復合冠狀動脈血運重建術（hybrid coronary revascularization，HCR）結合了外科微創冠狀動脈旁路移植術（minimally invasive direct coronary artery bypass grafting，MIDCAB）和內科經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）的優勢，又避免了其相對不足，近年來受到內外科醫生的廣泛關注。HCR 似乎已經成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病多支血管病變的第三種血運重建策略。但目前關于 HCR 的臨床研究仍然有限，本文將對 HCR 與冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）和 PCI 的比較、HCR 在特定患者中的結果、不同 HCR 策略的臨床結果等做系統綜述。
引用本文： 李東杰, 高杰, 蘇丕雄. 復合冠狀動脈血運重建術臨床結果的研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(6): 645-649. doi: 10.7507/1007-4848.202101018 復制
對于冠狀動脈多支血管病變的治療，經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）一直以來是最佳的治療策略[1]。PCI 避免了外科手術，相對微創，且對非前降支（left anterior descending，LAD）靶血管效果優于大隱靜脈橋（saphenous vein graft，SVG），但 PCI 對累及 LAD 近端的多支血管病變治療效果較差[2]。左側乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）到 LAD 搭橋與 PCI 相比有著良好的遠期通暢率和臨床結果，并提供了 CABG 的絕大部分益處。但 CABG 對于非 LAD 病變，SVG 遠期通暢率不佳，且對患者的創傷較大[3-4]。
復合冠狀動脈血運重建術（hybrid coronary revascularization，HCR）由 Angelini 等[5]于 1996 年提出，對 LAD 病變行微創冠狀動脈旁路移植術（minimally invasive direct coronary artery bypass grafting，MIDCAB），對非 LAD 病變行 PCI 治療。HCR 聯合了 CABG 和 PCI 的優勢，最小化了二者的不足，通過微創的方式實現了完全再血管化，HCR 似乎已經成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病多支血管病變治療的第三種血運重建策略。但由于 HCR 手術對于外科技術要求較高、需要心臟團隊的合作、只適用于特定的患者，并且缺乏高質量大規模的臨床研究結果支持，目前 HCR 的應用仍然非常有限[6-7]。對于 HCR 的臨床結果，目前的研究多為單中心小樣本量研究，且由于 HCR 的概念較為寬泛，各研究中對于 HCR 的具體定義分類亦不盡相同，導致 HCR 的臨床結果異質性較大。本文將對關于 HCR 的臨床結果做系統綜述，包括 HCR 與 CABG、PCI 的比較，HCR 在特定患者中的結果、不同 HCR 策略的臨床結果等。
1 復合冠狀動脈血運重建術與冠狀動脈旁路移植術比較
