引用本文： 唐浩桓, 周奇, 孫飛虎, 丁偉, 孫磊, 王維濤, 徐平, 范晨, 王衛東. 微波消融治療肺惡性腫瘤安全性及療效的單中心臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(11): 1310-1314. doi: 10.7507/1007-4848.202103061 復制
據國家癌癥中心和國際癌癥研究機構最新報道，肺癌依舊是我國及全球范圍死亡率最高的癌種[1-2]。其中非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是原發性肺癌中最常見的類型，占比約 85%[3]，顯著增加了我國癌癥疾病負擔。此外，肺是最常見的轉移擴散部位之一，結直腸癌、腎癌、耳鼻喉癌、乳腺癌和肉瘤是肺轉移的主要來源，約占 90%[4]。微波消融（microwave ablation，MWA）是原發或轉移性肺癌安全有效的局部治療手段，具有安全高效、對肺功能影響小、可重復性強等優點[5]，已廣泛應用于臨床。本研究回顧性分析單中心 MWA 治療原發或轉移性肺癌的安全性及療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析南京醫科大學附屬無錫人民醫院 2019 年 1 月至 2020 年 8 月接受 MWA 治療的原發或轉移性肺癌患者臨床資料。共納入 31 例患者，其中男 17 例（54.8%）、女 14 例（45.2%），年齡（63.4±10.4）歲。
納入標準：（1）經影像學或病理證實的原發或轉移性肺癌；（2）不能或不愿接受手術切除；（3）原發或轉移性肺癌：單側單發病灶最大直徑≤5 cm，雙肺腫瘤數目≤3 個。排除標準：（1）病灶及穿刺路徑周圍存在感染；（2）凝血功能障礙（凝血酶原時間>18 s 或凝血酶原活動度<40%），血小板計數<50×109/L；（3）同側惡性胸腔積液控制不良；（4）嚴重心、肺等器官功能障礙；（5）預期生存期<3 個月；（6）美國東部腫瘤協作組（ECOG）評分≥3 分；（7）失訪或隨訪資料不全。
1.2 手術方法
儀器：Light Speed 型 16 層螺旋 CT（美國 GE），西門子 Artis zee 數字減影平板血管造影機（德國 Siemens），億高微波消融儀 ECO-100A1（中國億高）。
MWA：術前留置靜脈通路，術中予氟比洛芬酯或地左辛鎮痛，苯巴比妥鈉鎮靜。心電監護下操作，根據術前影像學檢查確定體位，待患者調整呼吸后，CT 或 Dyna-CT 掃描，明確靶病灶部位、大小及鄰近組織器官，規劃進針路徑，做好體表標記。利多卡因局部麻醉后，逐層穿入微波針，盡量避免經葉間裂或垂直胸膜穿刺。CT 掃描確認針尖位置無誤后，根據腫瘤大小、鄰近結構以及制造商建議，選擇相應功率和消融時間。消融范圍至少覆蓋腫瘤周圍 5～10 mm，對于>3 cm 的不規則病灶，可調整針道多點消融。部分患者根據治療需要在消融前同步穿刺活檢。消融結束后灼燒針道退針，即刻再行 CT 或 Dyna-CT 掃描，觀察消融邊界及有無出血、氣胸等并發癥；見圖 1。
圖1
微波消融影像學圖
患者，男，54 歲，病理確診右上肺非小細胞肺癌；a～b：右上肺非小細胞肺癌，直徑 30.6 mm；c～d：微波消融術中多點消融，60 W，5 min；e：消融后針道周圍肺實質內出血，無氣胸、咯血；f：首次影像學隨訪，病灶周圍存在結節狀強化，為腫瘤組織殘留，評估為初始治療失敗
1.3 術后隨訪及療效評價
術后予心電監護、吸氧、止血等常規治療，盡量保持消融側下臥位，部分患者加用止咳化痰、抗感染等藥物。術后 24～48 h 復查胸部平掃 CT 觀察消融后改變及并發癥情況，術后 1、3 個月復查胸部增強 CT，以后每隔 3 個月復查增強 CT 或 PET-CT。術后 1 個月首次 CT 隨訪作為基線判斷療效。末次隨訪時間為 2021 年 1 月 31 日。
