引用本文： 梁析, 管欣, 王峰, 紀廣玉, 王明松. 經皮肺轉移瘤熱消融 31 例單中心臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(11): 1322-1329. doi: 10.7507/1007-4848.202102057 復制
熱消融治療目前已經廣泛應用于肺結節的綜合治療，對肺轉移瘤患者，外科治療的概念也在不斷更新，在原發腫瘤控制、局部無復發的前提下，寡轉移瘤[1]通過手術切除或者消融治療來干預[2-3]，可以取得良好的局部控制率與遠期生存[4-8]，達到治愈性消融。在 CT 引導下[9-11]對肺實性轉移瘤經皮熱消融的治療過程中我們發現，絕大多數肺轉移瘤都是實性結節，質地較韌，早期體積較小，不同于磨玻璃結節，對于實性肺結節的穿刺消融有人形象地比喻為“就像在水中戳乒乓球”，觸碰到容易，要穿透較難，要精準命中靶心更是困難，而能否精準地將消融針頭放置在病灶區對后續能否完全消融具有決定意義。我們分析了我院肺轉移瘤熱消融患者的臨床資料，總結消融穿刺方法要點，進一步完善經皮熱消融治療方案的決策及實施，充分做好預案，避免不完全消融及消融失敗的發生。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2019 年 10 月至 2020 年 12 月在我科行肺轉移瘤熱消融患者31 例，33 個轉移瘤（表1），全部采用單針消融。術前影像學明確診斷及納入標準[12-16]：肺轉移瘤患者要求原發灶已經完全切除，局部沒有復發；肺部病灶總數≤5，一側病灶數≤3；肺部病灶大小均≤3 cm；不耐受手術或者拒絕手術的患者；放化療后無應答或出現進展的患者。
表1
31 例患者一般臨床資料［
/例/M（P25，P75）］
1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者均給予術前評估，確認有無抗凝藥物、肺部感染，出凝血功能障礙等情況，術前 4 h 禁食，根據肺內轉移瘤位置選擇合適穿刺體位（平臥、俯臥、側臥等），由 CT 定位、明確穿刺點位置，穿刺深度和角度，局部麻醉后，再由 CT 引導下經皮分段肺穿刺靶目標，經過調整判斷穿刺無偏移后，再行熱消融治療。熱消融包括射頻消融和微波消融，其中對轉移瘤≥2 cm 的，盡可能選用微波針。其中射頻消融 12 例（韓國射頻單針 2 例，RITA 傘針 10 例），微波消融 19 例（南京維京微波消融針）。
1.2.2 穿刺偏移的判定
CT 圖像下根據針頭最后與轉移瘤的位置和制造商規定的消融尺寸來預測消融區的幾何形狀和尺寸，如消融帶能覆蓋病灶周圍超過 5 mm 則判定穿刺靶目標精準，如預測的消融帶不能充分覆蓋病灶，則判定穿刺出現偏移[17]。
1.2.3 數據收集
收集患者轉移瘤位置、最大直徑、靶皮距（穿刺經皮至轉移瘤最短距離）、穿刺針在肺實質內穿行距離（經胸膜至轉移瘤最短距離）、轉移瘤距壁層胸膜最短距離等數據，記錄熱消融的方式、功率及時間，判斷穿刺有無偏移，術中有無咯血、氣胸并發癥等情況，所有距離都是通過胸部 CT 片度量計算獲得（表2）。
表2
33 個靶轉移瘤圍術期臨床數據［M（ P 25，P 75）/例］
1.2.4 局部療效評價指標
以消融后4~ 6周時病灶為基線判斷療效[18-19]。完全消融（出現下列表現任何1項）：病灶消失、完全形成空洞、病灶纖維化（可為疤痕）、實性結節縮小或無變化或增大（但CT掃描無造影劑異常強化征象）、肺不張（肺不張內的病灶CT掃描無造影劑異常強化征象）。不完全消融（出現下列表現任何1項）：在空洞形成邊緣、在病灶纖維化邊緣仍有典型的實性結節影表現；病灶部分纖維化，仍存有部分實性成分，且實性部分CT掃描強化；實性結節，大小無變化或增大，且伴CT掃描造影劑有異常強化征象。