目前已有 3 個比較 HCR 與 CABG 的隨機對照研究。POL-MIDES 研究[8]比較了 200 例多支血管病變患者（HCR 患者 98 例、CABG 患者 102 例），術后 1 年，兩組患者在死亡、心肌梗死、出血和再次血運重建等安全終點上差異無統計學意義，證明了該方法的安全性。HCR 和 CABG 比較，其 5 年全因死亡率、心肌梗死發生率、再次血運重建率、卒中發生率和主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）的發生率差異亦無統計學意義。表明對于選擇性的患者，HCR 和 CABG 的中期結果相當[9]。MERGING 研究[10]比較了 40 例 HCR 患者和 20 例 CABG 患者（SYNTAX 評分均>22 分），術后 2 年 MACCE 的發生率（19.3% vs. 5.9%，P=0.2），非計劃再次血運重建率分別為 14.5% 和 5.9%，似乎表明 HCR 比 CABG 有著更高的不良事件發生率，但該研究樣本量較小，且結果受到 2 例圍術期死亡患者影響，其 HCR 組 30 d 死亡率為 5%，故此結論應謹慎解讀。HREVS 研究[11]納入了 155 例多支血管病變的患者（CABG 50 例、HCR 52 例、PCI 53 例），使用單光子發射計算機斷層成像（SPECT）評估殘留心肌缺血情況，術后 12 個月隨訪顯示殘余缺血無明顯差異，MACCE 發生率差異亦無統計學意義。兩項較大的 Meta 分析[12-13]表明 HCR 和 CABG 的早期臨床結果無差異，HCR 患者輸血發生率降低、住院時間顯著縮短。美國心臟協會（American Heart Association，AHA）最新的一項關于 HCR 的研究[14]納入了 303 例 HCR 患者和 37 556 例常規 CABG 患者，通過傾向性評分匹配后，平均隨訪時間 3.7 年，結果表明 HCR 與常規 CABG 比較 6 年死亡率差異無統計學意義，但 HCR 術后 1 年死亡率較高，后續再次血運重建率也較高；見表1。
表1
關于 HCR 的主要研究
2 復合冠狀動脈血運重建術與冠狀動脈介入治療比較
HCR 與 PCI 相比較的研究目前仍然有限。Puskas 等[15]在 2016 年發表了迄今為止最大的一項前瞻性多中心觀察性研究，比較了 200 例 HCR 患者和 98 例多支血管 PCI 患者，通過傾向性評分匹配校正后，術后 1 年及 2 年 MACCE 發生率差異無統計學意義。美國國家心血管數據注冊中心（National Cardiovascular Data Registry，NCDR）一項報告對 1 126 例行 HCR 的患者和 256 865 例行多血管 PCI 的患者進行分析，結果表明接受 HCR 手術的患者更年輕，有更明顯的左主干或 LAD 近端病變。接受 HCR 的患者未經調整的住院死亡率高于接受多血管 PCI 的患者 (1.5% vs. 0.9%，P=0.02)，但這一差異經過多因素調整后差異不具有統計學意義[6]；見表1。HCR 研究（clinicaltrials.gov NCT03089398）是一項納入了 46 個中心的多中心隨機對照研究，原計劃納入 2 354 例患者，比較 HCR 與多血管 PCI 患者的 5 年 MACCE 發生率和圍術期結果，由于招募患者數量有限，目前該研究共納入了 200 例患者，終點事件也由 5 年 MACCE 發生率修改為 2 年 MACCE 發生率，預計該研究將于 2021 年公布其 2 年的結果，為 HCR 與 PCI 的比較提供更多的證據。
3 復合冠狀動脈血運重建術在特定患者中的結果
3.1 復合冠狀動脈血運重建術在合并糖尿病患者中的臨床結果
FREEDOM 研究[16]已經表明對于合并糖尿病的嚴重冠狀動脈病變，CABG 能夠降低術后死亡率和心肌梗死發生率，其效果優于 PCI。但對于合并糖尿病的多支血管病變，HCR 手術的臨床效果鮮有報道。Harskamp 等[17]對 618 例合并糖尿病的多支血管病變進行分析（HCR 組 103 例、CABG 組 515 例），兩組患者術后 30 d 死亡、心肌梗死、卒中無差異，且 HCR 組術后輸血率更低，恢復更快。表明在合并糖尿病的多支血管病變中，HCR 是安全的，但該研究仍缺乏術后長期的隨訪結果，并不能明確 HCR 在合并糖尿病患者中的遠期效果。
3.2 復合冠狀動脈血運重建術在左主干病變患者中的臨床結果