詳細記錄病灶特征、初始技術成功率、技術有效率、局部進展率、不良反應及并發癥發生情況。
完全消融和不完全消融定義參考原發性和轉移性肺腫瘤熱消融指南（2018 版）[6]，完全消融（表現為下列任何一項）：病灶消失；完全形成空洞；病灶纖維化，可為疤痕；實性結節縮小或無變化或增大，但 CT 掃描無造影劑強化征象或/和 PET-CT 腫瘤無代謝活性；肺不張，肺不張內的病灶 CT 掃描無造影劑強化征象或/和 PET-CT 腫瘤無代謝活性。不完全消融（表現為下列任何一項）：空洞形成不全，有部分實性，且 CT 掃描有造影劑強化或/和 PET-CT 腫瘤有代謝活性；部分纖維化，病灶部分纖維化仍存有部分實性成分，且實性部分 CT 掃描有造影劑強化或/和 PET-CT 腫瘤有代謝活性；實性結節，大小無變化或增大，且伴 CT 掃描造影劑有強化征象或/和 PET-CT 腫瘤有代謝活性。初始技術成功定義為：MWA 后即刻 CT 平掃，消融區覆蓋靶病灶至少 5～10 mm；且首次 CT 復查，消融區無強化。局部腫瘤殘留或復發定義為：首次 CT 隨訪，消融區≤1 cm 以內存在不規則或結節狀強化，CT 值>15 Hu；或氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）的最大標準攝取值（SUVmax 值）≥2.5[7-8]。首次隨訪存在上述表現，即視為技術失敗。局部進展定義為：消融區較基線至少增大 1 cm，且伴有不規則或結節狀強化，或18F-FDG 攝取增強；或首次隨訪完全消融，第 2 次復查出現以上影像學表現[6, 8]。技術有效定義為：MWA 后 6 個月復查，局部腫瘤無進展[9]。
手術相關并發癥及分級參考美國介入放射學學會標準[10]和原發性和轉移性肺腫瘤熱消融指南（2018 版）[6]，分為不良反應、輕微并發癥和嚴重并發癥。不良反應：疼痛；消融后綜合征；無癥狀胸腔積液；影像學可見的無癥狀積液；伴隨的損傷。輕微并發癥：不需治療，無不良后果；僅需簡單治療，無不良后果，包括不需要住院 1 d 及以上的觀察。嚴重并發癥：需要治療，需要住院或住院時間延長≤48 h；需要重要的治療措施，需要住院或住院時間延長>48 h，或該并發癥產生永久后遺癥；死亡，需要說明與消融之間的關系。疼痛程度根據常見不良事件評價標準（CTCAE）5.0 版分為輕度、中度和重度。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。計數資料以例和百分比（%）表示；正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。
1.5 倫理審查
本研究已通過南京醫科大學附屬無錫人民醫院醫學倫理委員會批準（批準號 KY21012），并獲得患者及監護人知情同意。
2 結果
2.1 患者一般資料
13 例（33.3%）患者合并間質性肺病、肺氣腫，肺大皰等肺部基礎疾病，多數患者為單病灶（25/64.1%）。靶病灶共 39 個，平均直徑（20.2±10.6）mm，以右肺偏多（24/61.5%）。原發性病灶 18 個（46.2%），均為 NSCLC；轉移性病灶 21 個（53.8%），主要源自結直腸腺癌（12/30.8%）。形態為圓形或橢圓形 31 個（79.5%），形態不規則 8 個（20.5%）。
共完成 36 次 MWA，平均消融功率（43.5±7.1）W，消融時間為（4.3±1.5）min。1 例患者單次同時處理同側相鄰 3 個病灶，1 例同時處理同側 2 個病灶，4 例分次處理非同側共 9 個病灶。術后中位住院時間 2.0（2.0，3.0）d。所有患者隨訪至少滿 6 個月，中位隨訪時間 13.0（8.0，18.0）個月，71.0%（22/31）的患者隨訪時間超過 1 年。患者一般資料見表 1。
表1
