引用本文： 劉潔, 張勇, 葉茂松, 劉子龍, 胡沁, 張新, 李春. 經電磁導航支氣管鏡微波消融在不可手術高危肺結節中的臨床應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(11): 1315-1321. doi: 10.7507/1007-4848.202103027 復制
近年來，隨著高危人群低劑量 CT 篩查的應用普及、胸部微創手術的進展，使得越來越多的肺癌能夠在早期被發現并進行治療，有效降低了肺癌的死亡率[1-2]。其中，部分患者因肺功能、基礎疾病等原因無法耐受外科手術或局部放射治療，使得這類患者的高危肺結節診治成為臨床難點。目前，影像引導的局部消融治療因其損傷小、并發癥少、能最大程度地保護周圍正常肺組織等優勢，為這類患者提供了新的治療選擇。
電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）以電磁定位技術聯合 CT 影像、虛擬支氣管鏡技術對常規支氣管鏡難以到達的肺外周病灶或縱隔內病灶進行定位、路線規劃、術中導航，協助提高診斷率。在肺外周病灶的診斷中，ENB 引導下活檢的敏感性為 77.0%、特異性為 100.0%，氣胸發生率約 2.0%，安全性良好[3]。微波消融（microwave ablation，MWA）利用微波帶動周圍組織內水分子振蕩從而摩擦產熱，引起細胞凋亡、組織凝固壞死，相比于射頻消融具有熱效率高、治療時間短等優勢，另外因其能量不依賴于電流分布，從而增加了其在肺這一熱傳導欠佳組織中的加熱半徑，在肺部腫瘤治療中的安全性與療效也已得到研究證實[4]。目前 ENB、微波消融等技術在我國開展尚不普遍，本研究回顧性分析近 1 年內于我中心行 ENB 微波消融治療的不可外科手術的高危肺結節患者的臨床特征并總結應用經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2019 年 10 月至 2020 年 9 月在復旦大學附屬中山醫院診斷為高危肺結節并進行 ENB 檢查和微波消融 9 例患者的臨床資料。其中，高危肺結節依據《肺結節診治中國專家共識（2018 年版）》[5]對肺結節良惡性鑒別的評估方法，結合患者臨床特征、CT 影像表現以及影像隨訪的動態變化由臨床醫師進行綜合判斷，如判斷惡性高概率者考慮為高危肺結節。收集患者的術前信息包括基本信息、疾病史、血腫瘤標志物、胸部影像學、無法進行胸外科手術的原因，ENB 與微波消融術中信息以及術后病理、療效、并發癥、胸部影像學、再次消融治療等隨訪信息。
1.2 電磁導航支氣管鏡檢查與微波消融
1.2.1 設備與材料
（1）電磁導航系統superDimensionTM支氣管導航系統 7.0，包括磁導航電磁板、導航定位探頭、延長工作管道（EDGRTM預彎式導管）和計算機系統、監視器等組成（美國 Medtronic 公司）。（2）微波消融系統 MTC-3C 型微波消融治療儀，微波頻率（2450±50）mHz，連續波輸出 5～120 W 逐級可調，理論消融范圍 26 mm×30 mm；一次性水冷微波消融針 MTC-3CA-II6 型（南京維京九洲醫療器械研發中心）。根據不同肺結節大小選擇消融參數為 60～80 W，消融時間 5～15 min 等。（3）電子支氣管鏡系統 采用 CV-290 支氣管鏡系統，BF-1T290 型可彎曲支氣管鏡，UM-S20-20R 型徑向超聲探頭（日本 Olympus 公司）。（4）X 線透視系統 東芝 U180 型（日本 Toshiba 公司）。
1.2.2 手術過程
