引用本文： 康珀銘, 李青元, 方春抒, 陶紹霖, 吳禮成, 鄧波, 王如文, 譚群友. 單操作孔機器人輔助肺切除術的可行性及安全性分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(4): 430-435. doi: 10.7507/1007-4848.202103074 復制
2020 年全球癌癥統計顯示：肺癌是目前新增病例最多的惡性腫瘤之一，占總數的 11.4%，也是造成癌癥死亡的主要原因，占總數的 18%，遠超其它癌癥類型，嚴重危害人類健康[1]。手術切除是早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的首選治療方式。傳統的開胸手術（open thoracotomy，OT）已被證明是安全有效的手術方式，但患者術后疼痛明顯，并發癥發生率高[2-3]。隨著微創技術發展，電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）已成為胸外科主流手術方式，其可行性、安全性高，并能減少術后疼痛和并發癥，降低圍手術期死亡率[4-5]。然而胸腔鏡具有長學習曲線、狹小空間下清掃淋巴結困難等缺點[6-7]。
機器人輔助胸外科手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）是人工智能在外科領域的“新星”[8]。它的優點主要是打破了傳統胸腔鏡技術的局限，使術者能在更加舒適的環境中以靈活的腕部在三維立體放大視野下做到精準、穩定的操作，目前已在國內外各大型醫院推廣應用[9-11]。我科自 2016 年 10 月安裝第 3 代達芬奇手術系統（Da Vinci Si）至今已成功實施機器人輔助肺切除術 1 800 余例。既往的機器人肺切除術多采用傳統的多操作孔進行，雖操作便利，效果確切，但孔位較多故創傷相對較大[12-13]。自 2021 年 2 月我院安裝使用第 4 代達芬奇機器人手術系統（Da Vinci Xi）以來，我科結合該代機器人臂更小、臂間自由互換、操作更加靈活的優點，開展了經前側入路單操作孔肺切除術，初步取得了良好的臨床效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我科 2021 年 2—3 月至今采用前側入路單操作孔達芬奇機器人肺切除術 21 例患者的臨床資料，其中男 10 例、女 11 例，中位年齡 50（34～66）歲。納入標準：（1）影像學考慮為肺癌并行肺葉切除（包括聯合肺葉切除）、肺段切除（包括聯合肺段切除）；（2）年齡 18～70 歲；（3）術前無類似頑固性高血壓、陳舊性大面積心肌梗死、中重度慢性阻塞性肺疾病及其它嚴重基礎疾病；（4）積極配合術前及術后治療。排除標準：（1）手術方式為單純肺楔形切除、復雜支氣管血管袖式切除、全肺切除、其它非根治性切除及復雜術式；（2）術前行放射治療及化學治療（化療）等治療，但除外局限期小細胞肺癌化療后明顯縮小病例；（3）病理診斷為良性腫瘤；（4）中轉開胸或胸膜廣泛致密粘連≥50%；（5）術前需激素、免疫抑制劑治療及輸血者，嚴重基礎疾病無法耐受手術、患有精神性疾病及其它無法配合圍手術期管理疾病的患者，如合并外傷；（6）因為各種原因拒絕相關治療方案以及臨床資料不完整患者。術前均行胸部增強 CT 檢查提示肺部結節或者包塊等腫瘤性質改變。11 例患者合并基礎疾病，其中高血壓病 4 例，冠心病 2 例，慢性阻塞性肺疾病 5 例。術前檢查無遠處轉移，相關檢查亦無絕對手術禁忌。分析 Docking 時間、機器人手術操作時間、術中出血量、淋巴結清掃站數和個數、是否中轉開胸、術后疼痛評分、胸腔引流管留置時間、術后并發癥、術后住院時間和術后病理分期。
1.2 手術方法
