引用本文： 劉欽, 王慶兵, 孫雅文, 郭曉霞, 黃蔚, 肖丁奕, 王忠敏, 丁曉毅, 吳志遠. 活檢同步消融一體化診療方案治療肺腫瘤的單中心臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(11): 1305-1309. doi: 10.7507/1007-4848.202103020 復制
肺部腫瘤以原發性肺癌多見且目前已經成為第一癌癥相關死因[1-2]，同時肺部也是多種腫瘤發生遠處轉移的常見部位。穿刺活檢獲得病理標本是早期診斷和治療的關鍵之一[3]。早期原發性肺癌以手術治療為主，但一旦失去手術機會或為轉移性肺惡性腫瘤，往往需要多學科聯合處理。近年來，影像引導肺腫瘤消融治療已成為多個國內外相關指南的推薦方法之一，對原發和轉移性肺腫瘤均有較高的臨床價值[4]。目前肺腫瘤穿刺活檢和消融治療往往分兩次進行，增加了患者的創傷和經濟負擔，同步應用兩種介入方法的一體化診療方案通過同軸技術，能夠減少穿刺次數[5]，從而減少穿刺相關并發癥的發生。但在未獲得病理結果時即行消融治療，有過度醫療的可能，所以此技術目前仍存在一定爭議，尚未普遍開展。本研究總結了我院應用該方案處理的肺部腫瘤患者資料，分析其安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我院 2019 年 6～9 月行肺腫瘤活檢和消融治療的患者臨床資料。納入標準：（1）根據患者術前病史及影像學檢查，診斷為原發性肺惡性腫瘤或繼發性肺惡性腫瘤；（2）腫瘤直徑≤30 mm；（3）單側肺部病灶數量≤3 個，兩肺合計病灶數量≤5 個。排除標準：患者存在無法糾正的凝血功能異常和/或肝腎功能不全、重度通氣功能障礙、惡性心律失常、重度肺動脈高壓等手術禁忌。
根據納入和排除標準，21 例患者行肺腫瘤活檢同步射頻消融治療，其中男 8 例、女 13 例，中位年齡 68（51，73）歲。根據患者術前病史及影像學評估結果，原發性肺惡性腫瘤 8 例，繼發性肺惡性腫瘤 13 例（原發腫瘤均有病理學證實）。18 例患者為單發病灶，3 例患者有 2 個病灶，病灶總計 24 個，直徑 17.0（13.3，19.0）mm。
1.2 手術方法
1.2.1 主要儀器和設備
所有手術經 CT（Light Speed 16，GE Healthcare，美國）引導，使用同軸套管（定位）針（15G，Argon，美國）經皮穿刺，活檢使用全核心活檢針（18G，Argon，美國），消融使用注水射頻消融針［18G，安雋科技（南京）有限公司，中國］，連接射頻消融主機（RITA 1500X，AngioDynamics，美國）。
1.2.2 術前準備
術前常規檢查包括血常規、生化全套、凝血功能、心電圖、超聲心動圖、肺通氣功能/彌散功能測試，以及胸部 CT 平掃和增強檢查。必要時加做血氣分析。完善術前告知，取得患者或患者授權委托人書面知情同意。
1.2.3 手術流程