患者一般資料［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.2 微波消融療效
首次影像學隨訪時，39 個腫瘤病灶中有 33 個（84.6%）取得初始技術成功，為完全消融；6 個（15.4%）病灶（5 例患者）存在腫瘤殘留，為不完全消融，其中 3 個病灶（3 例患者）接受第 2 次 MWA，2 例獲得二次技術成功。隨訪至 6 個月時，技術有效率為 92.3%（36/39），3 個（3/39，7.7%）病灶發生局部進展。至研究截止，4 例（4/31，12.9%）患者靶病灶存在局部進展，局部控制率為 87.1%（27/31）；5 例（5/31，16.1%）患者肺內非靶病灶進展，均為新發；4 例（4/31，12.9%）患者新發肺外器官轉移。隨訪期間無患者死亡。
2.3 并發癥
39 個病灶共接受 36 次 MWA，術后不良反應主要為輕度疼痛（33.3%，12/36）、咳嗽（16.7%，6/36）、消融后綜合征（16.7%，6/36）和無癥狀性胸腔積液（8.3%，3/36）。11 例（30.6%，11/36）患者出現氣胸，其中 2 例（5.6%，2/36）為中等量伴胸悶、憋喘癥狀，需放置胸腔閉式引流管，并接受>48 h 的住院觀察，評估為嚴重并發癥。其它輕微并發癥主要為出血（22.2%，8/36）、空洞（5.6%，2/36）和肺部感染（2.8%，1/36）。以上患者予止血、霧化祛痰、抗感染、利尿等對癥治療后均好轉。
3 討論
早期 NSCLC 的治療以外科手術切除為主，但因高齡、心肺功能欠佳、發現時已屬局部晚期或轉移等原因，高達 80% 的 NSCLC 患者無法接受外科切除[6]。立體定向放射治療（stereotactic body radiotherapy，SBRT）和經皮熱消融是此類患者安全有效的替代治療措施[11]。Ager 等[12]基于癌癥數據庫大樣本的研究認為，中位隨訪 26.2 個月后，SBRT 較熱消融可改善>2 cm 肺癌患者的生存（HR=0.72，P<0.001）。但其它研究[13]并未觀察到 5 年生存率的顯著差異（31.9% vs. 27.1%，P=0.835）。當然，SBRT 取得相對較高的局部控制率和生存獲益，可能是源于其所產生的電離輻射相對不受組織特異性和熱效應的影響，但肺部組織隨呼吸運動幅度大，對放療技術要求高，且 SBRT 存在放射性肺炎、放射性抵抗等不足[7, 14]。此外，轉移性肺癌的全身治療雖取得一些進展，但生存率仍較低，而局部熱消融較手術、SBRT 或標準化療方案可顯著改善寡轉移患者的預后，延長生存期（60.4 個月 vs. 22.5 個月，P<0.001）[15]。雖然熱消融與 SBRT 在改善生存方面仍存在爭議，但以 MWA 為代表的熱消融具備更高的成本效益、對肺功能損傷小、可重復性強等優點已得到廣泛認可[15]。
隨著消融技術和方式的改進，特別是 MWA 克服了射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）理論上的缺陷，減少了肺高阻抗、血流、碳化組織等對消融效果的影響[16-18]，使得其在提高局部控制率和延長無進展生存期方面更具優勢[19-20]。既往報道[7] MWA 初始技術成功率為 82%～95%，對于>3 cm 的腫瘤，62% 的病灶單次消融即可成功，而 RFA 僅有 23%～40% 的完全壞死率。影響 MWA 術后局部進展的因素主要為腫瘤大小、形狀、胸膜侵犯、肺氣腫和最小消融邊界[7,21]。腫瘤大小是限制消融廣泛應用較為重要的因素，即便是 MWA，病灶直徑>3 cm，技術成功率也會降低。因此，對于直徑較大或形狀不規則的病灶，需要多點、多針或高能量的消融[22]，但這也許會伴隨更多的并發癥。而對于邊緣伴有毛刺的病灶，其腫瘤細胞浸潤范圍可能超出影像學邊界，此時需要更大的消融范圍，以增加完全消融的可能性[22]。