對于左主干病變的患者，NOBLE 研究[18]已經表明了 CABG 的效果優于 PCI。Alberto 等的回顧性研究比較了 198 例左主干病變的患者，其中 77 例行 HCR，121 例行 PCI，平均隨訪時間 18 個月，在經過校正后，HCR 組術后心肌梗死和再次血運重建的發生率較 PCI 組低，表明對于左主干病變的患者，HCR 的安全性和有效性，且結果優于 PCI[19]。但該研究同樣存在樣本量較小的缺陷。對于左主干患者的血運重建策略選擇，仍然應該慎重且個體化。
3.3 復合冠狀動脈血運重建術在高齡患者中的臨床結果
對于多支血管病變的高齡患者，一般合并癥較多，靶血管病變較重，有著更高的 SYNTAX 評分與 EuroSCORE Ⅱ評分，對其血運重建策略的選擇應更加個體化。Harskamp 等[20]回顧性分析了 143 例行 HCR 的患者和 572 例行常規 CABG 的高齡患者（年齡>65 歲）。經過傾向性評分匹配后，結果表明在高齡患者中，與常規 CABG 相比，HCR 是安全的，術后并發癥較少，需要更少的血液制品，且恢復更快。經過 3 年隨訪，兩組患者中期死亡率相當。表明了 HCR 在高齡患者中的適用性和有效性。同樣，在高齡患者中，由于其合并癥較多，EuroSCORE Ⅱ評分較高，傳統的 CABG 手術圍術期風險高，而 HCR 手術由于其微創的特點，能夠降低外科手術的風險，在心臟團隊討論，除外 HCR 的禁忌的情況下，此類患者更應該積極的行 HCR 手術。
3.4 復合冠狀動脈血運重建術在雙支血管病變中的結果
對于 SYNTAX 評分中低危的患者，最佳的血運重建策略仍未值得討論。Patel 等[21]1∶1 匹配了 207 例行 HCR 和 207 例行 CABG 的雙支血管病變患者，進行長達 8 年的隨訪，結果表明與 CABG 相比，HCR 早期、中期結果相當，HCR 輸血率更低，住院時間更短。Qiu 等[22]的回顧性研究分別匹配了 47 例 HCR、CABG 和 PCI 的雙支血管病變患者，平均隨訪 59 個月，HCR 組免于 MACCE 的發生率高于 PCI 組，與 CABG 組相當。表明 HCR 對于對包括 LAD 近端狹窄的雙支血管病患者有著良好的效果。對于包括 LAD 近端狹窄的雙支血管病患者，心臟團隊討論除外 HCR 禁忌后，或許應該更積極行 HCR 手術。
4 不同復合冠狀動脈血運重建術手術策略臨床結果
HCR 手術本身定義較為寬泛，可分為一站式 HCR 和分站式 HCR，其又可根據外科技術的不同細分為胸骨下段小切口的 HCR、左側肋間小切口的 HCR、機器人輔助下的 HCR 以及先進的高級 HCR 等。
4.1 一站式復合冠狀動脈血運重建術的臨床結果
一站式 HCR 是指在復合手術室一次性完成 MIDCAB 和 PCI 手術，通常是先完成 MIDCAB 后即刻行 PCI，首先通過造影檢驗 LIMA-LAD 吻合質量，再進行非 LAD 靶血管 PCI 治療。Zhao 等[23]對 336 例行 CABG 的患者進行術中即刻造影，其中 112 例 HCR 患者（其中 67 例計劃性的 HCR、45 例非計劃性的 HCR）和 254 例 CABG 患者，兩組患者造影及在院期間并發癥的發生差異無統計學意義，表明了 HCR 的安全性。阜外醫院對 141 例經胸骨下段小切口的一站式 HCR 患者與 141 例 PCI、141 例 CABG 患者進行對比研究，平均隨訪時間 3 年，HCR 組 MACCE 發生率低于 PCI 組，與 CABG 組相當。對 3 組患者根據 SYNTAX 評分和 EuroSCORE Ⅱ評分進行低危、中危、高危亞組分析后，EuroSCORE Ⅱ高危患者中，HCR 組的 MACCE 發生率低于 CABG 組和 PCI 組，SYNTAX 評分高危患者中，HCR 組 MACCE 發生率低于 PCI，與 CABG 相當。其它亞組中，三者結果相當[24]。2018 年，該研究 5 年隨訪結果與 3 年一致[25]。該研究中 HCR 患者外科技術均采用了胸骨下段小切口的 MIDCAB，與常規使用的 MIDCAB 仍有區別，尚無大樣本量比較 MIDCAB 的一站式 HCR 與 CABG 的研究。
