引用本文： 王城, 閆軍, 羅國華, 趙雨辰, 董碩, 張雅娟. 完全性肺靜脈異位引流術后肺靜脈狹窄手術干預 9 例近中期結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(11): 1330-1333. doi: 10.7507/1007-4848.202007064 復制
完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）是一種較少見的復雜先天性心臟病，約占所有先天性心臟病的 1%～3%[1]。隨著治療理念和手術技術的提升，TAPVC 手術治療效果已經得到大幅改善。然而，TAPVC 術后約 15% 患者出現肺靜脈狹窄（PVS），且術后 PVS 顯著增加患者的死亡率和并發癥發生率[2-4]。目前對于 TAPVC 術后 PVS 結果的報道較少，對于有效的治療手段尚存爭議。我們回顧性總結 2009～2019 年阜外醫院 9 例 TAPVC 矯治術后出現 PVS 行手術干預患者的臨床資料，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2009～2019 年，共 9 例患者因 TAPVC 術后 PVS 于我院行肺靜脈成形手術治療，其中男 4 例、女 5 例，手術時年齡（5.10±5.00）歲，體重（17.70±14.10）kg。所有患者術前行經胸超聲檢查明確診斷。根據肺靜脈成形手術方式將患者分為 2 組：無縫線縫合（sutureless）組（n=3）和非無縫線縫合（non-sutureless）組（n=6）。
1.2 手術方法
全部患者在全身麻醉低溫體外循環下完成手術。3 例患者行無縫線（sutureless）肺靜脈成形，技術要點：充分游離左房后壁與肺靜脈吻合口附近組織，平行于房室溝行左房切口，顯露肺靜脈開口，平行于肺靜脈長軸切開肺靜脈前壁，探查肺靜脈狹窄情況，剪除瘢痕組織，7-0 滑線將左房游離緣連續縫合于吻合口周圍心包組織，注意避免損傷膈神經，保持肺靜脈切口無縫線[5]。余 6 例行傳統補片加寬及內膜切除術。
1.3 統計學分析
統計學分析采用 R 3.6 統計軟件。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用 t 檢驗，不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；分類資料以頻數和百分比（%）描述，組間比較采用 Fisher 確切概率法；生存資料采用 Kaplan-Meier 分析并進行對數秩檢驗（Log-rank 檢驗）。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批，批準號：2019-1217。
2 結果
患者原發 TAPVC 類型包括：心上型 4 例，心內型 2 例，心下型 1 例，混合型 2 例。單根肺靜脈開口狹窄 3 例，肺靜脈共匯吻合口狹窄 6 例。合并單心房、單心室，同期行全腔手術 1 例，其余患者都實現雙心室矯治。合并上腔靜脈狹窄或閉塞 2 例，同期行 Warden 術。患者術前基本資料見表 1。
表1
9 例 TAPVC 術后 PVS 患者一般臨床資料
全組中位體外循環時間 95（63，208）min，中位主動脈阻斷時間 58（30，110）min，術后中位 ICU 滯留時間 24（24，2 136）h。1 例（11.1%）患兒肺靜脈成形術后肺淤血，脫機困難，發生早期院內死亡，死于呼吸循環衰竭。1 例（11.1%）發生院內并發癥，患兒合并單心房、單心室，同期行全腔手術，術后行血液濾過治療，術后 1 周因靜脈壓高行再次行開窗擴大術，后順利出院。Sutureless 組中位體外循環時間、主動脈阻斷時間及術后住 ICU 時間較 non-sutureless 組更短，但差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
sutureless 組與 non-sutureless 組患者臨床資料比較［例/例（%）/
/M（P25，P75）］