患者術前心電監護，均行氣管插管全身麻醉。麻醉達成后，按照病灶的位置選擇患者的體位。行層厚 5 mm 的 CT 掃描，根據 CT 圖像，使用 CT 機自帶的坐標系及激光標志線定位后，確定皮膚穿刺點及穿刺路徑。選用長度合適的同軸套管針經皮穿刺，避開葉間裂、肋骨、肩胛骨等骨骼結構和肺內大血管等高風險區域，逐步進針至擬治療病灶邊緣，再次 CT 掃查確認后，使用活檢針行病灶穿刺活檢。活檢穿刺深度不超過病灶長徑，穿刺取材 1～2 次，穿刺組織細胞學涂片后，使用 4% 甲醛溶液固定后送病理學檢查。活檢后立刻經同軸套管進入射頻消融針，對穿病灶后，設定消融功率 35 W，靶溫 93℃，消融時間 15 min，消融范圍覆蓋全病灶并適當擴展 5～10 mm 安全邊界。若首次消融進針不滿意，可先行部分消融，然后再次調整消融針進針角度及深度，將總的消融范圍覆蓋全病灶。待消融完成后，緩慢同時退出消融針和同軸套管針行針道消融。術后立刻行 CT 掃查觀察有無出血、氣胸、血胸、心臟壓塞等即刻并發癥，并進行相應處理。
1.2.4 有效性和安全性評價
活檢標本送病理科制片、染色，根據病理科醫師閱片結果，所取標本滿足診斷要求者為標本有效，標本量過少無法診斷為標本無效。根據術后即刻 CT 表現和圍手術期觀察結果，評估術后即刻和圍手術期并發癥發生情況。
1.2.5 療效評價
在治療后 1 個月復查，此后每 3 個月復查一次，包括胸部增強 CT 觀察病灶變化，采用 mRECIST 標準評價消融治療效果[6]，客觀緩解率（ORR）=［完全消融（CR）例數+不完全消融（PR）例數］/總例數×100%。無疾病進展生存（progression free survival，PFS）定義為消融開始至出現影像學進展或者死亡的時間間隔。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 17.0 進行統計學分析。計量資料不服從正態分布，以中位數（上下四分位數）［Ｍ（P25，P75）］描述；計數資料以例數（百分比）描述。繪制 Kaplan-Meier 生存曲線進行生存分析。
1.4 倫理審查
本研究已通過瑞金醫院藥物臨床試驗倫理委員會審批，批準號：（2019）倫審第（3）號 a。
2 結果
2.1 手術情況及安全性評價
21 例患者共計 24 個病灶行 CT 引導經皮穿刺活檢同步射頻消融治療，入組患者均順利完成手術，手術時間（含麻醉誘導、蘇醒時間）為 60.0（57.5，92.5）min。術后即刻行 CT 掃描，所有消融區域均表現為局部周圍滲出伴有密度增高，呈“暈”征表現。4 例（19.0%，4/21）患者存在少量氣胸/胸膜皺縮，未予處理，觀察后自行好轉；見圖 1。1 例（4.7%，1/21）患者出現張力性氣胸，即刻行胸腔閉式引流，引流后 3 d 復查，氣胸好轉，拔除引流管。所有患者圍手術期無其它嚴重并發癥，順利出院。
圖1
CT 及病理結果圖
患者，女，76 歲，發現右肺結節 2 個月入院，行活檢同步射頻消融治療；a：術中套管針穿刺至病灶邊緣；b：活檢完畢后射頻消融，局部胸膜凹陷，少量氣胸，未予特殊處理；c：活檢組織鏡下病理（×200），示原位腺癌；d：術后 1 個月復查，病灶局部增大；e：術后 6 個月復查，病灶較前明顯縮小；f：術后 12 個月復查，局部呈纖維灶，提示損毀完全
2.2 穿刺活檢有效性評價
24 個病灶行穿刺活檢，病理組織均順利制片、染色，符合病理診斷要求，標本有效性達 100.0%。肺腺癌 4 例（其中原位腺癌 1 例），肺鱗狀細胞癌 2 例，肺腺鱗癌 1 例，肺泡上皮反應性增生 4 例，肺泡上皮不典型腺瘤樣增生 1 例，腸癌肺轉移 6 例，乳腺惡性葉狀腫瘤肺轉移 1 例，胃癌肺轉移 2 例，胰腺癌肺轉移 1 例，宮頸鱗狀細胞癌肺轉移 2 例。
