引用本文： 柳佳吉, 孔晴宇, 唐昭黎, 梁林, 肖巍, 陳辛亮, 馬小龍, 黃宇, 潘鋒, 耿丹青, 遲立群. 微創冠狀動脈旁路移植術學習曲線分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(6): 639-644. doi: 10.7507/1007-4848.202012110 復制
微創冠狀動脈旁路移植手術（minimal invasive coronary artery bypass grafting，MICS CABG）由于實現了微創和完全再血管化的結合，成為冠心病患者外科治療重要選擇方式之一，其優勢為創傷小、出血少、恢復快[1-2]。但與經典開胸手術相比，肋間切口對于多數心外科醫生較為陌生，涉及到手術視野轉換，升主動脈及靶血管暴露，手術器械對操作空間遮擋等問題對手術要求明顯提高，即便是具有豐富經驗的不停跳冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）主刀醫生也需要一定時間適應，才能掌握其操作技巧和器械使用。MICS CABG 有其獨特的學習曲線[3-4]。本研究借助累計求和分析法（cumulative summation，CUSUM）量化學習曲線，回顧性分析 2012 年 3 月至 2020 年 11 月我院同一術者開展連續 212 例 MICS CABG 資料，歸納手術資料及學習曲線，確認本組病例主刀跨越學習曲線的水平，對于初期開展此技術的手術主刀及所在團隊將有所幫助，可提高手術安全性并使更多患者獲益。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本文收集 2012 年 3 月至 2020 年 11 月首都醫科大學附屬北京安貞醫院心外科十病房單一術者連續性 MICS CABG 手術共計 212 例，其中微創單支搭橋（single-vessel small thoracotomy，SVST）59 例，微創多支搭橋（multivessel small thoracotomy，MVST）153 例，總結兩組患者術前臨床資料。接受 MICS CABG 患者入組標準及排除標準已發表[5]，即符合單純冠心病的診斷，不停跳冠狀動脈搭橋的標準：冠狀動脈造影顯示左主干病變（狹窄程度≥50%）或累及包含前降支的單支或多支血管病變（狹窄≥75%）或冠狀動脈支架狹窄無法再通或無法行冠狀動脈支架的患者；其心臟超聲提示左室收縮功能正常（射血分數>40%），左室舒張期末內徑<60 mm，且排除冠狀動脈彌漫病變、心功能差、急診手術和二次手術，MVST 還需排除主動脈嚴重鈣化的患者。本研究術者為獨立術者，已熟練掌握 OPCABG，主刀年手術量在 300 例左右，主刀 MICS CABG 以來全部 SVST 及 MVST 的患者術前資料及手術時間和平均搭橋數量見表 1。
表1
三組患者的臨床資料比較［
/例（%）］
1.2 手術方法
本醫療組 MICS CABG 手術技術已發表[5]，具體總結如下：手術采取全身麻醉雙腔氣管插管，手術體位為常規仰臥位+左側肩背部墊高 30°，手術切口為胸部前外側切口，男性為乳頭下，女性為乳房下緣，通常采取左側第 5 肋間（少部分采取第 4 肋間）進入胸膜，手術皮膚切口長度約為 8～10 cm，可充分游離肋間肌肉及切口下間隙，獲得足夠的牽開空間，避免折斷肋骨。直視或腔鏡下獲取大隱靜脈備用，同時阻斷左側肺通氣，單肺通氣下使用微創專用乳內牽開器（THORATRAK MICS Retractor System）獲取乳內動脈后予肝素化（1 mg/kg）并檢測活化凝血時間（activated clotting time，ACT）。