引用本文： 陳釗, 劉健, 唐亞捷, 趙俊飛, 魏培堅, 馬介旭, 劉彥俊, 謝斌, 黃煥雷, 袁海云, 朱偉, 劉輝, 曹忠明, 郭惠明. 全胸腔鏡與正中開胸手術治療肥厚型梗阻性心肌病的傾向性評分匹配分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(6): 656-662. doi: 10.7507/1007-4848.202005027 復制
肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是肌節基因突變引起的異質性心臟病，也是最常見的遺傳性心臟疾病之一，其患病率約 1/500，部分人群甚至達到 1/200[1-2]；有 70% 以上的 HCM 患者在靜息或刺激后發現存在左室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO），即肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）。在我國，HCM 患病群體達到 100 萬以上，其中 LVOTO 的 HCM 梗阻高達 70%。HOCM 可出現頭暈、勞累、呼吸困難、胸痛、暈厥等癥狀，甚至猝死[3]。采用正中開胸行左室流出道疏通術切除肥厚的室間隔心肌，解除梗阻是目前該病最有效的治療方法。其中，正中開胸擴大 Morrow 術是目前治療 HOCM 的金標準[4-5]。在我國，隨著微創心臟外科的不斷成熟，全胸腔鏡下二尖瓣、三尖瓣等相關手術已經被熟練掌握。在很多成熟的心臟中心，胸腔鏡下心臟手術的效果已經達到甚至超過傳統的正中開胸手術。許多臨床隨機對照研究[6]表明，兩種手術之間沒有差異。然而，在遺傳性心血管疾病領域，尤其是 HOCM，手術切除肥厚的室間隔心肌仍是治療 HOCM 最有效的方式[7]。但傳統正中開胸改良 Morrow 術存在暴露梗阻部位困難、不容易進行教學培養其他術者等缺點，且手術創傷大、切口不美觀等致使部分患者不愿意接受開胸手術，使該術式只有在少部分大心臟中心常規開展。為了保證手術質量，指南中也建議患者到有經驗的中心就診和手術[3-4, 7]。為克服傳統正中開胸改良 Morrow 術的缺點，國外已經有中心在胸腔鏡或機器人輔助下經二尖瓣行擴大心肌切除術[8-9]。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究納入 2019 年我院收治的符合手術指征的 HOCM 38 例患者，其中女 24 例、男 14 例，年齡 56（44～68）歲。18 例（47.4%）為全胸腔鏡下經左房二尖瓣入路心肌切除術（TETM）患者（TETM 組），其余 20 例（52.6%）為傳統正中開胸方式行改良 Morrow 術患者（傳統正中開胸組）。所有患者都有胸痛，一些患者藥物治療后仍有心力衰竭表現或暈厥[4]，患者術前一般資料見表1。
表1
傾向性評分匹配前 38 例患者一般資料（
/例）
1.2 術前評估
術前超聲心動圖、磁共振成像評估左室壓差、室間隔形態、二尖瓣裝置聯合器質性病變等心臟解剖及功能參數，造影評估是否存在冠狀動脈病變。
1.3 手術適應證
適應證包括：標準藥物治療仍有嚴重呼吸短促或胸痛的心功能（NYHA）Ⅲ級或Ⅳ級患者，影響日常生活、有暈厥史的患者；室間隔肥厚引起收縮期二尖瓣前葉前向運動（systolic anterior motion，SAM）且在術前靜息或激發狀態下左室流出道壓差≥50 mm Hg的患者。
1.4 手術方法
