異具有統計學意義（α=0.05），考慮10%病例失訪或脫落，每組應至少納入115例，兩組共計應至少納入230例。
1.2 納入和排除標準
納入 2019 年 2 月至 2020 年 2 月在四川大學華西醫院胸外科確診并行擇期手術治療的食管癌患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）術前病理診斷為食管惡性腫瘤；（3）手術方式為胸腹腔鏡聯合食管癌切除術；（4）患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準： （1）合并其它惡性腫瘤的患者；（2）嚴重心、肝、腎功能障礙者；（3）胃腸道其它疾病或影響消化吸收功能的疾病患者。根據納入和排除標準，最終 239 例患者納入研究。
1.3 隨機和盲法
本研究采用區組隨機，區組長度設置為 6，患者被 1∶1 隨機分為對照組與試驗組。由 1 位研究者生成隨機數字表，第 2 位研究者將隨機號及分組號裝入大小顏色相同的不透明信封，每個信封封面寫有 1 個篩選號，為進入篩選的研究對象序列號。隨機分配由第 3 位研究者實施，患者入院后，研究者將附有患者序列號及住院號信息的信封交與營養管理團隊。隨機生成、隱藏、分配分別由 3 位不同的研究者實施，這 3 位研究者均不參與干預方案后續部分。對研究對象及其家屬設盲，營養方案實施由營養管理團隊執行，隨訪人員，以及數據統計人員不知曉患者分組。最終 120 例患者納入試驗組，男 97 例、女 23 例，平均年齡（63.78±9.13）歲；119 例患者納入對照組，男 94 例、女 25 例，平均年齡（64.12±7.91）歲。患者篩選流程見圖 1。
圖1
患者篩選CONSORT流程圖
1.4 治療方法
1.4.1 對照組
對照組患者接受常規圍術期飲食管理：術前不做飲食干預，術前 1 d 晚 10 點禁飲禁食，術中安置胃管及十二指腸營養管，術后第 1 d通過靜脈給予全胃腸外營養支持，術后第 2～4 d 在靜脈營養的基礎上，若患者肛門排氣，可經十二指腸營養管進行腸內營養支持，術后第 5～7 d 開始試飲水，術后第 14 d 進食半流質飲食，術后第 21 d 進食普通食物。
1.4.2 試驗組
試驗組患者給予 MDT 模式下圍術期全程營養管理方案，該方案的 MDT 團隊由醫療（1 名胸外科副主任醫師、1 名主治醫師）、護理（1名護士長、2 名主管護師、2 名護師）、營養科（1 名營養師）和病案科（1 名病案信息技師）4 個學科的人員組成。在實施干預前，所有成員參與并確定全程營養管理的方案，評估小組（2 名主管護師和 1名營養師）負責患者入院后、術后和出院后患者營養狀況的評估；干預小組（1 名主治醫生、2 名主管護師和 1 名營養師）負責實施具體干預措施；數據小組（2 名護師和 1 名病案科信息技師）負責收集兩組患者的試驗數據并進行數據分析；護士長負責收集反饋意見及質量控制。MDT 全程營養管理方案包含術前、術后和出院后 3 個階段，整個過程不安置胃管及腸內營養管，具體如下。
1.4.2.1 術前
（1）營養教育：干預小組通過營養專題講座、宣教視頻和紙質版宣教資料等多種形式對患者進行各階段的營養知識教育，內容包括食管疾病患者營養風險及營養支持的重要性、多學科全程營養管理方式、營養制劑的用法和注意事項、術后早期經口進食的優點及注意事項、出院飲食指導等。宣教形式采用集體宣教與個體化宣教結合的方式，術前整體宣教后，干預小組還會在其它各階段及時給予當下階段營養管理相關指導；（2）營養風險篩查及營養評估：評估小組在患者入院后 24 h內采用營養風險篩查表（NRS2002）對患者營養狀況進行評分，總分<3 分的患者指導其進食高能量、高蛋白、高維生素飲食；總分≥3 分的患者請營養師會診，由營養師采用中國抗癌協會推薦的適用于消化道腫瘤患者的主觀整體營養評估工具（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）、飲食量評估量表[11]，對其進行營養狀況評價，并根據評價結果實施針對性的術前營養干預；（3）個體化營養管理：干預小組根據患者的身高、年齡、體重、每日活動量和手術需求，計算患者各階段各類營養物質需求、熱量總需求，由營養科配置高能量餐（內含能量、蛋白質、脂肪、碳水化合物、鉀、鈉、鈣、膳食纖維，共 4 劑，分別編號 1～4 號，每號營養成分配比不同）。手術前 1 d，患者早、中、晚、睡前用 300 mL 溫開水沖服 1 號營養制劑 1 袋；手術當日，患者用 200 mL 溫開水沖服 2 號營養制劑（清流質碳水化合物）1 袋，第一臺手術早晨 6 點前口服，接臺手術術前 2～4 h 口服。
1.4.2.2 術后個體化營養管理