用微創牽開器（ValveGate? Hinged retractor）暴露搭橋操作空間，打開心包，向上游離至升主動脈心包反折處，向心尖方向充分游離并在左側膈神經下心包開槽 2～3 cm 使心包腔低點與左側胸腔相通。之后采取 7 針法充分懸吊心包，升主動脈右側采取 3 針懸吊心包并從第 2 肋間引出 3 根懸吊線至皮外，升主動脈右側單針懸吊，其余用來暴露心尖和心底。借助正中開胸常用心表固定裝置（TS2000，Medtronic Inc.，Minneapolis，MN，USA）輔助不停跳吻合乳內動脈至前降支，流量（Medistem VeriQ，Oslo，Norway）測量滿意后進行大隱靜脈至升主動脈近端吻合。首先充分游離主肺動脈間隔，特制角度側壁鉗（Cardiomedical GmbH，Langenahgen，Germany）鉗夾部分升主動脈，血壓控制在 100～120 mm Hg 左右，此時血壓無需降至過低，鉗夾實驗 3 min，觀察有無側壁鉗移位、中心靜脈壓升高、血壓波動及Ⅱ導聯心電圖變化，同時裁剪修理大隱靜脈備用。之后行升主動脈打孔，用微創加長器械（ValveGate?PRO）完成近端吻合。遠端吻合口借助前述心表固定器和心尖固定器（29800 Medtronic Inc.，Minneapolis，MN，USA）行序貫吻合，常用吻合部位與正中開胸無差異，包括對角支、鈍緣支、左室后支、后降支及右冠主干。流量滿意后魚精蛋白中和，嚴密止血，左側腋中線 6～7 肋間置入單根胸腔引流后逐層關閉手術完成。
1.3 觀察指標
本文重點研究的指標為手術時間，計算手術消毒、器械組裝和手術操作時間。同時觀察記錄手術搭橋數量，監護室呼吸機使用時間、監護室滯留時間、住院時間、出院生活能力評分，并統計 30 d 死亡率、急性心肌梗死、腦卒中發生率、圍術期輸血率。
1.4 統計學分析
將單支組和多支組患者分別按手術編號的先后順序排列，編號排序為 x 軸，手術時間為 y 軸，繪制手術時間-手術序號散點圖。CUSUM 的計算方法：CUSUM（1）=編號 1 手術時間 – 平均手術時間，CUSUM（n）=編號 n 的手術時間 – 平均手術時間+CUSUM（n–1），以此類推計算到最后 1 例 CUSUM 值為 0，繪制 CUSUM-手術序號散點圖，采用 SPSS 25.0 進行回歸分析-曲線擬合，P<0.05 時擬合成功，擬合優劣度采用 R2 觀察，值越接近 1 擬合優度越高，通過回歸分析得出最適擬合公式，同時觀察 CUSUM 拐點。
采用 SPSS 25.0 進行數據統計。分類變量采用頻率或百分比描述；連續變量數據符合正態分布的用均數±標準差（
±s）方式表達。連續變量的比較采用兩獨立樣本 t 檢驗，分類變量比較采用卡方檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會審批，審批號：LS2018-010。所有患者術前簽署知情同意書。
2 結果
本主刀組 212 例不停跳 MICS CABG 術前基線資料見表 1。術后 30 d 內臨床結局無死亡，無急性心肌梗死、腦卒中，無中轉體外循環及二次開胸，平均手術時間（262.22±70.74）min，平均搭橋數量（2.56±1.15）支。SVST 組平均手術時間（212.88±54.58）min，搭橋數量均為 LIMA-LAD 單支吻合。MVST 組平均手術時間（281.24±67.09）min，搭橋數量平均（3.16±0.58）支。繪制手術時間及病例序號散點圖（圖 1a，圖 2a），手術時間變化規律可見 SVST 組和 MVST 組隨著手術例數的累計均逐漸下降并趨于穩定。