胸腔鏡手術方法：采用靜脈吸入復合麻醉，雙腔氣管插管，仰臥位，左前胸壁和右背肩胛部接除顫電極，右側身體墊高 30°，常規放置經食管超聲探頭。置右側頸內靜脈（16～18Fr）。游離右股動脈（1 例經腋動脈）及靜脈、置管（一般股動脈 16～20Fr，股靜脈 22～28Fr），建立體外循環。手術入路位于右前胸，主操作口取右胸第 4 肋間腋前線至近鎖骨中線作長約 3.0～3.5 cm 切口。男性患者避開乳暈，女性患者將乳房推向左側和上方，通過乳房組織的下邊緣潛入胸部。放置切口軟組織保護鞘、主動脈灌注針及手術器械；取靠近腋窩中線的第 4 肋間腔作 1.5 cm 切口，放置切口保護鞘，進入胸腔鏡；輔助孔：在第 5 肋間腋后線附近行一 1.5 cm 切口，放置保護鞘，供主動脈阻斷鉗（Chitwood）、左房引流管及心包懸吊線入路[10]。從升主動脈根部至下腔靜脈根部，膈神經上方約 2 cm 處切開心包。阻斷升主動脈灌注心臟停搏液后用切開房間溝，用經皮左房拉鉤暴露二尖瓣，用尖刀將二尖瓣前葉與瓣環切開至二尖瓣的前、后交界；探查重要的解剖結構如室間隔、主動脈右冠瓣中點、室間隔膜部、乳頭肌等，探查室間隔的心內膜增厚部分，這通常是二尖瓣前葉接觸部位室間隔。該部位是重要的解剖標志，切除范圍應超過該區域。在前間隔基底段靠二尖瓣前交界處縫合一針牽引線。以 15 號刀片進行切除，大致從 12 點方向（右冠瓣中點下 5 mm）切除至 8 點方向（二尖瓣前交界），然后改用腔鏡剪刀切除肥厚心肌[11]。由于二尖瓣入路能較好地暴露室間隔中段及心尖部，擴大切除范圍可達心尖部和乳頭肌根部。完成心肌切除術后，沖洗左室腔，以抗鈣化牛心包補片擴大二尖瓣前葉成形或者直接縫合二尖瓣，打水試驗滿意后連續縫合左心房切口[12-13]。膨肺同時主動脈灌注管倒抽行左心排氣、開放升主動脈，根據心臟復跳情況逐漸減低體外循環流量，待收縮壓≥100 mm Hg 后，以經食管超聲心動圖評估左室流出道峰值壓差、是否存在 SAM 現象、二尖瓣反流等，評價手術效果，排除瓣周漏和氣體殘留。如手術效果滿意，檢查各切口有無出血，間斷縫合心包，在各切口鏡下止血；復溫后，停止體外循環，雙肺通氣，在輔助孔內放置胸腔引流管，逐層封閉胸腔；見圖1[14]。
開胸手術方法：正中開胸，體外循環通過主動脈和右心房插管建立（明確或可疑二尖瓣器質性病變患者行上下腔靜脈插管）。降溫至 32℃ 后，經主動脈根部注入心臟停搏液。在竇管交界以上 6～8 mm 處切開升主動脈約 2/3 圓周，切口右側到達無冠竇中點。擴大心肌切除術：從右冠狀動脈瓣膜中點以下 5 mm 處切開左室間隔，沿與后乳頭肌相對應的后隔向心尖延伸；在主動脈瓣下方 5 mm 處，沿主動脈瓣環向左延伸至二尖瓣前交界；左側沿著前乳頭肌對應的前間隔向下延伸至乳頭肌根部。切除厚度約為室間隔厚的 40%～50%[15-16]。常規復溫、撤離體外循環、逐層關閉胸腔；見圖2[17]。
TETM 組 18 例，術前超聲提示：6 例患者室間隔肥厚局限于基底段，12 例患者合并有左室中部室間隔肥厚；2 例患者術前超聲發現二尖瓣后葉腱索斷裂。經心肌切除后，二尖瓣處理如下：11 例患者行前葉擴大，5 例患者為直接縫合前葉至二尖瓣環，同期行二尖瓣生物瓣置換和成形各 1 例，卵圓孔修補 3 例，左房射頻消融 1 例。傳統正中開胸組 20 例，術前超聲顯示：5 例基底段室間隔肥厚為主，15 例左心室間隔中部的肥厚梗阻為主，二尖瓣成形術 3 例，主動脈瓣置換術 1 例。
分析兩組患者的超聲心動圖、體外循環時間、升主動脈阻斷時間、術后呼吸機輔助時間、術后住 ICU 時間等情況，比較兩種治療方法的隨訪資料及超聲心動圖結果。
1.5 統計學分析