2.3 消融療效評價
隨訪至 2020 年 12 月底，20 例患者存活，1 例患者死于原發疾病進展（胰腺癌進展）。術后 1 個月復查局部消融區域，24 個病灶均不同程度消融區增大，邊緣強化，其中 1 個病灶邊緣呈結節樣強化，評估為不完全消融，所以入院再次行消融治療。其余病灶至隨訪結束消融區保持穩定或逐漸縮小，部分最后呈空洞或纖維化改變，增強掃描無強化的結節，評估為完全消融。隨訪 18 個月消融病灶 ORR 為 95.8%，PFS 率為 90.5%，總生存（OS）率為 95.2%；見圖 2。
圖2
21 例患者隨訪 18 個月生存情況
PFS：無疾病進展生存；OS：總生存
3 討論
由于多層螺旋 CT 的日漸普及，肺內結節/腫瘤的檢出率較以往有很大提高。無論是原發性的肺部腫瘤或轉移性肺部腫瘤，病理學檢查依然是診斷的金標準。以往傳統的病理活檢需要實施外科手術，但是近年來胸部穿刺活檢診斷肺癌的總靈敏度可高達 90%[7]。隨著影像引導設備不斷更新，穿刺針工藝的不斷改進，經皮穿刺活檢的技術得到了廣泛應用。由于經皮穿刺活檢和經皮穿刺消融都依賴于經皮穿刺技術，因此希望能夠將這兩種技術結合起來[[8]。
有研究[9]報道，利用同軸引導技術行肺腫瘤穿刺活檢，一次穿刺可多次取材，創傷較小。在出現氣胸、血胸、血氣胸時，可以利用同軸套管針建立起來的通道進行抽吸氣體、胸腔積液、胸腔積血或者注射藥物，必要時亦可交換導絲置入引流管。同時同軸通道的保護作用可減少活檢針尖反復與針道組織接觸，降低針道種植轉移的風險。同軸針穿刺也可提高小病灶和較深部位病灶的活檢準確率[10]。本研究中，應用 CT 引導同軸技術，可有效獲取組織樣本，穿刺取材有效率 100.0%。
經皮穿刺消融治療是一種已經被證實對于肺內病灶療效確切的治療手段[11]。在新近一項對于肺寡轉移瘤的比較研究[12]中，手術與射頻消融治療的 1 年和 3 年 OS 率及 PFS 率均沒有明顯差異。在另一項微波消融治療直徑 4 cm 以下肺腫瘤的多中心前瞻性研究[13]中，12 和 24 個月的 OS 率分別達 98.0% 和 71.3%。除了實性結節，CT 引導消融治療對于磨玻璃結節也被證明是安全、有效的[14]。而 Yuan 等[15]對 53 個研究共計 3 432 例患者進行了 Meta 分析，結果提示射頻消融治療肺癌安全可靠，射頻消融治療肺癌的總生存時間優于微波消融，5 年生存率 41.3%。在經皮穿刺活檢和經皮消融治療的聯合應用中，以往傳統的工作模式需要先期行肺病灶穿刺活檢術，等待病理結果完善后再決定行消融治療。然而，非同步的活檢聯合消融勢必會增加患者創傷，延長住院時間，增加住院費用。選擇消融治療的患者往往是那些不能夠耐受手術或者高危部位的病灶，將活檢和消融手術分步做會使患者經歷兩次高風險的手術。而且僅行經皮肺穿刺活檢可能會增加出血、空氣栓塞（致死性的并發癥）的可能，同時還會降低患者的舒適度[16-17]。