（1）術后第 1～3 d，患者禁飲禁食，通過靜脈輸注含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和電解質的營養液（干預小組根據患者情況計算是否需添加胰島素或增加某類營養成分含量）等進行全腸外營養支持；（2）術后第 4 d 下午 4 點，患者試飲水，飲水后觀察其有無嗆咳、嘔吐、胸痛等不良反應；（3）試飲水無不良反應者則于術后第 5 d 開始口服 3 號營養制劑，每 1～2 h 取15～30 g，以 1∶2 的比例配比溫開水口服，遵循從少到多的原則緩慢服用，同時繼續進行腸外營養支持；（4）術后第 6 d 根據患者第 5 d 進食耐受情況，口服 4 號營養制劑 2 袋，每 1～2 h 取 30～45 g，以1∶2 的比例配比溫開水口服，遵循從少到多的原則緩慢服用，同時腸外營養支持量減半；（5）術后第7 d 根據患者第 6 d 進食耐受情況，口服 4 號營養制劑 4 袋，每 1～2 h 取 45～60 g，以 1∶2 的比例配比溫開水口服，遵循從少到多的原則緩慢服用，同時停用腸外營養支持；（6）術后第 8 d，恢復順利且無吻合口瘺患者，開始進半流質飲食，如米粉、蛋羹、稀粥，逐步過渡至正常飲食。
1.4.2.3 出院后
干預小組再次給予患者出院后營養教育，指導患者均衡飲食，原則上應少量多餐地攝入高蛋白、高維生素、高能量飲食，定期營養門診隨訪。
1.5 觀察指標
（1）營養學指標：① 總蛋白和白蛋白水平，于入院第 2 d，術后第 1 d、第 3 d 及第 7 d 檢測；② 體重、體重指數（BMI），入院當日、術后第 7 d 及出院當日測量。
（2）術中情況：手術時間、術中出血量。
（3）胃腸功能恢復指標：術后肛門排氣時間、胃腸道不良反應（惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉）。
（4）術后并發癥發生率：① 低蛋白血癥（血清白蛋白濃度<30 g/L[12]）；② 肺部感染（依據中華醫學會呼吸病學分會制定的肺部感染臨床診斷標準[13]，術后 3 d 內出現下列 5 項中的任意 4 項即可確診為肺部感染：檢查顯示外周血白細胞計數>15×109/L；體溫≥38℃；術后出現咳嗽、咯痰癥狀或原有呼吸道疾病癥狀加重；肺部聽診可聞及啰音；胸部 X 線片示肺部有浸潤性病變特征）；③ 術后吻合口瘺（經臨床表現、實驗室檢查、增強 CT 等影像學聯合診斷為吻合口瘺[14]）。
（5）其它：住院費用、住院時間等。
1.6 統計學分析
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料用例數和百分比［n（%）］表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究獲得四川大學華西醫院倫理委員會批準，倫理審批號：2019年審（716號）。
2 結果
兩組患者性別、年齡、食管癌分期、食管癌組織類型等方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
2.1 兩組患者營養學指標比較
試驗組患者術后第 3 d、第 7 d 的總蛋白和白蛋白水平高于對照組（P<0.05）；試驗組患者和對照組患者的體重，入院當日、術后第 7 d 和出院當日的 BMI 差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者營養學指標比較（）
2.2 兩組患者術中情況比較
試驗組患者手術時間短于對照組，差異有統計學意義［（3.96±0.80）h vs.（4.55±1.07）h，P<0.001］，試驗組患者術中出血量少于對照組患者［（44.33±31.91）mL vs.（77.31±53.91）mL，P<0.001］。
2.3 兩組患者術后胃腸功能恢復情況
試驗組患者術后肛門排氣時間短于對照組，差異有統計學意義［（2.93±1.13）d vs.（4.81±1.52）d，P<0.001］；試驗組患者術后胃腸道不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（5.00% vs. 32.77%，P<0.001），其中，試驗組患者惡心（1.67% vs. 10.92%，P=0.003）、嘔吐（1.67% vs. 9.24%，P=0.010）和腹脹（0.83% vs. 21.01%，P<0.001）的發生率均低于對照組。
2.4 兩組患者術后并發癥比較
試驗組患者術后肺部感染發生率、術后吻合口瘺發生率、術后第 3 d 和第 7 d 的低蛋白血癥發生率均低于對照組（P<0.05）；見表 2。
表2
兩組患者術后并發癥比較［n（%）］
2.5 兩組患者住院費用和住院時間比較
試驗組患者住院總費用低于對照組患者［（77 791.30±20 976.30）元 vs.（86 116.79±31 793.35）元，P=0.018］；試驗組與對照組患者住院時間差異無統計學意義［（18.91±10.54）d vs.（18.58±10.09）d，P=0.906］。