以 TETM 組和傳統正中開胸組為 1/0 二進制處理指標。以年齡、性別、心功能分級（NYHA），是否胸痛、暈厥，合并心房顫動、二尖瓣反流，是否曾經接受藥物治療，術中是否二次阻斷，術后是否發生并發癥作為協同變量，卡鉗值選 0.2。采用 logistic 回歸公式進行傾向性評分匹配，配比度為 1∶1，計算出 PS 值以及 PS weight。以評分相近的病例匹配，在 20 例傳統正中開胸組中選取 13 例與 TETM 組匹配；見表2。通過對匹配后兩組患者的臨床資料進行統計學分析，對比兩種治療方法的療效。
表2
傾向性評分匹配后患者術前超聲心動圖結果對比分析（
）
應用 SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗，非正態分布資料采用秩和檢驗；計數資料采用頻數和率（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術前超聲結果
傾向性評分匹配后患者術前超聲心動圖結果兩組差異無統計學意義（P 均>0.05）；見表2。
2.2 術后結果
隨訪時間（6±3）個月，兩組均無死亡、室間隔無穿孔、左室流出道殘留梗阻、SAM 綜合征和Ⅲ度房室傳導阻滯。傾向性評分匹配后篩選的 26 例患者手術后的資料進行統計分析；見表3。TETM 組在住 ICU 時間［（41.5±5.0）h vs.（53.0±24.0）h，P=0.620］，呼吸機使用時間［（19.5±9.2）h vs.（38.0±24.0）h，P=0.463］，體外循環時間［（190.7±45.6）min vs.（156.0±70.7）min，P=0.627］，主動脈阻斷時間［（100.1±25.3）min vs.（94.5±57.3）min，P =0.915］，左室流出道壓差［（17.0±1.4）mm Hg vs.（5.0±0.5）mm Hg，P=0.053］，左房前后徑［（37.0±1.3）mm vs.（40.0±0.7）mm，P=0.011］，室間隔厚度［（12.5±0.7）mm vs.（13.0±1.4）mm，P=0.712］，左室后壁厚度［（10.0±1.4）mm vs.（10.5±2.1）mm，P=0.811］，左室舒張末期內徑［（43.5±3.5）mm vs.（46.0±4.2）mm，P=0.589］，二尖瓣反流程度（1.0±0.2 vs.0.7±0.5，P=0.500）等方面與傳統正中開胸組相比，差異均無統計學意義。而 TETM 組有 1 例二尖瓣 A3 區撕裂，因反流加重于術后 3 個月行再次二尖瓣成形術。
表3
傾向性評分匹配后患者圍術期資料對比（
）
3 討論
微創心臟外科因切口較傳統明顯縮小、對機體損傷小，且手術效果較開胸手術無差異的優勢，近年來在我國發展迅速。在心臟外科史上，二尖瓣最初通過右開胸顯露，可以很好地顯露整個左心房[18]。然而，隨著冠狀動脈手術技術和內鏡二尖瓣、三尖瓣手術的發展，我們可以在微創心臟手術中探索新的手術方法，擴大微創手術的應用范圍。傳統的 HOCM 手術治療始于 20 世紀 50 年代，Morrow 等[19]于 1961 年報道了通過經主動脈途徑進行基底間隔肌切除術的嘗試。隨后 1963 年 Cleland[20]也發表了類似報道。而在 1964 年，Morrow 等[21]首次報道了經主動脈切開部分切除室間隔心肌治療 HOCM。此外，1975 年，Morrow 等[22]報道 83 例 HOCM 患者室間隔心肌切除的近期和遠期結果，其中最長隨訪時間為 14 年。室間隔心肌切除后來逐步成為治療 HOCM 的經典方法。而在我國，從 1984 年阜外醫院首次在國內開展 HOCM 手術治療開始，一直采用傳統的正中開胸改良 Morrow 術。但傳統正中開胸改良 Morrow 手術存在視野受限和暴露困難、不利其他術者觀摩和教學，使該術式只有在少部分大型心臟中心常規開展。為了保證手術質量，指南中也建議患者到有經驗的中心就診和手術。但是，由于傳統手術創傷大、切口不美觀等原因，使部分患者不愿意接受開胸手術。導致部分患者僅接受藥物或化學消融等保守但療效欠佳的治療。
