引用本文： 劉冰, 成楠, 申華, 王嶸. 機器人輔助雙側乳內動脈獲取微創小切口五支冠狀動脈旁路移植一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(6): 650-655. doi: 10.7507/1007-4848.202103015 復制
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是治療冠心病多支血管病變的有效手段[1]。然而在急性冠狀動脈綜合征和穩定冠狀動脈疾病患者中，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是最常用的血運重建策略[2]。在隨機試驗中發現，與 PCI 相比，CABG 術后死亡率和血運重建率更低[3]。當然，不論運用哪方式進行血管重建，都是為了改善生存率、癥狀和生活質量[4]。CABG 術后和 PCI 術后自我報告的健康狀況（包括與健康相關的生活質量）的結果是不同的。多項研究表明，短期來看（術后 1 個月），與行 CABG 的患者相比，接受 PCI 的患者生活質量明顯更好。但從長期來看（術后 3～5 年），一些研究顯示兩組生活質量評分相似，甚至有研究發現 CABG 組生活質量明顯優于 PCI 組[5]。然而，常規 CABG 手術需要正中開胸，在體外循環心臟停跳下完成手術，盡管可以為醫生獲得良好的術野顯露和無血安靜的操作環境，保證吻合質量，但是由此給患者帶來的生理、心理創傷制約了該技術在臨床的推廣應用，與創傷更小的 PCI 相比，常規 CABG 手術明顯處于競爭劣勢。
隨著正中開胸非體外循環 CABG（off-pump CABG，OPCAB）手術技術的不斷發展以及相關手術器械研發的進步，經左前外側小切口非體外循環 CABG 手術（MICS CABG）在治療冠狀動脈多支病變方面有了新的進步[6]。但該技術的應用在獲取乳內動脈尤其是雙側乳內動脈以及升主動脈近端吻合口操作方面存在較高的學習曲線，有可能導致手術失敗甚至更為嚴重的臨床結局。機器人手術系統的出現進一步促進了微創冠狀動脈旁路移植術在治療冠心病多支血管病變方面的進步。依靠鏡下清晰的視野和機械手臂的精準操作，外科醫生已實現全機器人體外循環心臟停跳下 4 支搭橋[7]。一些多支冠狀動脈冠心病患者在接受微創手術后，還可以行經皮冠狀動脈介入治療，即冠狀動脈雜交手術[8-9]。但是在非體外循環主動脈無接觸條件下，如何依靠機器人手術系統輔助實現冠狀動脈 4 支以上搭橋，國內還未見報道。我們報道 1 例采用機器人手術系統獲取雙側乳內動脈，經左胸外側小切口采用復合橋技術，非體外循環心臟跳動下完成 5 支冠狀動脈旁路移植術的手術經驗。
臨床資料 患者，男，63 歲，因“間斷胸痛 13 年，加重 5 d”于 2020 年 12 月 29 日入院。既往在 2007 年 4 月于回旋支遠段、第一鈍緣支近段、左室后支、右冠遠段 4 處植入 4 枚支架； 2008 年 2 月于對角支、前降支植入支架 3 枚。2020 年 12 月 24 日，患者癥狀加重，冠狀動脈造影提示：左主干末端節段性狹窄 50%，前降支近段支架內再狹窄 70%，前降支遠段支架內、支架遠段節段性狹窄 80%，第一對角支近段支架內再狹窄 75%，回旋支開口節段性狹窄 95%，第一鈍緣支近段支架內再狹窄 80%，右冠近段節段性狹窄 70%，右冠遠段支架內內膜增生（圖 1）。為求進一步診治入院。既往高血壓病史 20 余年，血壓控制可。入院診斷為：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定性心絞痛 冠狀動脈支架植入術后；（2）高血壓Ⅲ級，很高危。入院查體無特殊。