獲取術前患者肺薄層 CT 檢查數據（DICOM 格式），對患者支氣管樹和病灶到達路徑進行術前規劃。患者取平臥位，電磁板置于患者胸部與透視床之間，胸前區放置 3 個傳感器。所有患者的手術操作均在全身麻醉氣管插管下進行。術中首先進行氣管、支氣管內定位和實時導航即注冊，后按照導航計劃路線將延長工作管道及導航定位探頭送入所在支氣管及其分支，并根據導航計劃圖和圖中綠色球（病灶所在位置）旋轉、推拉手柄逐漸靠近到達病灶部位，同時利用 X 線透視系統協助進行探頭的位置調整；見圖 1。到達病灶部位后固定工作管道，退出導航定位探頭，更換徑向超聲探頭進行位置確認，并更換操作器械進行活檢、刷檢，同時進行快速現場評估（rapid on-site evaluation，ROSE）。然后更換微波消融探頭，根據預先設定的消融參數對病灶進行消融。手術結束即刻進行 X 線透視評估是否存在氣胸等并發癥，次日進行低劑量 CT 復查評估療效及并發癥。
圖1
術中電磁導航
1.3 統計學分析
所有數據采用 SPSS 24.0 軟件進行統計學分析。計數資料以百分率（%）表示，計量資料進行正態性檢驗，正態分布者以均數±標準差（
±s）表示，非正態分布者以中位數（P25，P75）表示。
1.4 倫理審查
該項目經復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準，倫理編號 2020-044。
2 結果
2.1 患者臨床特征
行電磁導航支氣管鏡微波消融患者共 9 例，其中男 6 例、女 3 例，年齡 72.0（59.5，77.0）歲。有吸煙史患者 5 例，平均（640.0±364.7）年支。所有患者均合并有基礎疾病史，合并有慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）5 例、肺間質纖維化 1 例、心律失常 3 例、冠心病 2 例、高血壓 2 例、糖尿病 1 例、肝硬化 1 例、肺結核史 1 例、肺癌手術史 3 例、其它器官惡性腫瘤史 2 例。無法進行胸外科手術的原因主要有肺功能無法耐受（55.6%）、其它系統基礎疾病（33.3%）、多葉段病灶（22.2%）、高齡（11.1%）、個人意愿（22.2%）；見表 1。
表1
9 例患者的臨床資料［例（%）/
/中位數（P25，P75）］
所有患者中合并 2 處及以上結節的患者有 2 例，所有進行微波消融的肺結節病灶共計 12 處，CT 影像測量病灶中位直徑 13.5（9.5，22.0）mm，其中純磨玻璃結節（ground-glass opacity，GGO）5 處，混雜密度結節 5 處，實性結節 2 處，結節距離胸膜中位距離 5.3（1.8，16.3）mm；見表 2。
表2
12 處病灶的影像、術中與術后信息
2.2 術中情況
所有病例術中經 ENB 按照術前規劃路線并在 X 線透視引導下到達預定病灶后，均使用徑向超聲探頭進行確認，其中超聲形態呈中央型 6 例、周邊型 3 例、暴風雪征 2 例、未探及 1 例。術中活檢組織均通過 ROSE 進行細胞學評價，5 處病灶可見惡性腫瘤細胞，1 例見疑似惡性腫瘤細胞，6 例未見惡性腫瘤細胞。根據病灶不同特點，為增加消融有效率，其中 5 處病灶進行了多點微波消融。9 例患者術中均未出現出血、氣胸等并發癥；見表 2。
2.3 術后診斷與隨訪
所有 12 個肺結節病灶中，術后病理回報腺癌 4 個，NSCLC-NOS 1 個，炎癥性病變/慢性炎癥 2 個，未見異型者 5 個；1 個病灶檢測存在表皮生長因子受體（EGFR 21）外顯子 L858R 突變，1 個病灶未檢測出突變，余 10 處結節病灶未進行基因檢測。3 處病灶進行了刷檢，涂片均未見惡性腫瘤細胞。經術后 CT 復查發現微波消融脫靶結節 2 個；術后均進行了 CT 引導下再次消融治療；見表 2。微波消融成功率為83.3%（10/12）。患者中位住院時間 3.0（2.0，3.0）d，平均 2.7 d。術后門診規律隨訪胸部 CT，術后第 1 d 病灶及周圍實變、空洞形成、磨玻璃樣滲出等消融后改變，隨訪逐漸吸收呈纖維條索瘢痕樣改變；見圖 2。
圖2
肺結節消融術后的影像學變化
a：術前；b：術后1 d；C：術后6個月
2.4 病例個案