對手術時間進行 CUSUM 定量計算和學習曲線圖繪制，可見兩組學習曲線規律符合三次方曲線（圖 1b、圖 2b），擬合度最高：SVST 組 P=0.000，擬合度 R2=0.986，擬合方程 CUSUM（x）=–1.93+93.45×x–2.33×x2+0.01×x3（x 為微創單支手術序列編號），手術例數累計到 27 例時達到最高點，跨越此拐點即跨越學習曲線。同樣 MVST 組 P=0.000，擬合度 R2=0.993，擬合方程 CUSUM（x）=y=2.87+1.15×x–1.29×x2+3.463×x3（x 為微創多支手術序列編號），手術例數累計到 59 例時達到學習曲線拐點。
圖1
微創單支搭橋學習曲線手術時間和手術序列圖
a：手術時間和手術序列散點圖；b：CUSUM（累計求和分析法）學習曲線圖，曲線拐點（
圖2
微創多支搭橋學習曲線手術時間和手術序列圖
a：手術時間和手術序列散點圖；b：CUSUM（累計求和分析法）學習曲線圖，曲線拐點（
以學習曲線拐點為界，對兩組病例數據進行跨越學習曲線前后數據對比。SVST 前 27 例手術時間明顯長于剩余病例［（252.59±42.86）min vs.（179.38±38.72）min，P=0.000］，呼吸機帶管、監護室滯留、住院時間、出院生活能力評分及 30 d 內死亡、心肌梗死、腦卒中、輸血率無明顯差異。MVST 組前 59 例手術時間明顯長于剩余病例［（335.60±62.80）min vs.（248.05±44.15）min，P=0.000］，呼吸機帶管、監護室滯留、住院時間、出院生活能力評分及 30 d內死亡、心肌梗死、腦卒中、輸血率差異無統計學意義；見表 2、表 3。
表2
微創單支搭橋手術資料及術后 30 d 內臨床結局［
/例（%）］
表3
微創多支搭橋手術資料及術后 30 d 內臨床結局［
/例（%）］
3 討論
在微創冠狀動脈治療領域，醫生一直致力于將完全再血管化技術和微創理念不斷結合，不停跳搭橋技術、胸骨下段小切口、肋間切口、雜交手段等都是標志性的技術[6-8]。其目的都是為了減少體外循環及胸骨切開所帶來的相關創傷和并發癥。MICS CABG 作為微創冠狀動脈外科的代表技術，以其創傷小、出血少、恢復快、搭橋部位不受限等特點被廣為接受[1-2]，也是目前應用性最強的微創方式。國內多家單位已率先開展并取得了不錯的臨床效果[5, 9]。經肋間單一切口微創不停跳冠脈搭橋術起點較高，國內開展的醫生為成熟的 OPCABG 獨立主刀，并具有很強的耐心和韌性。與經典開胸手術相比，MICS CABG 手術入路為肋間切口，手術入路和視野較為陌生，需要適應微創手術器械，掌握并探索出適合自己的手術暴露方法，尤其要突破近端吻合這個難點，因此對術者要求明顯提高，即便是具有豐富經驗的 OPCABG 主刀醫生在開展初期也需要不斷學習和適應，反復實踐積累到一定數量才能掌握其操作技巧，并達到相對穩定的手術時間和效果。
MICS CABG 有其獨特的學習曲線。文獻[10-12] 報道 MICS CABG 由體外循環輔助過渡至不停跳，由單支過渡為多支，其學習曲線拐點為不停跳微創單支搭橋 66 例，體外循環輔助下多支微創搭橋 16 例和不停跳微創多支搭橋 40 例。本研究主刀為 OPCABG 多年獨立術者，年 OPCABG 手術量 300 例左右，開展微創瓣膜手術多年，因此本組開展 MICS CABG 起始為不停跳微創單支 LIMA-LAD 搭橋 59 例，后開展不停跳微創多支搭橋，本文采用的 CUSUM 分析最初應用于學習過程的量化和確認跨越學習曲線水平[13]，目前在醫學領域已作為對臨床技能獲得所需最少操作例數評估的客觀分析方法[14]。本組對 2012 年 3 月至 2020 年 11 月最初完成的 212 例不停跳 MICS CABG 進行手術時間 CUSUM 值學習曲線分析，總結得出 MICS CABG 學習曲線符合三次方曲線，微創單支學習曲線拐點為 27 例，多支學習曲線為 59 例，拐點前后手術時間對圍術期 30 d 主要結局事件影響無明顯差異性。