4.2 分站式復合冠狀動脈血運重建術的臨床結果
分站式 HCR 指 MIDCAB 和 PCI 分別在外科手術室、內科導管室先后完成，一般間隔時間<60 d。根據不同情況，又分為兩種：PCI 先行后 MIDCAB 或 MIDCAB 先行后 PCI。目前大部分關于 HCR 的研究均納入了分站式 HCR 與一站式 HCR，且以分站式 HCR 的比例較大。一站式 HCR 與分站式 HCR 分別有其各自的優勢和不足，尚無關于一站式 HCR 與分站式 HCR 的對比研究。Choi 等[26]對 12 例 CABG-PCI 與 68 例 PCI-CABG 的 HCR 患者進行比較，圍術期并發癥差異無統計學意義，平均隨訪 25.6 個月，MACCE 發生率差異無統計學意義。表明無論 PCI 先行還是 MIDCAB 先行，效果相當。但在臨床實踐中，對于急性冠狀動脈綜合征的患者，通常選擇 PCI 先行的 HCR，對于常規患者，通常采用 MIDCAB 先行。
4.3 高級復合冠狀動脈血運重建術的臨床結果
近年來，隨著外科微創技術的不斷進步，高級 HCR 技術應運而生。高級 HCR 通過機器人技術全腔鏡下完成不停跳 MIDCAB，再結合 PCI 技術，更加微創，且能更多地使用雙側乳內動脈。Kitahara 等[27]總結了 57 例行高級 HCR 手術的臨床資料。術中或術后 3 個月造影提示 LIMA 通暢率為 95.2%，右側乳內動脈通暢率為 95.7%，術后 3 年存活率 92.8%，免于 MACCE 發生率為 80.2%。這顯示了高級 HCR 技術的安全性和有效性。由于高級 HCR 對于手術室硬件條件要求更為嚴格，且對外科醫生的操作要求更高，目前能夠開展高級 HCR 的中心更為有限，全球已開展的高級 HCR 的數量亦非常有限，此術式不被作為 HCR 的常規術式，其臨床結果亦有待進一步證實。
5 小結
總體來講，目前關于 HCR 的研究雖然有限，但都顯示出了 HCR 與 CABG、PCI 相當的臨床結果，甚至在部分情況下優于 PCI，表明了 HCR 的安全性和有效性，仍需要強有力的前瞻性隨機對照試驗來比較不同血運重建方式的優劣。未來，更需要探討 HCR 與 PCI 相比較的臨床結果，以明確 HCR 最佳的患者選擇策略，HCR 研究將在 2021 年得到2年的初步結果。此外，由于一站式與分站式 HCR 有著各自的優缺點，且其特點本身可能對終點事件產生影響，在討論 HCR 效果時，將其分開討論最佳，特別是一站式 HCR，需要更多的臨床結果支持。同時，應該規范對 HCR 的定義和概念，減少研究中的異質性，保證研究質量。
利益沖突：無。
作者貢獻：李東杰參與本文的撰寫和修改；高杰和蘇丕雄對文章的相關內容進行指導和修正。
對于冠狀動脈多支血管病變的治療，經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）一直以來是最佳的治療策略[1]。PCI 避免了外科手術，相對微創，且對非前降支（left anterior descending，LAD）靶血管效果優于大隱靜脈橋（saphenous vein graft，SVG），但 PCI 對累及 LAD 近端的多支血管病變治療效果較差[2]。左側乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）到 LAD 搭橋與 PCI 相比有著良好的遠期通暢率和臨床結果，并提供了 CABG 的絕大部分益處。但 CABG 對于非 LAD 病變，SVG 遠期通暢率不佳，且對患者的創傷較大[3-4]。