本研究報道全胸腔鏡下左房二尖瓣入路與傳統正中開胸改良 Morrow 術疏通左心室流出道療效的比較。結合 TETM 組和傳統正中開胸組患者的臨床癥狀及隨訪資料，結果顯示心肌切除手術效果相同，差異無統計學意義。但二尖瓣的治療存在差異，TETM 組需要切斷二尖瓣前葉與瓣環的連接，然后擴大二尖瓣前葉，用心包補片擴大重建或直接縫合。對于合并有二尖瓣器質性病變、心房顫動、卵圓孔未閉等，可以在同一入路和切口下完成治療。傳統正中開胸組則除二尖瓣器質性病變，如二尖瓣因脫垂、感染性心內膜炎、風濕改變等需要同時治療外，二尖瓣一般不需要同時處理。但本研究存在一定局限性：（1）本研究為回顧性研究，盡管采用了傾向性評分匹配最大限度地消除混雜偏倚，仍需要隨機臨床試驗進一步驗證；（2）超聲心動圖術前、術后數據未由固定人員進行分析，由于測量習慣和經驗不同，可能會造成誤差；（3）樣本量小，兩種治療方法仍缺乏大規模的隨機臨床研究；（4）隨訪時間短，需長期隨訪。
綜上所述，本研究的初步結果顯示：對于經臨床及影像學評估后存在明顯 LVOTO 的需要手術治療的 HOCM 患者，全胸腔鏡下經左房二尖瓣入路心肌切除術手術療效確切，與傳統開胸升主動脈切口行改良擴大 Morrow 術的效果差異無統計學意義。我們建議在成熟開展微創手術的心臟中心，尤其對合并二尖瓣病變的 HOCM 患者，可嘗試和推廣使用此術式。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳釗負責論文撰寫；郭惠明、謝斌、黃煥雷、袁海云負責論文總體設想和設計；劉健、馬介旭負責數據分析；唐亞捷、趙俊飛、魏培堅、劉彥俊、朱偉、劉輝、曹忠明負責論文部分設計。
肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是肌節基因突變引起的異質性心臟病，也是最常見的遺傳性心臟疾病之一，其患病率約 1/500，部分人群甚至達到 1/200[1-2]；有 70% 以上的 HCM 患者在靜息或刺激后發現存在左室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO），即肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）。在我國，HCM 患病群體達到 100 萬以上，其中 LVOTO 的 HCM 梗阻高達 70%。HOCM 可出現頭暈、勞累、呼吸困難、胸痛、暈厥等癥狀，甚至猝死[3]。采用正中開胸行左室流出道疏通術切除肥厚的室間隔心肌，解除梗阻是目前該病最有效的治療方法。其中，正中開胸擴大 Morrow 術是目前治療 HOCM 的金標準[4-5]。在我國，隨著微創心臟外科的不斷成熟，全胸腔鏡下二尖瓣、三尖瓣等相關手術已經被熟練掌握。在很多成熟的心臟中心，胸腔鏡下心臟手術的效果已經達到甚至超過傳統的正中開胸手術。許多臨床隨機對照研究[6]表明，兩種手術之間沒有差異。然而，在遺傳性心血管疾病領域，尤其是 HOCM，手術切除肥厚的室間隔心肌仍是治療 HOCM 最有效的方式[7]。但傳統正中開胸改良 Morrow 術存在暴露梗阻部位困難、不容易進行教學培養其他術者等缺點，且手術創傷大、切口不美觀等致使部分患者不愿意接受開胸手術，使該術式只有在少部分大心臟中心常規開展。