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 25.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，不符合正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數） ［M（P25，P75）］ 描述。各因素與穿刺精準度之間是否存在相關性采用斯皮爾曼相關系數及其顯著性檢驗來計算，用二元 logistic 回歸分析篩選影響精準穿刺的獨立危險因素。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院醫學倫理委員會。審批號：SH9H-2021-T301-1。
2 結果
2.1 臨床早期結果
31例患者的33 個肺轉移瘤由 CT 引導下經皮肺穿刺消融，5 例患者靶轉移瘤穿刺精準度出現顯著偏移，其中 4 例經過調整后偏移糾正，完成消融，1 例消融失敗。出現了 5 例并發癥：1 例咯血，4 例氣胸，均為少量氣胸未置管處理。肺實質內穿行距離與精準穿刺之間呈正相關，轉移瘤最大直徑和咯血與精準穿刺之間呈負相關（表3）。單因素 logistic 回歸分析顯示，肺實質內穿行距離和轉移瘤最大直徑對于精準穿刺是獨立危險因素（表4）。
表3
斯皮爾曼 Rho 相關性分析
表4
單因素邏輯回歸分析
2.2 局部療效
本組33個病灶中，29個病灶在6個月后胸部CT隨訪中達到完全消融，完全消融率達87.8%。1個腺樣囊性癌肺轉移患者消融失敗，3個病灶消融不完全（1個結腸癌肺轉移、1個喉癌肺轉移患者6個月后胸部CT出現病灶增大伴強化，一個舌鱗癌肺轉移患者病灶雖然縮小但伴有周邊強化（表5）。
表5
術后 6 個月 31 例患者局部療效評估（例）
2.3 5 例穿刺偏移的典型病例
有 5 例典型病例出現穿刺偏移，轉移瘤最大直徑都<1.5 cm，平均直徑（1.30±0.24）cm；肺實質內的平均穿行距離是（2.80±0.89）cm。
病例 1，女，56 歲，右舌鱗癌術后 8 個月，胸部 CT 提示雙肺轉移，擬行左肺2枚轉移瘤同期微波消融治療。左上肺轉移瘤位于肺尖部，輕分葉，表面可見一切跡，貼近縱隔，大小約 1.3 cm，前方毗鄰左鎖骨下動脈，前內側可見椎體、食管等（圖1a），微波針分段穿刺，CT 掃描發現針尖精準地頂在轉移瘤外側緣，但是病灶被微波針頂著推動后幾乎貼近了左鎖骨下動脈（圖1b），向前頂針時出現了滑針（圖1c），微波針滑進了瘤體內側面，離前方血管僅幾毫米。我們退針后利用瘤體邊緣的切跡作為受力點，針道偏離縱隔面，再次穿刺入瘤體內（圖1d），雖然稍有偏心，但由于病灶較小，且距離血管和食管都超過 1 cm 的安全距離，通過加大微波消融功率和延長消融時間，擴大消融范圍完成了治療。
圖1
56 歲女性，右舌鱗癌術后 8 個月，胸部 CT 提示雙肺轉移，微波消融左肺尖轉移瘤
a：左肺尖轉移瘤，輕分葉，表面可見一切跡；b：轉移瘤被消融針推向左鎖骨下動脈；c：消融針出現偏移，滑向轉移瘤內側；d：消融針利用瘤體邊緣的切跡作為受力點，刺入瘤體內
病例 2，男，80 歲，喉癌術后2年，頸動脈搭橋術后 1 年，有肺氣腫病史。CT 隨訪右上肺病灶增大 1 年，最長徑 7～13 mm，考慮為轉移性，擬行穿刺活檢同期微波消融治療。術前低分子肝素替代抗凝藥物 1 周，術前 24 h 停藥[20-21]。該患者轉移瘤影像學特征：一是病灶較小，長徑長，橫徑短，呈不規則長橢圓形（圖2a）；二是患者有肺氣腫表現（圖2a～c），肺質地較差，綜合判斷穿刺后容易出現氣胸、出血等情況；三是瘤體周邊血供較豐富（圖2b～c），病灶上方與 1 支1.5 mm 較粗的特征性血管相連通（圖2b）。CT 定位下穿刺活檢第一針后，患者即出現了咳嗽、咯血癥狀，即刻 CT 掃描可見病灶周邊肺實質出現大片滲出影（圖2d）。由于患者劇烈咳嗽，造成瘤體在肺內活動度加大，且出血滲出遮蔽了病灶部分位置，消融針進針時偏向長橢圓形病灶的下方，進針后立即給予 50 W 5 min 熱消融，通過熱傳導止血后不久，患者咯血也即停止。由于消融針偏移且病灶上方血供豐富，很可能出現消融不完全的情況，因為血管內的血流不僅會帶走熱量，而且血管與腫瘤相連接的部位，很有可能出現血管浸潤性腫瘤擴散[22]。我們在瘤體上方特征性血管層面再次進針（圖2e），補充 45 W 3 min 微波消融，通過上下區域疊加消融，完成治療。