相對上述不足，同軸穿刺技術就有較多的優勢。由于同軸套管針重量較活檢針輕，同時重心位于針的軸線上，因此不僅能夠減少單用活檢針所帶來的重心不穩對于穿刺準確度的影響，而且還可以突破胸壁/胸膜等堅韌組織的阻擋，減少局部肌肉組織活動對于活檢針位置的影響。由于套管針的存在，一旦穿刺到病灶邊緣，可以使用固定裝置將套管針固定于胸壁上，這樣活檢針/消融針僅能夠在很小的角度范圍內活動，增加了同軸交換過程中的穿刺穩定性。通過同軸技術，能夠有效減少對于病灶周圍胸膜和肺實質內小血管、小氣管的穿刺次數，減少穿刺相關并發癥的發生[10,18]。對于無法耐受外科手術的患者，以同軸穿刺技術為基礎的活檢同步消融治療是相對安全可靠的選擇。Schneider 等[18]報道了在高危患者人群中，該方法能夠有效控制局部病灶的進展，并且由于消融的熱凝固作用，局部區域的即刻加熱能夠使肺實質內的小血管及小氣管受熱閉塞，減少了肺內出血和氣胸的發生。
對于活檢同步消融一體化診療方案的爭議之一是如果后續病理結果為非腫瘤性病變，有過度醫療的可能[8]，并增加了潛在的醫患糾紛風險，本研究中有 4 例患者病理學結果為肺泡組織增生。除了病灶確實為良性結節，出現非腫瘤性的病理學結果還可能受其它一些因素的影響，如結節體積較小、未能穿刺到位或腫瘤組織的異質性等。Wang 等[19]認為盡管活檢同步消融可能會導致對良性結節的過度醫療，不過還要考慮到假陰性的可能性，即陰性的病理學結果并不能夠完全排除病灶的惡性可能。并且局部消融治療不僅能夠毀損局部的病灶，而且能夠緩解患者對于病灶本身的焦慮情緒，對患者仍然能夠產生積極的影響。
本研究中 1 個病灶存在不完全消融，隨訪時出現消融區邊緣結節樣強化，可能由于該病灶鄰近心包，形態不規則，腫瘤質地較堅硬（病理學提示結腸癌肺轉移），因此準確地消融布針是提高療效的關鍵。若單次消融不能夠完全覆蓋病灶，或病灶位于大血管旁熱沉效應明顯的區域，可以適形調整，適當增加消融的次數，使得幾次消融范圍相互疊加以覆蓋整個病灶區域，從而保證 5～10 mm 的安全邊界。
本組患者手術時均采用了全身麻醉氣管插管的麻醉方法，同時使用了肌松藥物、呼吸機輔助通氣、鎮靜鎮痛治療。相比其它研究中以局部麻醉為主的麻醉方法，全身麻醉能夠最大程度地減少患者自主呼吸頻率和潮氣量對于穿刺的影響，必要時還可以暫停呼吸以取得最佳的呼吸配合度。并且在全身麻醉過程中，患者始終處于鎮靜鎮痛狀態，對于一些鄰近胸膜的病灶，全身麻醉狀態能夠極大地減輕患者的疼痛[20-21]，因此本組病例無術中疼痛的報道。術中患者的舒適度提高，患者對于此項方法的接受度也會相應提高。全身麻醉蘇醒后常規應用抗生素預防性抗感染治療，同時予霧化吸入祛痰藥、支氣管擴張劑等治療，加速痰液及肺內滲出物排出體外，防止局部痰液排出不暢后繼發感染。本組患者中盡管有 1 例出現了張力性氣胸，但是術中即刻 CT 評估后，及時行胸腔閉式引流術解除了張力性氣胸。而其他患者圍手術期無更多嚴重并發癥發生，均順利出院，說明該一體化診療方案技術安全可靠。不過，對于一些 CT 引導下經皮肺穿刺為盲區的部位，由于無法將穿刺針推進至病灶邊緣，因此并不建議采用此種技術進行處理，必要時可以聯合外科手術切除或立體定向放療技術進行彌補。
綜上所述，CT 引導活檢同步消融一體化診療方案結合了兩種介入微創技術，能夠發揮兩者的協同優勢，在肺腫瘤治療中具有有效、安全的優點，能夠針對肺內局部病灶取得病理診斷的同時有效滅活腫瘤，值得在臨床上推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉欽負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫、審閱與修改；王慶兵負責圍手術期管理以及數據收集；孫雅文負責對入組患者行影像學診斷分析；郭曉霞負責數據收集及統計；黃蔚負責圍手術期處理；肖丁奕負責術中數據收集及處理；王忠敏負責圍手術期管理及論文審閱；丁曉毅負責論文設計、論文初稿撰寫、審閱與修改；吳志遠負責論文設計、審閱與修改。