Healey 等[7]報道 MWA 技術有效率為 86.8%，術后 1 年局部控制率為 75%、癌癥相關生存率為 89%。本研究中位隨訪 13 個月無患者死亡，技術有效率 92.3%，略高于既往報道；局部控制率為 87.1%，12.9% 的患者出現局部進展。然而局部進展并未導致患者生存、體力評分和生活質量的降低，因為多數患者自病程初始便接受了除 MWA 以外有計劃的治療，如原發病灶切除、靜脈化療、靶向/免疫治療、放射性粒子植入等。但仍有 29% 的患者存在靶病灶以外的進展，這也是本研究較為重要的發現，因此，要足夠重視肺癌患者的多學科全程治療管理。
MWA 是相對安全的局部治療，研究期間未發生消融相關死亡。最常見的不良反應為短暫的穿刺點輕度疼痛、咳嗽和消融后綜合征。氣胸是 MWA 最常見的并發癥，既往報道[7,23]其發生率為 10%～67%，近 10% 的患者需要胸腔閉式引流，高齡、肺氣腫、多次穿刺、消融路徑過長或經葉間裂等是氣胸發生的高危因素[6]。本研究中 30.6% 患者出現氣胸，有 2 例（5.6%）為嚴重并發癥，其中 1 例患者引流后仍有氣體漏出，予持續負壓吸引后好轉。22.2% 的患者發生針道周圍肺實質出血，略高于既往研究的 20%[5]，且有 3 例表現為痰中帶血，無血胸、呼吸衰竭發生。文獻[6]報道病灶<1.5 cm、位于中下肺野、經過肺組織的針道長度>2.5 cm 等是誘發肺實質出血的危險因素。本研究復查以增強 CT 為主，PET-CT 隨訪欠缺，同時術后缺乏病理，因此無法確認病灶邊緣是否完全無活性，所以未引入局部“復發”或“新發”的概念，后續研究應更注重 PET-CT 的隨訪復查。
綜上所述，MWA 治療原發或轉移性肺癌是安全有效的，局部控制率高，并發癥可控，術后恢復快，住院時間短。但本研究限于樣本量未進一步分析影響療效和并發癥的危險因素。此外，肺癌的治療更應重視聯合以及全程管理的重要性。而后續研究尚需擴大樣本量，完善中長期隨訪，進一步探討聯合治療對生存的影響。
利益沖突：無。
作者貢獻：王衛東、范晨、徐平負責選題和設計；王維濤、孫磊、丁偉、孫飛虎、周奇、唐浩桓參與資料收集整理、統計分析；唐浩桓負責論文撰寫及修改；王衛東負責論文審核及修改。
據國家癌癥中心和國際癌癥研究機構最新報道，肺癌依舊是我國及全球范圍死亡率最高的癌種[1-2]。其中非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是原發性肺癌中最常見的類型，占比約 85%[3]，顯著增加了我國癌癥疾病負擔。此外，肺是最常見的轉移擴散部位之一，結直腸癌、腎癌、耳鼻喉癌、乳腺癌和肉瘤是肺轉移的主要來源，約占 90%[4]。微波消融（microwave ablation，MWA）是原發或轉移性肺癌安全有效的局部治療手段，具有安全高效、對肺功能影響小、可重復性強等優點[5]，已廣泛應用于臨床。本研究回顧性分析單中心 MWA 治療原發或轉移性肺癌的安全性及療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析南京醫科大學附屬無錫人民醫院 2019 年 1 月至 2020 年 8 月接受 MWA 治療的原發或轉移性肺癌患者臨床資料。共納入 31 例患者，其中男 17 例（54.8%）、女 14 例（45.2%），年齡（63.4±10.4）歲。
納入標準：（1）經影像學或病理證實的原發或轉移性肺癌；（2）不能或不愿接受手術切除；（3）原發或轉移性肺癌：單側單發病灶最大直徑≤5 cm，雙肺腫瘤數目≤3 個。排除標準：（1）病灶及穿刺路徑周圍存在感染；（2）凝血功能障礙（凝血酶原時間>18 s 或凝血酶原活動度<40%），血小板計數<50×109/L；（3）同側惡性胸腔積液控制不良；（4）嚴重心、肺等器官功能障礙；（5）預期生存期<3 個月；（6）美國東部腫瘤協作組（ECOG）評分≥3 分；（7）失訪或隨訪資料不全。