復合冠狀動脈血運重建術（hybrid coronary revascularization，HCR）由 Angelini 等[5]于 1996 年提出，對 LAD 病變行微創冠狀動脈旁路移植術（minimally invasive direct coronary artery bypass grafting，MIDCAB），對非 LAD 病變行 PCI 治療。HCR 聯合了 CABG 和 PCI 的優勢，最小化了二者的不足，通過微創的方式實現了完全再血管化，HCR 似乎已經成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病多支血管病變治療的第三種血運重建策略。但由于 HCR 手術對于外科技術要求較高、需要心臟團隊的合作、只適用于特定的患者，并且缺乏高質量大規模的臨床研究結果支持，目前 HCR 的應用仍然非常有限[6-7]。對于 HCR 的臨床結果，目前的研究多為單中心小樣本量研究，且由于 HCR 的概念較為寬泛，各研究中對于 HCR 的具體定義分類亦不盡相同，導致 HCR 的臨床結果異質性較大。本文將對關于 HCR 的臨床結果做系統綜述，包括 HCR 與 CABG、PCI 的比較，HCR 在特定患者中的結果、不同 HCR 策略的臨床結果等。
1 復合冠狀動脈血運重建術與冠狀動脈旁路移植術比較
目前已有 3 個比較 HCR 與 CABG 的隨機對照研究。POL-MIDES 研究[8]比較了 200 例多支血管病變患者（HCR 患者 98 例、CABG 患者 102 例），術后 1 年，兩組患者在死亡、心肌梗死、出血和再次血運重建等安全終點上差異無統計學意義，證明了該方法的安全性。HCR 和 CABG 比較，其 5 年全因死亡率、心肌梗死發生率、再次血運重建率、卒中發生率和主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）的發生率差異亦無統計學意義。表明對于選擇性的患者，HCR 和 CABG 的中期結果相當[9]。MERGING 研究[10]比較了 40 例 HCR 患者和 20 例 CABG 患者（SYNTAX 評分均>22 分），術后 2 年 MACCE 的發生率（19.3% vs. 5.9%，P=0.2），非計劃再次血運重建率分別為 14.5% 和 5.9%，似乎表明 HCR 比 CABG 有著更高的不良事件發生率，但該研究樣本量較小，且結果受到 2 例圍術期死亡患者影響，其 HCR 組 30 d 死亡率為 5%，故此結論應謹慎解讀。HREVS 研究[11]納入了 155 例多支血管病變的患者（CABG 50 例、HCR 52 例、PCI 53 例），使用單光子發射計算機斷層成像（SPECT）評估殘留心肌缺血情況，術后 12 個月隨訪顯示殘余缺血無明顯差異，MACCE 發生率差異亦無統計學意義。兩項較大的 Meta 分析[12-13]表明 HCR 和 CABG 的早期臨床結果無差異，HCR 患者輸血發生率降低、住院時間顯著縮短。美國心臟協會（American Heart Association，AHA）最新的一項關于 HCR 的研究[14]納入了 303 例 HCR 患者和 37 556 例常規 CABG 患者，通過傾向性評分匹配后，平均隨訪時間 3.7 年，結果表明 HCR 與常規 CABG 比較 6 年死亡率差異無統計學意義，但 HCR 術后 1 年死亡率較高，后續再次血運重建率也較高；見表1。
表1
關于 HCR 的主要研究
2 復合冠狀動脈血運重建術與冠狀動脈介入治療比較
HCR 與 PCI 相比較的研究目前仍然有限。Puskas 等[15]在 2016 年發表了迄今為止最大的一項前瞻性多中心觀察性研究，比較了 200 例 HCR 患者和 98 例多支血管 PCI 患者，通過傾向性評分匹配校正后，術后 1 年及 2 年 MACCE 發生率差異無統計學意義。美國國家心血管數據注冊中心（National Cardiovascular Data Registry，NCDR）一項報告對 1 126 例行 HCR 的患者和 256 865 例行多血管 PCI 的患者進行分析，結果表明接受 HCR 手術的患者更年輕，有更明顯的左主干或 LAD 近端病變。接受 HCR 的患者未經調整的住院死亡率高于接受多血管 PCI 的患者 (1.5% vs. 0.9%，P=0.02)，但這一差異經過多因素調整后差異不具有統計學意義[6]；見表1。HCR 研究（clinicaltrials.gov NCT03089398）是一項納入了 46 個中心的多中心隨機對照研究，原計劃納入 2 354 例患者，比較 HCR 與多血管 PCI 患者的 5 年 MACCE 發生率和圍術期結果，由于招募患者數量有限，目前該研究共納入了 200 例患者，終點事件也由 5 年 MACCE 發生率修改為 2 年 MACCE 發生率，預計該研究將于 2021 年公布其 2 年的結果，為 HCR 與 PCI 的比較提供更多的證據。