全組均采用靜脈和吸入復合全身麻醉+雙腔氣管插管，取健側 90° 臥位，墊高胸部折刀體位。采用經前側入路手術，選擇腋前中線第 4 肋間長約 4 cm 為主操作孔，該孔兼作鏡孔、機械臂孔、助手輔助孔，選腋中線第 7 肋間長約 0.8 cm 的切口為另一機械臂孔。主操作孔置入切口保護套，減少機械臂對胸壁肋間組織、神經的壓榨損傷，預防切口出血干擾術野，第 4 代達芬奇機器人床旁機械臂系統從患者背側頭肩部進入，以機器人中心柱十字激光交匯點正對主切口背側緣。助手位于患者腹側，對接鏡頭孔，按住大臂按鈕和 cannula 進行對接，將鏡頭置入體腔，對準手術區域的最遠點，然后做 Targeting：一手扶鏡頭搓卡，一手按住鏡頭上的對位按鈕（最左鍵），吊桿和鏡頭臂自動旋轉到手術區域的中線位置。若為右胸手術，選擇 2 號臂為鏡頭臂，1 號抓持鉗臂置于第 7 肋間腋中線，3 號電鉤臂置于主切口患者頭側（圖 1a）；如為左胸手術則選擇 3 號臂為鏡頭臂，2 號抓鉗臂置于主切口患者頭側，4 號電鉤臂置入第 7 肋間腋中線（圖 1b）。各臂之間圍繞中心柱的夾角小于 30°，如有干擾，可調整大臂旋轉輔助按鈕，完成 Docking。
圖1
單操作孔機器人肺切除術孔位設計
a：右肺切除術孔位設計，第 4 肋間主切口（保護套置入）背側端點為鏡孔，主切口前中份頭側為右手電鉤臂，第 7 肋間腋中線為左手雙極電凝臂；b：左肺切除術孔位設計，同右側第 4 肋間主切口，主切口前中份頭側為左手雙極電凝臂，第 7 肋間腋中線為右手電鉤臂
主刀手術操作基本同第 3 代達芬奇機器人系統：主刀控制左手操作雙極電凝抓鉗，右手操作單極電凝鉤，需縫合時將電凝鉤更換為持針器。助手位于患者腹側，左手拿卵圓鉗夾持紗布協助暴露，右手拿吸引器，經主操作孔進行操作。以右肺上葉為例（相對最難），打開上方及后方縱隔胸膜，清掃第 10 組淋巴結，暴露并游離出尖前支動脈、右上葉支氣管，切割縫合器選用合適釘倉離斷尖前支動脈及右上肺支氣管，清掃第 11、12 組淋巴結，以合適高度釘倉一并離斷水平裂及斜裂后半部分（包括回升支動脈、右上肺靜脈），取出右上肺葉，術中冰凍，如為浸潤性肺癌，依次清掃第 7、2、4、3A 組淋巴結，如為原位腺癌則行淋巴結采樣術。徹底檢查止血，膨肺試水后，低位臂孔安置胸腔閉式引流管，結束手術。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 24.0 軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）描述，不符合正態分布的計量資料用中位數（范圍）描述；計數資料采用例數和百分比描述。
1.4 倫理審查
本研究經中國人民解放軍陸軍特色醫學中心倫理委員會審批，批準號：醫研倫審（2019）第 81 號。
2 結果
2.1 手術方式及切除部位分布
本組病例共完成右肺上葉切除 7 例，聯合肺葉切除（右肺上葉+右肺中葉）2 例，聯合肺段切除 3 例（左肺上葉前段聯合下葉前內基底段、左肺上葉尖后段聯合下葉后外基底段、右肺上葉尖段聯合下葉背段），左肺上葉固有段切除 1 例，右肺上葉前段 1 例，左肺上葉尖后段 3 例，左肺下葉切除 2 例，右肺下葉切除 2 例。
2.2 機器人術中情況分析
全組病例均順利完成手術，1 例因右肺葉間動脈干出血，于第 5 肋間腋中線加做一長約 1 cm 切口，將鏡頭臂移至此孔，行肺動脈成形術，術中出血量約 300 mL。無圍手術期死亡及其它嚴重并發癥。中位手術時間 103（70～200）min，其中中位 Docking 時間 5（3～10）min，中位機器人手術操作時間 81（65～190）min。中位出血量 45（20～300）mL。
2.3 術后病理結果分析
術后病理結果提示全組均為惡性腫瘤，其中原位腺癌 12 例（57.1%），浸潤性腺癌 7 例（33.3%），鱗狀細胞癌 1 例（4.8%），小細胞癌 1 例（4.8%，化療后腫瘤縮小，行肺葉切除）。5 例行肺門縱隔淋巴結清掃術（23.8%），16 例行淋巴結采樣術（76.2%），淋巴結清掃/采樣站數 3（1～6）站，淋巴結清掃/采樣個數 5（2～16）個。病理分期：12 例 Tis 期，7 例Ⅰ期浸潤性腺癌，1 例局限期小細胞癌，1 例Ⅱ期鱗狀細胞癌。