72 歲男性，右上肺 GGO，既往肺結核史，吸煙史 800 年支，第1秒用力呼氣容積（FEV1） 1.4 L，FEV1 占預計值百分比 46.44%，肺功能差考慮無法耐受外科手術。ENB 及徑向超聲探頭于術中確認到達病灶后行活檢，ROSE 提示見惡性腫瘤細胞，傾向腺癌，微波消融予 80 W 消融 8 min，消融結束后探針后退 1 cm 再次 80 W 消融 4 min。術中術后無出血、氣胸等并發癥，術后病理提示腺癌，貼壁型及腺泡型為主。術后次日復查胸部 CT 見消融后改變，患者無不適主訴，予出院隨訪，術后 3 個月、6 個月復查胸部 CT 見原病灶處瘢痕樣改變，未見復發表現；見圖 3。
圖3
右上肺 GGO 消融及影像隨訪
a：術前；b：術后1 d；c：術后3個月；d：術后9個月
3 討論
本研究通過回顧采用經 ENB 進行微波消融的不可手術的高危肺結節病例，消融成功率 83.3%（10/12），所有病例術后均未出現出血、氣胸、感染等并發癥，術后快速康復，住院時間短，初步顯示了該治療方式的安全性與有效性。ENB 基于患者 CT 影像預設路徑、利用電磁導航和探頭的可彎曲性，提高了肺外周結節的診斷能力。NAVIGATE 研究[6]通過長期隨訪，顯示 ENB 對肺外周病變的診斷率為 73%，對惡性病變診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為 69%、100%、100%、56%。Meta 分析[3]顯示 ENB 對疑似惡性腫瘤的外周肺結節診斷敏感性 77%，特異性 100%，氣胸發生風險 2.0%，且在 COPD 或肺功能欠佳的患者中，ENB 相關術后并發癥無明顯增加[7]。微波消融用于不可手術的肺部腫瘤局部治療的安全性和有效性已得到充分證實，目前多為與 CT 引導聯合應用。一項 Meta 分析[8]顯示，對肺部原發或轉移性腫瘤的進行微波消融，完全消融率 81.1%，1 年、2 年、3 年、5 年的局部腫瘤無進展率分別為 84.6%、68.5%、72.2% 和 48.0%，其中原發性肺癌中位生存時間 24.4 個月。CT 引導下經皮微波消融治療小于 3 cm 的 GGO，隨訪 3 年局部無進展生存率、腫瘤相關總生存率分別為 98%、100%[9]。兩項研究報告的術后并發癥主要包括氣胸（33.9%）、胸腔積液（9.6%）、咯血（28.8%）、肺部感染（7.7%）等。本研究回顧的 9 例患者術后短期隨訪均未出現相關并發癥。
既往研究[10]提示，結節位置如上葉、中葉、結節大小、低注冊誤差、支氣管征、聯合徑向超聲探頭或針吸活檢等技術有助于提高 ENB 的診斷效率。我們通過將 ENB 與 X 線透視、徑向超聲、ROSE 等技術聯合應用以協助術中操作與診斷，ROSE 診斷惡性或疑似者 6 處病灶（50.0%），最終病理診斷惡性者 5 例（41.7%），其中 2 例（16.7%）考慮為炎癥性病變。病理、細胞學陰性者 CT 影像上均未見明顯支氣管征，其中 2 例位于下葉，2 例位于右中葉，1 例位于右上葉。憑借微波消融覆蓋范圍特點，使得 ENB 雖未精確抵達靶病灶仍可對其產生消融效應，最終僅 2 例消融脫靶結節進行了 CT 引導下再次消融治療。呼吸運動使得基于 CT 影像的導航與患者實際肺部病灶存在潛在誤差以及預彎導管的彎曲部可回復性，可能導致導航和活檢失敗。術中通氣方式選擇可能有助于減少這一誤差，噴射通氣可在高頻下提供并維持氣道壓力，與傳統通氣方式相比，減少了胸壁和橫膈的運動，一項研究[11]顯示，對于沒有支氣管征的病灶，噴射通氣與傳統通氣方式相比可顯著降低目標病灶的位移（2 mm vs. 17 mm）。Veran 公司的 SPiNDrive 系統通過吸氣末和呼氣末影像聯合設定導航計劃，動態校準，聯合具有傳感器的可追蹤活檢工具，可有效避免呼吸運動誤差所致的導航偏移[12]。另外，利用支氣管鏡下經肺實質建立隧道抵達病灶（bronchoscopic transparenchymal nodule access，BTPNA）技術可提高沒有支氣管征的外周肺結節診斷率（83%）且安全性良好[13]；聯合增強實時透視（如 LUNGVISIONTM系統）通過術前 CT 掃描定位靶病灶和預設優化最佳內鏡路徑，在術中實時顯示并追蹤病灶位置和路徑，對導航和活檢過程中的呼吸運動位移進行補償，聯合 ENB、徑向超聲系統，可獲得更為準確的操作結果[14]；一項前瞻性、多中心研究[15]顯示，ENB 聯合此項技術對結節定位成功率為 93%，基于 ROSE 的診斷率為 75.4%。