學習曲線的參考價值雖受團隊及主刀等主觀因素限制，但可用于總結本團隊的客觀及可復制的經驗，力求為其他團隊及讀者提供實用的臨床流程和技術參考并縮短學習曲線，降低手術上手難度，減少不必要的學習成本。微創手術的優勢絕不能以犧牲安全性作為條件。因此，MICS CABG 在設計上需要確保安全，并有充分的應急方案。總結本組病 212 例，死亡率 0%，二次開胸止血及體外循環輔助為 0%，在學習曲線過程中有 1 例主動脈內球囊反搏（IABP）輔助，為女性，冠狀動脈血管條件差，前降支行內膜剝脫。學習曲線主要體現在手術時間上，為確保學習曲線階段手術的安全性，主要從以下幾個方面探討，從而對學習曲線的提高階段起到有效幫助。
首先，對于準備開展 MICS CABG 的外科醫生來說，應熟練掌握 OPCABG 的手術技巧，因為經肋間只會增加手術難度。應熟悉肋間肌肉血管分布、膈神經位置等解剖知識。應制定合理的入組條件，嚴格篩選手術患者。初期開展可選取單支 LIMA-LAD 搭橋病例，心功能正常、男性、皮下脂肪及肋間肌肉薄。過渡到多支搭橋患者，術前檢查完善，排除急診及二次手術、升主動脈鈣化、冠狀動脈彌漫病變、鎖骨下動脈起始處狹窄、嚴重肺氣腫或吸氧前血氣氧分壓小于 70 mm Hg、心臟射血分數<50% 的患者。在通過學習曲線后，可選擇性突破相對禁忌，例如肥胖、高齡、左主干病變、合并局限室壁瘤、心功能射血分數 40%～50% 的這部分患者。在術中如暴露困難，可根據情況延長切口，只要不劈開胸骨，保留胸骨完整性，受益將明顯優于正中切口。
完善手術流程，縮短心肌缺血缺氧時間。對于本術式而言，明確手術流程優先于手術技巧。吻合順序為 LIMA-LAD，靜脈到近端，其次為序貫遠端靶血管。前降支的吻合優先化有兩點好處，一是及早恢復了心肌重要部位的供血，另外是為接下來的近端吻合操作提供了安全保障。因此，我們通過應用分流栓和流量儀檢測作為減少心肌再灌注損傷和確保前降支通常的重要質量控制措施[15]。流程上在確保每一步結果滿意后再進行下一步。為了減少單肺通氣的影響，采取間斷單肺通氣，即僅在獲取乳內動脈和吻合近段操作時單肺通氣，其余時間均雙肺通氣，最大程度保證供氧預防缺血，而合理的心包懸吊可以避免肺膨脹對手術操作帶來的機械影響。
MICS CABG 學習曲線中重點在于近端操作，其核心難點在于視野顯露，需要術者掌握適合的吻合點暴露方式。我們的經驗是心包懸吊皮外牽拉、升主右側小紗布擠壓、特制角度側壁鉗固定既能獲得合理的空間又可以做到肺動脈 No-touch，即無需借助心表固定器下壓肺動脈暴露操作空間，減少右室流出道壓迫；同時在主動脈打孔前行側壁鉗鉗夾實驗，操作過程無需將血壓控制過低，以獲得最小的對主動脈和肺動脈血流動力學影響，有助于降低腦梗死等風險。如搭橋過程中一旦出現循環波動，備股動靜脈體外循環和成人小頭除顫板。
綜上所述，不停跳 MICS CABG 手術時間的學習曲線符合三次方曲線，建議由微創單支過渡到多支搭橋，有成熟 OPCABG 及微創瓣膜手術經驗前提下可跳過體外循環輔助階段。學習階段進入成熟階段需要積累一定的手術例數，合理的手術流程和質控措施可確保學習階段手術的安全性。
利益沖突：無。