3 討論
MDT 模式指來自 2 個以上相關學科的專家，組成固定的專家組，針對某一疾病，通過定期會議，提出診療意見的臨床診療模式[15]。該模式已成為國外大型醫院診療疾病的重要模式。既往研究[16-17]已充分證實 MDT 模式可改善患者預后、生活質量和生存情況，加之 MDT 模式在加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）中的重要作用，近年來 MDT 模式在國內醫院得到快速發展[18]。鑒于食管癌患者發生營養不良的風險高，而其營養狀況是預測患者術后生存的獨立因素，因此本研究將 MDT 模式應用到對患者的營養管理中。
傳統的圍術期營養管理有以下弊端：第一，缺乏術前營養狀態評估和針對性術前飲食干預，喪失術前改善患者營養狀況的時機。既往研究[19-21]已證實術前對患者進行營養評估和針對性干預可提高患者對手術的耐受力，增強患者免疫能力，從而降低術后并發癥發生率。第二，術前禁飲禁食時間過長，影響患者情緒且加重術中機體應激。術前禁飲禁食的目的是防止麻醉后嘔吐引起吸入性肺炎，而現有研究證實正常情況下進食固體需 6 h 從胃排空，進食液體只需 2 h，而隔夜禁飲禁食后進行手術，相當于饑餓狀態下爬山或長跑，對機體消耗很大，會造成機體應激，極大擾亂機體內穩態，因此 ERAS 理念不提倡長時間禁飲禁食，提倡患者術前口服含糖類的液體[18]。王國強等[22]的研究發現，患者術前午夜口服 12.5% 糖類飲品 800 mL，術前 2～4 h 口服 400 mL，可改善患者術前口渴、饑餓和煩躁，并顯著降低術后胰島素抵抗的發生率。第三，常規安置胃管和營養管，患者過渡到經口進食的時間過長，不利于患者術后快速康復。ERAS 理念認為食管癌術后安置的胃腸減壓管、十二指腸營養管、導尿管和胸腔閉式引流管等作為異物留置在患者體內[23]，會造成患者感染率升高，還會導致患者產生心理障礙、睡眠形態紊亂、非計劃拔管等[24]；同時，管道的安置限制了患者的術后活動，導致術后腹脹、肺部感染和靜脈血栓的發生率增高[25-26]。并且既往研究[27-29]已證實，胃腸減壓并不能有效地抽出消化液而降低胃腸道內張力，也并不能起到防止胃內容物反流造成誤吸的作用，相反，鼻胃管會影響食管下段括約肌功能，加之術中吞咽肌群不同程度受損、術后生理解剖結構的改變，安置鼻胃管的患者更易發生胃內容物反流，造成誤吸引起肺部感染。此外，試驗組患者提早近 10 d 通過恢復經口進食進行能量供應，證據顯示術后早期經口進行能量供給，能在不增加術后并發癥的基礎上，加速患者胃腸功能恢復、改善患者營養狀態和生活質量，從而縮短患者住院時間[30-32]。因此，選擇性地安置導管，不常規使用某些導管，減少管道數量，結合術后早期經口進食，對提高患者舒適度、減少感染發生、改善患者術后活動狀態等有重要意義。
基于上述 3 點弊端，MDT 全程營養管理通過多學科專家協作，對患者進行術前營養評估并制定專業化個體化營養方案，患者術前 2～4 h 仍能進食，術中不安置胃管和營養管，術后可早期經口進食，這一系列舉措改善了患者圍術期的營養狀態。證據顯示，人體營養狀況與其體內維生素 K 等凝血因子含量密切相關[33-35]，術前營養狀態改善，患者凝血功能也能隨之改善，因此能夠減少術中出血量及因術中出血而手術時間延長的情況發生。另一方面，有研究[36]證實術前營養支持能增強患者手術耐受、改善患者術后營養狀態，試驗組患者第 1 d 血清總蛋白和白蛋白水平、低蛋白血癥發生率與對照組無差異，分析原因與手術對患者蛋白代謝產生的巨大影響掩蓋了試驗組干預對患者產生的影響有關，但是由于術前營養干預，患者術后第 3 d 和第 7 d 的蛋白恢復情況優于對照組，低蛋白血癥發生率也低于對照組。在此基礎上，術后不常規安置胃管和營養管并早期經口進食等措施，在保障患者安全的前提下，符合人體生理功能，對患者術后肛門排氣和減少胃腸道不良反應等有極大促進作用，從而降低了術后并發癥發生率，如術后肺部感染和吻合口瘺的發生率。MDT 全程營養管理改善食管癌患者營養狀態，促進了其胃腸道功能快速恢復，有助于增強患者體力、改善患者免疫力，從而使其能有效咳嗽排痰，降低了術后肺部感染的發生；此外，較好的營養狀態為吻合口端提供良好的血供，促進吻合口生長，故而患者術后吻合口瘺發生率也能有所降低。患者營養狀況改善，術中出血量下降，胃腸道功能恢復快，術后并發癥減少，故而患者的住院費用也隨之減少。綜上，MDT 全程營養管理具備較高的臨床參考和推廣價值。
利益沖突：無。
作者貢獻：王維主要負責實施研究、采集及分析數據和文章撰寫；胡嘉玳、鄭娥負責論文設計和論文審閱；陳娟負責數據分析整理和論文審閱；朱英負責數據收集和整理；楊梅、袁勇負責文章的知識性內容作批評性審閱。