圖2
80 歲男性，喉癌術后2年，胸部 CT 提示右上肺病灶增大 1 年，考慮為轉移性，給予同期穿刺活檢及微波消融
a：病灶較小，長徑長，橫徑短，呈不規則長橢圓形；b：瘤體上方有一條 1.5 mm 的特征性血管；c：瘤體周邊小毛刺，肺實質內可見氣腫泡；d：病灶周邊肺實質出現大片滲出影；e：在瘤體上方特征性血管層面再次進針疊加消融
病例 3、病例 4 都是腺樣囊性癌雙肺轉移患者，進針出現偏移的病灶在性質、位置和大小上都非常相似。病例 3，女，47 歲，左側頜面部腺樣囊性癌術后 14 年，1 年前發現雙肺轉移，隨訪中轉移灶出現增大，遂行射頻單針消融治療。左上肺轉移瘤長徑約 14.8 mm，近似球形，雖然瘤體較靠近胸壁，但是恰巧有肋骨遮擋，且熱消融會對胸膜產生較大的疼痛刺激，因此我們穿刺時舍近求遠，CT 定位下第 4 肋間鎖中線垂直進針，因瘤體直徑較小，肺內游離度大，并且消融針在肺實質內穿行距離達 3.6 cm。最后穿刺時，反復出現了滑針現象（圖3a），再加上穿刺角度小（圖3b），出現偏移后調整穿刺路徑困難，多次嘗試后，患者自行要求放棄繼續治療，導致消融失敗。
圖3
47 歲女性，左側頜面部腺樣囊性癌術后 14 年，雙肺轉移 1 年，發現左上肺轉移灶增大，行射頻消融治療
a：穿刺時消融針滑向瘤體一側；b：穿刺角度小，調整穿刺路徑困難
病例 4，男，64 歲，左上腭腺樣囊性癌術后 1 年，半年前出現雙肺轉移，近期復查 CT 提示左上肺轉移瘤有增大，大小約 13.5 mm，予消融治療。轉移瘤較小，肺內活動度大，近似球形，貼近胸壁，有肋骨遮擋。基于前期經驗，我們做了兩個改變，一是改變患者體位，左側墊高 30 度，通過重力，讓瘤體產生一個側向的力，離開側胸壁，貼向前胸壁（圖4a），不僅讓我們在肺實質內的穿刺距離顯著縮短，而且穿刺角度也顯著增寬，易于調整穿刺路徑（圖4b）。其二，我們這次選用傘形射頻消融針，子針能夠有效增加消融面積[23]。雖然我們穿刺順利，但還是出現了一些偏移（圖4c），通過打開子針彌補了偏移的缺陷，完成了消融，消融后即刻圖像顯示消融帶完全覆蓋了病灶（圖4d）。
圖4
64 歲男性，左上腭腺樣囊性癌術后 1 年，雙肺轉移 6 個月，發現左上肺轉移灶增大，行射頻消融治療
a～b：患者體位左側抬高 30 度，瘤體產生一個側向的力，向前胸壁靠近，肺實質內的穿行距離縮短，進針穿刺的角度增寬；c：射頻傘針的主針出現穿刺偏移，打開子針后彌補了偏移的誤差；d：消融后即刻圖像顯示了消融帶完全覆蓋病灶
病例 5，男，64 歲，牙齦癌術后 1 年，胸部 CT 提示左下肺 9 mm 實性結節，惡性可能。由于口腔腫瘤患者術后麻醉插管困難，拒絕再次手術，要求行穿刺活檢同步消融治療。腫瘤大小只有 9 mm×8 mm，位置在下葉背段貼近葉間裂附近。我們嘗試取了一次活檢后就轉為消融治療。切割活檢針未能進入病灶內，貼著病灶邊緣取材，后期病理證實為轉移性鱗癌。我們選用了射頻單針對小病灶進行消融治療，為避免損傷葉間裂胸膜，防止消融后出現氣胸、支氣管胸膜瘺等并發癥[24-25]，我們平行葉間裂進針后在病灶附近連續兩次出現滑針（圖5a～b），第三次我們中途調整穿刺路徑方向，進針至病灶內下方后，利用葉間胸膜對瘤體活動度的限制，改向垂直葉間裂方向用力，精準穿刺成功（圖5c～d），完成消融治療。