所有患者均獲得隨訪，中位隨訪時間 11.9（2.2，18.0）個月。隨訪期兩組各有 1 例患者死亡。Sutureless 組 1 例合并單心室同期行全腔手術患者，出院后 9 個月死于腦卒中；non-sutureless 組 1 例患者出院后 2 個月因再發肺靜脈狹窄梗阻死亡。Kaplan-Meier 分析兩組中期生存結局差異無統計學意義（P=0.99）；見圖 1。至最近一次隨訪，存活的 6 例患者門診超聲復查肺靜脈血流均通暢，心功能分級（NYHA）均為 Ⅰ 級。
圖1
TAPVC 術后 PVS 兩種術式中期生存結局比較
TAPVC：完全性肺靜脈異位引流；PVS：肺靜脈狹窄；sutureless：無縫線縫合技術；non-sutureless：非無縫線縫合技術
3 討論
在本研究中，9 例 TAPVC 術后出現 PVS 行手術治療患者，1 例圍術期行血液濾過治療，1 例術后復發 PVS，1 例早期院內死亡，2 例于隨訪期死亡。研究結果表明 TAPVC 術后 PVS 預后較差，即使行手術治療，仍有較高的并發癥發生率和死亡率。本研究未發現 sutureless 技術比傳統修補技術在 TAPVC 術后 PVS 手術治療中具有更優的生存結局。
TAPVC 術后出現 PVS 仍然是術后主要的并發癥及術后再次干預的主要原因，且術后出現 PVS 者，預后更差。據文獻[2-3, 6]報道，TAPVC 術后 PVS 發生率約在 5%～18%，主要發生在術后半年內，且 TAPVC 術后出現 PVS 增加并發癥和死亡的風險。TAPVC 術后 PVS 患者的手術療效及中遠期預后，各個研究報道結果差異較大。本研究統計了我院過去 10 年 TAPVC 術后 PVS 行手術干預患者資料，9 例患者早期死亡 1 例，隨訪期死亡 2 例，總體死亡率約為 33.3%。本組患者死亡率較文獻報道更高。我們認為有以下兩個可能原因：本研究納入 1 例單心室患者，此患者 1 期行 TAPVC 矯治+雙向 Glenn 術，2 期行全腔靜脈-肺動脈連接+肺靜脈成形術，術后 1 周因靜脈壓高再次行開窗擴大術，于出院后 9 個月死于腦卒中，考慮死因為 Fontan 術后抗凝相關并發癥。Kalfa 等[7]的研究表明，在包含合并單心室在內的術后 PVS 患者中，5 年隨訪總體死亡率 27%，與本研究結果相當。在另一個包含單心室在內的 TAPVC 術后 PVS 患者的回顧性研究[8]中，總體死亡率為 27%（6/22），且此研究結果還表明，合并單心室是預后不良的危險因素（HR=3.27，95%CI 0.76～5.8，P=0.01）。可見，合并單心室對總體結局有影響。其次，本研究樣本量小，研究效能不足以反映此類患者整體死亡率。TAPVC 術后 PVS 行再次手術干預，肺靜脈再狹窄發生率很高。有小樣本回顧性研究[7, 9]結果報道再狹窄率為 35%～50%。本組 9 例患者，術后 1 例（11.1%）患者再發 PVS。本組再狹窄發生率優于文獻報道，可能與隨訪時間短、再狹窄無統一定義及樣本量偏小有關。
對于 TAPVC 術后 PVS 的確切形成機制，目前尚無定論。Kato 等[10]將豬肺靜脈環縮模擬 PVS，觀察到上游肺靜脈內膜增厚，內皮細胞向間質細胞轉化。Seale 等[11]研究 71 例 TAPVC 術后 PVS 患者，發現吻合口狹窄最常見，伴隨部分狹窄段往肺靜脈上游延伸。結合術前超聲、CT 及術中探查所見，本研究 9 例患者中，6 例存在吻合口狹窄，3 例為單根肺靜脈開口狹窄，與上述研究結果基本相符。
對于 TAPVC 術后 PVS 的手術治療，目前比較推崇的是 sutureless 縫合技術。Sutureless 縫合保持了肺靜脈與左房吻合口無縫線，避免了直接行肺靜脈與左房吻合造成的血管損傷及吻合口扭曲。文獻[5, 12-13]報道，sutureless 縫合有可能降低術后再次狹窄發生率，且相比傳統縫合技術，死亡率更低。本研究 9 例患者中有 3 例采用 sutureless 縫合，對比傳統縫合，兩組患者在術中結果及術后再狹窄率、死亡率方面差異無統計學意義。
本研究存在局限性。首先，本研究存在回顧性研究的選擇偏倚。其次，TAPVC 術后出現 PVS 行再次手術干預患者人群較小。本組共 9 例患者，樣本量小是本研究的一大局限。因而本研究統計學效能偏低，仍需要大樣本量研究進一步驗證。
綜上所述，本研究結果顯示，外科手術是 TAPVC 術后出現 PVS 的有效治療手段，但仍存在較高的并發癥發生率及死亡率。Sutureless 縫合技術在此類患者中應用的優勢仍有待驗證，需要在更大規模患者人群中開展長期隨訪進一步明確此類特殊人群的最佳治療策略。