為了保證手術質量，指南中也建議患者到有經驗的中心就診和手術[3-4, 7]。為克服傳統正中開胸改良 Morrow 術的缺點，國外已經有中心在胸腔鏡或機器人輔助下經二尖瓣行擴大心肌切除術[8-9]。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究納入 2019 年我院收治的符合手術指征的 HOCM 38 例患者，其中女 24 例、男 14 例，年齡 56（44～68）歲。18 例（47.4%）為全胸腔鏡下經左房二尖瓣入路心肌切除術（TETM）患者（TETM 組），其余 20 例（52.6%）為傳統正中開胸方式行改良 Morrow 術患者（傳統正中開胸組）。所有患者都有胸痛，一些患者藥物治療后仍有心力衰竭表現或暈厥[4]，患者術前一般資料見表1。
表1
傾向性評分匹配前 38 例患者一般資料（/例）
1.2 術前評估
術前超聲心動圖、磁共振成像評估左室壓差、室間隔形態、二尖瓣裝置聯合器質性病變等心臟解剖及功能參數，造影評估是否存在冠狀動脈病變。
1.3 手術適應證
適應證包括：標準藥物治療仍有嚴重呼吸短促或胸痛的心功能（NYHA）Ⅲ級或Ⅳ級患者，影響日常生活、有暈厥史的患者；室間隔肥厚引起收縮期二尖瓣前葉前向運動（systolic anterior motion，SAM）且在術前靜息或激發狀態下左室流出道壓差≥50 mm Hg的患者。
1.4 手術方法
胸腔鏡手術方法：采用靜脈吸入復合麻醉，雙腔氣管插管，仰臥位，左前胸壁和右背肩胛部接除顫電極，右側身體墊高 30°，常規放置經食管超聲探頭。置右側頸內靜脈（16～18Fr）。游離右股動脈（1 例經腋動脈）及靜脈、置管（一般股動脈 16～20Fr，股靜脈 22～28Fr），建立體外循環。手術入路位于右前胸，主操作口取右胸第 4 肋間腋前線至近鎖骨中線作長約 3.0～3.5 cm 切口。男性患者避開乳暈，女性患者將乳房推向左側和上方，通過乳房組織的下邊緣潛入胸部。放置切口軟組織保護鞘、主動脈灌注針及手術器械；取靠近腋窩中線的第 4 肋間腔作 1.5 cm 切口，放置切口保護鞘，進入胸腔鏡；輔助孔：在第 5 肋間腋后線附近行一 1.5 cm 切口，放置保護鞘，供主動脈阻斷鉗（Chitwood）、左房引流管及心包懸吊線入路[10]。從升主動脈根部至下腔靜脈根部，膈神經上方約 2 cm 處切開心包。阻斷升主動脈灌注心臟停搏液后用切開房間溝，用經皮左房拉鉤暴露二尖瓣，用尖刀將二尖瓣前葉與瓣環切開至二尖瓣的前、后交界；探查重要的解剖結構如室間隔、主動脈右冠瓣中點、室間隔膜部、乳頭肌等，探查室間隔的心內膜增厚部分，這通常是二尖瓣前葉接觸部位室間隔。該部位是重要的解剖標志，切除范圍應超過該區域。在前間隔基底段靠二尖瓣前交界處縫合一針牽引線。以 15 號刀片進行切除，大致從 12 點方向（右冠瓣中點下 5 mm）切除至 8 點方向（二尖瓣前交界），然后改用腔鏡剪刀切除肥厚心肌[11]。由于二尖瓣入路能較好地暴露室間隔中段及心尖部，擴大切除范圍可達心尖部和乳頭肌根部。完成心肌切除術后，沖洗左室腔，以抗鈣化牛心包補片擴大二尖瓣前葉成形或者直接縫合二尖瓣，打水試驗滿意后連續縫合左心房切口[12-13]。膨肺同時主動脈灌注管倒抽行左心排氣、開放升主動脈，根據心臟復跳情況逐漸減低體外循環流量，待收縮壓≥100 mm Hg 后，以經食管超聲心動圖評估左室流出道峰值壓差、是否存在 SAM 現象、二尖瓣反流等，評價手術效果，排除瓣周漏和氣體殘留。如手術效果滿意，檢查各切口有無出血，間斷縫合心包，在各切口鏡下止血；復溫后，停止體外循環，雙肺通氣，在輔助孔內放置胸腔引流管，逐層封閉胸腔；見圖1[14]。
