引用本文： 鄭金利, 蔣利, 吳泓, 李嘉鑫. 腹腔鏡下經肝圓韌帶入路吲哚菁綠引導下精準Ⅳ段肝切除術6例經驗總結. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(4): 426-430. doi: 10.7507/1007-9424.202201053 復制
肝癌是世界上第6大惡性腫瘤，在腫瘤相關性致死因素中排在世界第3位[1]。盡管肝移植是治療早期肝癌的最佳方式[2]，但是由于肝源的短缺，意味著并不是所有早期肝癌患者均能及時地得到肝移植治療，所以肝切除術仍是治療肝癌的首選方法。目前，肝切除的手術方式主要包括開腹肝切除和腹腔鏡肝切除，腹腔鏡肝切除相對于開腹肝切除具有傷口創傷小、患者術后恢復快、術野清晰、術后疼痛較輕等優點，被越來越多的患者在選擇手術方式時會傾向于腹腔鏡肝切除。隨著腔鏡技術的發展，2009年在腹腔鏡肝切除中首次使用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光顯影技術指導肝切除[3]，自此以后ICG熒光顯影技術在腹腔鏡下得到快速發展[4]，使肝癌手術治療逐漸進入“微創化”與“精準化”的時代 。臨床上利用ICG熒光顯影技術指導肝部分切除具有更好的圍手術期受益，其安全性和有效性值得肯定[5]。本研究回顧性分析2017年1月至2021年12月期間四川大學華西醫院肝臟外科實施的腹腔鏡下經肝圓韌帶入路ICG熒光顯影技術引導下精準Ⅳ段肝切除術治療肝癌患者的臨床病理資料并總結相關經驗，以探討其臨床應用價值及可行性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究采用回顧性描述性研究方法。回顧性收集2017年1月至2021年12月期間四川大學華西醫院肝臟外科收治的肝癌患者且采用經肝圓韌帶入路ICG熒光顯影技術引導下精準Ⅳ段肝切除術患者的臨床病理資料。 適應證：① 年齡18歲以上；② 單發腫瘤且腫瘤直徑不超過5 cm，無血管、淋巴管侵犯，無遠處轉移；③ 無其他腫瘤治療史，特別是肝癌術后復發；④ 無致命性的基礎疾病如心臟病、呼吸功能不全等；⑤ 肝功能Child-Pugh評分A級；⑥ 未接受肝移植的患者。若患者不能滿足以上條件則不被納入本研究。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批 ［2020年審（901）號］通過。患者及其家屬均簽署相關知情同意書。
1.2 肝癌診斷標準及肝臟分段標準
1.2.1 肝癌診斷標準
對于手術切除的肝癌患者肝癌的診斷主要依據術后病理檢測結果。對于肝癌射頻消融的患者診斷主要根據《原發性肝癌診療規范（2017年版）》[6]中關于肝癌的臨床診斷標準。對于肝臟有結節的患者根據結節的大小進行相應的處理：① 結節大小<1 cm，若甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）陰性則行定期隨訪，若AFP陽性則考慮為肝癌；② 結節大小1～2 cm，若2種影像學檢查支持肝癌診斷或一種影像學檢查支持肝癌診斷且AFP陽性，則臨床診斷為肝癌；③ 結節大小>2 cm，若有一項影像學支持肝癌診斷，則臨床診斷為肝癌；④ 對于可疑的腫瘤患者僅行定期復查，未行穿刺活檢診斷。
1.2.2 肝臟分段標準
肝臟分段的定義主要根據門靜脈分支情況分為8段：肝尾葉（Ⅰ段）、肝左外葉（Ⅱ和Ⅲ段）、肝左內葉（Ⅳ段）、右肝前葉（Ⅴ和Ⅷ段）、右肝后葉（Ⅵ和Ⅶ段）[7]。