圖1
2020 年 12 月患者冠狀動脈造影圖示三支病變累及前降支、回旋支、右冠
a、b、c：前降支近段支架內再狹窄 70%，前降支遠段支架內、支架遠段節段性狹窄 80%，第一對角支近段支架內再狹窄 75%，回旋支開口節段性狹窄 95%，第一鈍緣支近段支架內再狹窄 80%；d：顯示右冠近段節段性狹窄 70%，右冠遠段支架內內膜增生
術前檢查 胸部 X 線片、心電圖、超聲心動圖、雙側乳內動脈增強 CT 未見明顯異常。肺功能示輕度阻塞性通氣功能障礙。頸部血管超聲示雙側頸動脈粥樣硬化。
麻醉及體位 患者仰臥，心電、無創血壓監測，右側橈動脈穿刺建立有創血壓監測。全身麻醉成功后插雙腔氣管插管并接麻醉機。放置漂浮導管，監測中心靜脈壓、肺動脈壓和楔壓，留置尿管。術中根據血氣分析結果適當補鉀，血鉀維持于在 4.0～4.5 mmol/L，同時心臟表面應用利多卡因注射液浸潤。患者左側抬高 30 度、左上肢懸垂仰臥體位，消毒鋪無菌單。游離一段大隱靜脈備用。
機械臂置入 暴露左側胸壁，于左側胸第 5 肋間隙、腋前線內側 6 cm 處打直徑為 1 cm 的小口，插入內窺鏡套管，探查胸腔內結構，鏡下未見胸膜粘連，分別于左側胸壁第 3 及第 7 肋間隙、腋前線 6 cm 處打直徑為 1 cm 的小口，分別插入左右機械臂套管。經內窺鏡套管持續給予二氧化碳，使胸腔內壓力維持于 6～10 mm Hg，將 da Vinci S 全機器人系統的床旁機械臂塔推至患者手術床旁右側合適位置，連接機械臂和套管。左手裝 Fine Tissue Forceps，右手裝電刀（圖 2）。
圖2
機械臂置入方法
a：體表切口位置選擇；b：術中機械臂置入方式
雙側乳內動脈游離及動-靜脈復合橋的吻合 保持右肺通氣左肺塌陷，術者于控制臺前，控制機械臂骨骼化游離左側乳內動脈，較大的側枝用鈦夾鉗夾閉，其后保持左肺通氣右肺塌陷，同法游離右側乳內動脈。乳內動脈游離范圍近端至第 1 肋，遠端至第 6 肋乳內動脈分叉處（圖 3）。游離完畢后探查乳內動脈及血管床無出血。經胸骨右緣第 2 肋間打直徑 1 cm 孔，內鏡直視下置入切口保護套，將右乳內動脈經胸壁牽出。撤離 da Vinci S 床旁機械臂車，撤離過程中仔細探查胸壁各小孔無出血。將右乳內動脈遠端 4 cm 部分離斷，再將大隱靜脈與原位右乳內動脈行端端吻合，再將動靜脈復合橋經右胸壁小口置入胸腔內。
圖3
雙側乳內動脈獲取
a：左側乳內動脈；b：右側乳內動脈
微創小切口不停跳冠狀動脈旁路移植術 左第 5 肋間前外側切直徑為 8 cm 小切口進胸，檢查內乳動脈血流良好。將離斷的右乳內動脈與左乳內動脈行 Y 型吻合。剪開心包，懸吊心包，暴露前降支，用穩定器固定吻合部位，切開冠狀動脈放入分流栓，用 7-Prolene 線將左乳內動脈與前降支端側吻合，吻合完畢后檢查吻合口無出血。同法顯露對角支，將右乳內動脈與對角支行端側吻合。超聲血流測定 Y 型乳動脈復合橋血流 24 mL/min，血流舒張期波形好。然后將右乳內動脈-大隱靜脈復合橋分別與鈍緣支、左室后支行序貫吻合，最后再與后降支行端側吻合，吻合過程中均置入分流栓保持遠端血流灌注。超聲測右乳內動脈-靜脈復合橋血流 30 mL/h。徹底止血，用魚精蛋白中和肝素，置胸腔引流管 1 根。縫合胸壁小孔。術畢循環穩定，安全返回 ICU。手術時間 10 h，術中總尿量為 1 600 mL，出血 200 mL，未輸血。