開胸手術方法：正中開胸，體外循環通過主動脈和右心房插管建立（明確或可疑二尖瓣器質性病變患者行上下腔靜脈插管）。降溫至 32℃ 后，經主動脈根部注入心臟停搏液。在竇管交界以上 6～8 mm 處切開升主動脈約 2/3 圓周，切口右側到達無冠竇中點。擴大心肌切除術：從右冠狀動脈瓣膜中點以下 5 mm 處切開左室間隔，沿與后乳頭肌相對應的后隔向心尖延伸；在主動脈瓣下方 5 mm 處，沿主動脈瓣環向左延伸至二尖瓣前交界；左側沿著前乳頭肌對應的前間隔向下延伸至乳頭肌根部。切除厚度約為室間隔厚的 40%～50%[15-16]。常規復溫、撤離體外循環、逐層關閉胸腔；見圖2[17]。
TETM 組 18 例，術前超聲提示：6 例患者室間隔肥厚局限于基底段，12 例患者合并有左室中部室間隔肥厚；2 例患者術前超聲發現二尖瓣后葉腱索斷裂。經心肌切除后，二尖瓣處理如下：11 例患者行前葉擴大，5 例患者為直接縫合前葉至二尖瓣環，同期行二尖瓣生物瓣置換和成形各 1 例，卵圓孔修補 3 例，左房射頻消融 1 例。傳統正中開胸組 20 例，術前超聲顯示：5 例基底段室間隔肥厚為主，15 例左心室間隔中部的肥厚梗阻為主，二尖瓣成形術 3 例，主動脈瓣置換術 1 例。
分析兩組患者的超聲心動圖、體外循環時間、升主動脈阻斷時間、術后呼吸機輔助時間、術后住 ICU 時間等情況，比較兩種治療方法的隨訪資料及超聲心動圖結果。
1.5 統計學分析
以 TETM 組和傳統正中開胸組為 1/0 二進制處理指標。以年齡、性別、心功能分級（NYHA），是否胸痛、暈厥，合并心房顫動、二尖瓣反流，是否曾經接受藥物治療，術中是否二次阻斷，術后是否發生并發癥作為協同變量，卡鉗值選 0.2。采用 logistic 回歸公式進行傾向性評分匹配，配比度為 1∶1，計算出 PS 值以及 PS weight。以評分相近的病例匹配，在 20 例傳統正中開胸組中選取 13 例與 TETM 組匹配；見表2。通過對匹配后兩組患者的臨床資料進行統計學分析，對比兩種治療方法的療效。
表2
傾向性評分匹配后患者術前超聲心動圖結果對比分析（）
應用 SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗，非正態分布資料采用秩和檢驗；計數資料采用頻數和率（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術前超聲結果
傾向性評分匹配后患者術前超聲心動圖結果兩組差異無統計學意義（P 均>0.05）；見表2。
2.2 術后結果
隨訪時間（6±3）個月，兩組均無死亡、室間隔無穿孔、左室流出道殘留梗阻、SAM 綜合征和Ⅲ度房室傳導阻滯。傾向性評分匹配后篩選的 26 例患者手術后的資料進行統計分析；見表3。TETM 組在住 ICU 時間［（41.5±5.0）h vs.（53.0±24.0）h，P=0.620］，呼吸機使用時間［（19.5±9.2）h vs.（38.0±24.0）h，P=0.463］，體外循環時間［（190.7±45.6）min vs.（156.0±70.7）min，P=0.627］，主動脈阻斷時間［（100.1±25.3）min vs.（94.5±57.3）min，P =0.915］，左室流出道壓差［（17.0±1.4）mm Hg vs.（5.0±0.5）mm Hg，P=0.053］，左房前后徑［（37.0±1.3）mm vs.（40.0±0.7）mm，P=0.011］，室間隔厚度［（12.5±0.7）mm vs.（13.0±1.4）mm，P=0.712］，左室后壁厚度［（10.0±1.4）mm vs.（10.5±2.1）mm，P=0.811］，左室舒張末期內徑［（43.5±3.5）mm vs.（46.0±4.2）mm，P=0.589］，二尖瓣反流程度（1.0±0.2 vs.0.7±0.5，P=0.500）等方面與傳統正中開胸組相比，差異均無統計學意義。而 TETM 組有 1 例二尖瓣 A3 區撕裂，因反流加重于術后 3 個月行再次二尖瓣成形術。