作者貢獻：柳佳吉負責論文撰寫和論文設計；孔晴宇負責論文選題；唐昭黎負責統計學分析；梁林負責數據庫建立及課題經費支持并參與選題和設計；肖巍、陳辛亮負責病例入組和手術統計并參與課題設計；馬小龍、黃宇、潘鋒、耿丹青負責資料收集并參與課題設計；遲立群為手術主刀并負責論文總體設想和論文撰寫修改。
微創冠狀動脈旁路移植手術（minimal invasive coronary artery bypass grafting，MICS CABG）由于實現了微創和完全再血管化的結合，成為冠心病患者外科治療重要選擇方式之一，其優勢為創傷小、出血少、恢復快[1-2]。但與經典開胸手術相比，肋間切口對于多數心外科醫生較為陌生，涉及到手術視野轉換，升主動脈及靶血管暴露，手術器械對操作空間遮擋等問題對手術要求明顯提高，即便是具有豐富經驗的不停跳冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）主刀醫生也需要一定時間適應，才能掌握其操作技巧和器械使用。MICS CABG 有其獨特的學習曲線[3-4]。本研究借助累計求和分析法（cumulative summation，CUSUM）量化學習曲線，回顧性分析 2012 年 3 月至 2020 年 11 月我院同一術者開展連續 212 例 MICS CABG 資料，歸納手術資料及學習曲線，確認本組病例主刀跨越學習曲線的水平，對于初期開展此技術的手術主刀及所在團隊將有所幫助，可提高手術安全性并使更多患者獲益。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本文收集 2012 年 3 月至 2020 年 11 月首都醫科大學附屬北京安貞醫院心外科十病房單一術者連續性 MICS CABG 手術共計 212 例，其中微創單支搭橋（single-vessel small thoracotomy，SVST）59 例，微創多支搭橋（multivessel small thoracotomy，MVST）153 例，總結兩組患者術前臨床資料。接受 MICS CABG 患者入組標準及排除標準已發表[5]，即符合單純冠心病的診斷，不停跳冠狀動脈搭橋的標準：冠狀動脈造影顯示左主干病變（狹窄程度≥50%）或累及包含前降支的單支或多支血管病變（狹窄≥75%）或冠狀動脈支架狹窄無法再通或無法行冠狀動脈支架的患者；其心臟超聲提示左室收縮功能正常（射血分數>40%），左室舒張期末內徑<60 mm，且排除冠狀動脈彌漫病變、心功能差、急診手術和二次手術，MVST 還需排除主動脈嚴重鈣化的患者。本研究術者為獨立術者，已熟練掌握 OPCABG，主刀年手術量在 300 例左右，主刀 MICS CABG 以來全部 SVST 及 MVST 的患者術前資料及手術時間和平均搭橋數量見表 1。
表1
三組患者的臨床資料比較［/例（%）］
1.2 手術方法
本醫療組 MICS CABG 手術技術已發表[5]，具體總結如下：手術采取全身麻醉雙腔氣管插管，手術體位為常規仰臥位+左側肩背部墊高 30°，手術切口為胸部前外側切口，男性為乳頭下，女性為乳房下緣，通常采取左側第 5 肋間（少部分采取第 4 肋間）進入胸膜，手術皮膚切口長度約為 8～10 cm，可充分游離肋間肌肉及切口下間隙，獲得足夠的牽開空間，避免折斷肋骨。直視或腔鏡下獲取大隱靜脈備用，同時阻斷左側肺通氣，單肺通氣下使用微創專用乳內牽開器（THORATRAK MICS Retractor System）獲取乳內動脈后予肝素化（1 mg/kg）并檢測活化凝血時間（activated clotting time，ACT）。用微創牽開器（ValveGate? Hinged retractor）暴露搭橋操作空間，打開心包，向上游離至升主動脈心包反折處，向心尖方向充分游離并在左側膈神經下心包開槽 2～3 cm 使心包腔低點與左側胸腔相通。