圍術期用藥及恢復 入院后即停止雙聯抗血小板（阿司匹林腸溶片+硫酸氫氯吡格雷片）治療，予以患者那屈肝素鈣注射液皮下注射橋接，同時控制心率、血壓。手術 2 d 前患者出現心絞痛癥狀，改用硝酸甘油注射液加肝素鈉注射液靜脈泵入控制癥狀。術前 1 d 停用肝素鈉。術后 6 h 患者引流不多，即予以阿司匹林胃管注入單抗治療。鹽酸多巴胺、硝酸甘油注射液靜脈泵入維持循環穩定，常規應用頭孢類抗生素預防圍術期感染。術后帶氣管插管 35 h，拔管后氧合良好，開始口服雙抗藥物。左側胸腔引流量共 590 mL。
圍術期化驗指標 患者術后心肌酶（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白 I、肌鈣蛋白 T 以及天冬氨酸氨基轉移酶）和腦利鈉肽前體一過性的升高后逐漸恢復（圖 4）。
圖4
圍手術期心肌酶和腦利鈉肽前體等生化指標變化趨勢
a：圍術期天冬氨酸轉氨酶變化趨勢; b：圍術期肌鈣蛋白變化趨勢；c：圍術期肌酸激酶變化趨勢；d：圍術期肌酸激酶同工酶變化趨勢；e：圍術期乳酸脫氫酶變化趨勢；f：圍術期腦利鈉肽變化趨勢
結果 患者術后恢復良好，常規術后復查胸部 X 線片、心電圖及超聲心動圖未見明顯異常。術后 6 d復查冠狀動脈增強 CT 提示橋血管吻合口均通暢，遠端靶血管顯影好（圖5），術后 7 d 治愈出院。
圖5
術后冠狀動脈增強 CT 顯示左乳內動脈-前降支，右乳內動脈與對角支，右乳內動脈-大隱靜脈復合橋-鈍緣支-左室后支-后降支橋血流通暢
討論 隨著 OPCAB 技術的進步和微創手術器械的研發進展，已有大組研究報道左前外側小切口非體外循環微創 CABG 治療冠心病多支病變[10]。但該技術的普及推廣仍受到很大制約，關鍵在于乳內動脈尤其是雙側乳內動脈獲取的難度和質量，以及升主動脈近端吻合口的操作。乳內動脈長度不足或損傷可導致手術中轉，而近端吻合口操作有可能增加卒中風險以及致命性出血或主動脈夾層等嚴重并發癥[11]，因此如何降低以上技術難度成為該技術普及推廣的關鍵問題。機器人手術系統的出現為左前外側小切口微創 CABG 的技術進步帶來了新的機遇。內窺鏡系統可提供放大 10 倍的清晰手術視野，機械手臂擁有 7 個自由度可實施精準操作，使得乳內動脈尤其是雙側乳內動脈的獲取難度大幅降低。雙側乳內動脈的使用不僅增加了橋血管與靶血管配置的靈活性，應用 Y 型橋以及 I 型橋技術可以實現左右乳內動脈對前降支及非前降支系統的分別灌注[12]，而且避免了升主動脈的操作，實現了真正的“No-touch”，規避了前述可能發生的各類致命性并發癥，提高了手術安全性。臨床實踐中，需要通過冠狀動脈增強 CTA 評估患者雙側乳內動脈長度、質量、心包外脂肪厚度以及前降支是否存在心肌橋等。此外，國人的胸部空間相對狹小，機器人輔助微創 CABG 過程中普遍存在胸腔內操作范圍窄、機械手臂以及鏡頭間容易發生碰撞等問題，導致手術流暢性下降，手術時間延長。另外單肺通氣過程中有可能會影響血流動力學穩定，而獲取右側乳內動脈需要跨越縱隔進行操作，增加了損傷心臟及周圍臟器組織的風險[13]。因此患者胸腔大小、機械臂操作空間以及肺功能等要素是實施機器人輔助微創 CABG 需要重點關注的內容。