1.3 治療方式的選擇及手術
手術切除方式選擇標準按照相關標準進行評估[8]，治療方式的選擇根據患者的病情選擇。
1.3.1 手術前期準備
患者術前8 h禁食、禁飲，全身麻醉、常規氣管插管成功后取仰臥分腿位。主刀醫師站于患者右側，一助站于患者左側，扶鏡手站于患者兩腿之間，采用5孔法進行手術。肚臍上緣予手術刀切開皮膚（創口約10 mm），氣腹針穿刺進入腹腔，腹腔充入CO2氣體，壓力約達到10 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa，下同）后置入Trocar，維持氣腹壓力12～14 mmHg，建立觀察孔。腹腔鏡進入腹腔，探查全腹，觀察無出血、無腫瘤轉移后在腹腔鏡觀察下分別于右鎖骨中線距離右側肋緣下約2 cm和左鎖骨中線肋緣下或正中線距離劍突下3 cm處置入12 mm Trocar作為主操作孔，右腋前線肋緣下、左鎖骨中線平臍上2 cm處分別置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。采用腹腔鏡超聲或聯合 ICG熒光顯影技術對腫瘤位置進行精確定位[9]。
1.3.2 手術步驟
在腹腔鏡下予超聲刀離斷肝圓韌帶后游離廉狀韌帶，解剖第二肝門，顯露出左、中、右3支肝靜脈，適度游離左、右冠狀韌帶；解剖第一肝門，打開肝臟第二扇門，分離出左內葉（Ⅳ段）Ⅳa與Ⅳb段的Glisson蒂備用。具體操作見前期研究[5, 10-12]中報道，其主要步驟為：沿肝圓韌帶、廉狀韌帶予超聲刀離斷肝實質，顯露出門靜脈左支矢狀部后沿矢狀部右側離斷肝實質、矢狀部右側殘留的膽管支和深部門靜脈支予合成夾夾閉后離斷，繼續沿廉狀韌帶離斷肝實質至第二肝門處。予腔鏡靜脈鉗阻斷Ⅳ段Glisson蒂后，靜脈推注ICG溶液約10 mL（0.05 mg/mL），5 min后進行ICG熒光顯影，可見Ⅳ段無熒光顯影，沿Ⅳ段右側行預切除線，予超聲刀沿預切除線離斷肝實質，顯露出中肝靜脈，沿中肝靜脈左側繼續離斷肝實質，直至切下肝Ⅳ段。見圖1。
圖1
示ICG熒光顯影技術引導下Ⅳ段肝切除手術主要步驟圖片
a：沿肝圓韌帶、廉狀韌帶入路離斷肝實質；b：矢狀部右側殘留的膽管支和深部門靜脈支予合成夾夾閉后離斷；c：沿廉狀韌帶離斷肝組織至顯露中肝靜脈；d：打開肝臟第二扇門，顯露出Ⅳ段Glisson蒂，予腔鏡靜脈夾夾閉后靜脈注射ICG溶液（負染）；e：在ICG熒光顯影技術輔助下標記肝預切除線；f：沿預切除線離斷肝組織，顯露中肝精確起始部，沿中肝靜脈左側進行肝組織離斷直至切下Ⅳ段
1.4 觀察指標
觀察指標主要包括術中出血、輸血情況、手術時間、術后并發癥（采用Clavien-Dindo分級）、術后住院時間、隨訪和生存情況。所有患者術后均門診定期隨訪，隨訪內容參照既往的相關研究方案[13]：① 術后每3個月復查1次AFP、HBV DNA及腹部超聲；② 術后每6個月復查1次腹部增強CT或MRI； ③ 當術后復發難以鑒別時可行肝臟超聲造影、釓塞酸二鈉增強MRI等檢查。對于復發的肝癌患者可繼續予手術切除、射頻消融、經導管動脈化學治療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、索拉非尼靶向治療等。
2 結果