肺部腫瘤以原發性肺癌多見且目前已經成為第一癌癥相關死因[1-2]，同時肺部也是多種腫瘤發生遠處轉移的常見部位。穿刺活檢獲得病理標本是早期診斷和治療的關鍵之一[3]。早期原發性肺癌以手術治療為主，但一旦失去手術機會或為轉移性肺惡性腫瘤，往往需要多學科聯合處理。近年來，影像引導肺腫瘤消融治療已成為多個國內外相關指南的推薦方法之一，對原發和轉移性肺腫瘤均有較高的臨床價值[4]。目前肺腫瘤穿刺活檢和消融治療往往分兩次進行，增加了患者的創傷和經濟負擔，同步應用兩種介入方法的一體化診療方案通過同軸技術，能夠減少穿刺次數[5]，從而減少穿刺相關并發癥的發生。但在未獲得病理結果時即行消融治療，有過度醫療的可能，所以此技術目前仍存在一定爭議，尚未普遍開展。本研究總結了我院應用該方案處理的肺部腫瘤患者資料，分析其安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我院 2019 年 6～9 月行肺腫瘤活檢和消融治療的患者臨床資料。納入標準：（1）根據患者術前病史及影像學檢查，診斷為原發性肺惡性腫瘤或繼發性肺惡性腫瘤；（2）腫瘤直徑≤30 mm；（3）單側肺部病灶數量≤3 個，兩肺合計病灶數量≤5 個。排除標準：患者存在無法糾正的凝血功能異常和/或肝腎功能不全、重度通氣功能障礙、惡性心律失常、重度肺動脈高壓等手術禁忌。
根據納入和排除標準，21 例患者行肺腫瘤活檢同步射頻消融治療，其中男 8 例、女 13 例，中位年齡 68（51，73）歲。根據患者術前病史及影像學評估結果，原發性肺惡性腫瘤 8 例，繼發性肺惡性腫瘤 13 例（原發腫瘤均有病理學證實）。18 例患者為單發病灶，3 例患者有 2 個病灶，病灶總計 24 個，直徑 17.0（13.3，19.0）mm。
1.2 手術方法
1.2.1 主要儀器和設備
所有手術經 CT（Light Speed 16，GE Healthcare，美國）引導，使用同軸套管（定位）針（15G，Argon，美國）經皮穿刺，活檢使用全核心活檢針（18G，Argon，美國），消融使用注水射頻消融針［18G，安雋科技（南京）有限公司，中國］，連接射頻消融主機（RITA 1500X，AngioDynamics，美國）。
1.2.2 術前準備
術前常規檢查包括血常規、生化全套、凝血功能、心電圖、超聲心動圖、肺通氣功能/彌散功能測試，以及胸部 CT 平掃和增強檢查。必要時加做血氣分析。完善術前告知，取得患者或患者授權委托人書面知情同意。
1.2.3 手術流程
患者術前心電監護，均行氣管插管全身麻醉。麻醉達成后，按照病灶的位置選擇患者的體位。行層厚 5 mm 的 CT 掃描，根據 CT 圖像，使用 CT 機自帶的坐標系及激光標志線定位后，確定皮膚穿刺點及穿刺路徑。選用長度合適的同軸套管針經皮穿刺，避開葉間裂、肋骨、肩胛骨等骨骼結構和肺內大血管等高風險區域，逐步進針至擬治療病灶邊緣，再次 CT 掃查確認后，使用活檢針行病灶穿刺活檢。活檢穿刺深度不超過病灶長徑，穿刺取材 1～2 次，穿刺組織細胞學涂片后，使用 4% 甲醛溶液固定后送病理學檢查。活檢后立刻經同軸套管進入射頻消融針，對穿病灶后，設定消融功率 35 W，靶溫 93℃，消融時間 15 min，消融范圍覆蓋全病灶并適當擴展 5～10 mm 安全邊界。若首次消融進針不滿意，可先行部分消融，然后再次調整消融針進針角度及深度，將總的消融范圍覆蓋全病灶。待消融完成后，緩慢同時退出消融針和同軸套管針行針道消融。術后立刻行 CT 掃查觀察有無出血、氣胸、血胸、心臟壓塞等即刻并發癥，并進行相應處理。