利益沖突：無。
作者貢獻：王城負責數據整理與分析，論文初稿撰寫；趙雨辰、董碩負責論文設計，論文審閱與修改；閆軍、羅國華、張雅娟負責論文審閱與修改。
完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）是一種較少見的復雜先天性心臟病，約占所有先天性心臟病的 1%～3%[1]。隨著治療理念和手術技術的提升，TAPVC 手術治療效果已經得到大幅改善。然而，TAPVC 術后約 15% 患者出現肺靜脈狹窄（PVS），且術后 PVS 顯著增加患者的死亡率和并發癥發生率[2-4]。目前對于 TAPVC 術后 PVS 結果的報道較少，對于有效的治療手段尚存爭議。我們回顧性總結 2009～2019 年阜外醫院 9 例 TAPVC 矯治術后出現 PVS 行手術干預患者的臨床資料，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2009～2019 年，共 9 例患者因 TAPVC 術后 PVS 于我院行肺靜脈成形手術治療，其中男 4 例、女 5 例，手術時年齡（5.10±5.00）歲，體重（17.70±14.10）kg。所有患者術前行經胸超聲檢查明確診斷。根據肺靜脈成形手術方式將患者分為 2 組：無縫線縫合（sutureless）組（n=3）和非無縫線縫合（non-sutureless）組（n=6）。
1.2 手術方法
全部患者在全身麻醉低溫體外循環下完成手術。3 例患者行無縫線（sutureless）肺靜脈成形，技術要點：充分游離左房后壁與肺靜脈吻合口附近組織，平行于房室溝行左房切口，顯露肺靜脈開口，平行于肺靜脈長軸切開肺靜脈前壁，探查肺靜脈狹窄情況，剪除瘢痕組織，7-0 滑線將左房游離緣連續縫合于吻合口周圍心包組織，注意避免損傷膈神經，保持肺靜脈切口無縫線[5]。余 6 例行傳統補片加寬及內膜切除術。
1.3 統計學分析
統計學分析采用 R 3.6 統計軟件。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用 t 檢驗，不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；分類資料以頻數和百分比（%）描述，組間比較采用 Fisher 確切概率法；生存資料采用 Kaplan-Meier 分析并進行對數秩檢驗（Log-rank 檢驗）。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批，批準號：2019-1217。
2 結果
患者原發 TAPVC 類型包括：心上型 4 例，心內型 2 例，心下型 1 例，混合型 2 例。單根肺靜脈開口狹窄 3 例，肺靜脈共匯吻合口狹窄 6 例。合并單心房、單心室，同期行全腔手術 1 例，其余患者都實現雙心室矯治。合并上腔靜脈狹窄或閉塞 2 例，同期行 Warden 術。患者術前基本資料見表 1。
表1
9 例 TAPVC 術后 PVS 患者一般臨床資料
全組中位體外循環時間 95（63，208）min，中位主動脈阻斷時間 58（30，110）min，術后中位 ICU 滯留時間 24（24，2 136）h。1 例（11.1%）患兒肺靜脈成形術后肺淤血，脫機困難，發生早期院內死亡，死于呼吸循環衰竭。1 例（11.1%）發生院內并發癥，患兒合并單心房、單心室，同期行全腔手術，術后行血液濾過治療，術后 1 周因靜脈壓高行再次行開窗擴大術，后順利出院。Sutureless 組中位體外循環時間、主動脈阻斷時間及術后住 ICU 時間較 non-sutureless 組更短，但差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
sutureless 組與 non-sutureless 組患者臨床資料比較［例/例（%）//M（P25，P75）］
所有患者均獲得隨訪，中位隨訪時間 11.9（2.2，18.0）個月。隨訪期兩組各有 1 例患者死亡。Sutureless 組 1 例合并單心室同期行全腔手術患者，出院后 9 個月死于腦卒中；non-sutureless 組 1 例患者出院后 2 個月因再發肺靜脈狹窄梗阻死亡。Kaplan-Meier 分析兩組中期生存結局差異無統計學意義（P=0.99）；見圖 1。至最近一次隨訪，存活的 6 例患者門診超聲復查肺靜脈血流均通暢，心功能分級（NYHA）均為 Ⅰ 級。