本研究共收集到2017年1月至2021年12月期間四川大學華西醫院肝臟外科采用肝圓韌帶入路ICG熒光顯影技術引導下精準Ⅳ段肝切除術患者6例，具體資料見表1。其中男5例，女１例；年齡42～78歲。患者均在腹腔鏡下完成肝圓韌帶入路ICG熒光顯影技術引導下Ⅳ段肝切除，手術時間170～250 min、（200±30） min，術中出血量80～130 mL、（100±20） mL，所有患者均無術中輸血。所有患者術后均無術后肝功能衰竭、術后肺炎、切口感染、膽汁漏、出血等并發癥發生，主要的并發癥均為Ⅰ級并發癥，主要以疼痛為主，經鎮痛治療后可緩解。術后住院時間為5～10 d、（7±2） d。納入研究的6例患者中，1例患者術后病理檢測結果報告提示微脈管侵犯（microvascular invasion，MVI）陽性，于術后1個月行TACE預防治療，但是患者于術后38個月復發，復發后行射頻消融治療，至今未見復發。隨訪時間9～44個月，隨訪期內無患者死亡。
表1
6例接受腹腔鏡Ⅳ段肝切除患者的臨床資料
3 討論
對于早期肝癌患者，盡管肝移植是最佳的治療方式，但是因為供肝的短缺[14]，限制了肝移植的順利開展，所以肝切除術仍是主要的治療方法[15-17]。隨著醫療技術的發展與進步，腹腔鏡肝切除越來越受到重視并常用于治療早期單發肝癌（腫瘤直徑≤5 cm）。ICG熒光顯影技術最近幾年開始應用于肝臟解剖性切除并取得了較好的臨床療效。本研究回顧性分析了四川大學華西醫院肝臟外科實施的腹腔鏡下經肝圓韌帶入路ICG熒光顯影技術引導下精準Ⅳ段肝切除術治療早期單發肝癌的療效及臨床價值。
本研究中未增加術中、術后并發癥發生風險，生存效果尚可，提示該方法的安全性及可行性。腹腔鏡下沿肝圓韌帶入路ICG熒光顯影技術引導下行Ⅳ段肝切除較常規的Ⅳ段肝切除的優勢主要體現在能更好地提供視覺效果及更精確地切除Ⅳ段肝。常規的Ⅳ段肝切除，在處理Ⅳ段肝右側切緣時主要依靠術中超聲進行中肝靜脈定位后再行肝切除，其受主觀意識的影響較大，而在ICG熒光顯影技術引導下Ⅳ段肝右側切緣可清晰顯示，受主觀意識影響較小，從而更精確地行Ⅳ段肝切除。
行精確解剖性Ⅳ段肝切除，可降低肝癌復發可能。既往研究[18-19]提出，肝癌解剖性肝切除的長期效果要較非解剖性肝切除患者好。因此，對于早期肝癌患者，在肝臟儲備功能允許條件下應盡可能行解剖性肝切除。當腫瘤位于Ⅳ段時，其解剖性肝切除的方式選擇有解剖性左半肝切除術（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段）、解剖性中肝切除術（Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）、解剖性擴大左三肝切除術（Ⅱ、Ⅲ、 Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）及解剖性肝Ⅵ段切除術。對于肝切除術的肝臟儲備功能對肝切除方式的選擇影響，既往研究[3]發現，若ICG 15 min滯留率（ICGR15）<10%時則可考慮行右半肝、擴大右半肝、左三肝切除術，若10%≤ICGR15≤19%時可考慮行左半肝切除術，當20%≤ICGR15≤29%時可考慮行肝段切除術，當30%≤ICGR15≤39%時可考慮行肝腫瘤局部切除，當ICGR15≥40%時可考慮行肝臟腫瘤局部挖切。需注意，切除的肝臟體積越大，患者術后恢復可能較緩慢，相關研究[20]發現，肝切除術后脾臟體積/剩余肝體積比值>0.9時則患者術后恢復緩慢，切除肝體積增大甚至會增加肝切除術后肝功能衰竭風險。因此，對于肝切除患者，在考慮行解剖性肝切除的同時也應注意殘余肝組織的保留，減少患者術后并發癥的發生。解剖性Ⅳ段肝切除術切除的肝臟組織較少，對于肝臟儲備功能的要求較其余手術方式的要求低，其臨床適應范圍更廣，更有利于患者的術后恢復，所以對于肝Ⅳ段的腫瘤行解剖性Ⅳ段肝切除更有臨床價值。本研究中納入的6例患者，其術后長期生存隨訪中發現只有1例患者發生腫瘤復發，而其余患者均未復發，結果提示了該技術的有效性。