聯合錐體束 CT（cone beam CT，CBCT）利用可移動 C 臂可協助在檢查過程中進行氣管鏡及輔助工具實時定位反饋，一項前瞻性研究[16]聯合 ENB、CBCT、徑向超聲等技術對外周肺結節進行診斷，顯示診斷率為 83.7%，且多因素回歸分析顯示病灶大小、位置、在透視下是否可見及是否有支氣管征均和診斷率無顯著關聯；同時也有研究[17]顯示，聯合 CBCT 進行 ENB，除提高了 25% 的診斷率外，患者接受的平均輻射劑量在 8.6～23.0 mSv 之間，處于可接受的范圍。機器人輔助支氣管鏡提高了氣管鏡的穩定性并可更為深入地抵達周圍病灶，從而提高 ENB 的診斷率。利用 MonarchTM系統進行的多中心研究[18]顯示，對平均大小為 25 mm、71% 為位于外周的肺部病灶，導航成功率為 88.6%，診斷率 69.1%～77%，另一項應用同一系統進行的研究[19]顯示診斷率為 74.1%，對于徑向超聲中央型、周邊型的病灶診斷率分別為 80.6% 和 70% ；目前多項機器人輔助支氣管鏡的前瞻性研究正在進行中。
經 ENB 聯合微波消融使高危肺結節實現了“一站式”的高效診療，未來前景可期。本研究初步證實了在不可手術的高危肺結節患者中，利用 ENB 聯合微波消融治療的可行性、安全性與有效性。精確抵達病灶是后續局部消融等治療措施的重要保證，如何聯合開發新技術個體化提高 ENB 診斷率也是今后亟需探索的方向。目前該治療在我中心仍在持續開展，期待今后積累更多的病例與經驗報告，同時其遠期療效也需要通過長期隨訪觀察進一步加以驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉潔負責數據整理與分析、論文寫作，協助手術操作；張勇、葉茂松、劉子龍負責數據整理與協助手術操作；胡沁負責標本的病理與細胞學診斷；張新負責指導手術操作與論文審閱；李春負責手術操作，論文設計、審閱與修改。
近年來，隨著高危人群低劑量 CT 篩查的應用普及、胸部微創手術的進展，使得越來越多的肺癌能夠在早期被發現并進行治療，有效降低了肺癌的死亡率[1-2]。其中，部分患者因肺功能、基礎疾病等原因無法耐受外科手術或局部放射治療，使得這類患者的高危肺結節診治成為臨床難點。目前，影像引導的局部消融治療因其損傷小、并發癥少、能最大程度地保護周圍正常肺組織等優勢，為這類患者提供了新的治療選擇。
電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）以電磁定位技術聯合 CT 影像、虛擬支氣管鏡技術對常規支氣管鏡難以到達的肺外周病灶或縱隔內病灶進行定位、路線規劃、術中導航，協助提高診斷率。在肺外周病灶的診斷中，ENB 引導下活檢的敏感性為 77.0%、特異性為 100.0%，氣胸發生率約 2.0%，安全性良好[3]。微波消融（microwave ablation，MWA）利用微波帶動周圍組織內水分子振蕩從而摩擦產熱，引起細胞凋亡、組織凝固壞死，相比于射頻消融具有熱效率高、治療時間短等優勢，另外因其能量不依賴于電流分布，從而增加了其在肺這一熱傳導欠佳組織中的加熱半徑，在肺部腫瘤治療中的安全性與療效也已得到研究證實[4]。目前 ENB、微波消融等技術在我國開展尚不普遍，本研究回顧性分析近 1 年內于我中心行 ENB 微波消融治療的不可外科手術的高危肺結節患者的臨床特征并總結應用經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2019 年 10 月至 2020 年 9 月在復旦大學附屬中山醫院診斷為高危肺結節并進行 ENB 檢查和微波消融 9 例患者的臨床資料。其中，高危肺結節依據《肺結節診治中國專家共識（2018 年版）》[5]對肺結節良惡性鑒別的評估方法，結合患者臨床特征、CT 影像表現以及影像隨訪的動態變化由臨床醫師進行綜合判斷，如判斷惡性高概率者考慮為高危肺結節。收集患者的術前信息包括基本信息、疾病史、血腫瘤標志物、胸部影像學、無法進行胸外科手術的原因，ENB 與微波消融術中信息以及術后病理、療效、并發癥、胸部影像學、再次消融治療等隨訪信息。