之后采取 7 針法充分懸吊心包，升主動脈右側采取 3 針懸吊心包并從第 2 肋間引出 3 根懸吊線至皮外，升主動脈右側單針懸吊，其余用來暴露心尖和心底。借助正中開胸常用心表固定裝置（TS2000，Medtronic Inc.，Minneapolis，MN，USA）輔助不停跳吻合乳內動脈至前降支，流量（Medistem VeriQ，Oslo，Norway）測量滿意后進行大隱靜脈至升主動脈近端吻合。首先充分游離主肺動脈間隔，特制角度側壁鉗（Cardiomedical GmbH，Langenahgen，Germany）鉗夾部分升主動脈，血壓控制在 100～120 mm Hg 左右，此時血壓無需降至過低，鉗夾實驗 3 min，觀察有無側壁鉗移位、中心靜脈壓升高、血壓波動及Ⅱ導聯心電圖變化，同時裁剪修理大隱靜脈備用。之后行升主動脈打孔，用微創加長器械（ValveGate?PRO）完成近端吻合。遠端吻合口借助前述心表固定器和心尖固定器（29800 Medtronic Inc.，Minneapolis，MN，USA）行序貫吻合，常用吻合部位與正中開胸無差異，包括對角支、鈍緣支、左室后支、后降支及右冠主干。流量滿意后魚精蛋白中和，嚴密止血，左側腋中線 6～7 肋間置入單根胸腔引流后逐層關閉手術完成。
1.3 觀察指標
本文重點研究的指標為手術時間，計算手術消毒、器械組裝和手術操作時間。同時觀察記錄手術搭橋數量，監護室呼吸機使用時間、監護室滯留時間、住院時間、出院生活能力評分，并統計 30 d 死亡率、急性心肌梗死、腦卒中發生率、圍術期輸血率。
1.4 統計學分析
將單支組和多支組患者分別按手術編號的先后順序排列，編號排序為 x 軸，手術時間為 y 軸，繪制手術時間-手術序號散點圖。CUSUM 的計算方法：CUSUM（1）=編號 1 手術時間 – 平均手術時間，CUSUM（n）=編號 n 的手術時間 – 平均手術時間+CUSUM（n–1），以此類推計算到最后 1 例 CUSUM 值為 0，繪制 CUSUM-手術序號散點圖，采用 SPSS 25.0 進行回歸分析-曲線擬合，P<0.05 時擬合成功，擬合優劣度采用 R2 觀察，值越接近 1 擬合優度越高，通過回歸分析得出最適擬合公式，同時觀察 CUSUM 拐點。
采用 SPSS 25.0 進行數據統計。分類變量采用頻率或百分比描述；連續變量數據符合正態分布的用均數±標準差（±s）方式表達。連續變量的比較采用兩獨立樣本 t 檢驗，分類變量比較采用卡方檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會審批，審批號：LS2018-010。所有患者術前簽署知情同意書。
2 結果
本主刀組 212 例不停跳 MICS CABG 術前基線資料見表 1。術后 30 d 內臨床結局無死亡，無急性心肌梗死、腦卒中，無中轉體外循環及二次開胸，平均手術時間（262.22±70.74）min，平均搭橋數量（2.56±1.15）支。SVST 組平均手術時間（212.88±54.58）min，搭橋數量均為 LIMA-LAD 單支吻合。MVST 組平均手術時間（281.24±67.09）min，搭橋數量平均（3.16±0.58）支。繪制手術時間及病例序號散點圖（圖 1a，圖 2a），手術時間變化規律可見 SVST 組和 MVST 組隨著手術例數的累計均逐漸下降并趨于穩定。對手術時間進行 CUSUM 定量計算和學習曲線圖繪制，可見兩組學習曲線規律符合三次方曲線（圖 1b、圖 2b），擬合度最高：SVST 組 P=0.000，擬合度 R2=0.986，擬合方程 CUSUM（x）=–1.93+93.45×x–2.33×x2+0.01×x3（x 為微創單支手術序列編號），手術例數累計到 27 例時達到最高點，跨越此拐點即跨越學習曲線。同樣 MVST 組 P=0.000，擬合度 R2=0.993，擬合方程 CUSUM（x）=y=2.87+1.15×x–1.29×x2+3.463×x3（x 為微創多支手術序列編號），手術例數累計到 59 例時達到學習曲線拐點。