2.4 術后恢復情況分析
全組病例均恢復良好，正常出院。術后胸腔閉式引流管留置時間為 3（2～5）d，術后住院時間 5（3～7）d。術后前 3 d 疼痛評分為（3±1）分。所有患者術后均無漏氣、肺部感染、肺不張、乳糜胸、呼吸功能衰竭等肺部并發癥。
3 討論
胸腔鏡因其切口小、創傷小、恢復快、住院時間短目前已被推薦作為肺癌根治術的首選手術方式。胸腔鏡肺切除術打孔方法有多種，包括單孔、單操作孔、3 孔、4 孔法，目前常用的為前 3 種[14-17]。相較于多孔方式，單孔胸腔鏡肺手術是目前最為流行的肺切除術式，而且也取得了良好的效果。Abouarab 等[18]在 1 篇納入 39 項研究包含 4 635 例患者的 Meta 分析中發現，單孔胸腔鏡的術后疼痛、住院時間、引流管置管時間顯著優于傳統多孔胸腔鏡；另一項研究[19]也顯示單孔胸腔鏡在圍手術期預后方面優于多孔。得益于單孔胸腔鏡的小切口優勢，已有研究證實單孔胸腔鏡切口的患者滿意度高于多孔胸腔鏡，因為單孔胸腔鏡術后切口感覺過敏、麻木感、觸痛感均明顯少于多孔胸腔鏡[20]。目前，對于這兩種方法的優越性尚未達成共識，但這兩種手術都是相對安全的，30 d 死亡率同樣低。然而，多孔胸腔鏡具有較低的總并發癥發生率、較短的胸管插管時間以及較高的安全性，對臨床實踐有直接影響。雖然單孔/多孔胸腔鏡有各自優點，但也有其固有缺點，如二維視野無法精細操作、靈活度差、縫合打結困難等[21]。
隨著科技水平及人工智能技術的進步，20 世紀 90 年代美國 Intuitive 公司推出了達芬奇機器人手術系統，由美國食品藥品監督管理局于 2000 年 7 月認證后應用于臨床。2002 年 Melfi 等[22]首次報道了機器人輔助肺切除術。目前國內臨床最常用的為第 3 代達芬奇機器人手術系統。目前我院共完成機器人肺切除手術 1 800 余例，我們的研究也同樣發現機器人較胸腔鏡肺切除治療 NSCLC，具有出血量少、疼痛輕、創傷小等優勢，同時能夠降低患者炎性反應，保護機體細胞免疫功能[23]，而且均精準、穩定、安全、徹底地完成微創手術治療[3, 24]。
我科既往應用達芬奇 Si 系統進行手術多采用自行總結出的 RAL4 孔法行肺切除[25]，即“3-4-6-8/9”的 3 臂 4 孔（機器人三臂+助手輔助孔）孔位設計方法，選擇腋后線第 6 肋間為鏡孔，腋前線第 3 肋間和腋后線第 8 或 9 肋間為兩個機械臂孔，沿鎖骨中線第 4 肋間向外側取長約 3 cm 切口為輔助操作孔，這種方法的靈感來源于胸腔鏡的多孔肺切除術，同時結合了該代機器人本身機械臂較為粗大的特點。該法的優點包括：（1）腋后線第 6 肋間為鏡孔，在三維立體視野下能最大限度還原開胸術操作野，縮短學習曲線；（2）選第 4 肋間為助手孔，暴露及處理血管、支氣管方便，縮短學習曲線，且直視下 Docking 時間短[26]；（3）臂孔在第 3 和第 8/9 肋間能增加機械臂之間距離，減少相互間干擾；（4）鎖骨中線第 4 肋間輔助孔能快速移除標本，且可在緊急情況下轉為開胸切口，快速可靠處理突發情況[27]；（5）第 7 組淋巴結清掃更方便徹底。但該法亦有如下缺點：（1）臂與肋骨成角，對肋間肌肉神經壓榨損傷相對較重；（2）對肺上溝瘤、肺尖部粘連等情況處理相對困難；（3）下部器械臂孔選第 8 肋間亦不能完美解決胸腔長徑較大的患者。
隨著達芬奇機器人手術系統的進步完善，目前已發展到第 4 代機器人系統，達芬奇 Xi 系統克服了之前達芬奇 Si 系統的局限性，懸臂的旋轉沒有軸的限制，臂間干擾更小；激光精確瞄準，對位更為方便；此外，它配備了一個 8 mm 內窺鏡，不需要懸垂，自動對焦和白平衡，可用于所有機械臂間自由切換[28-32]，目前已在全國多個醫院引進并應用。我院 2020 年底亦引進了該手術系統，因既往在達芬奇 Si 系統上行肺切除已較熟練，故達芬奇 Xi 系統首先應用于肺切除，同時結合其自身優點，實施了單操作孔肺切除，體會如下。