1.2 電磁導航支氣管鏡檢查與微波消融
1.2.1 設備與材料
（1）電磁導航系統superDimensionTM支氣管導航系統 7.0，包括磁導航電磁板、導航定位探頭、延長工作管道（EDGRTM預彎式導管）和計算機系統、監視器等組成（美國 Medtronic 公司）。（2）微波消融系統 MTC-3C 型微波消融治療儀，微波頻率（2450±50）mHz，連續波輸出 5～120 W 逐級可調，理論消融范圍 26 mm×30 mm；一次性水冷微波消融針 MTC-3CA-II6 型（南京維京九洲醫療器械研發中心）。根據不同肺結節大小選擇消融參數為 60～80 W，消融時間 5～15 min 等。（3）電子支氣管鏡系統 采用 CV-290 支氣管鏡系統，BF-1T290 型可彎曲支氣管鏡，UM-S20-20R 型徑向超聲探頭（日本 Olympus 公司）。（4）X 線透視系統 東芝 U180 型（日本 Toshiba 公司）。
1.2.2 手術過程
獲取術前患者肺薄層 CT 檢查數據（DICOM 格式），對患者支氣管樹和病灶到達路徑進行術前規劃。患者取平臥位，電磁板置于患者胸部與透視床之間，胸前區放置 3 個傳感器。所有患者的手術操作均在全身麻醉氣管插管下進行。術中首先進行氣管、支氣管內定位和實時導航即注冊，后按照導航計劃路線將延長工作管道及導航定位探頭送入所在支氣管及其分支，并根據導航計劃圖和圖中綠色球（病灶所在位置）旋轉、推拉手柄逐漸靠近到達病灶部位，同時利用 X 線透視系統協助進行探頭的位置調整；見圖 1。到達病灶部位后固定工作管道，退出導航定位探頭，更換徑向超聲探頭進行位置確認，并更換操作器械進行活檢、刷檢，同時進行快速現場評估（rapid on-site evaluation，ROSE）。然后更換微波消融探頭，根據預先設定的消融參數對病灶進行消融。手術結束即刻進行 X 線透視評估是否存在氣胸等并發癥，次日進行低劑量 CT 復查評估療效及并發癥。
圖1
術中電磁導航
1.3 統計學分析
所有數據采用 SPSS 24.0 軟件進行統計學分析。計數資料以百分率（%）表示，計量資料進行正態性檢驗，正態分布者以均數±標準差（±s）表示，非正態分布者以中位數（P25，P75）表示。
1.4 倫理審查
該項目經復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準，倫理編號 2020-044。
2 結果
2.1 患者臨床特征
行電磁導航支氣管鏡微波消融患者共 9 例，其中男 6 例、女 3 例，年齡 72.0（59.5，77.0）歲。有吸煙史患者 5 例，平均（640.0±364.7）年支。所有患者均合并有基礎疾病史，合并有慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）5 例、肺間質纖維化 1 例、心律失常 3 例、冠心病 2 例、高血壓 2 例、糖尿病 1 例、肝硬化 1 例、肺結核史 1 例、肺癌手術史 3 例、其它器官惡性腫瘤史 2 例。無法進行胸外科手術的原因主要有肺功能無法耐受（55.6%）、其它系統基礎疾病（33.3%）、多葉段病灶（22.2%）、高齡（11.1%）、個人意愿（22.2%）；見表 1。
表1
9 例患者的臨床資料［例（%）//中位數（P25，P75）］
所有患者中合并 2 處及以上結節的患者有 2 例，所有進行微波消融的肺結節病灶共計 12 處，CT 影像測量病灶中位直徑 13.5（9.5，22.0）mm，其中純磨玻璃結節（ground-glass opacity，GGO）5 處，混雜密度結節 5 處，實性結節 2 處，結節距離胸膜中位距離 5.3（1.8，16.3）mm；見表 2。