圖1
微創單支搭橋學習曲線手術時間和手術序列圖
a：手術時間和手術序列散點圖；b：CUSUM（累計求和分析法）學習曲線圖，曲線拐點（
圖2
微創多支搭橋學習曲線手術時間和手術序列圖
a：手術時間和手術序列散點圖；b：CUSUM（累計求和分析法）學習曲線圖，曲線拐點（
以學習曲線拐點為界，對兩組病例數據進行跨越學習曲線前后數據對比。SVST 前 27 例手術時間明顯長于剩余病例［（252.59±42.86）min vs.（179.38±38.72）min，P=0.000］，呼吸機帶管、監護室滯留、住院時間、出院生活能力評分及 30 d 內死亡、心肌梗死、腦卒中、輸血率無明顯差異。MVST 組前 59 例手術時間明顯長于剩余病例［（335.60±62.80）min vs.（248.05±44.15）min，P=0.000］，呼吸機帶管、監護室滯留、住院時間、出院生活能力評分及 30 d內死亡、心肌梗死、腦卒中、輸血率差異無統計學意義；見表 2、表 3。
表2
微創單支搭橋手術資料及術后 30 d 內臨床結局［/例（%）］
表3
微創多支搭橋手術資料及術后 30 d 內臨床結局［/例（%）］
3 討論
在微創冠狀動脈治療領域，醫生一直致力于將完全再血管化技術和微創理念不斷結合，不停跳搭橋技術、胸骨下段小切口、肋間切口、雜交手段等都是標志性的技術[6-8]。其目的都是為了減少體外循環及胸骨切開所帶來的相關創傷和并發癥。MICS CABG 作為微創冠狀動脈外科的代表技術，以其創傷小、出血少、恢復快、搭橋部位不受限等特點被廣為接受[1-2]，也是目前應用性最強的微創方式。國內多家單位已率先開展并取得了不錯的臨床效果[5, 9]。經肋間單一切口微創不停跳冠脈搭橋術起點較高，國內開展的醫生為成熟的 OPCABG 獨立主刀，并具有很強的耐心和韌性。與經典開胸手術相比，MICS CABG 手術入路為肋間切口，手術入路和視野較為陌生，需要適應微創手術器械，掌握并探索出適合自己的手術暴露方法，尤其要突破近端吻合這個難點，因此對術者要求明顯提高，即便是具有豐富經驗的 OPCABG 主刀醫生在開展初期也需要不斷學習和適應，反復實踐積累到一定數量才能掌握其操作技巧，并達到相對穩定的手術時間和效果。
MICS CABG 有其獨特的學習曲線。文獻[10-12] 報道 MICS CABG 由體外循環輔助過渡至不停跳，由單支過渡為多支，其學習曲線拐點為不停跳微創單支搭橋 66 例，體外循環輔助下多支微創搭橋 16 例和不停跳微創多支搭橋 40 例。本研究主刀為 OPCABG 多年獨立術者，年 OPCABG 手術量 300 例左右，開展微創瓣膜手術多年，因此本組開展 MICS CABG 起始為不停跳微創單支 LIMA-LAD 搭橋 59 例，后開展不停跳微創多支搭橋，本文采用的 CUSUM 分析最初應用于學習過程的量化和確認跨越學習曲線水平[13]，目前在醫學領域已作為對臨床技能獲得所需最少操作例數評估的客觀分析方法[14]。本組對 2012 年 3 月至 2020 年 11 月最初完成的 212 例不停跳 MICS CABG 進行手術時間 CUSUM 值學習曲線分析，總結得出 MICS CABG 學習曲線符合三次方曲線，微創單支學習曲線拐點為 27 例，多支學習曲線為 59 例，拐點前后手術時間對圍術期 30 d 主要結局事件影響無明顯差異性。