目前應用達芬奇 Xi 系統，仍選用第 4 肋間為主操作孔，同時兼顧鏡孔、機械臂孔及助手輔助孔，第 7 肋間腋中線為另一機械臂孔，有如下優點：（1）能直接減少 1 個鏡孔和 1 個機械臂孔，能最大限度減少對肋間肌肉和神經造成的壓榨和損傷，同時輔以切口保護套保護，該組患者均未發生術中肋骨骨折、術后疼痛加重的情況，本組病例術后前 3 d 平均疼痛評分為（3±1）分，與達芬奇 Si 系統 3 臂 4 孔法手術方式統計數據相比有一定程度的降低；（2）該法配合第 4 代機器人的鏡頭和器械臂間可相互更換的優點，更能方便處理肺上溝、肺尖部病變，該組病例中有 2 例存在肺尖部的束狀粘連，術中均能順利處理；（3）將原第 8 和 9 肋間器械臂移在第 7 肋間，更加符合原胸腔鏡操作習慣，而且可最大限度覆蓋胸腔內所有部位，且在戳孔過程中，減少對膈肌和腹腔臟器的損傷，特別是因腹部脂肪較多導致膈肌上移明顯的患者，可減少對肝脾的損傷。
該法因將 1 個機械臂、鏡頭臂、輔助孔均放在主操作孔下進行，空間相對較小，對助手的熟練程度要求很高，術中特別需要注意以下幾點：（1）不管為左側還是右側手術，我們采用的方法均仿照單孔胸腔鏡肺切除的方式，鏡頭臂都必須緊靠主操作孔的患者背側，在進行鏡頭視野中心對位時就完善此點；（2）在進行右胸手術時，特別是進行相對困難的右上葉手術時，右手電鉤臂應放在主切口前中份，助手持卵圓鉗紗布及吸引器輔助經切口腹尾側進入，避免相互間干擾；（3）同樣是右上葉手術，在進行尖前支動脈及右上葉支氣管離斷時，切除縫合器應選用可較大限度彎折的器械，首先離斷尖前支動脈，再以從前往后的過槍順序離斷右上支氣管，即自上而下的單向式肺葉切除術[33-36]。因右上肺手術時，主操作孔的機械臂和助手操作器械相互間干擾較多，可臨時性移除電鉤操作臂，提供充分的放置切除縫合器的空間，必要時可在第 5 肋間腋中線加做一鏡頭孔，因主操作孔移走了鏡頭臂，可明顯降低手術中機械臂或操作孔器械間的干擾，可保證手術安全順利進行；（4）因左胸手術電鉤臂為獨立的孔進入，不與其它臂間形成干擾，操作相對靈活，但在進行左下肺手術時，可根據患者體型，將主操作孔移在第 5 肋間腋前中線；（5）主操作孔的鏡頭臂與一機械操作臂，盡可能平行進入，減少相互間干擾。因連接臂間的戳卡較大，可取出一密封限位圈，同時減少了手術總費用，但為避免對鏡頭的損傷，鏡頭臂密封圈不能取出；（6）主操作孔大多可選擇第 4 肋間，但在進行上葉手術時可根據體型孔位上移一個肋間，原則為減少鏡頭臂與操作臂間體外部分干擾；而在進行血管或支氣管的離斷過程中，如操作臂與切割縫合器位置沖突，可術中暫時移除主操作孔內的機械臂。
本組 1 例右肺中上葉手術患者因淋巴與血管粘連較緊，術中出現右肺葉間動脈出血，壓迫止血無效，于第 5 肋間腋中線加做一長約 1 cm 切口，將鏡頭臂移至此孔，將右側電鉤臂換為腔內持針器，使用 5-0 Prolene 線進行 8 字縫合后有效止血。本組患者統計的疼痛評分優于我科使用的 4 孔法第 3 代機器人手術。
Yang 等[24]最新報道應用達芬奇 Xi 系統完成了首例單孔機器人右上肺葉切除術，作為一種創新性的機器人肺切除方式，隨著機器人微創技術的不斷進步，單孔肺切除術可能將會是一種更加流行且可靠的方式，我們所采用的單操作孔肺切除術作為一種過渡性的術式，以期能為單孔術式的廣泛推廣總結出更多的經驗。雖然我們應用達芬奇 Xi 系統實現了機器人單操作孔肺切除術，證實其可行性與安全性，但本次研究病例數較少。雖然收集了臨床數據，但仍無法實現單操作孔與 4 孔法在手術時間、出血量等圍手術期指標及術后指標的對比，機器人單操作孔肺切除術是否優于傳統 4 孔法，需要更多的臨床數據和臨床研究來證實。
綜上所述，經前側入路單操作孔機器人肺切除術安全、便捷和可行，若有 4 孔機器人手術經驗基礎，學習曲線短，可以臨床推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：康珀銘、李青元負責論文設計與實施、論文初稿撰寫；陶紹霖為機器人輔助手術第一助手，參與起草論文中關鍵性理論；方春抒、吳禮成負責病例納入，參與資料的分析與解釋；鄧波、王如文負責修改論文中關鍵理論；譚群友為機器人主刀手術醫生，同時負責研究的選題與設計、論文審閱與修改。