在過去 20 年里，機器人輔助的心血管手術使用達芬奇系統，提供更小的傷口，避免主動脈處的手術操作，更少的術后疼痛，更快地恢復正常活動，對生活質量有積極影響，在世界范圍內越來越多地用于治療冠心病。采用機器人輔助的 CABG，早期吻合口的通暢率結果相當令人鼓舞[14]。然而，在復雜的多支病變患者中，其與傳統手術相比的有效性和安全性，仍沒有定論。
小切口非體外循環心臟跳動下實施遠端吻合是除了乳內動脈獲取和近端吻合外，微創 CABG 面臨的最后一個挑戰。避免胸骨劈開和體外循環是微創 CABG 的兩大目標，然而在小切口條件下由于手術視野和操作空間受限，遠端吻合時間通常較正中開胸條件下長。本例手術時間相對較長的原因正是如此；另外在吻合回旋支和右冠系統時搬動心臟以及單肺通氣，有可能會導致組織缺氧和血流動力學不穩定，從而影響心肌灌注[15]。因此盡管在吻合過程中有分流栓保障遠端供血，仍有可能帶來心肌缺血缺氧損害。本例圍術期心肌酶出現一過性增高，術后冠狀動脈血管造影提示吻合口均通暢，提示心肌酶升高與操作時間長導致的心肌損害相關。也進一步說明在臨床工作中開展該技術，需要遵循從簡單病變向復雜病變分階段開展的策略，根據經驗的積累逐步實現多支病變的完全血運重建。
綜上所述，機器人輔助獲取雙側乳內動脈行微創小切口非體外循環 5 支 CABG 技術可行，可實現完全血運重建。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉冰撰寫文章；成楠、申華施行手術；王嶸實施手術、修改文章。
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是治療冠心病多支血管病變的有效手段[1]。然而在急性冠狀動脈綜合征和穩定冠狀動脈疾病患者中，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是最常用的血運重建策略[2]。在隨機試驗中發現，與 PCI 相比，CABG 術后死亡率和血運重建率更低[3]。當然，不論運用哪方式進行血管重建，都是為了改善生存率、癥狀和生活質量[4]。CABG 術后和 PCI 術后自我報告的健康狀況（包括與健康相關的生活質量）的結果是不同的。多項研究表明，短期來看（術后 1 個月），與行 CABG 的患者相比，接受 PCI 的患者生活質量明顯更好。但從長期來看（術后 3～5 年），一些研究顯示兩組生活質量評分相似，甚至有研究發現 CABG 組生活質量明顯優于 PCI 組[5]。然而，常規 CABG 手術需要正中開胸，在體外循環心臟停跳下完成手術，盡管可以為醫生獲得良好的術野顯露和無血安靜的操作環境，保證吻合質量，但是由此給患者帶來的生理、心理創傷制約了該技術在臨床的推廣應用，與創傷更小的 PCI 相比，常規 CABG 手術明顯處于競爭劣勢。