1.2.4 有效性和安全性評價
活檢標本送病理科制片、染色，根據病理科醫師閱片結果，所取標本滿足診斷要求者為標本有效，標本量過少無法診斷為標本無效。根據術后即刻 CT 表現和圍手術期觀察結果，評估術后即刻和圍手術期并發癥發生情況。
1.2.5 療效評價
在治療后 1 個月復查，此后每 3 個月復查一次，包括胸部增強 CT 觀察病灶變化，采用 mRECIST 標準評價消融治療效果[6]，客觀緩解率（ORR）=［完全消融（CR）例數+不完全消融（PR）例數］/總例數×100%。無疾病進展生存（progression free survival，PFS）定義為消融開始至出現影像學進展或者死亡的時間間隔。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 17.0 進行統計學分析。計量資料不服從正態分布，以中位數（上下四分位數）［Ｍ（P25，P75）］描述；計數資料以例數（百分比）描述。繪制 Kaplan-Meier 生存曲線進行生存分析。
1.4 倫理審查
本研究已通過瑞金醫院藥物臨床試驗倫理委員會審批，批準號：（2019）倫審第（3）號 a。
2 結果
2.1 手術情況及安全性評價
21 例患者共計 24 個病灶行 CT 引導經皮穿刺活檢同步射頻消融治療，入組患者均順利完成手術，手術時間（含麻醉誘導、蘇醒時間）為 60.0（57.5，92.5）min。術后即刻行 CT 掃描，所有消融區域均表現為局部周圍滲出伴有密度增高，呈“暈”征表現。4 例（19.0%，4/21）患者存在少量氣胸/胸膜皺縮，未予處理，觀察后自行好轉；見圖 1。1 例（4.7%，1/21）患者出現張力性氣胸，即刻行胸腔閉式引流，引流后 3 d 復查，氣胸好轉，拔除引流管。所有患者圍手術期無其它嚴重并發癥，順利出院。
圖1
CT 及病理結果圖
患者，女，76 歲，發現右肺結節 2 個月入院，行活檢同步射頻消融治療；a：術中套管針穿刺至病灶邊緣；b：活檢完畢后射頻消融，局部胸膜凹陷，少量氣胸，未予特殊處理；c：活檢組織鏡下病理（×200），示原位腺癌；d：術后 1 個月復查，病灶局部增大；e：術后 6 個月復查，病灶較前明顯縮小；f：術后 12 個月復查，局部呈纖維灶，提示損毀完全
2.2 穿刺活檢有效性評價
24 個病灶行穿刺活檢，病理組織均順利制片、染色，符合病理診斷要求，標本有效性達 100.0%。肺腺癌 4 例（其中原位腺癌 1 例），肺鱗狀細胞癌 2 例，肺腺鱗癌 1 例，肺泡上皮反應性增生 4 例，肺泡上皮不典型腺瘤樣增生 1 例，腸癌肺轉移 6 例，乳腺惡性葉狀腫瘤肺轉移 1 例，胃癌肺轉移 2 例，胰腺癌肺轉移 1 例，宮頸鱗狀細胞癌肺轉移 2 例。
2.3 消融療效評價