2020 年全球癌癥統計顯示：肺癌是目前新增病例最多的惡性腫瘤之一，占總數的 11.4%，也是造成癌癥死亡的主要原因，占總數的 18%，遠超其它癌癥類型，嚴重危害人類健康[1]。手術切除是早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的首選治療方式。傳統的開胸手術（open thoracotomy，OT）已被證明是安全有效的手術方式，但患者術后疼痛明顯，并發癥發生率高[2-3]。隨著微創技術發展，電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）已成為胸外科主流手術方式，其可行性、安全性高，并能減少術后疼痛和并發癥，降低圍手術期死亡率[4-5]。然而胸腔鏡具有長學習曲線、狹小空間下清掃淋巴結困難等缺點[6-7]。
機器人輔助胸外科手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）是人工智能在外科領域的“新星”[8]。它的優點主要是打破了傳統胸腔鏡技術的局限，使術者能在更加舒適的環境中以靈活的腕部在三維立體放大視野下做到精準、穩定的操作，目前已在國內外各大型醫院推廣應用[9-11]。我科自 2016 年 10 月安裝第 3 代達芬奇手術系統（Da Vinci Si）至今已成功實施機器人輔助肺切除術 1 800 余例。既往的機器人肺切除術多采用傳統的多操作孔進行，雖操作便利，效果確切，但孔位較多故創傷相對較大[12-13]。自 2021 年 2 月我院安裝使用第 4 代達芬奇機器人手術系統（Da Vinci Xi）以來，我科結合該代機器人臂更小、臂間自由互換、操作更加靈活的優點，開展了經前側入路單操作孔肺切除術，初步取得了良好的臨床效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我科 2021 年 2—3 月至今采用前側入路單操作孔達芬奇機器人肺切除術 21 例患者的臨床資料，其中男 10 例、女 11 例，中位年齡 50（34～66）歲。納入標準：（1）影像學考慮為肺癌并行肺葉切除（包括聯合肺葉切除）、肺段切除（包括聯合肺段切除）；（2）年齡 18～70 歲；（3）術前無類似頑固性高血壓、陳舊性大面積心肌梗死、中重度慢性阻塞性肺疾病及其它嚴重基礎疾病；（4）積極配合術前及術后治療。排除標準：（1）手術方式為單純肺楔形切除、復雜支氣管血管袖式切除、全肺切除、其它非根治性切除及復雜術式；（2）術前行放射治療及化學治療（化療）等治療，但除外局限期小細胞肺癌化療后明顯縮小病例；（3）病理診斷為良性腫瘤；（4）中轉開胸或胸膜廣泛致密粘連≥50%；（5）術前需激素、免疫抑制劑治療及輸血者，嚴重基礎疾病無法耐受手術、患有精神性疾病及其它無法配合圍手術期管理疾病的患者，如合并外傷；（6）因為各種原因拒絕相關治療方案以及臨床資料不完整患者。術前均行胸部增強 CT 檢查提示肺部結節或者包塊等腫瘤性質改變。11 例患者合并基礎疾病，其中高血壓病 4 例，冠心病 2 例，慢性阻塞性肺疾病 5 例。術前檢查無遠處轉移，相關檢查亦無絕對手術禁忌。分析 Docking 時間、機器人手術操作時間、術中出血量、淋巴結清掃站數和個數、是否中轉開胸、術后疼痛評分、胸腔引流管留置時間、術后并發癥、術后住院時間和術后病理分期。
1.2 手術方法