肝癌切除術后的復發受諸多因素影響，如腫瘤大小、腫瘤數量、MVI等因素[21-24]。在本研究中納入的患者均為單發腫瘤且腫瘤直徑≤5 cm，但有1例患者術后病理結果MVI陽性，于術后1個月時進行了TACE治療，但患者仍在術后第38個月時復發，復發后行射頻消融治療后腫瘤無再復發。MVI是腫瘤復發的重要因素，盡管術后采取了TACE治療進行提早干預，但腫瘤仍復發，因此對于MVI陽性患者防治腫瘤復發有待進一步探討。但是對于復發后腫瘤的治療方式選擇仍可選擇手術切除、射頻消融、肝移植等[25]。相關研究[26]表明，對于腫瘤直徑<3 cm的腫瘤采用射頻消融治療，其射頻消融的范圍可達腫瘤周圍1 cm，此意味著相當于手術切除距離腫瘤1 cm的切除效果，這可能也是肝癌手術切除與射頻消融治療的結果無明顯差異的一個原因[27]。本研究對于復發后患者采用射頻消融治療，結果提示復發肝癌采取射頻消融治療仍可行，但因樣本量少，其效果仍需進一步探討。
總之，從本組病例的經驗體會是，ICG熒光顯影技術引導為腹腔鏡Ⅳ段肝切除術提供了直接的視覺效果，有效提高了手術的精確度，結果提示該方法安全、可行、有效。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：鄭金利負責檢索文獻、起草文章；蔣利和李嘉鑫負責論文格式、文章結構、手稿重要論點的核實；吳泓和李嘉鑫對文章的知識性內容作批判性的審閱并給予指導性意見。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批［批文編號：2020年審（901）號］。
肝癌是世界上第6大惡性腫瘤，在腫瘤相關性致死因素中排在世界第3位[1]。盡管肝移植是治療早期肝癌的最佳方式[2]，但是由于肝源的短缺，意味著并不是所有早期肝癌患者均能及時地得到肝移植治療，所以肝切除術仍是治療肝癌的首選方法。目前，肝切除的手術方式主要包括開腹肝切除和腹腔鏡肝切除，腹腔鏡肝切除相對于開腹肝切除具有傷口創傷小、患者術后恢復快、術野清晰、術后疼痛較輕等優點，被越來越多的患者在選擇手術方式時會傾向于腹腔鏡肝切除。隨著腔鏡技術的發展，2009年在腹腔鏡肝切除中首次使用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光顯影技術指導肝切除[3]，自此以后ICG熒光顯影技術在腹腔鏡下得到快速發展[4]，使肝癌手術治療逐漸進入“微創化”與“精準化”的時代 。臨床上利用ICG熒光顯影技術指導肝部分切除具有更好的圍手術期受益，其安全性和有效性值得肯定[5]。本研究回顧性分析2017年1月至2021年12月期間四川大學華西醫院肝臟外科實施的腹腔鏡下經肝圓韌帶入路ICG熒光顯影技術引導下精準Ⅳ段肝切除術治療肝癌患者的臨床病理資料并總結相關經驗，以探討其臨床應用價值及可行性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究采用回顧性描述性研究方法。回顧性收集2017年1月至2021年12月期間四川大學華西醫院肝臟外科收治的肝癌患者且采用經肝圓韌帶入路ICG熒光顯影技術引導下精準Ⅳ段肝切除術患者的臨床病理資料。 