隨訪至 2020 年 12 月底，20 例患者存活，1 例患者死于原發疾病進展（胰腺癌進展）。術后 1 個月復查局部消融區域，24 個病灶均不同程度消融區增大，邊緣強化，其中 1 個病灶邊緣呈結節樣強化，評估為不完全消融，所以入院再次行消融治療。其余病灶至隨訪結束消融區保持穩定或逐漸縮小，部分最后呈空洞或纖維化改變，增強掃描無強化的結節，評估為完全消融。隨訪 18 個月消融病灶 ORR 為 95.8%，PFS 率為 90.5%，總生存（OS）率為 95.2%；見圖 2。
圖2
21 例患者隨訪 18 個月生存情況
PFS：無疾病進展生存；OS：總生存
3 討論
由于多層螺旋 CT 的日漸普及，肺內結節/腫瘤的檢出率較以往有很大提高。無論是原發性的肺部腫瘤或轉移性肺部腫瘤，病理學檢查依然是診斷的金標準。以往傳統的病理活檢需要實施外科手術，但是近年來胸部穿刺活檢診斷肺癌的總靈敏度可高達 90%[7]。隨著影像引導設備不斷更新，穿刺針工藝的不斷改進，經皮穿刺活檢的技術得到了廣泛應用。由于經皮穿刺活檢和經皮穿刺消融都依賴于經皮穿刺技術，因此希望能夠將這兩種技術結合起來[[8]。
有研究[9]報道，利用同軸引導技術行肺腫瘤穿刺活檢，一次穿刺可多次取材，創傷較小。在出現氣胸、血胸、血氣胸時，可以利用同軸套管針建立起來的通道進行抽吸氣體、胸腔積液、胸腔積血或者注射藥物，必要時亦可交換導絲置入引流管。同時同軸通道的保護作用可減少活檢針尖反復與針道組織接觸，降低針道種植轉移的風險。同軸針穿刺也可提高小病灶和較深部位病灶的活檢準確率[10]。本研究中，應用 CT 引導同軸技術，可有效獲取組織樣本，穿刺取材有效率 100.0%。
經皮穿刺消融治療是一種已經被證實對于肺內病灶療效確切的治療手段[11]。在新近一項對于肺寡轉移瘤的比較研究[12]中，手術與射頻消融治療的 1 年和 3 年 OS 率及 PFS 率均沒有明顯差異。在另一項微波消融治療直徑 4 cm 以下肺腫瘤的多中心前瞻性研究[13]中，12 和 24 個月的 OS 率分別達 98.0% 和 71.3%。除了實性結節，CT 引導消融治療對于磨玻璃結節也被證明是安全、有效的[14]。而 Yuan 等[15]對 53 個研究共計 3 432 例患者進行了 Meta 分析，結果提示射頻消融治療肺癌安全可靠，射頻消融治療肺癌的總生存時間優于微波消融，5 年生存率 41.3%。在經皮穿刺活檢和經皮消融治療的聯合應用中，以往傳統的工作模式需要先期行肺病灶穿刺活檢術，等待病理結果完善后再決定行消融治療。然而，非同步的活檢聯合消融勢必會增加患者創傷，延長住院時間，增加住院費用。選擇消融治療的患者往往是那些不能夠耐受手術或者高危部位的病灶，將活檢和消融手術分步做會使患者經歷兩次高風險的手術。而且僅行經皮肺穿刺活檢可能會增加出血、空氣栓塞（致死性的并發癥）的可能，同時還會降低患者的舒適度[16-17]。
相對上述不足，同軸穿刺技術就有較多的優勢。由于同軸套管針重量較活檢針輕，同時重心位于針的軸線上，因此不僅能夠減少單用活檢針所帶來的重心不穩對于穿刺準確度的影響，而且還可以突破胸壁/胸膜等堅韌組織的阻擋，減少局部肌肉組織活動對于活檢針位置的影響。由于套管針的存在，一旦穿刺到病灶邊緣，可以使用固定裝置將套管針固定于胸壁上，這樣活檢針/消融針僅能夠在很小的角度范圍內活動，增加了同軸交換過程中的穿刺穩定性。通過同軸技術，能夠有效減少對于病灶周圍胸膜和肺實質內小血管、小氣管的穿刺次數，減少穿刺相關并發癥的發生[10,18]。對于無法耐受外科手術的患者，以同軸穿刺技術為基礎的活檢同步消融治療是相對安全可靠的選擇。Schneider 等[18]報道了在高危患者人群中，該方法能夠有效控制局部病灶的進展，并且由于消融的熱凝固作用，局部區域的即刻加熱能夠使肺實質內的小血管及小氣管受熱閉塞，減少了肺內出血和氣胸的發生。