圖5
64 歲男性，牙齦癌術后 1 年，胸部 CT 提示左下肺 9 mm 實性結節，轉移可能，給予同期穿刺活檢及射頻消融
a～b：消融針在病灶附近連續兩次出現滑針；c～d：利用葉間胸膜對病灶活動度的限制，精準穿刺成功
3 討論
隨著對肺寡轉移瘤的外科治療認識逐漸深入，消融技術在肺寡轉移瘤上的應用也越來越多地被認可，許多不能耐受肺部手術或者不愿意接受再手術的患者，通過該技術治療可達到長期生存。同時最大限度地保留了正常肺組織，保護了肺功能，有效地改善了生活質量。消融技術能否做到對腫瘤完全消融，很關鍵的一點取決于消融針穿刺的精準度。我們的研究結果顯示，肺轉移瘤直徑越小、穿刺路徑在肺實質內的穿行距離越長以及穿刺過程中出現咯血情況，都是導致穿刺偏移的因素。
目前國內外指南對于轉移瘤≤3 cm 被認為是能做到治愈性消融的。理論上，瘤體越小，消融完全的概率也越大，但是隨著靶標逐漸縮小，命中概率卻是逐漸下降。在我們的臨床研究中，所有發生穿刺偏移的轉移瘤直徑均<1.5 cm，由于肺的特殊空腔結構，瘤體越小，其在肺內的游離度就越大，不僅命中有難度，精準穿刺的難度更大。針對這一問題，首先就要仔細閱片，全方位辨識轉移瘤的形態學特征，表面有無切跡，分葉等特征可利用，瘤體周圍有無血管或支氣管連通征等，確認穿刺的靶層面和靶點。其次，就是要巧用力學原理，比如我們利用葉間胸膜對背段結節活動度的限制，盡量減少病灶在肺內的活動度。最后，有時可以通過擴大消融帶范圍來彌補穿刺偏移的缺陷，如利用射頻傘針的子針，加大微波消融的輸出功率及延長消融時間，通常都非常有效。
臨床資料統計中還顯示穿刺路徑在肺實質內的穿行路徑越長，偏移的概率就越大，但是同靶皮距沒有顯著相關性。我們分析認為，胸壁組織是相對緊實的，消融針經皮后在胸壁內的走行，穿刺路徑是相對固定的，胸壁越厚，消融針固定得越好。而肺實質是相對疏松的，如果胸壁相對較薄，消融針尾端較重，受重力作用，消融針在肺實質內分段進針時，穿刺路徑會固定不住，出現偏移；另外，隨著呼吸運動，肺內病灶是相對活動的，肺實質內的每次穿刺，針尖和轉移瘤的位置均存在相對位移，針尖走向都要進行局部微調；最后，肺轉移瘤大都是實性的，質地緊密，韌性大，距離越長，傳向針尖的力衰減的越快，針尖部位的穿刺力有時只能推動瘤體，而不能刺入，造成滑針或偏移。我們在做消融預案時，要選擇合適的穿刺點，盡可能選取肺實質內穿行最短距離的穿刺路徑，其次可以通過變換患者體位來改變轉移瘤的相對位置，使腫瘤“主動”靠近穿刺點，利于我們精準穿刺。
本組資料里還有一種穿刺偏移，是由于咯血并發癥引起，血液滲出不僅掩蓋了病灶原來的位置，而且血液流入氣道后刺激患者出現持續咳嗽，這會導致病灶在肺內大幅度移位，給精準穿刺帶來困難。目前臨床上，有許多老年患者長期服用抗凝藥物，血管彈性差，出血后不易凝血。對于這些患者，就要求我們在操作中，無論是切割活檢還是穿刺時，在肺實質內都要盡量避開血管[26-27]，術前要行增強 CT，明確結節血供豐富位置，穿刺時也要盡量避開。如果術中患者出現大咯血的情況，需及時終止后續操作，保持氣道通暢、止血治療為主，畢竟患者的生命安全是第一位的。如果少量出血，我們可以通過調整 CT 圖像窗位來辨識瘤體位置，也可以通過瘤體周圍特征性的結構來輔助判斷穿刺靶層面的位置。必要時，在認為可能不完全消融的區域再次進針，通過區域疊加消融來完成治療。
綜上所述，掌握好肺寡轉移瘤熱消融的適應證，術前為每例患者制定個性化的消融預案，為每個靶標規劃好、優化好最合適的穿刺路徑，出現偏移時積極應對，通過及時有效的調整，提高對腫瘤的完全消融率，避免不完全消融及消融失敗的發生。
利益沖突：無。
作者貢獻：王明松為負責人，設計開發研究，指導進行研究、并對數據進行分析核對、解釋結果；梁析參與研究開發設計，實施研究，對數據測量、研究、分析、匯總，并撰寫論文，解釋結果；管欣根據設計研究提出的中心思想提出建議并補充完善，進行分析充實了論文；王峰提供了部分數據、并給與了技術支持，并一起分析數據、解釋結果；紀廣玉給予數據統計分析支持，調研及整理參考文獻。