適應證：① 年齡18歲以上；② 單發腫瘤且腫瘤直徑不超過5 cm，無血管、淋巴管侵犯，無遠處轉移；③ 無其他腫瘤治療史，特別是肝癌術后復發；④ 無致命性的基礎疾病如心臟病、呼吸功能不全等；⑤ 肝功能Child-Pugh評分A級；⑥ 未接受肝移植的患者。若患者不能滿足以上條件則不被納入本研究。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批 ［2020年審（901）號］通過。患者及其家屬均簽署相關知情同意書。
1.2 肝癌診斷標準及肝臟分段標準
1.2.1 肝癌診斷標準
對于手術切除的肝癌患者肝癌的診斷主要依據術后病理檢測結果。對于肝癌射頻消融的患者診斷主要根據《原發性肝癌診療規范（2017年版）》[6]中關于肝癌的臨床診斷標準。對于肝臟有結節的患者根據結節的大小進行相應的處理：① 結節大小<1 cm，若甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）陰性則行定期隨訪，若AFP陽性則考慮為肝癌；② 結節大小1～2 cm，若2種影像學檢查支持肝癌診斷或一種影像學檢查支持肝癌診斷且AFP陽性，則臨床診斷為肝癌；③ 結節大小>2 cm，若有一項影像學支持肝癌診斷，則臨床診斷為肝癌；④ 對于可疑的腫瘤患者僅行定期復查，未行穿刺活檢診斷。
1.2.2 肝臟分段標準
肝臟分段的定義主要根據門靜脈分支情況分為8段：肝尾葉（Ⅰ段）、肝左外葉（Ⅱ和Ⅲ段）、肝左內葉（Ⅳ段）、右肝前葉（Ⅴ和Ⅷ段）、右肝后葉（Ⅵ和Ⅶ段）[7]。
1.3 治療方式的選擇及手術
手術切除方式選擇標準按照相關標準進行評估[8]，治療方式的選擇根據患者的病情選擇。
1.3.1 手術前期準備
患者術前8 h禁食、禁飲，全身麻醉、常規氣管插管成功后取仰臥分腿位。主刀醫師站于患者右側，一助站于患者左側，扶鏡手站于患者兩腿之間，采用5孔法進行手術。肚臍上緣予手術刀切開皮膚（創口約10 mm），氣腹針穿刺進入腹腔，腹腔充入CO2氣體，壓力約達到10 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa，下同）后置入Trocar，維持氣腹壓力12～14 mmHg，建立觀察孔。腹腔鏡進入腹腔，探查全腹，觀察無出血、無腫瘤轉移后在腹腔鏡觀察下分別于右鎖骨中線距離右側肋緣下約2 cm和左鎖骨中線肋緣下或正中線距離劍突下3 cm處置入12 mm Trocar作為主操作孔，右腋前線肋緣下、左鎖骨中線平臍上2 cm處分別置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。采用腹腔鏡超聲或聯合 ICG熒光顯影技術對腫瘤位置進行精確定位[9]。
1.3.2 手術步驟
在腹腔鏡下予超聲刀離斷肝圓韌帶后游離廉狀韌帶，解剖第二肝門，顯露出左、中、右3支肝靜脈，適度游離左、右冠狀韌帶；解剖第一肝門，打開肝臟第二扇門，分離出左內葉（Ⅳ段）Ⅳa與Ⅳb段的Glisson蒂備用。具體操作見前期研究[5, 10-12]中報道，其主要步驟為：沿肝圓韌帶、廉狀韌帶予超聲刀離斷肝實質，顯露出門靜脈左支矢狀部后沿矢狀部右側離斷肝實質、矢狀部右側殘留的膽管支和深部門靜脈支予合成夾夾閉后離斷，繼續沿廉狀韌帶離斷肝實質至第二肝門處。予腔鏡靜脈鉗阻斷Ⅳ段Glisson蒂后，靜脈推注ICG溶液約10 mL（0.05 mg/mL），5 min后進行ICG熒光顯影，可見Ⅳ段無熒光顯影，沿Ⅳ段右側行預切除線，予超聲刀沿預切除線離斷肝實質，顯露出中肝靜脈，沿中肝靜脈左側繼續離斷肝實質，直至切下肝Ⅳ段。見圖1。