3 復合冠狀動脈血運重建術在特定患者中的結果
3.1 復合冠狀動脈血運重建術在合并糖尿病患者中的臨床結果
FREEDOM 研究[16]已經表明對于合并糖尿病的嚴重冠狀動脈病變，CABG 能夠降低術后死亡率和心肌梗死發生率，其效果優于 PCI。但對于合并糖尿病的多支血管病變，HCR 手術的臨床效果鮮有報道。Harskamp 等[17]對 618 例合并糖尿病的多支血管病變進行分析（HCR 組 103 例、CABG 組 515 例），兩組患者術后 30 d 死亡、心肌梗死、卒中無差異，且 HCR 組術后輸血率更低，恢復更快。表明在合并糖尿病的多支血管病變中，HCR 是安全的，但該研究仍缺乏術后長期的隨訪結果，并不能明確 HCR 在合并糖尿病患者中的遠期效果。
3.2 復合冠狀動脈血運重建術在左主干病變患者中的臨床結果
對于左主干病變的患者，NOBLE 研究[18]已經表明了 CABG 的效果優于 PCI。Alberto 等的回顧性研究比較了 198 例左主干病變的患者，其中 77 例行 HCR，121 例行 PCI，平均隨訪時間 18 個月，在經過校正后，HCR 組術后心肌梗死和再次血運重建的發生率較 PCI 組低，表明對于左主干病變的患者，HCR 的安全性和有效性，且結果優于 PCI[19]。但該研究同樣存在樣本量較小的缺陷。對于左主干患者的血運重建策略選擇，仍然應該慎重且個體化。
3.3 復合冠狀動脈血運重建術在高齡患者中的臨床結果
對于多支血管病變的高齡患者，一般合并癥較多，靶血管病變較重，有著更高的 SYNTAX 評分與 EuroSCORE Ⅱ評分，對其血運重建策略的選擇應更加個體化。Harskamp 等[20]回顧性分析了 143 例行 HCR 的患者和 572 例行常規 CABG 的高齡患者（年齡>65 歲）。經過傾向性評分匹配后，結果表明在高齡患者中，與常規 CABG 相比，HCR 是安全的，術后并發癥較少，需要更少的血液制品，且恢復更快。經過 3 年隨訪，兩組患者中期死亡率相當。表明了 HCR 在高齡患者中的適用性和有效性。同樣，在高齡患者中，由于其合并癥較多，EuroSCORE Ⅱ評分較高，傳統的 CABG 手術圍術期風險高，而 HCR 手術由于其微創的特點，能夠降低外科手術的風險，在心臟團隊討論，除外 HCR 的禁忌的情況下，此類患者更應該積極的行 HCR 手術。
3.4 復合冠狀動脈血運重建術在雙支血管病變中的結果
對于 SYNTAX 評分中低危的患者，最佳的血運重建策略仍未值得討論。Patel 等[21]1∶1 匹配了 207 例行 HCR 和 207 例行 CABG 的雙支血管病變患者，進行長達 8 年的隨訪，結果表明與 CABG 相比，HCR 早期、中期結果相當，HCR 輸血率更低，住院時間更短。Qiu 等[22]的回顧性研究分別匹配了 47 例 HCR、CABG 和 PCI 的雙支血管病變患者，平均隨訪 59 個月，HCR 組免于 MACCE 的發生率高于 PCI 組，與 CABG 組相當。表明 HCR 對于對包括 LAD 近端狹窄的雙支血管病患者有著良好的效果。對于包括 LAD 近端狹窄的雙支血管病患者，心臟團隊討論除外 HCR 禁忌后，或許應該更積極行 HCR 手術。
4 不同復合冠狀動脈血運重建術手術策略臨床結果
HCR 手術本身定義較為寬泛，可分為一站式 HCR 和分站式 HCR，其又可根據外科技術的不同細分為胸骨下段小切口的 HCR、左側肋間小切口的 HCR、機器人輔助下的 HCR 以及先進的高級 HCR 等。
4.1 一站式復合冠狀動脈血運重建術的臨床結果