熱消融治療目前已經廣泛應用于肺結節的綜合治療，對肺轉移瘤患者，外科治療的概念也在不斷更新，在原發腫瘤控制、局部無復發的前提下，寡轉移瘤[1]通過手術切除或者消融治療來干預[2-3]，可以取得良好的局部控制率與遠期生存[4-8]，達到治愈性消融。在 CT 引導下[9-11]對肺實性轉移瘤經皮熱消融的治療過程中我們發現，絕大多數肺轉移瘤都是實性結節，質地較韌，早期體積較小，不同于磨玻璃結節，對于實性肺結節的穿刺消融有人形象地比喻為“就像在水中戳乒乓球”，觸碰到容易，要穿透較難，要精準命中靶心更是困難，而能否精準地將消融針頭放置在病灶區對后續能否完全消融具有決定意義。我們分析了我院肺轉移瘤熱消融患者的臨床資料，總結消融穿刺方法要點，進一步完善經皮熱消融治療方案的決策及實施，充分做好預案，避免不完全消融及消融失敗的發生。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2019 年 10 月至 2020 年 12 月在我科行肺轉移瘤熱消融患者31 例，33 個轉移瘤（表1），全部采用單針消融。術前影像學明確診斷及納入標準[12-16]：肺轉移瘤患者要求原發灶已經完全切除，局部沒有復發；肺部病灶總數≤5，一側病灶數≤3；肺部病灶大小均≤3 cm；不耐受手術或者拒絕手術的患者；放化療后無應答或出現進展的患者。
表1
31 例患者一般臨床資料［/例/M（P25，P75）］
1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者均給予術前評估，確認有無抗凝藥物、肺部感染，出凝血功能障礙等情況，術前 4 h 禁食，根據肺內轉移瘤位置選擇合適穿刺體位（平臥、俯臥、側臥等），由 CT 定位、明確穿刺點位置，穿刺深度和角度，局部麻醉后，再由 CT 引導下經皮分段肺穿刺靶目標，經過調整判斷穿刺無偏移后，再行熱消融治療。熱消融包括射頻消融和微波消融，其中對轉移瘤≥2 cm 的，盡可能選用微波針。其中射頻消融 12 例（韓國射頻單針 2 例，RITA 傘針 10 例），微波消融 19 例（南京維京微波消融針）。
1.2.2 穿刺偏移的判定
CT 圖像下根據針頭最后與轉移瘤的位置和制造商規定的消融尺寸來預測消融區的幾何形狀和尺寸，如消融帶能覆蓋病灶周圍超過 5 mm 則判定穿刺靶目標精準，如預測的消融帶不能充分覆蓋病灶，則判定穿刺出現偏移[17]。
1.2.3 數據收集
收集患者轉移瘤位置、最大直徑、靶皮距（穿刺經皮至轉移瘤最短距離）、穿刺針在肺實質內穿行距離（經胸膜至轉移瘤最短距離）、轉移瘤距壁層胸膜最短距離等數據，記錄熱消融的方式、功率及時間，判斷穿刺有無偏移，術中有無咯血、氣胸并發癥等情況，所有距離都是通過胸部 CT 片度量計算獲得（表2）。
表2
33 個靶轉移瘤圍術期臨床數據［M（ P 25，P 75）/例］
1.2.4 局部療效評價指標
以消融后4~ 6周時病灶為基線判斷療效[18-19]。完全消融（出現下列表現任何1項）：病灶消失、完全形成空洞、病灶纖維化（可為疤痕）、實性結節縮小或無變化或增大（但CT掃描無造影劑異常強化征象）、肺不張（肺不張內的病灶CT掃描無造影劑異常強化征象）。不完全消融（出現下列表現任何1項）：在空洞形成邊緣、在病灶纖維化邊緣仍有典型的實性結節影表現；病灶部分纖維化，仍存有部分實性成分，且實性部分CT掃描強化；實性結節，大小無變化或增大，且伴CT掃描造影劑有異常強化征象。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 25.