圖1
示ICG熒光顯影技術引導下Ⅳ段肝切除手術主要步驟圖片
a：沿肝圓韌帶、廉狀韌帶入路離斷肝實質；b：矢狀部右側殘留的膽管支和深部門靜脈支予合成夾夾閉后離斷；c：沿廉狀韌帶離斷肝組織至顯露中肝靜脈；d：打開肝臟第二扇門，顯露出Ⅳ段Glisson蒂，予腔鏡靜脈夾夾閉后靜脈注射ICG溶液（負染）；e：在ICG熒光顯影技術輔助下標記肝預切除線；f：沿預切除線離斷肝組織，顯露中肝精確起始部，沿中肝靜脈左側進行肝組織離斷直至切下Ⅳ段
1.4 觀察指標
觀察指標主要包括術中出血、輸血情況、手術時間、術后并發癥（采用Clavien-Dindo分級）、術后住院時間、隨訪和生存情況。所有患者術后均門診定期隨訪，隨訪內容參照既往的相關研究方案[13]：① 術后每3個月復查1次AFP、HBV DNA及腹部超聲；② 術后每6個月復查1次腹部增強CT或MRI； ③ 當術后復發難以鑒別時可行肝臟超聲造影、釓塞酸二鈉增強MRI等檢查。對于復發的肝癌患者可繼續予手術切除、射頻消融、經導管動脈化學治療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、索拉非尼靶向治療等。
2 結果
本研究共收集到2017年1月至2021年12月期間四川大學華西醫院肝臟外科采用肝圓韌帶入路ICG熒光顯影技術引導下精準Ⅳ段肝切除術患者6例，具體資料見表1。其中男5例，女１例；年齡42～78歲。患者均在腹腔鏡下完成肝圓韌帶入路ICG熒光顯影技術引導下Ⅳ段肝切除，手術時間170～250 min、（200±30） min，術中出血量80～130 mL、（100±20） mL，所有患者均無術中輸血。所有患者術后均無術后肝功能衰竭、術后肺炎、切口感染、膽汁漏、出血等并發癥發生，主要的并發癥均為Ⅰ級并發癥，主要以疼痛為主，經鎮痛治療后可緩解。術后住院時間為5～10 d、（7±2） d。納入研究的6例患者中，1例患者術后病理檢測結果報告提示微脈管侵犯（microvascular invasion，MVI）陽性，于術后1個月行TACE預防治療，但是患者于術后38個月復發，復發后行射頻消融治療，至今未見復發。隨訪時間9～44個月，隨訪期內無患者死亡。
表1
6例接受腹腔鏡Ⅳ段肝切除患者的臨床資料
3 討論
對于早期肝癌患者，盡管肝移植是最佳的治療方式，但是因為供肝的短缺[14]，限制了肝移植的順利開展，所以肝切除術仍是主要的治療方法[15-17]。隨著醫療技術的發展與進步，腹腔鏡肝切除越來越受到重視并常用于治療早期單發肝癌（腫瘤直徑≤5 cm）。ICG熒光顯影技術最近幾年開始應用于肝臟解剖性切除并取得了較好的臨床療效。本研究回顧性分析了四川大學華西醫院肝臟外科實施的腹腔鏡下經肝圓韌帶入路ICG熒光顯影技術引導下精準Ⅳ段肝切除術治療早期單發肝癌的療效及臨床價值。
本研究中未增加術中、術后并發癥發生風險，生存效果尚可，提示該方法的安全性及可行性。腹腔鏡下沿肝圓韌帶入路ICG熒光顯影技術引導下行Ⅳ段肝切除較常規的Ⅳ段肝切除的優勢主要體現在能更好地提供視覺效果及更精確地切除Ⅳ段肝。常規的Ⅳ段肝切除，在處理Ⅳ段肝右側切緣時主要依靠術中超聲進行中肝靜脈定位后再行肝切除，其受主觀意識的影響較大，而在ICG熒光顯影技術引導下Ⅳ段肝右側切緣可清晰顯示，受主觀意識影響較小，從而更精確地行Ⅳ段肝切除。