1.2 手術方法
儀器：Light Speed 型 16 層螺旋 CT（美國 GE），西門子 Artis zee 數字減影平板血管造影機（德國 Siemens），億高微波消融儀 ECO-100A1（中國億高）。
MWA：術前留置靜脈通路，術中予氟比洛芬酯或地左辛鎮痛，苯巴比妥鈉鎮靜。心電監護下操作，根據術前影像學檢查確定體位，待患者調整呼吸后，CT 或 Dyna-CT 掃描，明確靶病灶部位、大小及鄰近組織器官，規劃進針路徑，做好體表標記。利多卡因局部麻醉后，逐層穿入微波針，盡量避免經葉間裂或垂直胸膜穿刺。CT 掃描確認針尖位置無誤后，根據腫瘤大小、鄰近結構以及制造商建議，選擇相應功率和消融時間。消融范圍至少覆蓋腫瘤周圍 5～10 mm，對于>3 cm 的不規則病灶，可調整針道多點消融。部分患者根據治療需要在消融前同步穿刺活檢。消融結束后灼燒針道退針，即刻再行 CT 或 Dyna-CT 掃描，觀察消融邊界及有無出血、氣胸等并發癥；見圖 1。
圖1
微波消融影像學圖
患者，男，54 歲，病理確診右上肺非小細胞肺癌；a～b：右上肺非小細胞肺癌，直徑 30.6 mm；c～d：微波消融術中多點消融，60 W，5 min；e：消融后針道周圍肺實質內出血，無氣胸、咯血；f：首次影像學隨訪，病灶周圍存在結節狀強化，為腫瘤組織殘留，評估為初始治療失敗
1.3 術后隨訪及療效評價
術后予心電監護、吸氧、止血等常規治療，盡量保持消融側下臥位，部分患者加用止咳化痰、抗感染等藥物。術后 24～48 h 復查胸部平掃 CT 觀察消融后改變及并發癥情況，術后 1、3 個月復查胸部增強 CT，以后每隔 3 個月復查增強 CT 或 PET-CT。術后 1 個月首次 CT 隨訪作為基線判斷療效。末次隨訪時間為 2021 年 1 月 31 日。
詳細記錄病灶特征、初始技術成功率、技術有效率、局部進展率、不良反應及并發癥發生情況。
完全消融和不完全消融定義參考原發性和轉移性肺腫瘤熱消融指南（2018 版）[6]，完全消融（表現為下列任何一項）：病灶消失；完全形成空洞；病灶纖維化，可為疤痕；實性結節縮小或無變化或增大，但 CT 掃描無造影劑強化征象或/和 PET-CT 腫瘤無代謝活性；肺不張，肺不張內的病灶 CT 掃描無造影劑強化征象或/和 PET-CT 腫瘤無代謝活性。不完全消融（表現為下列任何一項）：空洞形成不全，有部分實性，且 CT 掃描有造影劑強化或/和 PET-CT 腫瘤有代謝活性；部分纖維化，病灶部分纖維化仍存有部分實性成分，且實性部分 CT 掃描有造影劑強化或/和 PET-CT 腫瘤有代謝活性；實性結節，大小無變化或增大，且伴 CT 掃描造影劑有強化征象或/和 PET-CT 腫瘤有代謝活性。初始技術成功定義為：MWA 后即刻 CT 平掃，消融區覆蓋靶病灶至少 5～10 mm；且首次 CT 復查，消融區無強化。局部腫瘤殘留或復發定義為：首次 CT 隨訪，消融區≤1 cm 以內存在不規則或結節狀強化，CT 值>15 Hu；或氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）的最大標準攝取值（SUVmax 值）≥2.5[7-8]。首次隨訪存在上述表現，即視為技術失敗。局部進展定義為：消融區較基線至少增大 1 cm，且伴有不規則或結節狀強化，或18F-FDG 攝取增強；或首次隨訪完全消融，第 2 次復查出現以上影像學表現[6, 8]。技術有效定義為：MWA 后 6 個月復查，局部腫瘤無進展[9]。