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，不符合正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數） ［M（P25，P75）］ 描述。各因素與穿刺精準度之間是否存在相關性采用斯皮爾曼相關系數及其顯著性檢驗來計算，用二元 logistic 回歸分析篩選影響精準穿刺的獨立危險因素。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院醫學倫理委員會。審批號：SH9H-2021-T301-1。
2 結果
2.1 臨床早期結果
31例患者的33 個肺轉移瘤由 CT 引導下經皮肺穿刺消融，5 例患者靶轉移瘤穿刺精準度出現顯著偏移，其中 4 例經過調整后偏移糾正，完成消融，1 例消融失敗。出現了 5 例并發癥：1 例咯血，4 例氣胸，均為少量氣胸未置管處理。肺實質內穿行距離與精準穿刺之間呈正相關，轉移瘤最大直徑和咯血與精準穿刺之間呈負相關（表3）。單因素 logistic 回歸分析顯示，肺實質內穿行距離和轉移瘤最大直徑對于精準穿刺是獨立危險因素（表4）。
表3
斯皮爾曼 Rho 相關性分析
表4
單因素邏輯回歸分析
2.2 局部療效
本組33個病灶中，29個病灶在6個月后胸部CT隨訪中達到完全消融，完全消融率達87.8%。1個腺樣囊性癌肺轉移患者消融失敗，3個病灶消融不完全（1個結腸癌肺轉移、1個喉癌肺轉移患者6個月后胸部CT出現病灶增大伴強化，一個舌鱗癌肺轉移患者病灶雖然縮小但伴有周邊強化（表5）。
表5
術后 6 個月 31 例患者局部療效評估（例）
2.3 5 例穿刺偏移的典型病例
有 5 例典型病例出現穿刺偏移，轉移瘤最大直徑都<1.5 cm，平均直徑（1.30±0.24）cm；肺實質內的平均穿行距離是（2.80±0.89）cm。
病例 1，女，56 歲，右舌鱗癌術后 8 個月，胸部 CT 提示雙肺轉移，擬行左肺2枚轉移瘤同期微波消融治療。左上肺轉移瘤位于肺尖部，輕分葉，表面可見一切跡，貼近縱隔，大小約 1.3 cm，前方毗鄰左鎖骨下動脈，前內側可見椎體、食管等（圖1a），微波針分段穿刺，CT 掃描發現針尖精準地頂在轉移瘤外側緣，但是病灶被微波針頂著推動后幾乎貼近了左鎖骨下動脈（圖1b），向前頂針時出現了滑針（圖1c），微波針滑進了瘤體內側面，離前方血管僅幾毫米。我們退針后利用瘤體邊緣的切跡作為受力點，針道偏離縱隔面，再次穿刺入瘤體內（圖1d），雖然稍有偏心，但由于病灶較小，且距離血管和食管都超過 1 cm 的安全距離，通過加大微波消融功率和延長消融時間，擴大消融范圍完成了治療。
圖1
56 歲女性，右舌鱗癌術后 8 個月，胸部 CT 提示雙肺轉移，微波消融左肺尖轉移瘤
a：左肺尖轉移瘤，輕分葉，表面可見一切跡；b：轉移瘤被消融針推向左鎖骨下動脈；c：消融針出現偏移，滑向轉移瘤內側；d：消融針利用瘤體邊緣的切跡作為受力點，刺入瘤體內
病例 2，男，80 歲，喉癌術后2年，頸動脈搭橋術后 1 年，有肺氣腫病史。CT 隨訪右上肺病灶增大 1 年，最長徑 7～13 mm，考慮為轉移性，擬行穿刺活檢同期微波消融治療。術前低分子肝素替代抗凝藥物 1 周，術前 24 h 停藥[20-21]。該患者轉移瘤影像學特征：一是病灶較小，長徑長，橫徑短，呈不規則長橢圓形（圖2a）；二是患者有肺氣腫表現（圖2a～c），肺質地較差，綜合判斷穿刺后容易出現氣胸、出血等情況；三是瘤體周邊血供較豐富（圖2b～c），病灶上方與 1 支1.5 mm 較粗的特征性血管相連通（圖2b）。CT 定位下穿刺活檢第一針后，患者即出現了咳嗽、咯血癥狀，即刻 CT 掃描可見病灶周邊肺實質出現大片滲出影（圖2d）。由于患者劇烈咳嗽，造成瘤體在肺內活動度加大，且出血滲出遮蔽了病灶部分位置，消融針進針時偏向長橢圓形病灶的下方，進針后立即給予 50 W 5 min 熱消融，通過熱傳導止血后不久，患者咯血也即停止。由于消融針偏移且病灶上方血供豐富，很可能出現消融不完全的情況，因為血管內的血流不僅會帶走熱量，而且血管與腫瘤相連接的部位，很有可能出現血管浸潤性腫瘤擴散[22]。我們在瘤體上方特征性血管層面再次進針（圖2e），補充 45 W 3 min 微波消融，通過上下區域疊加消融，完成治療。