行精確解剖性Ⅳ段肝切除，可降低肝癌復發可能。既往研究[18-19]提出，肝癌解剖性肝切除的長期效果要較非解剖性肝切除患者好。因此，對于早期肝癌患者，在肝臟儲備功能允許條件下應盡可能行解剖性肝切除。當腫瘤位于Ⅳ段時，其解剖性肝切除的方式選擇有解剖性左半肝切除術（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段）、解剖性中肝切除術（Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）、解剖性擴大左三肝切除術（Ⅱ、Ⅲ、 Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）及解剖性肝Ⅵ段切除術。對于肝切除術的肝臟儲備功能對肝切除方式的選擇影響，既往研究[3]發現，若ICG 15 min滯留率（ICGR15）<10%時則可考慮行右半肝、擴大右半肝、左三肝切除術，若10%≤ICGR15≤19%時可考慮行左半肝切除術，當20%≤ICGR15≤29%時可考慮行肝段切除術，當30%≤ICGR15≤39%時可考慮行肝腫瘤局部切除，當ICGR15≥40%時可考慮行肝臟腫瘤局部挖切。需注意，切除的肝臟體積越大，患者術后恢復可能較緩慢，相關研究[20]發現，肝切除術后脾臟體積/剩余肝體積比值>0.9時則患者術后恢復緩慢，切除肝體積增大甚至會增加肝切除術后肝功能衰竭風險。因此，對于肝切除患者，在考慮行解剖性肝切除的同時也應注意殘余肝組織的保留，減少患者術后并發癥的發生。解剖性Ⅳ段肝切除術切除的肝臟組織較少，對于肝臟儲備功能的要求較其余手術方式的要求低，其臨床適應范圍更廣，更有利于患者的術后恢復，所以對于肝Ⅳ段的腫瘤行解剖性Ⅳ段肝切除更有臨床價值。本研究中納入的6例患者，其術后長期生存隨訪中發現只有1例患者發生腫瘤復發，而其余患者均未復發，結果提示了該技術的有效性。
肝癌切除術后的復發受諸多因素影響，如腫瘤大小、腫瘤數量、MVI等因素[21-24]。在本研究中納入的患者均為單發腫瘤且腫瘤直徑≤5 cm，但有1例患者術后病理結果MVI陽性，于術后1個月時進行了TACE治療，但患者仍在術后第38個月時復發，復發后行射頻消融治療后腫瘤無再復發。MVI是腫瘤復發的重要因素，盡管術后采取了TACE治療進行提早干預，但腫瘤仍復發，因此對于MVI陽性患者防治腫瘤復發有待進一步探討。但是對于復發后腫瘤的治療方式選擇仍可選擇手術切除、射頻消融、肝移植等[25]。相關研究[26]表明，對于腫瘤直徑<3 cm的腫瘤采用射頻消融治療，其射頻消融的范圍可達腫瘤周圍1 cm，此意味著相當于手術切除距離腫瘤1 cm的切除效果，這可能也是肝癌手術切除與射頻消融治療的結果無明顯差異的一個原因[27]。本研究對于復發后患者采用射頻消融治療，結果提示復發肝癌采取射頻消融治療仍可行，但因樣本量少，其效果仍需進一步探討。
總之，從本組病例的經驗體會是，ICG熒光顯影技術引導為腹腔鏡Ⅳ段肝切除術提供了直接的視覺效果，有效提高了手術的精確度，結果提示該方法安全、可行、有效。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：鄭金利負責檢索文獻、起草文章；蔣利和李嘉鑫負責論文格式、文章結構、手稿重要論點的核實；吳泓和李嘉鑫對文章的知識性內容作批判性的審閱并給予指導性意見。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批［批文編號：2020年審（901）號］。