圖1
TAPVC 術后 PVS 兩種術式中期生存結局比較
TAPVC：完全性肺靜脈異位引流；PVS：肺靜脈狹窄；sutureless：無縫線縫合技術；non-sutureless：非無縫線縫合技術
3 討論
在本研究中，9 例 TAPVC 術后出現 PVS 行手術治療患者，1 例圍術期行血液濾過治療，1 例術后復發 PVS，1 例早期院內死亡，2 例于隨訪期死亡。研究結果表明 TAPVC 術后 PVS 預后較差，即使行手術治療，仍有較高的并發癥發生率和死亡率。本研究未發現 sutureless 技術比傳統修補技術在 TAPVC 術后 PVS 手術治療中具有更優的生存結局。
TAPVC 術后出現 PVS 仍然是術后主要的并發癥及術后再次干預的主要原因，且術后出現 PVS 者，預后更差。據文獻[2-3, 6]報道，TAPVC 術后 PVS 發生率約在 5%～18%，主要發生在術后半年內，且 TAPVC 術后出現 PVS 增加并發癥和死亡的風險。TAPVC 術后 PVS 患者的手術療效及中遠期預后，各個研究報道結果差異較大。本研究統計了我院過去 10 年 TAPVC 術后 PVS 行手術干預患者資料，9 例患者早期死亡 1 例，隨訪期死亡 2 例，總體死亡率約為 33.3%。本組患者死亡率較文獻報道更高。我們認為有以下兩個可能原因：本研究納入 1 例單心室患者，此患者 1 期行 TAPVC 矯治+雙向 Glenn 術，2 期行全腔靜脈-肺動脈連接+肺靜脈成形術，術后 1 周因靜脈壓高再次行開窗擴大術，于出院后 9 個月死于腦卒中，考慮死因為 Fontan 術后抗凝相關并發癥。Kalfa 等[7]的研究表明，在包含合并單心室在內的術后 PVS 患者中，5 年隨訪總體死亡率 27%，與本研究結果相當。在另一個包含單心室在內的 TAPVC 術后 PVS 患者的回顧性研究[8]中，總體死亡率為 27%（6/22），且此研究結果還表明，合并單心室是預后不良的危險因素（HR=3.27，95%CI 0.76～5.8，P=0.01）。可見，合并單心室對總體結局有影響。其次，本研究樣本量小，研究效能不足以反映此類患者整體死亡率。TAPVC 術后 PVS 行再次手術干預，肺靜脈再狹窄發生率很高。有小樣本回顧性研究[7, 9]結果報道再狹窄率為 35%～50%。本組 9 例患者，術后 1 例（11.1%）患者再發 PVS。本組再狹窄發生率優于文獻報道，可能與隨訪時間短、再狹窄無統一定義及樣本量偏小有關。
對于 TAPVC 術后 PVS 的確切形成機制，目前尚無定論。Kato 等[10]將豬肺靜脈環縮模擬 PVS，觀察到上游肺靜脈內膜增厚，內皮細胞向間質細胞轉化。Seale 等[11]研究 71 例 TAPVC 術后 PVS 患者，發現吻合口狹窄最常見，伴隨部分狹窄段往肺靜脈上游延伸。結合術前超聲、CT 及術中探查所見，本研究 9 例患者中，6 例存在吻合口狹窄，3 例為單根肺靜脈開口狹窄，與上述研究結果基本相符。
對于 TAPVC 術后 PVS 的手術治療，目前比較推崇的是 sutureless 縫合技術。Sutureless 縫合保持了肺靜脈與左房吻合口無縫線，避免了直接行肺靜脈與左房吻合造成的血管損傷及吻合口扭曲。文獻[5, 12-13]報道，sutureless 縫合有可能降低術后再次狹窄發生率，且相比傳統縫合技術，死亡率更低。本研究 9 例患者中有 3 例采用 sutureless 縫合，對比傳統縫合，兩組患者在術中結果及術后再狹窄率、死亡率方面差異無統計學意義。
本研究存在局限性。首先，本研究存在回顧性研究的選擇偏倚。其次，TAPVC 術后出現 PVS 行再次手術干預患者人群較小。本組共 9 例患者，樣本量小是本研究的一大局限。因而本研究統計學效能偏低，仍需要大樣本量研究進一步驗證。
綜上所述，本研究結果顯示，外科手術是 TAPVC 術后出現 PVS 的有效治療手段，但仍存在較高的并發癥發生率及死亡率。Sutureless 縫合技術在此類患者中應用的優勢仍有待驗證，需要在更大規模患者人群中開展長期隨訪進一步明確此類特殊人群的最佳治療策略。
利益沖突：無。
作者貢獻：王城負責數據整理與分析，論文初稿撰寫；趙雨辰、董碩負責論文設計，論文審閱與修改；閆軍、羅國華、張雅娟負責論文審閱與修改。