學習曲線的參考價值雖受團隊及主刀等主觀因素限制，但可用于總結本團隊的客觀及可復制的經驗，力求為其他團隊及讀者提供實用的臨床流程和技術參考并縮短學習曲線，降低手術上手難度，減少不必要的學習成本。微創手術的優勢絕不能以犧牲安全性作為條件。因此，MICS CABG 在設計上需要確保安全，并有充分的應急方案。總結本組病 212 例，死亡率 0%，二次開胸止血及體外循環輔助為 0%，在學習曲線過程中有 1 例主動脈內球囊反搏（IABP）輔助，為女性，冠狀動脈血管條件差，前降支行內膜剝脫。學習曲線主要體現在手術時間上，為確保學習曲線階段手術的安全性，主要從以下幾個方面探討，從而對學習曲線的提高階段起到有效幫助。
首先，對于準備開展 MICS CABG 的外科醫生來說，應熟練掌握 OPCABG 的手術技巧，因為經肋間只會增加手術難度。應熟悉肋間肌肉血管分布、膈神經位置等解剖知識。應制定合理的入組條件，嚴格篩選手術患者。初期開展可選取單支 LIMA-LAD 搭橋病例，心功能正常、男性、皮下脂肪及肋間肌肉薄。過渡到多支搭橋患者，術前檢查完善，排除急診及二次手術、升主動脈鈣化、冠狀動脈彌漫病變、鎖骨下動脈起始處狹窄、嚴重肺氣腫或吸氧前血氣氧分壓小于 70 mm Hg、心臟射血分數<50% 的患者。在通過學習曲線后，可選擇性突破相對禁忌，例如肥胖、高齡、左主干病變、合并局限室壁瘤、心功能射血分數 40%～50% 的這部分患者。在術中如暴露困難，可根據情況延長切口，只要不劈開胸骨，保留胸骨完整性，受益將明顯優于正中切口。
完善手術流程，縮短心肌缺血缺氧時間。對于本術式而言，明確手術流程優先于手術技巧。吻合順序為 LIMA-LAD，靜脈到近端，其次為序貫遠端靶血管。前降支的吻合優先化有兩點好處，一是及早恢復了心肌重要部位的供血，另外是為接下來的近端吻合操作提供了安全保障。因此，我們通過應用分流栓和流量儀檢測作為減少心肌再灌注損傷和確保前降支通常的重要質量控制措施[15]。流程上在確保每一步結果滿意后再進行下一步。為了減少單肺通氣的影響，采取間斷單肺通氣，即僅在獲取乳內動脈和吻合近段操作時單肺通氣，其余時間均雙肺通氣，最大程度保證供氧預防缺血，而合理的心包懸吊可以避免肺膨脹對手術操作帶來的機械影響。
MICS CABG 學習曲線中重點在于近端操作，其核心難點在于視野顯露，需要術者掌握適合的吻合點暴露方式。我們的經驗是心包懸吊皮外牽拉、升主右側小紗布擠壓、特制角度側壁鉗固定既能獲得合理的空間又可以做到肺動脈 No-touch，即無需借助心表固定器下壓肺動脈暴露操作空間，減少右室流出道壓迫；同時在主動脈打孔前行側壁鉗鉗夾實驗，操作過程無需將血壓控制過低，以獲得最小的對主動脈和肺動脈血流動力學影響，有助于降低腦梗死等風險。如搭橋過程中一旦出現循環波動，備股動靜脈體外循環和成人小頭除顫板。
綜上所述，不停跳 MICS CABG 手術時間的學習曲線符合三次方曲線，建議由微創單支過渡到多支搭橋，有成熟 OPCABG 及微創瓣膜手術經驗前提下可跳過體外循環輔助階段。學習階段進入成熟階段需要積累一定的手術例數，合理的手術流程和質控措施可確保學習階段手術的安全性。
利益沖突：無。
作者貢獻：柳佳吉負責論文撰寫和論文設計；孔晴宇負責論文選題；唐昭黎負責統計學分析；梁林負責數據庫建立及課題經費支持并參與選題和設計；肖巍、陳辛亮負責病例入組和手術統計并參與課題設計；馬小龍、黃宇、潘鋒、耿丹青負責資料收集并參與課題設計；遲立群為手術主刀并負責論文總體設想和論文撰寫修改。