手術相關并發癥及分級參考美國介入放射學學會標準[10]和原發性和轉移性肺腫瘤熱消融指南（2018 版）[6]，分為不良反應、輕微并發癥和嚴重并發癥。不良反應：疼痛；消融后綜合征；無癥狀胸腔積液；影像學可見的無癥狀積液；伴隨的損傷。輕微并發癥：不需治療，無不良后果；僅需簡單治療，無不良后果，包括不需要住院 1 d 及以上的觀察。嚴重并發癥：需要治療，需要住院或住院時間延長≤48 h；需要重要的治療措施，需要住院或住院時間延長>48 h，或該并發癥產生永久后遺癥；死亡，需要說明與消融之間的關系。疼痛程度根據常見不良事件評價標準（CTCAE）5.0 版分為輕度、中度和重度。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。計數資料以例和百分比（%）表示；正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。
1.5 倫理審查
本研究已通過南京醫科大學附屬無錫人民醫院醫學倫理委員會批準（批準號 KY21012），并獲得患者及監護人知情同意。
2 結果
2.1 患者一般資料
13 例（33.3%）患者合并間質性肺病、肺氣腫，肺大皰等肺部基礎疾病，多數患者為單病灶（25/64.1%）。靶病灶共 39 個，平均直徑（20.2±10.6）mm，以右肺偏多（24/61.5%）。原發性病灶 18 個（46.2%），均為 NSCLC；轉移性病灶 21 個（53.8%），主要源自結直腸腺癌（12/30.8%）。形態為圓形或橢圓形 31 個（79.5%），形態不規則 8 個（20.5%）。
共完成 36 次 MWA，平均消融功率（43.5±7.1）W，消融時間為（4.3±1.5）min。1 例患者單次同時處理同側相鄰 3 個病灶，1 例同時處理同側 2 個病灶，4 例分次處理非同側共 9 個病灶。術后中位住院時間 2.0（2.0，3.0）d。所有患者隨訪至少滿 6 個月，中位隨訪時間 13.0（8.0，18.0）個月，71.0%（22/31）的患者隨訪時間超過 1 年。患者一般資料見表 1。
表1
患者一般資料［例（%）//M（P25，P75）］
2.2 微波消融療效
首次影像學隨訪時，39 個腫瘤病灶中有 33 個（84.6%）取得初始技術成功，為完全消融；6 個（15.4%）病灶（5 例患者）存在腫瘤殘留，為不完全消融，其中 3 個病灶（3 例患者）接受第 2 次 MWA，2 例獲得二次技術成功。隨訪至 6 個月時，技術有效率為 92.3%（36/39），3 個（3/39，7.7%）病灶發生局部進展。至研究截止，4 例（4/31，12.9%）患者靶病灶存在局部進展，局部控制率為 87.1%（27/31）；5 例（5/31，16.1%）患者肺內非靶病灶進展，均為新發；4 例（4/31，12.9%）患者新發肺外器官轉移。隨訪期間無患者死亡。
2.3 并發癥
39 個病灶共接受 36 次 MWA，術后不良反應主要為輕度疼痛（33.3%，12/36）、咳嗽（16.7%，6/36）、消融后綜合征（16.7%，6/36）和無癥狀性胸腔積液（8.3%，3/36）。11 例（30.6%，11/36）患者出現氣胸，其中 2 例（5.6%，2/36）為中等量伴胸悶、憋喘癥狀，需放置胸腔閉式引流管，并接受>48 h 的住院觀察，評估為嚴重并發癥。其它輕微并發癥主要為出血（22.2%，8/36）、空洞（5.6%，2/36）和肺部感染（2.8%，1/36）。以上患者予止血、霧化祛痰、抗感染、利尿等對癥治療后均好轉。
3 討論
早期 NSCLC 的治療以外科手術切除為主，但因高齡、心肺功能欠佳、發現時已屬局部晚期或轉移等原因，高達 80% 的 NSCLC 患者無法接受外科切除[6]。立體定向放射治療（stereotactic body radiotherapy，SBRT）和經皮熱消融是此類患者安全有效的替代治療措施[11]。Ager 等[12]基于癌癥數據庫大樣本的研究認為，中位隨訪 26.2 個月后，SBRT 較熱消融可改善>2 cm 肺癌患者的生存（HR=0.72，P<0.001）。但其它研究[13]并未觀察到 5 年生存率的顯著差異（31.9% vs. 27.1%，P=0.835）。