全組均采用靜脈和吸入復合全身麻醉+雙腔氣管插管，取健側 90° 臥位，墊高胸部折刀體位。采用經前側入路手術，選擇腋前中線第 4 肋間長約 4 cm 為主操作孔，該孔兼作鏡孔、機械臂孔、助手輔助孔，選腋中線第 7 肋間長約 0.8 cm 的切口為另一機械臂孔。主操作孔置入切口保護套，減少機械臂對胸壁肋間組織、神經的壓榨損傷，預防切口出血干擾術野，第 4 代達芬奇機器人床旁機械臂系統從患者背側頭肩部進入，以機器人中心柱十字激光交匯點正對主切口背側緣。助手位于患者腹側，對接鏡頭孔，按住大臂按鈕和 cannula 進行對接，將鏡頭置入體腔，對準手術區域的最遠點，然后做 Targeting：一手扶鏡頭搓卡，一手按住鏡頭上的對位按鈕（最左鍵），吊桿和鏡頭臂自動旋轉到手術區域的中線位置。若為右胸手術，選擇 2 號臂為鏡頭臂，1 號抓持鉗臂置于第 7 肋間腋中線，3 號電鉤臂置于主切口患者頭側（圖 1a）；如為左胸手術則選擇 3 號臂為鏡頭臂，2 號抓鉗臂置于主切口患者頭側，4 號電鉤臂置入第 7 肋間腋中線（圖 1b）。各臂之間圍繞中心柱的夾角小于 30°，如有干擾，可調整大臂旋轉輔助按鈕，完成 Docking。
圖1
單操作孔機器人肺切除術孔位設計
a：右肺切除術孔位設計，第 4 肋間主切口（保護套置入）背側端點為鏡孔，主切口前中份頭側為右手電鉤臂，第 7 肋間腋中線為左手雙極電凝臂；b：左肺切除術孔位設計，同右側第 4 肋間主切口，主切口前中份頭側為左手雙極電凝臂，第 7 肋間腋中線為右手電鉤臂
主刀手術操作基本同第 3 代達芬奇機器人系統：主刀控制左手操作雙極電凝抓鉗，右手操作單極電凝鉤，需縫合時將電凝鉤更換為持針器。助手位于患者腹側，左手拿卵圓鉗夾持紗布協助暴露，右手拿吸引器，經主操作孔進行操作。以右肺上葉為例（相對最難），打開上方及后方縱隔胸膜，清掃第 10 組淋巴結，暴露并游離出尖前支動脈、右上葉支氣管，切割縫合器選用合適釘倉離斷尖前支動脈及右上肺支氣管，清掃第 11、12 組淋巴結，以合適高度釘倉一并離斷水平裂及斜裂后半部分（包括回升支動脈、右上肺靜脈），取出右上肺葉，術中冰凍，如為浸潤性肺癌，依次清掃第 7、2、4、3A 組淋巴結，如為原位腺癌則行淋巴結采樣術。徹底檢查止血，膨肺試水后，低位臂孔安置胸腔閉式引流管，結束手術。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 24.0 軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）描述，不符合正態分布的計量資料用中位數（范圍）描述；計數資料采用例數和百分比描述。
1.4 倫理審查
本研究經中國人民解放軍陸軍特色醫學中心倫理委員會審批，批準號：醫研倫審（2019）第 81 號。
2 結果
2.1 手術方式及切除部位分布
本組病例共完成右肺上葉切除 7 例，聯合肺葉切除（右肺上葉+右肺中葉）2 例，聯合肺段切除 3 例（左肺上葉前段聯合下葉前內基底段、左肺上葉尖后段聯合下葉后外基底段、右肺上葉尖段聯合下葉背段），左肺上葉固有段切除 1 例，右肺上葉前段 1 例，左肺上葉尖后段 3 例，左肺下葉切除 2 例，右肺下葉切除 2 例。
2.2 機器人術中情況分析
全組病例均順利完成手術，1 例因右肺葉間動脈干出血，于第 5 肋間腋中線加做一長約 1 cm 切口，將鏡頭臂移至此孔，行肺動脈成形術，術中出血量約 300 mL。無圍手術期死亡及其它嚴重并發癥。中位手術時間 103（70～200）min，其中中位 Docking 時間 5（3～10）min，中位機器人手術操作時間 81（65～190）min。中位出血量 45（20～300）mL。
2.3 術后病理結果分析
術后病理結果提示全組均為惡性腫瘤，其中原位腺癌 12 例（57.1%），浸潤性腺癌 7 例（33.3%），鱗狀細胞癌 1 例（4.8%），小細胞癌 1 例（4.8%，化療后腫瘤縮小，行肺葉切除）。5 例行肺門縱隔淋巴結清掃術（23.8%），16 例行淋巴結采樣術（76.2%），淋巴結清掃/采樣站數 3（1～6）站，淋巴結清掃/采樣個數 5（2～16）個。病理分期：12 例 Tis 期，7 例Ⅰ期浸潤性腺癌，1 例局限期小細胞癌，1 例Ⅱ期鱗狀細胞癌。
2.4 術后恢復情況分析
全組病例均恢復良好，正常出院。術后胸腔閉式引流管留置時間為 3（2～5）d，術后住院時間 5（3～7）d。術后前 3 d 疼痛評分為（3±1）分。所有患者術后均無漏氣、肺部感染、肺不張、乳糜胸、呼吸功能衰竭等肺部并發癥。