圖2
80 歲男性，喉癌術后2年，胸部 CT 提示右上肺病灶增大 1 年，考慮為轉移性，給予同期穿刺活檢及微波消融
a：病灶較小，長徑長，橫徑短，呈不規則長橢圓形；b：瘤體上方有一條 1.5 mm 的特征性血管；c：瘤體周邊小毛刺，肺實質內可見氣腫泡；d：病灶周邊肺實質出現大片滲出影；e：在瘤體上方特征性血管層面再次進針疊加消融
病例 3、病例 4 都是腺樣囊性癌雙肺轉移患者，進針出現偏移的病灶在性質、位置和大小上都非常相似。病例 3，女，47 歲，左側頜面部腺樣囊性癌術后 14 年，1 年前發現雙肺轉移，隨訪中轉移灶出現增大，遂行射頻單針消融治療。左上肺轉移瘤長徑約 14.8 mm，近似球形，雖然瘤體較靠近胸壁，但是恰巧有肋骨遮擋，且熱消融會對胸膜產生較大的疼痛刺激，因此我們穿刺時舍近求遠，CT 定位下第 4 肋間鎖中線垂直進針，因瘤體直徑較小，肺內游離度大，并且消融針在肺實質內穿行距離達 3.6 cm。最后穿刺時，反復出現了滑針現象（圖3a），再加上穿刺角度小（圖3b），出現偏移后調整穿刺路徑困難，多次嘗試后，患者自行要求放棄繼續治療，導致消融失敗。
圖3
47 歲女性，左側頜面部腺樣囊性癌術后 14 年，雙肺轉移 1 年，發現左上肺轉移灶增大，行射頻消融治療
a：穿刺時消融針滑向瘤體一側；b：穿刺角度小，調整穿刺路徑困難
病例 4，男，64 歲，左上腭腺樣囊性癌術后 1 年，半年前出現雙肺轉移，近期復查 CT 提示左上肺轉移瘤有增大，大小約 13.5 mm，予消融治療。轉移瘤較小，肺內活動度大，近似球形，貼近胸壁，有肋骨遮擋。基于前期經驗，我們做了兩個改變，一是改變患者體位，左側墊高 30 度，通過重力，讓瘤體產生一個側向的力，離開側胸壁，貼向前胸壁（圖4a），不僅讓我們在肺實質內的穿刺距離顯著縮短，而且穿刺角度也顯著增寬，易于調整穿刺路徑（圖4b）。其二，我們這次選用傘形射頻消融針，子針能夠有效增加消融面積[23]。雖然我們穿刺順利，但還是出現了一些偏移（圖4c），通過打開子針彌補了偏移的缺陷，完成了消融，消融后即刻圖像顯示消融帶完全覆蓋了病灶（圖4d）。
圖4
64 歲男性，左上腭腺樣囊性癌術后 1 年，雙肺轉移 6 個月，發現左上肺轉移灶增大，行射頻消融治療
a～b：患者體位左側抬高 30 度，瘤體產生一個側向的力，向前胸壁靠近，肺實質內的穿行距離縮短，進針穿刺的角度增寬；c：射頻傘針的主針出現穿刺偏移，打開子針后彌補了偏移的誤差；d：消融后即刻圖像顯示了消融帶完全覆蓋病灶
病例 5，男，64 歲，牙齦癌術后 1 年，胸部 CT 提示左下肺 9 mm 實性結節，惡性可能。由于口腔腫瘤患者術后麻醉插管困難，拒絕再次手術，要求行穿刺活檢同步消融治療。腫瘤大小只有 9 mm×8 mm，位置在下葉背段貼近葉間裂附近。我們嘗試取了一次活檢后就轉為消融治療。切割活檢針未能進入病灶內，貼著病灶邊緣取材，后期病理證實為轉移性鱗癌。我們選用了射頻單針對小病灶進行消融治療，為避免損傷葉間裂胸膜，防止消融后出現氣胸、支氣管胸膜瘺等并發癥[24-25]，我們平行葉間裂進針后在病灶附近連續兩次出現滑針（圖5a～b），第三次我們中途調整穿刺路徑方向，進針至病灶內下方后，利用葉間胸膜對瘤體活動度的限制，改向垂直葉間裂方向用力，精準穿刺成功（圖5c～d），完成消融治療。
圖5
64 歲男性，牙齦癌術后 1 年，胸部 CT 提示左下肺 9 mm 實性結節，轉移可能，給予同期穿刺活檢及射頻消融