隨著正中開胸非體外循環 CABG（off-pump CABG，OPCAB）手術技術的不斷發展以及相關手術器械研發的進步，經左前外側小切口非體外循環 CABG 手術（MICS CABG）在治療冠狀動脈多支病變方面有了新的進步[6]。但該技術的應用在獲取乳內動脈尤其是雙側乳內動脈以及升主動脈近端吻合口操作方面存在較高的學習曲線，有可能導致手術失敗甚至更為嚴重的臨床結局。機器人手術系統的出現進一步促進了微創冠狀動脈旁路移植術在治療冠心病多支血管病變方面的進步。依靠鏡下清晰的視野和機械手臂的精準操作，外科醫生已實現全機器人體外循環心臟停跳下 4 支搭橋[7]。一些多支冠狀動脈冠心病患者在接受微創手術后，還可以行經皮冠狀動脈介入治療，即冠狀動脈雜交手術[8-9]。但是在非體外循環主動脈無接觸條件下，如何依靠機器人手術系統輔助實現冠狀動脈 4 支以上搭橋，國內還未見報道。我們報道 1 例采用機器人手術系統獲取雙側乳內動脈，經左胸外側小切口采用復合橋技術，非體外循環心臟跳動下完成 5 支冠狀動脈旁路移植術的手術經驗。
臨床資料 患者，男，63 歲，因“間斷胸痛 13 年，加重 5 d”于 2020 年 12 月 29 日入院。既往在 2007 年 4 月于回旋支遠段、第一鈍緣支近段、左室后支、右冠遠段 4 處植入 4 枚支架； 2008 年 2 月于對角支、前降支植入支架 3 枚。2020 年 12 月 24 日，患者癥狀加重，冠狀動脈造影提示：左主干末端節段性狹窄 50%，前降支近段支架內再狹窄 70%，前降支遠段支架內、支架遠段節段性狹窄 80%，第一對角支近段支架內再狹窄 75%，回旋支開口節段性狹窄 95%，第一鈍緣支近段支架內再狹窄 80%，右冠近段節段性狹窄 70%，右冠遠段支架內內膜增生（圖 1）。為求進一步診治入院。既往高血壓病史 20 余年，血壓控制可。入院診斷為：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定性心絞痛 冠狀動脈支架植入術后；（2）高血壓Ⅲ級，很高危。入院查體無特殊。
圖1
2020 年 12 月患者冠狀動脈造影圖示三支病變累及前降支、回旋支、右冠
a、b、c：前降支近段支架內再狹窄 70%，前降支遠段支架內、支架遠段節段性狹窄 80%，第一對角支近段支架內再狹窄 75%，回旋支開口節段性狹窄 95%，第一鈍緣支近段支架內再狹窄 80%；d：顯示右冠近段節段性狹窄 70%，右冠遠段支架內內膜增生
術前檢查 胸部 X 線片、心電圖、超聲心動圖、雙側乳內動脈增強 CT 未見明顯異常。肺功能示輕度阻塞性通氣功能障礙。頸部血管超聲示雙側頸動脈粥樣硬化。
麻醉及體位 患者仰臥，心電、無創血壓監測，右側橈動脈穿刺建立有創血壓監測。全身麻醉成功后插雙腔氣管插管并接麻醉機。放置漂浮導管，監測中心靜脈壓、肺動脈壓和楔壓，留置尿管。術中根據血氣分析結果適當補鉀，血鉀維持于在 4.0～4.5 mmol/L，同時心臟表面應用利多卡因注射液浸潤。患者左側抬高 30 度、左上肢懸垂仰臥體位，消毒鋪無菌單。游離一段大隱靜脈備用。
機械臂置入 暴露左側胸壁，于左側胸第 5 肋間隙、腋前線內側 6 cm 處打直徑為 1 cm 的小口，插入內窺鏡套管，探查胸腔內結構，鏡下未見胸膜粘連，分別于左側胸壁第 3 及第 7 肋間隙、腋前線 6 cm 處打直徑為 1 cm 的小口，分別插入左右機械臂套管。經內窺鏡套管持續給予二氧化碳，使胸腔內壓力維持于 6～10 mm Hg，將 da Vinci S 全機器人系統的床旁機械臂塔推至患者手術床旁右側合適位置，連接機械臂和套管。左手裝 Fine Tissue Forceps，右手裝電刀（圖 2）。