當然，SBRT 取得相對較高的局部控制率和生存獲益，可能是源于其所產生的電離輻射相對不受組織特異性和熱效應的影響，但肺部組織隨呼吸運動幅度大，對放療技術要求高，且 SBRT 存在放射性肺炎、放射性抵抗等不足[7, 14]。此外，轉移性肺癌的全身治療雖取得一些進展，但生存率仍較低，而局部熱消融較手術、SBRT 或標準化療方案可顯著改善寡轉移患者的預后，延長生存期（60.4 個月 vs. 22.5 個月，P<0.001）[15]。雖然熱消融與 SBRT 在改善生存方面仍存在爭議，但以 MWA 為代表的熱消融具備更高的成本效益、對肺功能損傷小、可重復性強等優點已得到廣泛認可[15]。
隨著消融技術和方式的改進，特別是 MWA 克服了射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）理論上的缺陷，減少了肺高阻抗、血流、碳化組織等對消融效果的影響[16-18]，使得其在提高局部控制率和延長無進展生存期方面更具優勢[19-20]。既往報道[7] MWA 初始技術成功率為 82%～95%，對于>3 cm 的腫瘤，62% 的病灶單次消融即可成功，而 RFA 僅有 23%～40% 的完全壞死率。影響 MWA 術后局部進展的因素主要為腫瘤大小、形狀、胸膜侵犯、肺氣腫和最小消融邊界[7,21]。腫瘤大小是限制消融廣泛應用較為重要的因素，即便是 MWA，病灶直徑>3 cm，技術成功率也會降低。因此，對于直徑較大或形狀不規則的病灶，需要多點、多針或高能量的消融[22]，但這也許會伴隨更多的并發癥。而對于邊緣伴有毛刺的病灶，其腫瘤細胞浸潤范圍可能超出影像學邊界，此時需要更大的消融范圍，以增加完全消融的可能性[22]。Healey 等[7]報道 MWA 技術有效率為 86.8%，術后 1 年局部控制率為 75%、癌癥相關生存率為 89%。本研究中位隨訪 13 個月無患者死亡，技術有效率 92.3%，略高于既往報道；局部控制率為 87.1%，12.9% 的患者出現局部進展。然而局部進展并未導致患者生存、體力評分和生活質量的降低，因為多數患者自病程初始便接受了除 MWA 以外有計劃的治療，如原發病灶切除、靜脈化療、靶向/免疫治療、放射性粒子植入等。但仍有 29% 的患者存在靶病灶以外的進展，這也是本研究較為重要的發現，因此，要足夠重視肺癌患者的多學科全程治療管理。
MWA 是相對安全的局部治療，研究期間未發生消融相關死亡。最常見的不良反應為短暫的穿刺點輕度疼痛、咳嗽和消融后綜合征。氣胸是 MWA 最常見的并發癥，既往報道[7,23]其發生率為 10%～67%，近 10% 的患者需要胸腔閉式引流，高齡、肺氣腫、多次穿刺、消融路徑過長或經葉間裂等是氣胸發生的高危因素[6]。本研究中 30.6% 患者出現氣胸，有 2 例（5.6%）為嚴重并發癥，其中 1 例患者引流后仍有氣體漏出，予持續負壓吸引后好轉。22.2% 的患者發生針道周圍肺實質出血，略高于既往研究的 20%[5]，且有 3 例表現為痰中帶血，無血胸、呼吸衰竭發生。文獻[6]報道病灶<1.5 cm、位于中下肺野、經過肺組織的針道長度>2.5 cm 等是誘發肺實質出血的危險因素。本研究復查以增強 CT 為主，PET-CT 隨訪欠缺，同時術后缺乏病理，因此無法確認病灶邊緣是否完全無活性，所以未引入局部“復發”或“新發”的概念，后續研究應更注重 PET-CT 的隨訪復查。
綜上所述，MWA 治療原發或轉移性肺癌是安全有效的，局部控制率高，并發癥可控，術后恢復快，住院時間短。但本研究限于樣本量未進一步分析影響療效和并發癥的危險因素。此外，肺癌的治療更應重視聯合以及全程管理的重要性。而后續研究尚需擴大樣本量，完善中長期隨訪，進一步探討聯合治療對生存的影響。
利益沖突：無。
作者貢獻：王衛東、范晨、徐平負責選題和設計；王維濤、孫磊、丁偉、孫飛虎、周奇、唐浩桓參與資料收集整理、統計分析；唐浩桓負責論文撰寫及修改；王衛東負責論文審核及修改。