3 討論
胸腔鏡因其切口小、創傷小、恢復快、住院時間短目前已被推薦作為肺癌根治術的首選手術方式。胸腔鏡肺切除術打孔方法有多種，包括單孔、單操作孔、3 孔、4 孔法，目前常用的為前 3 種[14-17]。相較于多孔方式，單孔胸腔鏡肺手術是目前最為流行的肺切除術式，而且也取得了良好的效果。Abouarab 等[18]在 1 篇納入 39 項研究包含 4 635 例患者的 Meta 分析中發現，單孔胸腔鏡的術后疼痛、住院時間、引流管置管時間顯著優于傳統多孔胸腔鏡；另一項研究[19]也顯示單孔胸腔鏡在圍手術期預后方面優于多孔。得益于單孔胸腔鏡的小切口優勢，已有研究證實單孔胸腔鏡切口的患者滿意度高于多孔胸腔鏡，因為單孔胸腔鏡術后切口感覺過敏、麻木感、觸痛感均明顯少于多孔胸腔鏡[20]。目前，對于這兩種方法的優越性尚未達成共識，但這兩種手術都是相對安全的，30 d 死亡率同樣低。然而，多孔胸腔鏡具有較低的總并發癥發生率、較短的胸管插管時間以及較高的安全性，對臨床實踐有直接影響。雖然單孔/多孔胸腔鏡有各自優點，但也有其固有缺點，如二維視野無法精細操作、靈活度差、縫合打結困難等[21]。
隨著科技水平及人工智能技術的進步，20 世紀 90 年代美國 Intuitive 公司推出了達芬奇機器人手術系統，由美國食品藥品監督管理局于 2000 年 7 月認證后應用于臨床。2002 年 Melfi 等[22]首次報道了機器人輔助肺切除術。目前國內臨床最常用的為第 3 代達芬奇機器人手術系統。目前我院共完成機器人肺切除手術 1 800 余例，我們的研究也同樣發現機器人較胸腔鏡肺切除治療 NSCLC，具有出血量少、疼痛輕、創傷小等優勢，同時能夠降低患者炎性反應，保護機體細胞免疫功能[23]，而且均精準、穩定、安全、徹底地完成微創手術治療[3, 24]。
我科既往應用達芬奇 Si 系統進行手術多采用自行總結出的 RAL4 孔法行肺切除[25]，即“3-4-6-8/9”的 3 臂 4 孔（機器人三臂+助手輔助孔）孔位設計方法，選擇腋后線第 6 肋間為鏡孔，腋前線第 3 肋間和腋后線第 8 或 9 肋間為兩個機械臂孔，沿鎖骨中線第 4 肋間向外側取長約 3 cm 切口為輔助操作孔，這種方法的靈感來源于胸腔鏡的多孔肺切除術，同時結合了該代機器人本身機械臂較為粗大的特點。該法的優點包括：（1）腋后線第 6 肋間為鏡孔，在三維立體視野下能最大限度還原開胸術操作野，縮短學習曲線；（2）選第 4 肋間為助手孔，暴露及處理血管、支氣管方便，縮短學習曲線，且直視下 Docking 時間短[26]；（3）臂孔在第 3 和第 8/9 肋間能增加機械臂之間距離，減少相互間干擾；（4）鎖骨中線第 4 肋間輔助孔能快速移除標本，且可在緊急情況下轉為開胸切口，快速可靠處理突發情況[27]；（5）第 7 組淋巴結清掃更方便徹底。但該法亦有如下缺點：（1）臂與肋骨成角，對肋間肌肉神經壓榨損傷相對較重；（2）對肺上溝瘤、肺尖部粘連等情況處理相對困難；（3）下部器械臂孔選第 8 肋間亦不能完美解決胸腔長徑較大的患者。
隨著達芬奇機器人手術系統的進步完善，目前已發展到第 4 代機器人系統，達芬奇 Xi 系統克服了之前達芬奇 Si 系統的局限性，懸臂的旋轉沒有軸的限制，臂間干擾更小；激光精確瞄準，對位更為方便；此外，它配備了一個 8 mm 內窺鏡，不需要懸垂，自動對焦和白平衡，可用于所有機械臂間自由切換[28-32]，目前已在全國多個醫院引進并應用。我院 2020 年底亦引進了該手術系統，因既往在達芬奇 Si 系統上行肺切除已較熟練，故達芬奇 Xi 系統首先應用于肺切除，同時結合其自身優點，實施了單操作孔肺切除，體會如下。