圖2
機械臂置入方法
a：體表切口位置選擇；b：術中機械臂置入方式
雙側乳內動脈游離及動-靜脈復合橋的吻合 保持右肺通氣左肺塌陷，術者于控制臺前，控制機械臂骨骼化游離左側乳內動脈，較大的側枝用鈦夾鉗夾閉，其后保持左肺通氣右肺塌陷，同法游離右側乳內動脈。乳內動脈游離范圍近端至第 1 肋，遠端至第 6 肋乳內動脈分叉處（圖 3）。游離完畢后探查乳內動脈及血管床無出血。經胸骨右緣第 2 肋間打直徑 1 cm 孔，內鏡直視下置入切口保護套，將右乳內動脈經胸壁牽出。撤離 da Vinci S 床旁機械臂車，撤離過程中仔細探查胸壁各小孔無出血。將右乳內動脈遠端 4 cm 部分離斷，再將大隱靜脈與原位右乳內動脈行端端吻合，再將動靜脈復合橋經右胸壁小口置入胸腔內。
圖3
雙側乳內動脈獲取
a：左側乳內動脈；b：右側乳內動脈
微創小切口不停跳冠狀動脈旁路移植術 左第 5 肋間前外側切直徑為 8 cm 小切口進胸，檢查內乳動脈血流良好。將離斷的右乳內動脈與左乳內動脈行 Y 型吻合。剪開心包，懸吊心包，暴露前降支，用穩定器固定吻合部位，切開冠狀動脈放入分流栓，用 7-Prolene 線將左乳內動脈與前降支端側吻合，吻合完畢后檢查吻合口無出血。同法顯露對角支，將右乳內動脈與對角支行端側吻合。超聲血流測定 Y 型乳動脈復合橋血流 24 mL/min，血流舒張期波形好。然后將右乳內動脈-大隱靜脈復合橋分別與鈍緣支、左室后支行序貫吻合，最后再與后降支行端側吻合，吻合過程中均置入分流栓保持遠端血流灌注。超聲測右乳內動脈-靜脈復合橋血流 30 mL/h。徹底止血，用魚精蛋白中和肝素，置胸腔引流管 1 根。縫合胸壁小孔。術畢循環穩定，安全返回 ICU。手術時間 10 h，術中總尿量為 1 600 mL，出血 200 mL，未輸血。
圍術期用藥及恢復 入院后即停止雙聯抗血小板（阿司匹林腸溶片+硫酸氫氯吡格雷片）治療，予以患者那屈肝素鈣注射液皮下注射橋接，同時控制心率、血壓。手術 2 d 前患者出現心絞痛癥狀，改用硝酸甘油注射液加肝素鈉注射液靜脈泵入控制癥狀。術前 1 d 停用肝素鈉。術后 6 h 患者引流不多，即予以阿司匹林胃管注入單抗治療。鹽酸多巴胺、硝酸甘油注射液靜脈泵入維持循環穩定，常規應用頭孢類抗生素預防圍術期感染。術后帶氣管插管 35 h，拔管后氧合良好，開始口服雙抗藥物。左側胸腔引流量共 590 mL。
圍術期化驗指標 患者術后心肌酶（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白 I、肌鈣蛋白 T 以及天冬氨酸氨基轉移酶）和腦利鈉肽前體一過性的升高后逐漸恢復（圖 4）。
圖4
圍手術期心肌酶和腦利鈉肽前體等生化指標變化趨勢
a：圍術期天冬氨酸轉氨酶變化趨勢; b：圍術期肌鈣蛋白變化趨勢；c：圍術期肌酸激酶變化趨勢；d：圍術期肌酸激酶同工酶變化趨勢；e：圍術期乳酸脫氫酶變化趨勢；f：圍術期腦利鈉肽變化趨勢
結果 患者術后恢復良好，常規術后復查胸部 X 線片、心電圖及超聲心動圖未見明顯異常。術后 6 d復查冠狀動脈增強 CT 提示橋血管吻合口均通暢，遠端靶血管顯影好（圖5），術后 7 d 治愈出院。
圖5