對于活檢同步消融一體化診療方案的爭議之一是如果后續病理結果為非腫瘤性病變，有過度醫療的可能[8]，并增加了潛在的醫患糾紛風險，本研究中有 4 例患者病理學結果為肺泡組織增生。除了病灶確實為良性結節，出現非腫瘤性的病理學結果還可能受其它一些因素的影響，如結節體積較小、未能穿刺到位或腫瘤組織的異質性等。Wang 等[19]認為盡管活檢同步消融可能會導致對良性結節的過度醫療，不過還要考慮到假陰性的可能性，即陰性的病理學結果并不能夠完全排除病灶的惡性可能。并且局部消融治療不僅能夠毀損局部的病灶，而且能夠緩解患者對于病灶本身的焦慮情緒，對患者仍然能夠產生積極的影響。
本研究中 1 個病灶存在不完全消融，隨訪時出現消融區邊緣結節樣強化，可能由于該病灶鄰近心包，形態不規則，腫瘤質地較堅硬（病理學提示結腸癌肺轉移），因此準確地消融布針是提高療效的關鍵。若單次消融不能夠完全覆蓋病灶，或病灶位于大血管旁熱沉效應明顯的區域，可以適形調整，適當增加消融的次數，使得幾次消融范圍相互疊加以覆蓋整個病灶區域，從而保證 5～10 mm 的安全邊界。
本組患者手術時均采用了全身麻醉氣管插管的麻醉方法，同時使用了肌松藥物、呼吸機輔助通氣、鎮靜鎮痛治療。相比其它研究中以局部麻醉為主的麻醉方法，全身麻醉能夠最大程度地減少患者自主呼吸頻率和潮氣量對于穿刺的影響，必要時還可以暫停呼吸以取得最佳的呼吸配合度。并且在全身麻醉過程中，患者始終處于鎮靜鎮痛狀態，對于一些鄰近胸膜的病灶，全身麻醉狀態能夠極大地減輕患者的疼痛[20-21]，因此本組病例無術中疼痛的報道。術中患者的舒適度提高，患者對于此項方法的接受度也會相應提高。全身麻醉蘇醒后常規應用抗生素預防性抗感染治療，同時予霧化吸入祛痰藥、支氣管擴張劑等治療，加速痰液及肺內滲出物排出體外，防止局部痰液排出不暢后繼發感染。本組患者中盡管有 1 例出現了張力性氣胸，但是術中即刻 CT 評估后，及時行胸腔閉式引流術解除了張力性氣胸。而其他患者圍手術期無更多嚴重并發癥發生，均順利出院，說明該一體化診療方案技術安全可靠。不過，對于一些 CT 引導下經皮肺穿刺為盲區的部位，由于無法將穿刺針推進至病灶邊緣，因此并不建議采用此種技術進行處理，必要時可以聯合外科手術切除或立體定向放療技術進行彌補。
綜上所述，CT 引導活檢同步消融一體化診療方案結合了兩種介入微創技術，能夠發揮兩者的協同優勢，在肺腫瘤治療中具有有效、安全的優點，能夠針對肺內局部病灶取得病理診斷的同時有效滅活腫瘤，值得在臨床上推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉欽負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫、審閱與修改；王慶兵負責圍手術期管理以及數據收集；孫雅文負責對入組患者行影像學診斷分析；郭曉霞負責數據收集及統計；黃蔚負責圍手術期處理；肖丁奕負責術中數據收集及處理；王忠敏負責圍手術期管理及論文審閱；丁曉毅負責論文設計、論文初稿撰寫、審閱與修改；吳志遠負責論文設計、審閱與修改。