表2
12 處病灶的影像、術中與術后信息
2.2 術中情況
所有病例術中經 ENB 按照術前規劃路線并在 X 線透視引導下到達預定病灶后，均使用徑向超聲探頭進行確認，其中超聲形態呈中央型 6 例、周邊型 3 例、暴風雪征 2 例、未探及 1 例。術中活檢組織均通過 ROSE 進行細胞學評價，5 處病灶可見惡性腫瘤細胞，1 例見疑似惡性腫瘤細胞，6 例未見惡性腫瘤細胞。根據病灶不同特點，為增加消融有效率，其中 5 處病灶進行了多點微波消融。9 例患者術中均未出現出血、氣胸等并發癥；見表 2。
2.3 術后診斷與隨訪
所有 12 個肺結節病灶中，術后病理回報腺癌 4 個，NSCLC-NOS 1 個，炎癥性病變/慢性炎癥 2 個，未見異型者 5 個；1 個病灶檢測存在表皮生長因子受體（EGFR 21）外顯子 L858R 突變，1 個病灶未檢測出突變，余 10 處結節病灶未進行基因檢測。3 處病灶進行了刷檢，涂片均未見惡性腫瘤細胞。經術后 CT 復查發現微波消融脫靶結節 2 個；術后均進行了 CT 引導下再次消融治療；見表 2。微波消融成功率為83.3%（10/12）。患者中位住院時間 3.0（2.0，3.0）d，平均 2.7 d。術后門診規律隨訪胸部 CT，術后第 1 d 病灶及周圍實變、空洞形成、磨玻璃樣滲出等消融后改變，隨訪逐漸吸收呈纖維條索瘢痕樣改變；見圖 2。
圖2
肺結節消融術后的影像學變化
a：術前；b：術后1 d；C：術后6個月
2.4 病例個案
72 歲男性，右上肺 GGO，既往肺結核史，吸煙史 800 年支，第1秒用力呼氣容積（FEV1） 1.4 L，FEV1 占預計值百分比 46.44%，肺功能差考慮無法耐受外科手術。ENB 及徑向超聲探頭于術中確認到達病灶后行活檢，ROSE 提示見惡性腫瘤細胞，傾向腺癌，微波消融予 80 W 消融 8 min，消融結束后探針后退 1 cm 再次 80 W 消融 4 min。術中術后無出血、氣胸等并發癥，術后病理提示腺癌，貼壁型及腺泡型為主。術后次日復查胸部 CT 見消融后改變，患者無不適主訴，予出院隨訪，術后 3 個月、6 個月復查胸部 CT 見原病灶處瘢痕樣改變，未見復發表現；見圖 3。
圖3
右上肺 GGO 消融及影像隨訪
a：術前；b：術后1 d；c：術后3個月；d：術后9個月
3 討論
本研究通過回顧采用經 ENB 進行微波消融的不可手術的高危肺結節病例，消融成功率 83.3%（10/12），所有病例術后均未出現出血、氣胸、感染等并發癥，術后快速康復，住院時間短，初步顯示了該治療方式的安全性與有效性。ENB 基于患者 CT 影像預設路徑、利用電磁導航和探頭的可彎曲性，提高了肺外周結節的診斷能力。NAVIGATE 研究[6]通過長期隨訪，顯示 ENB 對肺外周病變的診斷率為 73%，對惡性病變診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為 69%、100%、100%、56%。Meta 分析[3]顯示 ENB 對疑似惡性腫瘤的外周肺結節診斷敏感性 77%，特異性 100%，氣胸發生風險 2.0%，且在 COPD 或肺功能欠佳的患者中，ENB 相關術后并發癥無明顯增加[7]。微波消融用于不可手術的肺部腫瘤局部治療的安全性和有效性已得到充分證實，目前多為與 CT 引導聯合應用。一項 Meta 分析[8]顯示，對肺部原發或轉移性腫瘤的進行微波消融，完全消融率 81.1%，1 年、2 年、3 年、5 年的局部腫瘤無進展率分別為 84.6%、68.5%、72.2% 和 48.0%，其中原發性肺癌中位生存時間 24.4 個月。CT 引導下經皮微波消融治療小于 3 cm 的 GGO，隨訪 3 年局部無進展生存率、腫瘤相關總生存率分別為 98%、100%[9]。兩項研究報告的術后并發癥主要包括氣胸（33.9%）、胸腔積液（9.6%）、咯血（28.8%）、肺部感染（7.7%）等。本研究回顧的 9 例患者術后短期隨訪均未出現相關并發癥。