目前應用達芬奇 Xi 系統，仍選用第 4 肋間為主操作孔，同時兼顧鏡孔、機械臂孔及助手輔助孔，第 7 肋間腋中線為另一機械臂孔，有如下優點：（1）能直接減少 1 個鏡孔和 1 個機械臂孔，能最大限度減少對肋間肌肉和神經造成的壓榨和損傷，同時輔以切口保護套保護，該組患者均未發生術中肋骨骨折、術后疼痛加重的情況，本組病例術后前 3 d 平均疼痛評分為（3±1）分，與達芬奇 Si 系統 3 臂 4 孔法手術方式統計數據相比有一定程度的降低；（2）該法配合第 4 代機器人的鏡頭和器械臂間可相互更換的優點，更能方便處理肺上溝、肺尖部病變，該組病例中有 2 例存在肺尖部的束狀粘連，術中均能順利處理；（3）將原第 8 和 9 肋間器械臂移在第 7 肋間，更加符合原胸腔鏡操作習慣，而且可最大限度覆蓋胸腔內所有部位，且在戳孔過程中，減少對膈肌和腹腔臟器的損傷，特別是因腹部脂肪較多導致膈肌上移明顯的患者，可減少對肝脾的損傷。
該法因將 1 個機械臂、鏡頭臂、輔助孔均放在主操作孔下進行，空間相對較小，對助手的熟練程度要求很高，術中特別需要注意以下幾點：（1）不管為左側還是右側手術，我們采用的方法均仿照單孔胸腔鏡肺切除的方式，鏡頭臂都必須緊靠主操作孔的患者背側，在進行鏡頭視野中心對位時就完善此點；（2）在進行右胸手術時，特別是進行相對困難的右上葉手術時，右手電鉤臂應放在主切口前中份，助手持卵圓鉗紗布及吸引器輔助經切口腹尾側進入，避免相互間干擾；（3）同樣是右上葉手術，在進行尖前支動脈及右上葉支氣管離斷時，切除縫合器應選用可較大限度彎折的器械，首先離斷尖前支動脈，再以從前往后的過槍順序離斷右上支氣管，即自上而下的單向式肺葉切除術[33-36]。因右上肺手術時，主操作孔的機械臂和助手操作器械相互間干擾較多，可臨時性移除電鉤操作臂，提供充分的放置切除縫合器的空間，必要時可在第 5 肋間腋中線加做一鏡頭孔，因主操作孔移走了鏡頭臂，可明顯降低手術中機械臂或操作孔器械間的干擾，可保證手術安全順利進行；（4）因左胸手術電鉤臂為獨立的孔進入，不與其它臂間形成干擾，操作相對靈活，但在進行左下肺手術時，可根據患者體型，將主操作孔移在第 5 肋間腋前中線；（5）主操作孔的鏡頭臂與一機械操作臂，盡可能平行進入，減少相互間干擾。因連接臂間的戳卡較大，可取出一密封限位圈，同時減少了手術總費用，但為避免對鏡頭的損傷，鏡頭臂密封圈不能取出；（6）主操作孔大多可選擇第 4 肋間，但在進行上葉手術時可根據體型孔位上移一個肋間，原則為減少鏡頭臂與操作臂間體外部分干擾；而在進行血管或支氣管的離斷過程中，如操作臂與切割縫合器位置沖突，可術中暫時移除主操作孔內的機械臂。
本組 1 例右肺中上葉手術患者因淋巴與血管粘連較緊，術中出現右肺葉間動脈出血，壓迫止血無效，于第 5 肋間腋中線加做一長約 1 cm 切口，將鏡頭臂移至此孔，將右側電鉤臂換為腔內持針器，使用 5-0 Prolene 線進行 8 字縫合后有效止血。本組患者統計的疼痛評分優于我科使用的 4 孔法第 3 代機器人手術。
Yang 等[24]最新報道應用達芬奇 Xi 系統完成了首例單孔機器人右上肺葉切除術，作為一種創新性的機器人肺切除方式，隨著機器人微創技術的不斷進步，單孔肺切除術可能將會是一種更加流行且可靠的方式，我們所采用的單操作孔肺切除術作為一種過渡性的術式，以期能為單孔術式的廣泛推廣總結出更多的經驗。雖然我們應用達芬奇 Xi 系統實現了機器人單操作孔肺切除術，證實其可行性與安全性，但本次研究病例數較少。雖然收集了臨床數據，但仍無法實現單操作孔與 4 孔法在手術時間、出血量等圍手術期指標及術后指標的對比，機器人單操作孔肺切除術是否優于傳統 4 孔法，需要更多的臨床數據和臨床研究來證實。
綜上所述，經前側入路單操作孔機器人肺切除術安全、便捷和可行，若有 4 孔機器人手術經驗基礎，學習曲線短，可以臨床推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：康珀銘、李青元負責論文設計與實施、論文初稿撰寫；陶紹霖為機器人輔助手術第一助手，參與起草論文中關鍵性理論；方春抒、吳禮成負責病例納入，參與資料的分析與解釋；鄧波、王如文負責修改論文中關鍵理論；譚群友為機器人主刀手術醫生，同時負責研究的選題與設計、論文審閱與修改。