術后冠狀動脈增強 CT 顯示左乳內動脈-前降支，右乳內動脈與對角支，右乳內動脈-大隱靜脈復合橋-鈍緣支-左室后支-后降支橋血流通暢
討論 隨著 OPCAB 技術的進步和微創手術器械的研發進展，已有大組研究報道左前外側小切口非體外循環微創 CABG 治療冠心病多支病變[10]。但該技術的普及推廣仍受到很大制約，關鍵在于乳內動脈尤其是雙側乳內動脈獲取的難度和質量，以及升主動脈近端吻合口的操作。乳內動脈長度不足或損傷可導致手術中轉，而近端吻合口操作有可能增加卒中風險以及致命性出血或主動脈夾層等嚴重并發癥[11]，因此如何降低以上技術難度成為該技術普及推廣的關鍵問題。機器人手術系統的出現為左前外側小切口微創 CABG 的技術進步帶來了新的機遇。內窺鏡系統可提供放大 10 倍的清晰手術視野，機械手臂擁有 7 個自由度可實施精準操作，使得乳內動脈尤其是雙側乳內動脈的獲取難度大幅降低。雙側乳內動脈的使用不僅增加了橋血管與靶血管配置的靈活性，應用 Y 型橋以及 I 型橋技術可以實現左右乳內動脈對前降支及非前降支系統的分別灌注[12]，而且避免了升主動脈的操作，實現了真正的“No-touch”，規避了前述可能發生的各類致命性并發癥，提高了手術安全性。臨床實踐中，需要通過冠狀動脈增強 CTA 評估患者雙側乳內動脈長度、質量、心包外脂肪厚度以及前降支是否存在心肌橋等。此外，國人的胸部空間相對狹小，機器人輔助微創 CABG 過程中普遍存在胸腔內操作范圍窄、機械手臂以及鏡頭間容易發生碰撞等問題，導致手術流暢性下降，手術時間延長。另外單肺通氣過程中有可能會影響血流動力學穩定，而獲取右側乳內動脈需要跨越縱隔進行操作，增加了損傷心臟及周圍臟器組織的風險[13]。因此患者胸腔大小、機械臂操作空間以及肺功能等要素是實施機器人輔助微創 CABG 需要重點關注的內容。
在過去 20 年里，機器人輔助的心血管手術使用達芬奇系統，提供更小的傷口，避免主動脈處的手術操作，更少的術后疼痛，更快地恢復正常活動，對生活質量有積極影響，在世界范圍內越來越多地用于治療冠心病。采用機器人輔助的 CABG，早期吻合口的通暢率結果相當令人鼓舞[14]。然而，在復雜的多支病變患者中，其與傳統手術相比的有效性和安全性，仍沒有定論。
小切口非體外循環心臟跳動下實施遠端吻合是除了乳內動脈獲取和近端吻合外，微創 CABG 面臨的最后一個挑戰。避免胸骨劈開和體外循環是微創 CABG 的兩大目標，然而在小切口條件下由于手術視野和操作空間受限，遠端吻合時間通常較正中開胸條件下長。本例手術時間相對較長的原因正是如此；另外在吻合回旋支和右冠系統時搬動心臟以及單肺通氣，有可能會導致組織缺氧和血流動力學不穩定，從而影響心肌灌注[15]。因此盡管在吻合過程中有分流栓保障遠端供血，仍有可能帶來心肌缺血缺氧損害。本例圍術期心肌酶出現一過性增高，術后冠狀動脈血管造影提示吻合口均通暢，提示心肌酶升高與操作時間長導致的心肌損害相關。也進一步說明在臨床工作中開展該技術，需要遵循從簡單病變向復雜病變分階段開展的策略，根據經驗的積累逐步實現多支病變的完全血運重建。
綜上所述，機器人輔助獲取雙側乳內動脈行微創小切口非體外循環 5 支 CABG 技術可行，可實現完全血運重建。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉冰撰寫文章；成楠、申華施行手術；王嶸實施手術、修改文章。