既往研究[10]提示，結節位置如上葉、中葉、結節大小、低注冊誤差、支氣管征、聯合徑向超聲探頭或針吸活檢等技術有助于提高 ENB 的診斷效率。我們通過將 ENB 與 X 線透視、徑向超聲、ROSE 等技術聯合應用以協助術中操作與診斷，ROSE 診斷惡性或疑似者 6 處病灶（50.0%），最終病理診斷惡性者 5 例（41.7%），其中 2 例（16.7%）考慮為炎癥性病變。病理、細胞學陰性者 CT 影像上均未見明顯支氣管征，其中 2 例位于下葉，2 例位于右中葉，1 例位于右上葉。憑借微波消融覆蓋范圍特點，使得 ENB 雖未精確抵達靶病灶仍可對其產生消融效應，最終僅 2 例消融脫靶結節進行了 CT 引導下再次消融治療。呼吸運動使得基于 CT 影像的導航與患者實際肺部病灶存在潛在誤差以及預彎導管的彎曲部可回復性，可能導致導航和活檢失敗。術中通氣方式選擇可能有助于減少這一誤差，噴射通氣可在高頻下提供并維持氣道壓力，與傳統通氣方式相比，減少了胸壁和橫膈的運動，一項研究[11]顯示，對于沒有支氣管征的病灶，噴射通氣與傳統通氣方式相比可顯著降低目標病灶的位移（2 mm vs. 17 mm）。Veran 公司的 SPiNDrive 系統通過吸氣末和呼氣末影像聯合設定導航計劃，動態校準，聯合具有傳感器的可追蹤活檢工具，可有效避免呼吸運動誤差所致的導航偏移[12]。另外，利用支氣管鏡下經肺實質建立隧道抵達病灶（bronchoscopic transparenchymal nodule access，BTPNA）技術可提高沒有支氣管征的外周肺結節診斷率（83%）且安全性良好[13]；聯合增強實時透視（如 LUNGVISIONTM系統）通過術前 CT 掃描定位靶病灶和預設優化最佳內鏡路徑，在術中實時顯示并追蹤病灶位置和路徑，對導航和活檢過程中的呼吸運動位移進行補償，聯合 ENB、徑向超聲系統，可獲得更為準確的操作結果[14]；一項前瞻性、多中心研究[15]顯示，ENB 聯合此項技術對結節定位成功率為 93%，基于 ROSE 的診斷率為 75.4%。聯合錐體束 CT（cone beam CT，CBCT）利用可移動 C 臂可協助在檢查過程中進行氣管鏡及輔助工具實時定位反饋，一項前瞻性研究[16]聯合 ENB、CBCT、徑向超聲等技術對外周肺結節進行診斷，顯示診斷率為 83.7%，且多因素回歸分析顯示病灶大小、位置、在透視下是否可見及是否有支氣管征均和診斷率無顯著關聯；同時也有研究[17]顯示，聯合 CBCT 進行 ENB，除提高了 25% 的診斷率外，患者接受的平均輻射劑量在 8.6～23.0 mSv 之間，處于可接受的范圍。機器人輔助支氣管鏡提高了氣管鏡的穩定性并可更為深入地抵達周圍病灶，從而提高 ENB 的診斷率。利用 MonarchTM系統進行的多中心研究[18]顯示，對平均大小為 25 mm、71% 為位于外周的肺部病灶，導航成功率為 88.6%，診斷率 69.1%～77%，另一項應用同一系統進行的研究[19]顯示診斷率為 74.1%，對于徑向超聲中央型、周邊型的病灶診斷率分別為 80.6% 和 70% ；目前多項機器人輔助支氣管鏡的前瞻性研究正在進行中。
經 ENB 聯合微波消融使高危肺結節實現了“一站式”的高效診療，未來前景可期。本研究初步證實了在不可手術的高危肺結節患者中，利用 ENB 聯合微波消融治療的可行性、安全性與有效性。精確抵達病灶是后續局部消融等治療措施的重要保證，如何聯合開發新技術個體化提高 ENB 診斷率也是今后亟需探索的方向。目前該治療在我中心仍在持續開展，期待今后積累更多的病例與經驗報告，同時其遠期療效也需要通過長期隨訪觀察進一步加以驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉潔負責數據整理與分析、論文寫作，協助手術操作；張勇、葉茂松、劉子龍負責數據整理與協助手術操作；胡沁負責標本的病理與細胞學診斷；張新負責指導手術操作與論文審閱；李春負責手術操作，論文設計、審閱與修改。