a～b：消融針在病灶附近連續兩次出現滑針；c～d：利用葉間胸膜對病灶活動度的限制，精準穿刺成功
3 討論
隨著對肺寡轉移瘤的外科治療認識逐漸深入，消融技術在肺寡轉移瘤上的應用也越來越多地被認可，許多不能耐受肺部手術或者不愿意接受再手術的患者，通過該技術治療可達到長期生存。同時最大限度地保留了正常肺組織，保護了肺功能，有效地改善了生活質量。消融技術能否做到對腫瘤完全消融，很關鍵的一點取決于消融針穿刺的精準度。我們的研究結果顯示，肺轉移瘤直徑越小、穿刺路徑在肺實質內的穿行距離越長以及穿刺過程中出現咯血情況，都是導致穿刺偏移的因素。
目前國內外指南對于轉移瘤≤3 cm 被認為是能做到治愈性消融的。理論上，瘤體越小，消融完全的概率也越大，但是隨著靶標逐漸縮小，命中概率卻是逐漸下降。在我們的臨床研究中，所有發生穿刺偏移的轉移瘤直徑均<1.5 cm，由于肺的特殊空腔結構，瘤體越小，其在肺內的游離度就越大，不僅命中有難度，精準穿刺的難度更大。針對這一問題，首先就要仔細閱片，全方位辨識轉移瘤的形態學特征，表面有無切跡，分葉等特征可利用，瘤體周圍有無血管或支氣管連通征等，確認穿刺的靶層面和靶點。其次，就是要巧用力學原理，比如我們利用葉間胸膜對背段結節活動度的限制，盡量減少病灶在肺內的活動度。最后，有時可以通過擴大消融帶范圍來彌補穿刺偏移的缺陷，如利用射頻傘針的子針，加大微波消融的輸出功率及延長消融時間，通常都非常有效。
臨床資料統計中還顯示穿刺路徑在肺實質內的穿行路徑越長，偏移的概率就越大，但是同靶皮距沒有顯著相關性。我們分析認為，胸壁組織是相對緊實的，消融針經皮后在胸壁內的走行，穿刺路徑是相對固定的，胸壁越厚，消融針固定得越好。而肺實質是相對疏松的，如果胸壁相對較薄，消融針尾端較重，受重力作用，消融針在肺實質內分段進針時，穿刺路徑會固定不住，出現偏移；另外，隨著呼吸運動，肺內病灶是相對活動的，肺實質內的每次穿刺，針尖和轉移瘤的位置均存在相對位移，針尖走向都要進行局部微調；最后，肺轉移瘤大都是實性的，質地緊密，韌性大，距離越長，傳向針尖的力衰減的越快，針尖部位的穿刺力有時只能推動瘤體，而不能刺入，造成滑針或偏移。我們在做消融預案時，要選擇合適的穿刺點，盡可能選取肺實質內穿行最短距離的穿刺路徑，其次可以通過變換患者體位來改變轉移瘤的相對位置，使腫瘤“主動”靠近穿刺點，利于我們精準穿刺。
本組資料里還有一種穿刺偏移，是由于咯血并發癥引起，血液滲出不僅掩蓋了病灶原來的位置，而且血液流入氣道后刺激患者出現持續咳嗽，這會導致病灶在肺內大幅度移位，給精準穿刺帶來困難。目前臨床上，有許多老年患者長期服用抗凝藥物，血管彈性差，出血后不易凝血。對于這些患者，就要求我們在操作中，無論是切割活檢還是穿刺時，在肺實質內都要盡量避開血管[26-27]，術前要行增強 CT，明確結節血供豐富位置，穿刺時也要盡量避開。如果術中患者出現大咯血的情況，需及時終止后續操作，保持氣道通暢、止血治療為主，畢竟患者的生命安全是第一位的。如果少量出血，我們可以通過調整 CT 圖像窗位來辨識瘤體位置，也可以通過瘤體周圍特征性的結構來輔助判斷穿刺靶層面的位置。必要時，在認為可能不完全消融的區域再次進針，通過區域疊加消融來完成治療。
綜上所述，掌握好肺寡轉移瘤熱消融的適應證，術前為每例患者制定個性化的消融預案，為每個靶標規劃好、優化好最合適的穿刺路徑，出現偏移時積極應對，通過及時有效的調整，提高對腫瘤的完全消融率，避免不完全消融及消融失敗的發生。
利益沖突：無。
作者貢獻：王明松為負責人，設計開發研究，指導進行研究、并對數據進行分析核對、解釋結果；梁析參與研究開發設計，實施研究，對數據測量、研究、分析、匯總，并撰寫論文，解釋結果；管欣根據設計研究提出的中心思想提出建議并補充完善，進行分析充實了論文；王峰提供了部分數據、并給與了技術支持，并一起分析數據、解釋結果；紀廣玉給予數據統計分析支持，調研及整理參考文獻。