一站式 HCR 是指在復合手術室一次性完成 MIDCAB 和 PCI 手術，通常是先完成 MIDCAB 后即刻行 PCI，首先通過造影檢驗 LIMA-LAD 吻合質量，再進行非 LAD 靶血管 PCI 治療。Zhao 等[23]對 336 例行 CABG 的患者進行術中即刻造影，其中 112 例 HCR 患者（其中 67 例計劃性的 HCR、45 例非計劃性的 HCR）和 254 例 CABG 患者，兩組患者造影及在院期間并發癥的發生差異無統計學意義，表明了 HCR 的安全性。阜外醫院對 141 例經胸骨下段小切口的一站式 HCR 患者與 141 例 PCI、141 例 CABG 患者進行對比研究，平均隨訪時間 3 年，HCR 組 MACCE 發生率低于 PCI 組，與 CABG 組相當。對 3 組患者根據 SYNTAX 評分和 EuroSCORE Ⅱ評分進行低危、中危、高危亞組分析后，EuroSCORE Ⅱ高危患者中，HCR 組的 MACCE 發生率低于 CABG 組和 PCI 組，SYNTAX 評分高危患者中，HCR 組 MACCE 發生率低于 PCI，與 CABG 相當。其它亞組中，三者結果相當[24]。2018 年，該研究 5 年隨訪結果與 3 年一致[25]。該研究中 HCR 患者外科技術均采用了胸骨下段小切口的 MIDCAB，與常規使用的 MIDCAB 仍有區別，尚無大樣本量比較 MIDCAB 的一站式 HCR 與 CABG 的研究。
4.2 分站式復合冠狀動脈血運重建術的臨床結果
分站式 HCR 指 MIDCAB 和 PCI 分別在外科手術室、內科導管室先后完成，一般間隔時間<60 d。根據不同情況，又分為兩種：PCI 先行后 MIDCAB 或 MIDCAB 先行后 PCI。目前大部分關于 HCR 的研究均納入了分站式 HCR 與一站式 HCR，且以分站式 HCR 的比例較大。一站式 HCR 與分站式 HCR 分別有其各自的優勢和不足，尚無關于一站式 HCR 與分站式 HCR 的對比研究。Choi 等[26]對 12 例 CABG-PCI 與 68 例 PCI-CABG 的 HCR 患者進行比較，圍術期并發癥差異無統計學意義，平均隨訪 25.6 個月，MACCE 發生率差異無統計學意義。表明無論 PCI 先行還是 MIDCAB 先行，效果相當。但在臨床實踐中，對于急性冠狀動脈綜合征的患者，通常選擇 PCI 先行的 HCR，對于常規患者，通常采用 MIDCAB 先行。
4.3 高級復合冠狀動脈血運重建術的臨床結果
近年來，隨著外科微創技術的不斷進步，高級 HCR 技術應運而生。高級 HCR 通過機器人技術全腔鏡下完成不停跳 MIDCAB，再結合 PCI 技術，更加微創，且能更多地使用雙側乳內動脈。Kitahara 等[27]總結了 57 例行高級 HCR 手術的臨床資料。術中或術后 3 個月造影提示 LIMA 通暢率為 95.2%，右側乳內動脈通暢率為 95.7%，術后 3 年存活率 92.8%，免于 MACCE 發生率為 80.2%。這顯示了高級 HCR 技術的安全性和有效性。由于高級 HCR 對于手術室硬件條件要求更為嚴格，且對外科醫生的操作要求更高，目前能夠開展高級 HCR 的中心更為有限，全球已開展的高級 HCR 的數量亦非常有限，此術式不被作為 HCR 的常規術式，其臨床結果亦有待進一步證實。
5 小結
總體來講，目前關于 HCR 的研究雖然有限，但都顯示出了 HCR 與 CABG、PCI 相當的臨床結果，甚至在部分情況下優于 PCI，表明了 HCR 的安全性和有效性，仍需要強有力的前瞻性隨機對照試驗來比較不同血運重建方式的優劣。未來，更需要探討 HCR 與 PCI 相比較的臨床結果，以明確 HCR 最佳的患者選擇策略，HCR 研究將在 2021 年得到2年的初步結果。此外，由于一站式與分站式 HCR 有著各自的優缺點，且其特點本身可能對終點事件產生影響，在討論 HCR 效果時，將其分開討論最佳，特別是一站式 HCR，需要更多的臨床結果支持。同時，應該規范對 HCR 的定義和概念，減少研究中的異質性，保證研究質量。
利益沖突：無。
作者貢獻：李東杰參與本文的撰寫和修改；高杰和蘇丕雄對文章的相關內容進行指導和修正。