表3
傾向性評分匹配后患者圍術期資料對比（）
3 討論
微創心臟外科因切口較傳統明顯縮小、對機體損傷小，且手術效果較開胸手術無差異的優勢，近年來在我國發展迅速。在心臟外科史上，二尖瓣最初通過右開胸顯露，可以很好地顯露整個左心房[18]。然而，隨著冠狀動脈手術技術和內鏡二尖瓣、三尖瓣手術的發展，我們可以在微創心臟手術中探索新的手術方法，擴大微創手術的應用范圍。傳統的 HOCM 手術治療始于 20 世紀 50 年代，Morrow 等[19]于 1961 年報道了通過經主動脈途徑進行基底間隔肌切除術的嘗試。隨后 1963 年 Cleland[20]也發表了類似報道。而在 1964 年，Morrow 等[21]首次報道了經主動脈切開部分切除室間隔心肌治療 HOCM。此外，1975 年，Morrow 等[22]報道 83 例 HOCM 患者室間隔心肌切除的近期和遠期結果，其中最長隨訪時間為 14 年。室間隔心肌切除后來逐步成為治療 HOCM 的經典方法。而在我國，從 1984 年阜外醫院首次在國內開展 HOCM 手術治療開始，一直采用傳統的正中開胸改良 Morrow 術。但傳統正中開胸改良 Morrow 手術存在視野受限和暴露困難、不利其他術者觀摩和教學，使該術式只有在少部分大型心臟中心常規開展。為了保證手術質量，指南中也建議患者到有經驗的中心就診和手術。但是，由于傳統手術創傷大、切口不美觀等原因，使部分患者不愿意接受開胸手術。導致部分患者僅接受藥物或化學消融等保守但療效欠佳的治療。
本研究報道全胸腔鏡下左房二尖瓣入路與傳統正中開胸改良 Morrow 術疏通左心室流出道療效的比較。結合 TETM 組和傳統正中開胸組患者的臨床癥狀及隨訪資料，結果顯示心肌切除手術效果相同，差異無統計學意義。但二尖瓣的治療存在差異，TETM 組需要切斷二尖瓣前葉與瓣環的連接，然后擴大二尖瓣前葉，用心包補片擴大重建或直接縫合。對于合并有二尖瓣器質性病變、心房顫動、卵圓孔未閉等，可以在同一入路和切口下完成治療。傳統正中開胸組則除二尖瓣器質性病變，如二尖瓣因脫垂、感染性心內膜炎、風濕改變等需要同時治療外，二尖瓣一般不需要同時處理。但本研究存在一定局限性：（1）本研究為回顧性研究，盡管采用了傾向性評分匹配最大限度地消除混雜偏倚，仍需要隨機臨床試驗進一步驗證；（2）超聲心動圖術前、術后數據未由固定人員進行分析，由于測量習慣和經驗不同，可能會造成誤差；（3）樣本量小，兩種治療方法仍缺乏大規模的隨機臨床研究；（4）隨訪時間短，需長期隨訪。
綜上所述，本研究的初步結果顯示：對于經臨床及影像學評估后存在明顯 LVOTO 的需要手術治療的 HOCM 患者，全胸腔鏡下經左房二尖瓣入路心肌切除術手術療效確切，與傳統開胸升主動脈切口行改良擴大 Morrow 術的效果差異無統計學意義。我們建議在成熟開展微創手術的心臟中心，尤其對合并二尖瓣病變的 HOCM 患者，可嘗試和推廣使用此術式。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳釗負責論文撰寫；郭惠明、謝斌、黃煥雷、袁海云負責論文總體設想和設計；劉健、馬介旭負責數據分析；唐亞捷、趙俊飛、魏培堅、劉彥俊、朱偉、劉輝、曹忠明負責論文部分設計。
